El ataque cerebrovascular isquémico agudo (ACVi) es una urgencia tiempo dependiente, cuyo tratamiento médico es la trombólisis endovenosa y, en caso de oclusión de gran vaso cerebral (OGVC), la trombectomía mecánica. Se desarrollaron diferentes modelos de trabajo para responder a la demanda asistencial, como el sistema drip and ship, donde el centro esencial diagnostica, realiza la trombólisis y luego deriva al centro avanzado si tiene indicación de terapia endovascular.
ObjetivoAnalizar los resultados de un modelo descentralizado de trabajo para el tratamiento del ACV con OGVC.
Material y métodoEstudio retrospectivo y descriptivo de pacientes ingresados en la unidad de ACV del Hospital Pirovano de tipo esencial entre octubre de 2020 y marzo de 2024 con diagnóstico de ACVi secundario a OGVC derivados a un centro avanzado de ACV privado de CABA. Como outcome primario se analizaron resultados funcionales y de seguridad (hemorragia intracraneal sintomática y muerte) de los pacientes a 90 días.
ResultadosSe incluyeron 36 pacientes, la media de edad fue de 63 años y el 50% fueron de sexo masculino. La mediana de NIHSS fue de 16. El 44% recibió trombolíticos endovenosos, el 41% tuvo mRs 0-2 puntos a los 90 días y el 28% mRs 6 puntos. Dentro de las complicaciones la hemorragia intracraneal sintomática fue del 25%.
ConclusiónLos resultados obtenidos estimulan articular sistemas de trabajo descentralizados con el objeto de optimizar métricas asistenciales, ampliar el acceso a más pacientes y mejorar los resultados.
Acute ischaemic stroke (AIS) is a time-dependent emergency, whose medical treatment is intravenous thrombolysis and, in the case of large vessel occlusion (LVO), mechanical thrombectomy. Different working models were developed to respond to the demand for care, such as the ‘Drip and Ship’ system, where the essential centre diagnoses, performs thrombolysis and then refers the patient to the advanced centre if endovascular therapy is indicated.
ObjectiveTo analyse the results of a decentralised working model for the treatment of stroke with OGVC.
Material and methodRetrospective, descriptive study of patients admitted to the essential stroke unit at Pirovano Hospital between October 2020 and March 2024 with a diagnosis of ACVi secondary to OGVC referred to an advanced private stroke centre in CABA. The primary outcome was functional and safety results (symptomatic intracranial haemorrhage and death) of patients at 90 days.
ResultsThirty-six patients were included, with a mean age of 63. Fifty per cent were male. The median NIHSS was 16. Forty-four per cent received intravenous thrombolytics. 41% had mRs 0-2 points at 90 days and 28% had mRs 6 points. Among the complications, symptomatic intracranial haemorrhage was 25%.
ConclusionThe results obtained encourage the establishment of decentralised work systems with the aim of optimising care metrics, expanding access to more patients and improving outcomes.
Las enfermedades cerebrovasculares representan la segunda causa de muerte y la primera de discapacidad en el mundo [1]. En Argentina constituyen la principal causa de discapacidad de origen neurológico en los adultos mayores de 40 años y la cuarta causa de muerte [2,3]. A pesar de los avances terapéuticos en la última década, en los países de medianos y bajos ingresos tanto la incidencia anual, como la tasa de mortalidad y los años de vida ajustados por discapacidad continúan en ascenso [4–7].
El tratamiento médico de reperfusión del ataque cerebrovascular isquémico (ACVi) agudo se puede realizar con trombólisis intravenosa mediante activador tisular del plasminógeno recombinante (rtPA-iv) o con tenecteplasa (TNK) según la disponibilidad y los criterios terapéuticos. En el caso de la oclusión de gran vaso cerebral (OGVC), dentro de las 24h de inicio de los síntomas se suma el tratamiento endovascular (TEV) mediante trombectomía mecánica (TM) y, en los casos en que la ventana terapéutica excede el límite para el uso del rtPA-iv, se realiza la TM directa. Su efectividad fue demostrada en múltiples estudios aleatorizados, con reducción de la discapacidad y aumento de la independencia funcional a 90 días [8–12]. Por otro lado, en Argentina demostraron ser costo-efectivos, lo que redunda en una mejor calidad de vida del paciente y una reducción de los costos sanitarios a mediano y largo plazo [13].
Según la literatura internacional se estima que entre un 13% a un 52% de los pacientes que ingresan en el sistema de emergencias con diagnóstico de ACVi reúnen criterios de «oclusión de gran vaso cerebral» [14,15], dependiendo de la definición establecida y del método de estudio aplicado [16]. En virtud de tratarse de una urgencia tiempo dependiente, se han desarrollado diferentes modelos de trabajo, los cuales intentan responder a la demanda asistencial articulando los recursos de salud de manera estratégica, con el fin de ofrecer tratamientos rápidos y así disminuir la carga de morbimortalidad. Los 2 modelos más aplicados son el mothership, esquema centralizado en el cual los pacientes son asistidos directamente en un centro avanzado de ACV y, alternativamente, el modelo drip and ship, donde el centro esencial recibe al paciente con sospecha de ACVi, lo diagnostica, estratifica, realiza el tratamiento inicial con trombolíticos si lo requiere y luego lo deriva al centro avanzado si tiene indicación de TEV [17].
En nuestro país la experiencia descripta es de modelos mothership.
ObjetivoEl objetivo de nuestro estudio es analizar los resultados de un modelo descentralizado de trabajo para el tratamiento del ACVi por OGVC.
Material y métodosEstudio retrospectivo, descriptivo de pacientes ingresados en la unidad de ACV del hospital Pirovano (unidad de tipo esencial) entre octubre de 2020 y marzo de 2024 con diagnóstico de ACVi con OGVC e indicación de tratamiento endovascular, derivados a un centro avanzado de ACV privado de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ambos certificados por la World Stroke Organization. Se incluyeron pacientes sin cobertura y con PAMI. Se excluyeron aquellos pacientes con cobertura médica, ya fuese con prepago u obra social, dado que eran derivados a efectores propios o convenidos.
Las oclusiones arteriales fueron corroboradas tanto por métodos imagenológicos no invasivos: angiotomografía computarizada de cerebro en centro esencial, como con angiografía cerebral con sustracción digital en el centro avanzado. La severidad del evento fue medida a través de la escala de la National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) [18] al ingreso, a las 24h y al alta (o a los 7 días, lo que suceda primero). La severidad de los cambios isquémicos fue medida con la escala Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS), escala cuantitativa para detectar signos tempranos de isquemia que divide el territorio vascular de la arteria cerebral media en 10 regiones. Se resta un punto por cada región alterada, por lo cual a menor puntaje mayor severidad de la isquemia [19].
Dentro de los pacientes con OGVC, se incluyeron sujetos con enfermedad en tándem (ACV isquémico por enfermedad carotídea cervical severa y oclusión de gran vaso cerebral) y se excluyeron aquellos sujetos con estenosis de causa no ateromatosa (p. ej. disección) y estenosis cervical sin OGVC. Se analizaron características demográficas, cobertura de salud, antecedentes clínicos, características de los eventos, las métricas asistenciales, los tratamientos de reperfusión aguda y las complicaciones. Todos los pacientes fueron evaluados con la escala de Rankin modificada a los 7 días o al alta y a los 90 días (donde el puntaje de 0 significa sin discapacidad, 1-2 significa mínima discapacidad, pero paciente autónomo, entre 3-5 corresponde a una discapacidad moderada a grave y 6 a muerte).
Se consideró hemorragia intracraneal sintomática (HIS) de acuerdo con la definición del estudio ECASS III (hemorragias que aumentan al menos 4 puntos del basal en la escala de NIHSS o su valor más bajo, o que generan la muerte durante los primeros 7 días) y muerte.
El procedimiento endovascular utilizado en cada caso dependió del protocolo institucional vigente, y la estrategia fue elegida a discreción del intervencionista. En los pacientes que ingresaban en periodo agudo con ventana de hasta 4,5h se realizó tratamiento trombolítico intravenoso en caso de ser elegibles para dicho tratamiento. El grado de reperfusión posterapia endovascular fue medido mediante la escala Modified Thrombolysis in Cerebral Infarction Score (mTICI), considerándose reperfusión exitosa grado 2B-3 [20].
Luego del procedimiento, todos los pacientes fueron ingresados en la unidad de stroke o unidad de terapia intensiva, con monitorización estricta de signos vitales, y se realizó neuroimagen de control dentro de las primeras 24h del procedimiento.
OutcomesComo outcome primario se analizaron resultados funcionales y de seguridad de los pacientes a 90 días. Los resultados funcionales se evaluaron a través de la mRS, y se consideró buen resultado funcional al mRS≤2.
Como resultado de seguridad se evaluó la HIS y muerte a 90 días. Se analizó la incidencia de complicaciones post-procedimientos que Incluyeron: hemorragia sintomática, edema maligno, craniectomía y muerte
Análisis estadísticoLas variables continuas se presentaron como media±desviación estándar, o como mediana y rango intercuartílico, según la normalidad de la distribución. Las variables categóricas se presentaron como recuentos y porcentajes. Las diferencias univariadas entre cohortes se evaluaron mediante Chi cuadrado y las pruebas exactas de Fisher para variables categóricas y la prueba de U Mann-Whitney, según correspondiera. Todas las pruebas fueron a 2 colas, y una p<0,05 se consideró estadísticamente significativa. Se utilizó el software SPSS Statistics 23 (IBM).
ResultadosDesde noviembre de 2018 a marzo de 2024 ingresaron 48 pacientes con diagnóstico de ACVi con indicación de tratamiento endovascular, de los cuales fueron excluidos 12 por corresponder a enfermedad ateromatosa carotídea sin criterio de trombectomía mecánica, compromiso de gran vaso por compresión extrínseca y pacientes con obra social y/o prepago (excepto PAMI), que se derivaban a otros efectores, quedando 36 pacientes que cumplían criterios de inclusión.
La media de edad fue de 63 años (±15) y 18 (50%) fueron varones. Los factores de riesgo más prevalentes fueron hipertensión arterial en 22 (61%; IC 95%: 43-76) pacientes, seguido de tabaquismo en 15 (42%; IC 95%: 26-59), 17 (47%; IC 95%: 36-69) no tenían cobertura de salud y 20 (56%; IC 95%: 38-72) ingresaron a través del servicio de emergencias SAME. La media de NIHSS fue de 16 (±5) (tabla 1).
Características demográficas y clínicas
| Características demográficas | |
| Edad (±DE) | 63 años±15 |
| Relación sexo M:F | 1:1 |
| Factores de riesgo (%) | |
| HTA | 61% |
| Tabaquismo | 42% |
| Dislipidemia | 28% |
| DM | 17% |
| ACV previo | 17% |
| Fibrilación auricular previamente conocida | 56% |
| Inicio de síntomas (%) | |
| Inicio de síntomas incierto | 19% |
| Inicio de síntomas al despertar | 11% |
| Características clínicas | |
| mRs 0-2 | 100% |
| Pacientes bajo anticoagulación | 2.8% |
| Pacientes bajo antiagregación | 28% |
| NIHSS ingreso (±DE) | 16±5 |
DE desviación estándar; M: masculino, F: femenino; mRs: escala de Rankin modificada.
La mediana de ASPECTS fue 7,5 (6-9). Dieciséis pacientes (44%; IC 95%: 28-62) recibieron trombolíticos endovenosos. En todos los casos el tiempo de inicio de la recanalización por TM fue superior a las 6h. Las métricas asistenciales registradas se muestran en la tabla 2. Veintiséis (72%; IC 95%: 54-85) pacientes tuvieron oclusión de la arteria cerebral media (M1), siendo 6 (16,7%; IC 95%: 7-33) oclusiones en tándem. La reperfusión exitosa se consiguió en 29 (81%) de los casos (mTICI 2b–3). En cuanto a la etiología del evento cerebrovascular, 33% fueron de etiología cardioembólica y el 16,7% de gran vaso. Dentro de las complicaciones, la HIS ocurrió en 9 (25%; IC 95%: 13-42) pacientes, de los cuales 4 (44%) recibieron rtPA IV. Los pacientes con HIS presentaron un intervalo puerta centro esencial-derivación centro avanzado más prolongado, con una media de demora de 73,3minutos (188,6 vs. 261,9; p=0,028). También se asoció a sujetos mayores de 65 años (p=0,016). El edema cerebral maligno ocurrió en 4 (11%; IC 95%: 4-27) sujetos, y se realizó craniectomía en 6 (17%; IC 95%: 7-33). El mRs 0-2 puntos a los 90 días ocurrió en 15 (41%) pacientes y en 10 (28%; IC 95%: 15-45) fue de 6 puntos. Del subgrupo de oclusión en tándem, 4 (67%) presentaron mRs 6 puntos a 90 días (tabla 3).
Métricas asistenciales
| Métricas asistenciales | |
| Inicio síntomas-puerta centro esencial (RIQ), min | 190 (115-422) |
| Puerta-TC (±DE), min | 26 (±17) |
| Puerta-aguja (±DE) min | 41 (±23) |
| Puerta-derivación a centro avanzado (door in-door out) (RIQ), min | 180(132-266) |
| Centro esencial-recanalización (±DE), min | 336 (±126) |
DE: desviación estándar; min: minutos; RIQ intervalo intercuartílico; TC: tomografía computarizada.
Nuestro estudio representa el esfuerzo conjunto entre un efector esencial público y un centro avanzado privado, en el cual evidenciamos que los pacientes con eventos cerebrovasculares isquémicos agudos secundario a OGVC tratados con reperfusión intravenosa más TEV o TEV directa, con una mediana de 498minutos (RIQ 428-715), y bajo atención permanente en áreas especializadas, lograron mantener su independencia funcional según los estándares recomendados.
El estudio HERMES reunió la información de 5 ensayos clínicos aleatorizados que demostraron la seguridad y eficacia de la TM asociada a trombólisis iv como tratamiento del ACVi secundario al compromiso de OGVC sobre el tratamiento médico más trombolisis iv, con una reducción significativa de la discapacidad a 90 días [21]. Por otro lado, en un metaanálisis de Saver et al. evaluaron las consecuencias del retraso de TEV, determinando que por cada hora de retraso de la TM se asociaba a menor independencia funcional, con mayor grado de discapacidad a pesar de una reperfusión satisfactoria, si bien no se asoció a mayor mortalidad [22]. En este sentido, se idearon distintas estrategias de atención y traslados de pacientes, con el fin de disminuir tiempos y evitar demoras en el tratamiento. Los 2 modelos más replicados son el mothership y el drip and ship, ambos evaluados con alto nivel de evidencia en el ensayo clínico Effect of Direct Transportation to Thrombectomy-Capable Center vs. Local Stroke Center on Neurological Outcomes in Patients With Suspected Large-Vessel Occlusion Stroke in Nonurban Areas (RACECAT), no encontrando diferencia en los resultados funcionales a 90 días en pacientes con sospecha de ACVi por OGVC transferidos mediante los 2 esquemas [23] (figs. 1 y 2).
En nuestro estudio aplicamos el sistema descentralizado (drip and ship) presentando resultados comparables con diferentes trabajos realizados a nivel local, regional e internacional, principalmente en lo que respecta a los resultados funcionales. En Argentina hay pocos estudios de referencia, los cuales utilizaron el modelo mothership. Entre estos, Alet et al. analizaron una serie de casos de 27 pacientes incluidos dentro de las 6h del inicio de los síntomas, reportando un resultado de independencia funcional del 37%, y mortalidad del 11% a 90 días [24]. En este sentido, Colla Machado et al. publicaron una serie con 11 casos, que reportó un mRs 0-2 del 28% y una mortalidad del 27% respectivamente [25].
Por otro lado, Cirio et al. reportaron un registro de 699 pacientes con diagnóstico de evento cerebrovascular isquémico, de los cuales se trataron 139 mediante TEV con una ventana terapéutica de hasta 675minutos de mediana, obteniendo un resultado funcional con mRs 0-2 en el 47,5% y 6 de 18,6%, y una reperfusión exitosa del 78,4% y HIS 7,9% [26]. Asimismo, Ciardi et al. publicaron otro registro de 288 pacientes con eventos cerebrovasculares secundario a OGVC que fueron tratados mediante TEV diferenciado según el género, siendo el mRs 0-2 48% y 6 de 18% [27].
A nivel regional se han publicado diversos estudios en diferentes países de Latinoamérica. En Colombia Muñoz et al. realizaron una serie de 10 pacientes donde reportan un mRs 0-2 del 70% y mortalidad del 20%. Llamativamente la mediana de tiempo de seguimiento postintervención fue 353 días [28]. Por otra parte, Rivera en Chile realizó un estudio observacional con 100 pacientes reportando una tasa de mRs 0-2 del 38% y una mortalidad a 90 días del 11% [29]. Lamentablemente en ninguno de estos trabajos especifican el tiempo de inicio de síntomas al tratamiento.
La literatura citada, tanto local como regional, presenta resultados dispares, y con métodos de medición de variables diferentes [30], así como también utilizan todos modelos mothership, por lo cual la comparación se hace dificultosa.
Sin embargo, el mayor volumen de publicaciones fue realizado en Brasil, pionero en la región en políticas públicas en ACV, donde el estado desde el año 2023 garantiza la asistencia y tratamiento integral de estos pacientes. El estudio más importante y pivotal es el ensayo clínico aleatorizado Thrombectomy for Stroke in the Public Health Care System of Brazil (RESILIENT), que demostró no solamente la factibilidad y la efectividad de la trombólisis+TEV sobre el mejor tratamiento médico disponible, sino también la costo-efectividad de la intervención. Se incluyeron 221 sujetos en 2 grupos (TM+tratamiento médico vs. tratamiento médico solamente) con ACVi de circulación anterior dentro de las 8h del inicio de los síntomas, reportando una tasa de independencia funcional del 35,1% en el grupo intervención vs. 20% en el control. La mortalidad a 90 días fue de 24,7 y 30%, respectivamente [31].
El metaanálisis Thrombectomy for anterior circulation stroke beyond 6h from time last known well(AURORA): a systematic review and individual patient data meta-analysis analizó 6 trabajos de ventana extendida (de más de 6h desde el inicio de síntomas), incluyendo el RESILIENT, afirmando que se mantiene un amplio beneficio del TEV entre las 6 y las 24h. El mRs 0-2 a 90 días fue de 45,9%, con una mortalidad del 16,5% [32].
En nuestro caso, tanto el tiempo puerta-aguja como el grado de reperfusión post TEV medido por porcentaje de mTICI 2b-3 son concordantes con las recomendaciones internacionales [31,33–36].
Si bien dentro de los resultados de seguridad la mortalidad es comparable a los reportes realizados en diversos estudios de la región [30], al evaluar HIS observamos marcadas diferencias en detrimento de nuestros resultados, tanto en los ensayos como en los trabajos observacionales. Esta diferencia podría explicarse por varios motivos. En primer lugar, la demora en la derivación al centro avanzado; al evaluar la variable tiempo «ingreso en el centro esencial-derivación a centro avanzado» (door in-door out), si bien tiene una mediana de 180minutos (132-266) hay una notable diferencia en favor del grupo sin HIS con una mediana de 73minutos menos (188,6 vs. 261,9). Considerando que el tiempo «puerta- aguja» tiene una media de 41 minutos (±23), el tiempo restante hasta la derivación al centro integral implica una demora del sistema en el traslado. Existe evidencia de que la demora en el door in-door out, principalmente en los modelos drip and ship, tiene un marcado impacto en los resultados clínicos, sobre todo en las primeras 2h desde el inicio de los síntomas [37]. Es importante hacer hincapié en este punto, dado que podría subsanarse con mejor organización y haciendo más expeditos los traslados. Según la experiencia de Cataluña en RACECAT, la mediana de door in-door out fue de 79minutos. En segundo lugar, se incluyeron pacientes con enfermedad en tándem, cuya severidad clínica del evento es mayor, requiriendo un tratamiento más agresivo, con antiagregación en altas dosis vía oral y/o endovenosa, por lo cual tienen mayor tendencia a presentar transformación hemorrágica. Y, por último, las distintas formas de medir la HIS, ya que existen distintas definiciones.
Como debilidades del estudio, la muestra relativamente baja de sujetos limita la generalización de los resultados, así como la capacidad de detectar efectos pequeños o diferencias significativas entre grupos. También remarcamos las amplias diferencias metodológicas y de diseño en nuestro estudio con los trabajos citados, principalmente al comparar con ensayos clínicos aleatorizados. Por otro lado, los sistemas de salud, los recursos disponibles en nuestro medio y los costos asociados hacen más complejas las comparaciones, así como nuestra labor diaria.
Sin embargo, gracias al esfuerzo mancomunado de los diferentes servicios y de ambas instituciones, logramos alcanzar resultados favorables, que nos permitieron obtener una certificación internacional, ofreciendo un servicio con altos estándares de calidad de atención, brindando tratamientos con recomendación basada en la evidencia a toda la población, principalmente al sector más vulnerable, con los índices socioeconómicos más bajos de nuestro medio.
ConclusiónLos resultados obtenidos estimulan articular sistemas de trabajo descentralizados en la ciudad de Buenos Aires, con el objeto de optimizar métricas asistenciales, ampliar el acceso a más pacientes y mejorar los resultados.
Conflicto de interesesNinguno.
