LA INCIDENCIA DE infección por Clostridium difficile ha aumentado en los últimos años y se considera la causa más frecuente de diarrea en pacientes hospitalizados1. La mortalidad y la morbilidad son altas en pacientes adultos hospitalizados con infección por C. difficile a causa de sus complicaciones potencialmente mortales, entre las que se incluyen deshidratación, perforación del colon y desequilibrio electrolítico.
En el pasado, el tratamiento de una infección por C. difficile distal a un íleo en el cual no se había podido resolver el problema con medicamentos por vía oral dio lugar a intervenciones de colectomía y ostomía. Actualmente esta infección puede tratarse con vancomicina administrada en el lugar de la infección. Este artículo ofrece un resumen de esta opción de tratamiento para la infección por C. difficile y las recomendaciones de mejores prácticas para la administración de antibióticos en el colon.
Definición de la infección por C. difficileC. difficile, un bacilo anaerobio grampositivo formador de esporas, fue descrito por primera vez en 1935 y representa del 20% al 30% de casos de diarrea asociados con antibióticos en contextos de asistencia sanitaria1,2. La vía de transmisión principal es la fecal-oral3.
La infección por C. difficile se caracteriza por la diarrea acuosa y por cultivo de heces positivo o hallazgos colonoscópicos o histopatológicos que evidencian una colitis seudomembranosa2–4. Los signos y síntomas abarcan desde diarrea leve hasta colitis potencialmente mortal, dolor en la parte inferior del abdomen y alteraciones sistémicas como fiebre, anorexia, náuseas y malestar. Del 1% al 3% de los pacientes sufren colitis fulminante, caracterizada por toxicidad grave con fiebre alta y distensión y dolor abdominal difuso4. La diarrea se clasifica como leve (producción intestinal de 500ml o menos al día) o moderada (de 501 a 2000ml/día). Se considera diarrea grave cuando se dan más de 10 evacuaciones al día, un recuento de leucocitos superior a 20000/mm3, o dolor abdominal intenso2,5.
Un factor de riesgo clave para la infección por C. difficile es la exposición previa a un agente antimicrobiano, quimioterápico o inmunosupresor2. La clindamicina, las cefalosporinas y las fluoroquinolonas suponen el mayor riesgo6. Todos los antimicrobianos tienen la capacidad de suprimir la colonización de la flora normal, generando un entorno en el que pueden proliferar cepas toxigénicas de C. difficile3.
C. difficile coloniza el tracto intestinal humano en cuanto la flora intestinal resulta alterada por un tratamiento antibiótico3,5. Otros factores de riesgo para la infección por C. difficile son el contacto con los profesionales sanitarios, la estancia en una unidad de cuidados intensivos o la estancia prolongada en un hospital, el envejecimiento, algún hecho que ponga en peligro el sistema inmunológico, el contacto con pacientes infectados, las operaciones quirúrgicas, la exposición a supresores de ácido gástrico y los niveles bajos de inmunoglobulina A antitoxina sérica2,7.
La infección por C. difficile no solo afecta a la recuperación física del paciente, sino que también tiene un efecto emocional negativo a medida que este sufre inesperadamente un retraso en su recuperación, lo que prolonga el período de hospitalización y aumenta la carga económica del paciente. Las estancias prolongadas en el hospital por infección por C. difficile oscilan entre 3,6 y 10,7 días, lo que duplica los costes hospitalarios en comparación con los pacientes no infectados2,5,8. En Estados Unidos se estima que hay más de 475000 casos nuevos y recurrentes de infección por C. difficile, con unos gastos totales de entre 1000 y 1600 millones de dólares8. Esta infección puede ser especialmente grave en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal7.
La infección por C. difficile casi siempre se limita a la mucosa del colon; no suele producirse enteritis9. Hay varios factores específicos del intestino irritable que aumentan el riesgo de infección por C. difficile; el más importante es la supresión inmunológica, que contribuye a duplicar la incidencia de esta infección4,5.
Tratamiento para la infección por C. difficileEl tratamiento de primera línea para la infección por C. difficile no grave consiste en la administración de metronidazol o vancomicina por vía oral. Inmediatamente después de confirmarse la infección, se debe interrumpir la administración de antimicrobianos no esenciales. Al iniciar el tratamiento, también debe interrumpirse la administración de ablandadores de heces y laxantes (incluso las sales de docusato, la sena y el bisacodilo), y de antidiarreicos (incluidos loperamida, difenoxilato con atropina y subsalicilato de bismuto)3.
La vancomicina también es un fármaco de primera línea en caso de episodio inicial de infección por C. difficile grave5. La administración de vancomicina en el colon mediante enema, catéter urinario de calibre 18 Fr o el sistema de manejo fecal son eficaces para pacientes que no toleran la dosis oral, que tienen megacolon o un íleo absoluto que no permite que los fármacos orales lleguen al colon distal al íleo. La vancomicina intravenosa no tiene efectos sobre C. difficile porque no se excreta en el colon5.
Otra opción para el tratamiento de la infección por C. difficile es el trasplante de microbiótica fecal. Algunos pacientes con infección por C. difficile grave pueden requerir operaciones quirúrgicas, como una colectomía parcial (extirpación de todo el colon con ileostomía, sin extirpar el recto) o una ileostomía en asa con lavado de colon5.
Los pacientes con megacolon pueden recibir ayuda mediante descompresión colonoscópica y colocación de una sonda en el colon derecho por la que se puede perfundir solución de vancomicina. Es importante mencionar que la vancomicina puede absorberse a través de la mucosa inflamada del colon y puede causar toxicidad si se acumula en pacientes con insuficiencia renal5.
Administración de vancomicina en el colonA menudo la vancomicina en el colon se administra a través de un enema10. Como en cualquier enema, la solución tiene que circular con la gravedad hacia el recto a través de la curva natural del colon sigmoide para mejorar la retención de la solución11. Las reacciones adversas a los enemas pueden ser síncopes vasovagales, paro respiratorio, desequilibrio electrolítico, hemorragia rectal, perforaciones y muerte10,11. La administración del enema debe interrumpirse si aparecen dificultades como dolor, incapacidad de insertar la punta de la sonda o quejas del paciente durante la inserción de la punta o la administración del líquido10.
Administrar un enema con el paciente sentado en el inodoro no es seguro, ya que la sonda rectal curvada puede erosionar la pared del recto. Normalmente el paciente se coloca recostado sobre su lado izquierdo (posición de Sims) con la rodilla derecha flexionada. Después de explicar al paciente el procedimiento y de mencionar que es normal tener calambres y distensión en el abdomen, hay que lubricar la sonda rectal con un gel soluble en agua e insertarla poco a poco y con cuidado para evitar dañar la mucosa del recto. En adultos, la sonda para la administración del enema se inserta aproximadamente de 7,5 a 10cm. La duración de la instilación varía en función del volumen administrado10. El tiempo de retención del líquido depende de lo prescrito por el profesional sanitario. Hay que alentar al paciente a retener la solución durante una hora o tanto como pueda.
La vancomicina en el colon también puede administrarse por catéter urinario o mediante un sistema de manejo fecal. El catéter urinario se utiliza para los pacientes sin tono en el esfínter anal o cuando se instila la vancomicina en una colostomía. Para poder utilizar un sistema de manejo fecal debe haber tono en el esfínter anal12.
Cuando el fármaco se administra mediante catéter de calibre 18 Fr con un catéter de balón de 30ml, hay que insertar el catéter lubricado unos 15,2-20,3cm en el recto. Infle el balón con 20-30ml de solución salina hasta que quede apretado. Extraiga el fármaco en una jeringa con punta de catéter y proceda a la instilación sin forzar. Cierre el catéter durante 1 hora (tiempo de permanencia) con una pinza o una goma elástica sobre el catéter plegado. Desinfle el balón en cuanto haya pasado el tiempo de permanencia. Extraiga y deseche el catéter13. No se han establecido cantidades óptimas de dosificación y volumen de vancomicina en el colon5.
Para utilizar un sistema de manejo fecal, coloque el sistema en la bóveda rectal e infle el anillo de retención según las instrucciones del fabricante.
Administración seguraLa prevalencia en aumento de infección por C. difficile requiere un método agresivo e innovador para controlar y erradicar el bacilo. La administración eficaz de fármacos en el colon es necesaria para prevenir complicaciones y para reducir el impacto económico de dicha infección. ■
Madelene Grimm es enfermera especializada en heridas, ostomía y continencia y Teofila Rafael es especialista en el desarrollo profesional de enfermería en el sistema sanitario de la NorthShore University en Evanston, Ill.
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionados con este artículo.