AUNQUE EL DOLOR es un motivo frecuente para visitar al médico de atención primaria (AP), muchos pacientes primero intentan aliviar su dolor por su cuenta. Incluso cuando el paciente acude a la consulta de su médico de AP, las recomendaciones iniciales suelen ser probar con los tratamientos sin opioides más utilizados que no requieren receta: paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Estos fármacos se suelen complementar con otras medidas conservadoras, como la aplicación alterna de calor/frío y reposo.
Muchos pacientes y profesionales sanitarios subestiman los riesgos de estos fármacos de venta libre más utilizados. Como estos analgésicos son los fármacos sin receta de uso más común cuyo uso a largo plazo puede generar consecuencias que pasan desapercibidas, las enfermeras deben comprender e instruir a sus pacientes en el uso adecuado y seguro de estos productos1.
La disponibilidad generalizada de estos analgésicos de venta libre presenta retos y oportunidades para los profesionales sanitarios, que deben conocer los parámetros de dosificación, las posibles interacciones con otros fármacos y el creciente volumen de pruebas sobre las interacciones de la enfermedad con el fármaco. Las enfermeras deben dedicar un tiempo a instruir a sus pacientes en el uso seguro de los analgésicos de venta libre, ya que muchos pacientes desconocen las interacciones adversas derivadas de su uso a largo plazo o su potencial de intoxicación2.
Para lograr la seguridad óptima del paciente, las enfermeras deben estar preparadas para hacer conciliación de medicamentos en su primer encuentro con un paciente y en cada transferencia asistencial. Una buena conciliación de medicamentos permite a la enfermera evaluar las posibles interacciones entre fármacos, incluidas las asociadas con el uso concomitante de productos con receta o de venta libre con componentes duplicados o coincidentes, como el paracetamol y los salicilatos. La conciliación de medicamentos es la oportunidad perfecta para educar a los pacientes y a sus familiares sobre el uso seguro de los fármacos. La conciliación de medicamentos es la oportunidad perfecta para educar a los pacientes y a sus familiares sobre el uso seguro de los fármacos.
En este artículo se abordan los analgésicos sin opioides y de venta libre más utilizados: el paracetamol y los AINE. La discusión sobre fármacos coadyuvantes sin receta, como la crema de capsaicina, queda fuera del alcance de este artículo.
ParacetamolNormalmente utilizado como analgésico y antipirético, el paracetamol está disponible en muchos preparados sin receta para uso oral, rectal, intravenoso y tópico. Se trata del analgésico de venta libre más utilizado del mercado3. Aunque está disponible como producto en monoterapia, también se suele encontrar en productos combinados para la tos, el frío y las alergias, así como en somníferos. Con el reconocimiento y la mejor comprensión de los riesgos reales de intoxicación hepática por el uso excesivo de paracetamol de cualquier origen, la Food and Drug Administration (FDA) ordenó retirar del mercado todos los medicamentos combinados con más de 325mg de paracetamol por comprimido, cápsula o unidad de dosificación4. La justificación era que, al limitar la cantidad máxima de paracetamol a 325mg por dosis, los pacientes tienen menos probabilidades de tener una sobredosis del fármaco y se tomen por error demasiadas dosis de productos con paracetamol4.
Mecanismo de acción. Aunque no se conoce el mecanismo de acción exacto, el paracetamol parece producir su efecto analgésico aumentando el umbral del dolor a través de la activación central de las vías serotoninérgicas descendentes5. Se ha demostrado que este fármaco produce antipiresis por medio de la inhibición del centro hipotalámico termorregulador6.
Consideraciones de seguridad. En 2014, cuando la FDA requirió a los fabricantes de productos combinados de paracetamol de venta libre que redujeran la cantidad de paracetamol de cada comprimido/cápsula/unidad, se introdujo una advertencia para subrayar el potencial de insuficiencia hepática7. Los profesionales sanitarios deberían recomendar a los pacientes que no superen la dosis diaria total máxima recomendada y asesorarles sobre el posible daño hepático grave. Incluso con la dosificación prescrita, el uso de paracetamol se ha asociado con casos de insuficiencia hepática fulminante. Por último, hay que educar a los pacientes sobre la importancia de leer las recetas y los prospectos de los fármacos de venta libre para asegurarse de no tomar varios productos con paracetamol7. Las enfermeras deberían aconsejar a pacientes que consumen tres o más bebidas alcohólicas al día, que sufren malnutrición, que tienen una enfermedad hepática activa o insuficiencia hepática, o una enfermedad renal avanzada, que eviten consumir paracetamol de manera habitual8,9.
Las enfermeras también deberían enseñar a los pacientes a reconocer los signos de intoxicación por paracetamol, como náuseas y vómitos, dolor abdominal, ictericia, fatiga, erupciones cutáneas/prurito y edema periférico10. Si no se identifica pronto, la sobredosis de paracetamol puede provocar insuficiencia hepática fulminante. La sobredosis de paracetamol es la causa más común de insuficiencia hepática fulminante en Estados Unidos, y los síntomas de intoxicación hepática pueden no aparecer durante más de 24 horas11.
Antiinflamatorios no esteroideosLa aspirina, el ibuprofeno, el naproxeno y otros AINE se utilizan como analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios. Se encuentran disponibles en preparados orales, rectales y tópicos12. El naproxeno es una alternativa al ibuprofeno de acción más duradera13,14.
Mecanismo de acción. Los AINE se someten al metabolismo hepático a través de las vías isoenzimáticas: CYP2C8, 2C9, 2C19 y/o glucuronidación3. Estos proporcionan beneficios analgésicos no solo mediante la inhibición periférica de la síntesis de prostaglandina, sino también a través de la acción periférica sobre la enzima ciclooxigenasa, que tiene una función central en condiciones de inflamación. Se sabe que hay dos formas de enzima ciclooxigenasa estructuralmente diferentes: COX-1 y COX-23.
Consideraciones de seguridad. La mayor parte de reacciones adversas al fármaco asociadas con AINE son gastrointestinales, cardiovasculares y renales. Los AINE pueden dar lugar a retención de líquidos y se deben recetar con cautela a pacientes con hipertensión, insuficiencia renal o cardíaca. Los pacientes con antecedentes de insuficiencia renal o cardíaca deben recibir asesoramiento firme sobre los riesgos del uso de AINE8,15. Entre las reacciones adversas más frecuentes asociadas con AINE están la dispepsia, náuseas, ardor y dolor epigástrico16.
La hemorragia gastrointestinal es el mayor factor de riesgo asociado con los AINE, y los estudios clínicos indican que las personas mayores tienen más riesgo de sufrirla que los pacientes más jóvenes17,18. Estos acontecimientos pueden suceder en cualquier momento del periodo de tratamiento y sin síntomas de alerta. Los pacientes mayores con antecedentes de úlcera péptica y/o hemorragia gastrointestinal tienen un mayor riesgo de sufrir acontecimientos gastrointestinales graves19. Para minimizar las reacciones gastrointestinales graves, hay que indicar a los pacientes que tomen los AINE con comida o leche. Si se utilizan de manera crónica, el médico puede recetar un protector gástrico, como un inhibidor de la bomba de protones o un antagonista de los receptores H2 de la histamina.
La intoxicación por salicilatos se produce como efecto adverso del uso de aspirina, así como del consumo de salicilato de metilo o subsalicilato de bismuto; estos preparados contienen cantidades de salicilato muy elevadas. Acúfenos, mareos, vómitos y diarrea son los signos y síntomas precoces de intoxicación aguda por salicilato20. La intoxicación aguda puede causar estado mental alterado, hiperpirexia, coma, edema pulmonar no cardíaco y la muerte20.
Consideraciones de enfermeríaParacetamol21Exploración- •
Evaluar el estado de salud y el consumo de alcohol. Los pacientes con malnutrición o consumo crónico de alcohol tienen un mayor riesgo de desarrollar hepatotoxicidad con el uso crónico de paracetamol.
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Evaluar la cantidad, la frecuencia y el tipo de fármacos que toman los pacientes que se automedican, especialmente en el caso de fármacos sin receta. El uso prolongado de paracetamol aumenta el riesgo de hepatotoxicidad.
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Evaluar las funciones hepática, hematológica y renal de manera periódica durante un tratamiento prolongado a altas dosis.
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Un aumento de la bilirrubina sérica, de las enzimas hepáticas y del tiempo de protrombina pueden ser indicativos de un riesgo para el hígado y/o de hepatotoxicidad.
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Intoxicación y sobredosis: si se produce una sobredosis, el antídoto es la acetilcisteína.
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Advertir a los pacientes de que deben utilizar la dosis eficaz más baja durante el periodo más corto, según la prescripción.
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Advertir a los pacientes de que deben evitar consumir alcohol, ya que aumenta el riesgo de hepatotoxicidad, y evitar tomarlo con AINE durante más de unos días, a menos que así se lo haya prescrito su médico de AP.
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Aconsejar a los pacientes que dejen inmediatamente el paracetamol y que notifiquen a su médico si sufren una erupción.
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Aconsejar a los pacientes que comprueben con su médico de AP si tienen diabetes antes de tomar paracetamol, porque este fármaco eleva erróneamente el análisis continuo del monitor de glucosa por un amplio margen.
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Aconsejar a los pacientes que consulten los prospectos de todos los fármacos sin receta y que eviten tomar simultáneamente más de uno que contenga paracetamol para prevenir la intoxicación.
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Los pacientes con asma, alergia inducida por aspirina o pólipos nasales tienen un mayor riesgo de desarrollar reacciones de hipersensibilidad con el uso de aspirina. Comprobar si hay rinitis, asma y urticaria.
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Comprobar si hay signos y síntomas de hemorragia gastrointestinal (heces negras, aturdimiento, hipotensión).
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Comprobar si hay disfunción renal (concentración elevada de creatinina y de nitrógeno ureico en sangre, diuresis reducida) e insuficiencia hepática (nivel elevado de enzimas hepáticas, ictericia).
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Comprobar si el paciente presenta erupciones cutáneas de manera frecuente durante el tratamiento. Hay que interrumpir el uso de AINE ante el primer signo de erupción, ya que puede dar lugar a necrólisis epidérmica o síndrome de Stevens-Johnson potencialmente mortal. Comprobar los resultados de los análisis de nitrógeno ureico en sangre, creatinina sérica, hemograma completo y función hepática.
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La aspirina puede prolongar la duración de la hemorragia. Esto puede persistir de 5 a 7 días después de la interrupción, el tiempo de vida de las plaquetas.
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Indicar a los pacientes que tomen los AINE con un vaso de agua lleno y que permanezcan en posición vertical de 15 a 30 minutos después de la administración.
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Indicar a los pacientes que informen a los profesionales sanitarios de su régimen de medicación antes de cualquier operación quirúrgica o invasiva. Como los AINE pueden provocar hemorragias excesivas, deben interrumpirse previamente.
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Alertar a los pacientes de que el consumo de AINE con alcohol puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal.
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Recomendar a los pacientes que acudan a su médico de AP si presentan erupción, prurito, alteración visual, acúfeno, edema, dolor epigástrico, dispepsia, heces negras, hematemesis, cefalea persistente o síndrome gripal.
Dado que muchos pacientes y profesionales sanitarios confían en el uso seguro y eficaz de los analgésicos sin opioides y de venta libre, las enfermeras deben conocer a fondo los retos que entraña la amplia disponibilidad de estos productos y enseñar a sus pacientes cómo utilizarlos de manera segura. ■
The Acetaminophen Awareness Coalition: www.knowyourdose.org/the-acetaminophen-awareness.coalition.
The Alliance for Rational Use of NSAIDs: http://nsaidalliance.com.
National Council on Patient Information and Education (NCPIE): Medication use Safety Training for Seniors: www.bemedwise.org/acetaminophen.
U.S. Department of Health and Human Services: Drug Information for Consumers: www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers.
U.S. Department of Health and Human Services: Using Acetaminophen and Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs Safely: www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/BuyingUsingMedicineSafely/UnderstandingOver-the-CounterMedicines/SafeUseofOver-the-CounterPainRelieversandFeverReducers/ucm164977.htm.
La American Association of Poison Control Centers apoya a los 55 centros de intoxicaciones para prevenir y tratar la exposición a tóxicos. Los centros de intoxicaciones ofrecen asesoramiento médico experto, gratuito y confidencial las 24 horas del día y los 7 días de la semana a través de la línea de ayuda para intoxicaciones y por internet en www.PoisonHelp.org.
Theresa Mallick-Searle es una enfermera especializada de la división de medicina del dolor del Stanford Health Care en Stanford, California.
La autora ha declarado que actualmente trabaja como profesora remunerada para las farmacéuticas Allergan y Pernix.