Protocolos de apto neurológico para la conducción vehicular

Resumen

Introducción

Los siniestros viales continúan representando un problema relevante de salud pública. La conducción de vehículos requiere la adecuada integración de múltiples funciones neurológicas, incluyendo el control motor, la sensibilidad, la visión, la atención, la velocidad de procesamiento, la cognición y la coordinación. En la práctica clínica, los neurólogos somos frecuentemente consultados para emitir certificados o informes de aptitud neurológica para la conducción, tanto en el ámbito público como privado. Sin embargo, existe una marcada heterogeneidad de criterios, escasa estandarización y limitadas guías adaptadas al contexto normativo argentino.

Objetivo

Desarrollar protocolos consensuados y prácticos para la evaluación de la aptitud neurológica para la conducción en Argentina, que sirvan como herramienta de apoyo para la toma de decisiones clínicas, médico / legales y administrativas.

Desarrollo

Representantes de grupos de trabajo de la Sociedad Neurológica Argentina elaboraron este documento mediante revisión de la literatura, normativas nacionales vigentes y consensos internacionales. Se definieron criterios operativos de aptitud, no aptitud y aptitud condicionada, diferenciando clases de licencias y plazos de vigencia. Se desarrollaron recomendaciones específicas para enfermedades neurológicas con potencial impacto sobre la seguridad vial, incluyendo epilepsia, enfermedad cerebrovascular, trastornos del sueño, uso de psicofármacos, trastornos del movimiento, enfermedades desmielinizantes, trastornos cognitivos y afecciones del sistema nervioso periférico. Se proponen algoritmos de evaluación orientados a la conducción, criterios de derivación y consejería al paciente.

Conclusiones

Estos protocolos buscan homogeneizar la práctica clínica, mejorar la calidad y trazabilidad de los informes neurológicos y contribuir a una conducción más segura, equilibrando el derecho individual a la movilidad con la protección de la seguridad vial colectiva.

Abstract

Introduction

Road traffic crashes continue to represent a major public health problem. Driving requires the adequate integration of multiple neurological functions, including motor control, sensation, vision, attention, processing speed, cognition, and coordination. In daily practice, neurologists are frequently consulted to issue certificates or reports on neurological fitness to drive, both in the public and private settings. However, there is substantial heterogeneity in criteria, limited standardization, and a scarcity of guidelines adapted to the Argentine regulatory context.

Objective

To develop practical, consensus-based protocols for the assessment of neurological fitness to drive in Argentina, to support clinical, medico-legal, and administrative decision-making.

Development

Representatives from the working groups of the Argentine Neurological Society developed this document through a review of the literature, current national regulations, and international consensus statements. Operational criteria for fitness to drive, unfitness to drive, and conditional fitness to drive were defined, differentiating license categories and certificate validity periods. Specific recommendations were developed for neurological conditions with potential impact on road safety, including epilepsy, cerebrovascular disease, sleep disorders, psychoactive medication use, movement disorders, demyelinating diseases, cognitive disorders, and peripheral nervous system conditions. Driving-oriented assessment algorithms, referral criteria, and patient counseling guidance are proposed.

Conclusions

These protocols aim to standardize clinical practice, improve the quality and traceability of neurological fitness-to-drive reports, and contribute to safer driving by balancing the individual right to mobility with the protection of public road safety.

Introducción

Los siniestros viales continúan siendo un problema sanitario mayor, asociado a elevada mortalidad, discapacidad y costos sociales, donde el factor humano es determinante [1,2]. En Argentina, el último informe de siniestralidad vial de la Agencia Nacional de Seguridad Vial (ANSV) reportó 4.054 víctimas fatales (tasa 8,6 por 100.000 habitantes), y las estimaciones oficiales de carga de enfermedad por lesiones de tránsito para 2019 estimaron 303.803 años de vida saludables perdidos, de los cuales el 20,9% correspondieron a años vividos con discapacidad [3]. En este contexto, múltiples enfermedades neurológicas pueden incrementar el riesgo de conducción insegura al afectar la atención, la velocidad de procesamiento, la función ejecutiva, así como las habilidades motoras, sensoriales y de coordinación [4].

Conducir es una conducta compleja, aprendida y «dirigida a objetivos», que integra de forma continua procesos cognitivos, sensoriales y motores en entornos cambiantes, y cuyos fallos (transitorios o persistentes) pueden traducirse en eventos de alto impacto para el conductor y terceros [5].

En la práctica neurológica ambulatoria es frecuente la consulta para emitir informes de aptitud neurológica para conducir, y necesitamos criterios prácticos y estandarizados que permitan balancear autonomía, funcionalidad y seguridad vial. Siguiendo la lógica de manuales consolidados en el área, este documento propone un abordaje estructurado que: 1) describe el marco general de la aptitud psicofísica y los circuitos de evaluación; 2) sistematiza la valoración clínica neurológica orientada a la conducción y el contenido mínimo de los informes, y 3) ofrece recomendaciones específicas por entidades neurológicas prevalentes, integrando condiciones limitantes, aspectos médico / legales y orientación práctica para el paciente.

Desde la Sociedad Neurológica Argentina, el objetivo de este documento es consensuar criterios, mejorar la calidad de la evaluación y contribuir, desde la neurología, a reducir el riesgo de eventos prevenibles vinculados a la conducción en las personas con enfermedades neurológicas.

Métodos

Cómo parte de una iniciativa conjunta entre la Sociedad Neurológica Argentina y la Dirección General de Habilitación a Conductores de la Ciudad de Buenos Aires para el otorgamiento o renovación de la licencia de conducir, se realizó una revisión bibliográfica y se redactaron recomendaciones acerca de las condiciones neurológicas y la aptitud neurológica para la conducción vehicular.

Las enfermedades neurológicas sobre las que se decidió explorar las recomendaciones fueron trastornos de sueño, enfermedad de Parkinson (EP) y otros trastornos del movimiento, afecciones que afecten las capacidades cognitivas, enfermedades cerebrovasculares, enfermedades neuromusculares, esclerosis múltiple (EM), y uso de fármacos con repercusión en las funciones mentales superiores y/o sensoriales.

Un grupo de expertos, representantes designados por los grupos de trabajo de la Sociedad Neurológica Argentina involucrados en la redacción del material, participaron de reuniones periódicas en donde se estableció la modalidad de trabajo, el alcance y la estrategia de redacción. Una vez obtenido el primer boceto, se realizó una revisión y puesta en común por parte de todos los autores para llegar a la versión final.

Las aptitudes psicofísicas requeridas para la obtención o prórroga del permiso de conducción. Aspectos normativos en Argentina

En la República Argentina, las aptitudes psicofísicas para la obtención o prórroga del permiso de conducción vehicular se enmarcan en un esquema normativo cuyo objetivo central es garantizar la seguridad vial mediante la verificación de que la persona reúne condiciones suficientes para conducir sin incrementar el riesgo de siniestralidad. Este enfoque coincide con la lógica general de otros marcos regulatorios internacionales, donde los requisitos de aptitud psicofísica se definen en función del riesgo asociado a la conducción y de la posible relación entre determinadas condiciones de salud y la probabilidad de eventos adversos en la vía pública [6].

Desde el punto de vista normativo, la Ley 24.449 regula el uso de la vía pública y es de aplicación en jurisdicción federal, con posibilidad de adhesión por parte de gobiernos provinciales y municipales. Las autoridades de aplicación y comprobación son los organismos que definan las jurisdicciones adheridas, coordinándose a nivel nacional para asegurar el cumplimiento del régimen. Aun cuando la autoridad local puede, «por vía de excepción», disponer exigencias distintas ante circunstancias específicas, dichas disposiciones no deben alterar el espíritu de la ley, preservando su unicidad y la seguridad jurídica del ciudadano [7]. En este marco, la Licencia Nacional de Conducir (LNC) se otorga por municipalidades u organismos provinciales autorizados, y habilita a conducir en todo el territorio nacional. La norma prevé que pueda extenderse con validez de hasta 5 años, y establece que en cada renovación debe aprobarse el examen psicofísico; además, a partir de los 65 años se reduce la vigencia, quedando el detalle de los períodos sujeto a reglamentación y determinación de la autoridad emisora según el caso [7].

Entre los requisitos formales para el otorgamiento/renovación, la ley incluye: 1) una declaración jurada sobre el padecimiento de afecciones contempladas por la reglamentación, 2) la asistencia a un curso teórico / práctico de educación para la seguridad vial, y 3) un examen médico psicofísico que comprende constancias de aptitud física, visual, auditiva y psíquica, junto con otras evaluaciones teórico / prácticas. Asimismo, la ley explicita la posibilidad de licencias específicas para las personas con capacidades limitadas que puedan conducir con adaptaciones pertinentes (p. ej., daltonismo, visión monocular, sordera), siempre que cumplan el resto de los requisitos [7].

En línea con lo anterior, el manual de la ANSV refuerza que la evaluación psicofísica constituye un requisito obligatorio para la obtención o renovación de la LNC, orientado a realizar una exploración de capacidades físicas y psíquicas, identificar tempranamente limitaciones y prevenir siniestros asociados a «fallas humanas» (p. ej., disminución de visión, audición o coordinación psicomotora por enfermedad o secuelas). En cuanto a su contenido, describe que los exámenes comprenden aptitud física (incluyendo, entre otros, el sistema nervioso y muscular), además de aptitud visual, auditiva y psíquica [8].

Como ejemplo de implementación local, el Manual de Conducción Vehicular de la Ciudad de Buenos Aires destaca que la obtención/renovación de la licencia no constituye un simple trámite administrativo, sino un proceso en el que la persona es evaluada para verificar aptitudes psicofísicas e idoneidad teórico / práctica; además, señala que la tramitación debe realizarse ante la autoridad competente de la jurisdicción que figura en el Documento Nacional de Identidad y que, en la Ciudad de Buenos Aires, la autoridad emite la LNC con validez para conducir en todo el territorio argentino [9].

Clases de licencias de conducir en Argentina y definición operativa de «apto / no apto»

En Argentina, la LNC es un documento único que emite cada jurisdicción y que habilita legalmente a conducir conforme a la Ley 24.449. La clase / subclase de licencia define el tipo de vehículo que puede conducirse y, en consecuencia, el nivel de exigencia del proceso de evaluación (incluyendo el examen psicofísico).

En términos prácticos, para uso particular, las clases más frecuentes son A y B. Para vehículos de mayor porte y/o vinculados a actividad profesional, la normativa nacional describe clases C, D y E. En paralelo, la clase G incluye tractores agrícolas, maquinaria especial agrícola y «tren agrícola», y la clase F se reserva para vehículos adaptados a la condición física del titular, consignando la adaptación requerida [10] (tabla 1).

Tabla 1.

Clases y subclases de licencias

Clase (LNC)	Uso típico	Vehículos habilitados	Subclases / notas
A	Particular	Ciclomotores y motocicletas; según subclase, triciclos/cuatriciclos	Subclases con criterios de cilindrada/potencia y antigüedad para acceder a categorías superiores
B	Particular	Automóviles y utilitarios de uso privado hasta 3.500 kg	B1: hasta 3.500 kg. B2: vehículo similar con acoplado hasta 750 kg, requiere antigüedad previa en B1
C	Profesional / mayor porte	Camiones y ciertos vehículos motorizados de > 3.500 kg	En general sin acoplado/semiacoplado; subclases por rangos de peso
D	Profesional (pasajeros)	Transporte de pasajeros	Subclases según cantidad de plazas (p. ej., hasta 8, 8-20, > 20, excluido conductor). D4 (urgencia /emergencia) debe acompañarse de la subclase correspondiente al vehículo
E	Profesional / combinaciones	Vehículos de clase C o D con uno o más remolques/articulaciones	Incluye maquinaria especial no agrícola (E2)
G	Especial / agro	Tractores agrícolas, maquinaria especial agrícola y «tren agrícola»	Subclases G1-G3
F	Especial (adaptados)	Vehículos adaptados a la condición física del titular	Debe consignarse la adaptación requerida; se acompaña de la subclase correspondiente al vehículo

La clasificación se presenta según clases de Licencia Nacional de Conducir (LNC) y su uso típico (particular/profesional / especial), con descripción general de vehículos habilitados y subclases asociadas.

kg: kilogramos.

En este documento, para mantener consistencia con las tablas, se presentarán recomendaciones diferenciadas para A-B versus C-D-E-G, aclarando esta correspondencia con la clasificación administrativa habitual. Conviene mencionar que, en la práctica, existen particularidades jurisdiccionales. Por ejemplo, en la Ciudad de Buenos Aires, se explicita que las licencias categorías C, D y E gestionadas localmente serán urbanas (válidas dentro de la ciudad) y no para transporte interjurisdiccional, que posee un trámite y requisitos específicos. Esto refuerza la necesidad de que el manuscrito describa el marco nacional y, a la vez, reconozca potenciales variaciones locales.

Respecto de la terminología de resultados del examen, la normativa y procedimientos del sistema contemplan que el examinador deje constancia en el formulario de trámite si el solicitante se encuentra «Aprobado / apto» (cuando corresponde) o «Desaprobado / no apto», e indique observaciones y fundamentos. Cuando el solicitante es declarado No apto, se le debe informar el motivo; y, si corresponde, puede indicarse interconsulta o estudios ampliatorios, tras lo cual el resultado puede ser apto, no apto temporario o no apto (con registro de la decisión) [11].

La neurología y la conducción vehicular

La conducción de un vehículo es una conducta compleja, dirigida a un objetivo, aprendida y consolidada por repetición, que se ejecuta en contextos muy variables y con riesgo potencial para el conductor y terceros. En términos neurobiológicos puede entenderse como una actividad de control en un entorno inestable, donde el conductor «co-actúa» con una máquina: la información sensorial y la actividad cognitiva se traducen en gestos motores coordinados que modifican continuamente la trayectoria y la velocidad del vehículo para llegar al destino evitando colisiones [12].

Aprender a conducir implica adquirir conductas y hábitos que permiten automatizar la ejecución: gran parte de los conductores se apoyan en patrones motores previos (p. ej., bicicleta) y experiencias visuoespaciales demandantes (p. ej., entornos virtuales). Además, la adquisición suele ocurrir al final de la adolescencia o juventud, etapa en la que aún maduran circuitos vinculados a inhibición de impulsos, procesamiento emocional y evitación de riesgos, lo que ayuda a explicar por qué la búsqueda de sensaciones puede incrementar conductas peligrosas y disminuir con la maduración [13].

Respecto de qué hace posible conducir, el conocimiento proviene de la integración de datos de neurociencia básica, correlación anatomo / clínica, neuroimagen, neurofisiología y neuropsicología (incluyendo conducción real y simuladores). Sobre esa base, se propone un marco neuro / ergonómico. Usando un modelo de arquitectura en red, se distinguen 3 subredes teóricas (perceptiva, cognitiva y motora) que, en conjunto, explican el rendimiento conductual durante la conducción [14].

En esa descomposición funcional, la subred perceptiva incluye el procesamiento y reconocimiento (sobre todo visual y también auditivo), la localización espacial y su integración. La sub-red cognitiva contempla componentes tipo «memoria de trabajo» (visuoespacial, fonológico), una ejecución central y funciones complejas como decisión, juicio y anticipación de estímulos. Aunque el dominio experto tiende a la automaticidad (ventaja para reducir demanda central), la seguridad exige mantener un equilibrio entre automatización y atención para responder a eventos imprevistos [15]. La subred motora se entiende como la traducción final (y continua) de la intención y la percepción en actos motores finos y coordinados (dirección, pedales, cambios), con control visuomotor y capacidad de corrección en tiempo real. El cerebelo es un nodo clave para monitorizar y ajustar la coordinación durante la tarea, y los ganglios basales son parte de los circuitos que sostienen automatización y selección de acciones [16].

Finalmente, la conducción también involucra emoción y estrés, con participación de circuitos límbicos que modulan la toma de decisiones y respuestas ante la amenaza, y con impacto potencial sobre la atención y la ejecución (p. ej., tras un sobresalto o una situación de alto riesgo). La neuro / ergonomía y la incorporación creciente de tecnologías de asistencia (y eventualmente vehículos más autónomos) obligarán a revisar criterios de aptitud, ya que ciertos déficits podrían ser compensados parcial o totalmente por sistemas de apoyo [17].

El examen neurológico en la evaluación médica y el informe neurológico

La conducción de vehículos es una actividad compleja que exige la integración continua de percepción sensorial (principalmente visión, pero también audición y somatosensación), procesamiento cognitivo (atención, funciones ejecutivas, integración visuoespacial) y ejecución motora coordinada. Por ello, en el contexto de la evaluación de aptitud para la conducción, el examen neurológico debe orientarse a identificar disfunciones que puedan interferir con el desempeño seguro, incluyendo alteraciones visuomotoras y de movimientos oculares, así como déficits de reconocimiento / atención y memoria espacial relevantes para el manejo y evitar colisiones [4].

En la práctica, la evaluación neurológica suele solicitarse como complemento del reconocimiento psicofísico general, especialmente cuando existen indicios o antecedentes que sugieren posibles limitaciones (síntomas neurológicos, diagnósticos previos, o hallazgos en pruebas iniciales). En ese marco, el objetivo del neurólogo no es reemplazar el circuito de habilitación, sino aportar un análisis clínico experto: confirmar o descartar diagnóstico, describir el impacto funcional actual y consignar hallazgos relevantes para la conducción, dejando asentadas recomendaciones orientadas a una decisión final informada [18].

Historia clínica orientada a conducción y situación funcional

La valoración debe comenzar con una anamnesis estructurada que incluya antecedentes médicos y quirúrgicos, tratamientos habituales y hábitos tóxicos. En particular, se recomienda consignar diagnósticos neurológicos previos y actuales (indicando si están activos o resueltos), así como condiciones y tratamientos que potencialmente interfieran con el rendimiento psicomotor y la vigilancia (p. ej., benzodiacepinas, antidepresivos, antipsicóticos, antiepilépticos, antihistamínicos u opioides), dado que pueden actuar como factores moduladores del riesgo o contribuir a un efecto acumulativo con otros déficits (tabla 2).

Tabla 2.

Aspectos principales de la evaluación neurológica para valorar la capacidad para conducir vehículos de motor

Anamnesis	Exploración neurológica
Epilepsia o crisis epilépticas	Evaluación cognitiva
Demencia o deterioro cognitivo	Visión y motilidad ocular
Enfermedades neurodegenerativas que cursen con una afectación motora o con trastornos del movimiento	Sistema motor
Enfermedades desmielinizantes	Sistema sensorial
ACV o AIT	Coordinación
Tumores que afecten al sistema nervioso	Estática y marcha
Enfermedades que cursen con hipersomnia
Enfermedades del sistema nervioso periférico
Trastornos de la personalidad
Depresión
Trastornos del control de los impulsos
Esquizofrenia
Trastornos disociativos
Tratamiento actual con:- Benzodiacepinas- Antidepresivos- Antipsicóticos- Antiepilépticos- Antihistamínicos- Opioides

ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio.

Además del diagnóstico, resulta clave documentar la situación funcional del paciente mediante actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, ya que aportan una aproximación al impacto real de la enfermedad en autonomía y desempeño cotidiano. Se recomienda integrar escalas funcionales dentro del informe neurológico orientado a conducción, precisamente para objetivar el nivel de independencia [4].

Cuando exista sospecha de deterioro cognitivo o cambios conductuales, la historia debe ampliarse con información de terceros (familiares / cuidadores) y con marcadores indirectos de conducción no segura (p. ej., cambios percibidos por el informante, multas/siniestros recientes, desorientación en rutas familiares, o conductas impulsivas, agresividad o frustración al conducir). Esta información no reemplaza el examen, pero ayuda a contextualizar hallazgos y priorizar evaluaciones complementarias [19].

Exploración neurológica dirigida: dominios mínimos a documentar

Se propone que el informe incluya una exploración neurológica sistemática compuesta, como mínimo, por: funciones cognitivas, visión y movimientos oculares, resto de pares craneales, sistema motor, evaluación extrapiramidal, sensibilidad, coordinación, estática y marcha. Esta estructura, además de estandarizar la práctica, facilita que el informe sea interpretable y comparable entre evaluaciones.

Funciones cognitivas (cribado y dominios relevantes)

La evaluación cognitiva es un componente central, particularmente en mayores de 65 años o ante sospecha de deterioro, dado que la conducción es una tarea cognitivamente exigente y el deterioro (incluso leve) se ha asociado con mayor probabilidad de eventos adversos. El desempeño al volante depende de múltiples dominios, por lo que el examen debe contemplar atención, funciones ejecutivas y habilidades visuoperceptivas/visuoespaciales, además de memoria y lenguaje.

Para el cribado, el Mini-Examen del Estado Mental (MMSE) puede correlacionar de manera inconsistente con habilidades de conducción y tender a subestimar dominios críticos (atención / ejecutivas / visuoperceptivas). En cambio, la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) se plantea como alternativa más adecuada, mostrando mejor capacidad predictiva de bajo rendimiento en pruebas de conducción que el MMSE en los pacientes con deterioro cognitivo. De manera pragmática, se recomiendan combinaciones como MoCA o Trail Making Test (TMT) A/B o test del reloj, con puntos de corte orientativos. Ante resultados alterados o dudas, corresponde derivación para evaluación neuropsicológica completa [20].

En relación con la interpretación, no existe un test aislado ni una combinación o batería con precisión suficiente para determinar por sí sola la capacidad de conducir. Se propone, como estrategia conceptual, una zona indeterminada entre un umbral de seguridad y uno de inseguridad, que obligue a una valoración más profunda cuando el resultado no es concluyente.

Visión y movimientos oculares

Dado el rol crítico de la conducta visuomotora en seguridad vial, la exploración debe incluir motilidad ocular y palpebral. Se recomienda evaluar al paciente sentado con cabeza y ojos en posición neutral, observando simetría palpebral / ptosis y siguiendo un objeto luminoso o el dedo del examinador a aproximadamente 0,5 m, recorriendo posiciones del campo visual; se exploran ducciones (cada ojo por separado) y luego versiones (ambos ojos). Si se detecta limitación, se registra el movimiento afectado y su gravedad (leve, moderada, grave); si hay diplopía sin limitación evidente, pueden utilizarse pruebas como luz roja. Se recomienda derivación a oftalmología para completar la evaluación visual [21].

Resto de pares craneales

La evaluación del resto de nervios craneales sigue la sistemática neurológica habitual. Por ejemplo, el examen del trigémino mediante estímulos táctiles en regiones cefálicas con comparación de sensibilidad, y la valoración motora mandibular pidiendo apertura/cierre contra resistencia. En el informe orientado a conducción, la recomendación práctica es consignar hallazgos focales que afecten visión, audición, motricidad orofacial o sensibilidad, en la medida en que puedan interferir con señales del entorno y respuestas rápidas [4].

Sistema motor y reflejos

La conducción implica actos motores finos y rápidos de manos y pies, por lo que el examen motor debe documentar fuerza, tono, destreza y reflejos osteotendinosos. Se recomienda la utilización de la escala de fuerza del Medical Research Council como referencia de gradación clínica (tabla 3) y valorar reflejos en sitios habituales (bicipital, tricipital, estilo / radial, rotuliano, aquíleo), consignando asimetrías y la presencia de clonus. Se destaca que un clonus aquíleo persistente/no agotable podría constituir una limitación funcional relevante para conducir.

Tabla 3.

Escala de fuerza muscular del Medical Research Council

Función motora
No contracción	0
Contracción que no desplaza la articulación	1
Desplazamiento articular sobre plano	2
Desplazamiento articular contra gravedad	3
Movimiento contra resistencia	4
Movimiento normal	5

Exploración extrapiramidal

En la evaluación extrapiramidal se sugiere determinar si existen movimientos involuntarios que interfieran con la conducción (mioclonías, corea, atetosis, balismo, temblor), y explorar rigidez (movilización pasiva), así como bradicinesia. Se recomienda observar movimientos globales (sentarse, levantarse, marcha) y, adicionalmente, evaluar cadencia, amplitud y velocidad con tareas simples (apertura / cierre de manos, finger tapping, prono / supinación y taloneo).

Sensibilidad

El examen somatosensorial no difiere del ámbito clínico habitual y debe incluir sensibilidad superficial (tacto comparativo por regiones) y profunda (vibratoria y propioceptiva). En conducción, su relevancia práctica se relaciona con la capacidad de percibir el contacto y la posición de extremidades, así como la adecuada interacción con pedales / volante y la respuesta ante vibraciones o estímulos táctiles del vehículo.

Coordinación

La coordinación debe evaluarse con pruebas habituales (dedo-nariz-dedo / índice-nariz en miembros superiores y talón / rodilla en inferiores), realizadas con ojos abiertos y cerrados, observando dismetría, descomposición del movimiento o temblor de intención. La ataxia apendicular o de la marcha puede limitar o impedir la conducción, por lo que el informe debe consignar su presencia y severidad.

Estática y marcha

La evaluación de postura y equilibrio es especialmente importante cuando se pretende estimar el impacto motor global. Se debe observar base de sustentación, capacidad de mantenerse con pies juntos, realizar Romberg (ojos cerrados) y valorar en la marcha estabilidad, longitud / altura del paso, episodios de aceleración o congelamiento, simetría del braceo y ejecución de giros. Estos elementos permiten objetivar alteraciones de equilibrio y marcha con potencial relevancia funcional para la conducción.

El informe neurológico orientado a capacidad de conducción

No existe un modelo único de informe; sin embargo, se proponen principios comunes:

• 1.

  El documento debe estar diseñado para apoyar la decisión del organismo competente, aportando información clínica clara y funcionalmente relevante.

• 2.

  El centro evaluador es el responsable de emitir el dictamen final y el neurólogo actúa como consultor cuando se requieren aclaraciones diagnósticas o una descripción más precisa de las limitaciones.

• 3.

  Más que «decretar» aptitud / inaptitud, el rol clínico principal es arribar a un diagnóstico (cuando sea posible) y establecer el grado de afectación funcional, dejando la determinación final como una instancia médico / legal del circuito correspondiente.

En términos de contenido, el informe debería incluir:

• 1.

  Motivo de consulta; antecedentes médicos / quirúrgicos, farmacológicos y tóxicos; historia de procesos neurológicos previos y actuales.

• 2.

  Descripción del estado funcional actual (incluyendo actividades básicas e instrumentales).

• 3.

  Hallazgos del examen neurológico por dominios.

• 4.

  Diagnóstico clínico y, de forma explícita, las disfunciones neurológicas más relevantes desde la perspectiva de la conducción.

• 5.

  El informe debe cerrar con recomendaciones, como la sugerencia de realizar una prueba de aptitud perceptivo / motora o evaluación neurocognitiva, cuando corresponda.

Neurofarmacología y conducción

Psicofármacos y conducción: efectos, marco regulatorio y evaluación del riesgo

Los psicofármacos, como las benzodiacepinas, los antidepresivos y los antipsicóticos, pueden afectar de forma negativa funciones cognitivas y motoras necesarias para una conducción segura [22]. Entre los efectos más relevantes se incluyen somnolencia, inatención, disminución del tiempo de reacción y alteraciones de la coordinación motora, con potencial incremento del riesgo de siniestros viales [23].

En Argentina, la información sobre la prevalencia del uso de psicofármacos en conductores es limitada. La Ley Nacional de Tránsito N.° 24.449 establece que los conductores deben encontrarse en condiciones psicofísicas adecuadas para conducir y prohíbe conducir habiendo consumido estupefacientes o medicamentos que «disminuyan la aptitud para conducir» [7]. Sin embargo, no existen regulaciones específicas que normen de manera detallada el uso de psicofármacos y la conducción.

A nivel internacional, la Unión Europea desarrolló el proyecto DRUID (Driving Under the Influence of Drugs, Alcohol and Medicines) entre 2006 y 2011, con participación de 18 países, e impulsó una clasificación de medicamentos en categorías según su influencia en la capacidad de conducción, orientada a armonizar advertencias y etiquetado [24]. Por otro lado, la Food and Drug Administration (FDA) no cuenta con una guía única y específica «para conducción», pero enfatiza la necesidad de advertencias cuando los efectos adversos (p. ej., somnolencia, enlentecimiento, alteraciones atencionales o de coordinación) pueden comprometer tareas de riesgo como conducir u operar maquinaria [25].

Diversos estudios han propuesto herramientas para evaluar el impacto de los psicofármacos en la conducción, incluyendo pruebas directas e indirectas [26,27]:

• 1.

  Simuladores de conducción, que permiten medir el impacto en un entorno controlado (tiempo de reacción, mantenimiento de carril, velocidad y respuesta a eventos inesperados).

• 2.

  Pruebas en condiciones reales (on-the-road tests), en particular el Standard Deviation of Lateral Position (SDLP), considerado un estándar de referencia para estimar deterioro, con alta validez externa, aunque con mayores requerimientos logísticos.

• 3.

  Pruebas neurocognitivas (p. ej., TMT, atención sostenida, memoria de trabajo, tiempo de reacción), útiles como aproximación indirecta a funciones implicadas en la conducción, aunque con posibles confundidores.

• 4.

  Evaluación ocular y seguimiento visual, basada en movimientos oculares, frecuencia de parpadeo y fijación visual durante la conducción (se encuentra en desarrollo y sin estandarización amplia).

El uso habitual de psicofármacos no implica, por sí solo, que una persona no pueda conducir; sin embargo, sí exige una evaluación individualizada del riesgo. Benzodiacepinas, hipnóticos, antidepresivos y antipsicóticos pueden alterar atención, coordinación y tiempo de reacción, con mayor riesgo durante las primeras semanas de tratamiento, ante cambios de dosis, o al combinarlos con alcohol u otras sustancias [28]. En consecuencia, se recomienda una evaluación clínica integral que considere la indicación terapéutica, comorbilidades, examen neurológico y el contexto funcional del paciente. Cuando se indique no conducir, esta recomendación debe comunicarse de forma clara y explícita y dejarse asentada en la historia clínica.

Finalmente, se recomienda revisar los prospectos de cada medicamento (p. ej., a través del vademécum y fuentes regulatorias nacionales) para identificar advertencias y evidencia disponible sobre posibles efectos en la conducción. Asimismo, deben considerarse otras familias farmacológicas que también pueden afectar la aptitud para conducir (p. ej., antihistamínicos H1 de primera generación, algunos antihipertensivos y fármacos para el dolor) por producir somnolencia, hipotensión, confusión u otros efectos relevantes. También es deseable promover que los conductores informen el uso de estos fármacos durante la evaluación para la licencia de conducir, fomentando una cultura de responsabilidad y seguridad vial [29].

Advertencias en prospectos ANMAT

Compilar un cuadro completamente exhaustivo de todos los medicamentos autorizados por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) cuyos prospectos indiquen advertencia, prohibición o precaución para el manejo de vehículos constituye una tarea particularmente compleja por múltiples motivos: 1) el gran volumen y la variabilidad de especialidades medicinales reguladas, con actualizaciones periódicas de prospectos; 2) la inexistencia de un listado público consolidado que agrupe productos por esta condición, y 3) la falta de un registro centralizado que clasifique explícitamente los productos según advertencias sobre conducción. En la práctica, una recopilación exhaustiva requeriría la revisión manual de prospectos disponibles en las bases oficiales.

En este contexto, se presenta en la tabla 4 un cuadro con fármacos clínicamente relevantes cuyos prospectos incluyen advertencias o precauciones vinculadas a la conducción. En términos generales, los prospectos incluyen un apartado sobre «conducción y uso de máquinas»; no obstante, las leyendas no siempre consisten en prohibiciones explícitas, pudiendo variar entre advertencias condicionales («no conducir si presenta síntomas»), precauciones en períodos de inicio/titulación o incluso indicaciones de información limitada [30].

Tabla 4.

Fármacos clínicamente relevantes y que contienen advertencias para conducir según sus prospectos aprobados por ANMAT

Grupo farmacológico	Fármaco (principio activo)	Advertencia principal
Benzodiazepinas (ansiolíticos / hipnóticos)	Alprazolam	Sedación, mareos, reducción de reflejos
	Clonazepam	Somnolencia, alteración de la coordinación
	Diazepam	Sedación intensa, riesgo de accidentes
	Lorazepam	Deterioro psicomotor
	Bromazepam	Disminución del estado de alerta
Hipnóticos no benzodiazepínicos	Zolpidem	Somnolencia diurna, efecto residual
	Zopiclona	Mareos, riesgo de conducir al día siguiente
Antidepresivos (ISRS/SNRS)	Escitalopram	Somnolencia inicial, mareos (en algunos pacientes)
	Sertralina	Posible sedación en las primeras semanas
	Paroxetina	Fatiga, afectación psicomotora
	Venlafaxina	Mareos, visión borrosa
Antidepresivos tricíclicos	Amitriptilina	Sedación intensa, visión borrosa
	Clomipramina	Somnolencia, deterioro cognitivo
Antipsicóticos	Quetiapina	Sedación marcada (especialmente en dosis bajas)
	Olanzapina	Somnolencia, reflejos reducidos
	Risperidona	Mareos, hipotensión ortostática
Antihistamínicos H1 (sedantes)	Difenhidramina	Somnolencia severa, deterioro psicomotor
	Prometazina	Efecto sedante prolongado
	Hidroxizina	Sedación, disminución de reflejos
	Doxilamina (antigripales)	Somnolencia diurna
Opioides / analgésicos	Tramadol	Mareos, confusión, riesgo de somnolencia
	Codeína (especialmente con alcohol)	Sedación, deterioro de la coordinación
	Morfina y derivados	Sedación intensa, alteración cognitiva
Antiepilépticos	Gabapentina	Mareos, somnolencia
	Pregabalina	Visión borrosa, deterioro motor
	Carbamazepina	Ataxia, mareos
Relajantes musculares	Carisoprodol	Sedación, riesgo de accidentes
	Ciclobenzaprina	Somnolencia intensa
Antiparkinsonianos	Levodopa/Carbidopa	Mareos, hipotensión ortostática
	Pramipexol	Somnolencia repentina (ataques de sueño)
Corticoides sistémicos	Prednisona (en altas dosis)	Mareos, alteraciones visuales
Antieméticos	Metoclopramida	Somnolencia, reacciones extrapiramidales
Antimigrañosos (triptanes)	Sumatriptán	Mareos, debilidad muscular
Anticolinérgicos	Oxibutinina (vejiga hiperactiva)	Visión borrosa, somnolencia
Betabloqueantes	Propranolol (en algunos pacientes)	Fatiga, mareos

Observaciones adicionales:

Efecto variable: Algunos fármacos (como los ISRS) pueden no afectar a todos los pacientes, pero se recomienda precaución inicial.

Combinaciones peligrosas: Mezclar estos fármacos con alcohol u otros sedantes aumenta el riesgo.

Formulaciones de venta libre: Antihistamínicos (como la difenhidramina en antialérgicos) o antigripales pueden contener principios activos sedantes.

ANMAT: Administración Nacional de Medicamentos Alimentos y Tecnología Médica; H1: receptor histamínico H1; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; SNRS: inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina;

Como cierre, puede destacarse que el impacto de los psicofármacos sobre la conducción es clínicamente relevante pero heterogéneo, por lo que no debe traducirse en prohibiciones automáticas sino en una estratificación individual del riesgo. En la práctica, la evaluación debe integrar el fármaco específico, la fase del tratamiento, las combinaciones (especialmente con alcohol u otros sedantes), las comorbilidades y el desempeño funcional del paciente, apoyándose en la información del prospecto y en herramientas clínicas cuando corresponda. Una comunicación clara, explícita y documentada sobre recomendaciones de conducción, junto con la promoción de una cultura de reporte responsable durante la evaluación de licencias, constituye un componente clave para mejorar la seguridad vial.

Conducción y enfermedades neurológicas

Epilepsia y conducción

La posibilidad de conducir tiene un impacto directo sobre la autonomía, la inserción social y el desempeño laboral, por lo que las restricciones vinculadas a epilepsia deben equilibrar la seguridad vial con el riesgo individual y el beneficio funcional [31]. Dado que la epilepsia comprende síndromes y etiologías con pronósticos heterogéneos, no resulta adecuado considerar por igual a todas las personas con epilepsia ni proponer una recomendación única para todos los casos [32]. El enfoque recomendado es individualizado, basado en el tipo de crisis, su control, la estabilidad terapéutica y comorbilidades [33].

La evidencia disponible muestra un mayor riesgo de siniestros viales en población con epilepsia; sin embargo, el incremento absoluto de riesgo debe interpretarse en contexto (p. ej., comparado con otros grupos de riesgo vial). Diversos estudios sugieren que muchas crisis vinculadas a siniestros ocurren en el marco de crisis focales con alteración de la conciencia y también existe riesgo incrementado para crisis tónico / clónicas (focales o generalizadas). En forma consistente, la libertad de crisis (con o sin tratamiento) reduce el riesgo y tiende a equipararlo al de la población general; por ello, el intervalo libre de crisis es el parámetro más utilizado por agencias reguladoras para estimar aptitud para conducir, con variabilidad entre jurisdicciones [34].

Además del control de crisis, deben considerarse factores que puedan incrementar el riesgo durante la conducción. Los fármacos antiepilépticos (FAE) pueden asociarse a somnolencia, ataxia, mareos, enlentecimiento psicomotor o dificultad atencional, efectos que pueden afectar el desempeño al volante y que deben monitorearse especialmente al iniciar o ajustar dosis, o durante cambios de esquema; cuando corresponda, puede contemplarse el uso de opciones con menor perfil sedativo [35,36].

Con el objetivo de armonizar la evaluación clínica con un criterio operativo aplicable a la práctica local, se proponen las siguientes categorías para licencias particulares (A-B) y profesionales (C-D-E-G), manteniendo la lógica de mayor restricción en licencias profesionales por mayor exposición y responsabilidad vial (tabla 5).

Tabla 5.

Epilepsia y conducción

Características	Descripción adicional	ClasesA-B	ClasesC-D-E-G	Certificado profesional tratante	Debe estar en tratamiento	Tiempo mínimo de tratamiento	Estudios complementarios
Epilepsia resistente a tratamiento farmacológico		No apto	No apto	SíNeurólogo
Epilepsia NO resistente a tratamiento farmacológico	Período libre de crisis menor a un añoo con cambios demedicación o dosis en los últimos 6 meses	No apto	No apto	SíNeurólogo	Sí
Epilepsia NO resistente a tratamiento farmacológico	Período libre de crisis mayor a un añoY sin cambios demedicación o dosis en los últimos 6 meses	Apto por 6 meses	No apto	SíNeurólogo	Sí	Tratamiento > 6 meses con igual medicación e igual dosis
Epilepsia NO resistente a tratamiento farmacológico	Período libre de crisis mayor a 3 añosY sin cambios demedicación o dosis en los últimos 6 meses	Apto por un año	Apto por 6 meses	SíNeurólogo	Sí	Tratamiento > 6 meses con igual medicación e igual dosis
Epilepsia NO resistente a tratamiento farmacológico	Período libre de crisis mayor a 5 añosY sin cambios demedicación o dosis en los últimos 6 meses	Apto por un año	Apto por un año	SíNeurólogo	Sí	Tratamiento > 6 meses con igual medicación e igual dosis

El informe del neurólogo tratante es un componente central del proceso de otorgamiento / renovación. Debe consignar diagnóstico, tipo y frecuencia de crisis, fecha de la última crisis y tiempo libre de crisis; cuando corresponda, debe incluir afección estructural asociada y hallazgos electroencefalográficos (en algunos marcos regulatorios se exige ausencia de actividad epileptiforme en casos seleccionados), así como información del tratamiento (adherencia y potenciales efectos adversos relevantes para la conducción). También se recomienda dejar constancia explícita en historia clínica de la consejería brindada sobre normas y restricciones, idealmente con firma del paciente, como estrategia de buena práctica médico / legal [33].

Consejería práctica al paciente

Además de definir aptitud y vigencia, es recomendable reforzar conductas de seguridad: no conducir por fuera de lo permitido, no ocultar el diagnóstico al tramitar licencias, informarse sobre efectos adversos de FAE, evitar trayectos prolongados respetando descansos, extremar precauciones durante cambios de medicación, y consultar normativa específica si se viaja al extranjero. También conviene advertir que conducir sin habilitación puede tener implicancias legales y de cobertura de seguro, y que el principio de autonomía no habilita a ignorar la normativa aplicable.

Afección cerebrovascular y conducción

En esta sección se incluye a los pacientes con antecedentes de ACV isquémico, accidente isquémico transitorio (AIT), ACV hemorrágico/hematoma cerebral intraparenquimatoso, hemorragia subaracnoidea y hemorragia intraventricular.

Déficits neurológicos específicos y conducción

En la correcta ejecución de la conducción intervienen 4 grandes sistemas: percepción sensorial, sistema atencional, corteza cerebral y sistema motor. Todos ellos pueden dañarse total o parcialmente, y de forma transitoria o definitiva, en el contexto de un ACV agudo. Por ejemplo, un paciente con una lesión occipital puede presentar un déficit campimétrico que le haga incapaz de percibir una parte del campo visual, o poseer una lesión que le produzca desorientación derecha / izquierda, o fenómenos de negligencia visuoespacial, o incluso dificultades para la interpretación de las señales de tráfico, que vulneran seriamente la capacidad de llevar a cabo una conducción segura. En el acto de la conducción, intervienen multitud de actos motores que involucran a manos y pies para hacer girar el volante, mover los pedales o la palanca de cambio. Dichos actos se aprenden y automatizan y se ejecutan posteriormente gracias a la integridad de los circuitos frontoestriados. En la realización de actividades altamente automatizadas interviene el área motora suplementaria, mientras que, cuando el movimiento debe responder a señales externas, la activación preferente tiene lugar en la corteza frontal dorsolateral [29].

Evaluación de las limitaciones para conducir luego de un accidente cerebrovascular

Una exploración neurológica básica pondrá de manifiesto la existencia de defectos campimétricos, motores o sensitivos que pueden interferir en el acto de conducir. La evaluación cognitiva es crucial y las capacidades cognitivas más afectadas son la atención, el lenguaje, la memoria a corto plazo y las funciones ejecutivas. En algunos casos, las alteraciones cognitivas son sutiles, y pueden ser compensadas en entornos de baja demanda por otras funciones cognitivas, por lo que la determinación de la capacidad de conducir en estas circunstancias, supone un desafío [37].

El test en carretera parece constituir la forma de medición válida, ya que evalúa al paciente en el acto mismo de conducir, en un entorno real. Si bien cuenta con la limitación de ser un test subjetivo, puesto que no existen instrucciones estandarizadas con respecto a lo que hay que medir en él, ha habido intentos de llevar a cabo esa estandarización. Se ha propuesto una lista de 13 ítems para la calificación del test (tabla 6), obteniendo buenos resultados predictivos (sensibilidad del 80,6%, con especificidad del 100%) [38].

Tabla 6.

Tabla de 13 ítems para evaluar el test de conducción en carretera

1. Posición del coche en la carretera (< 50 km/h)

2. Cambios de carril

3. Distancia con el coche precedente a < 50 km/h

4. Velocidad en áreas con límite (< 50 km/h)

5. Anticipación y percepción de señales

6. Operaciones mecánicas

7. Incorporación al tráfico

8. Posición en la carretera (> 50 km/h)

9. Distancia con el coche precedente a > 50 km/h

10. Velocidad en áreas con límite (> 50 km/h)

11. Giro a la izquierda en una carretera principal

12. Comportamiento visual y comunicación

13. Calidad de la interacción en el tráfico

km/h: kilómetros por hora.

Fuente: Akinwuntan AE et al.³⁸.

Un tema de máxima importancia práctica es cómo llevar a cabo una adecuada evaluación de estas funciones en la consulta, y qué pruebas utilizar que tengan la mejor capacidad predictiva. Por ejemplo, el Stroke Driving Screening Assessment (SDSA) fue desarrollado como herramienta de screening para aplicar a los conductores que habían sufrido un ACV, y está compuesto de 4 tests: 1) Dot Cancellation Test, 2) Square Matrices Directions, 3) Square Matrices Compass, y 4) Road Sign Recognition. Los estudios sugieren que el SDSA puede clasificar correctamente a los pacientes que superarán el test en carretera con una sensibilidad del 71,4% y una especificidad de 77,8% [39].

Un metaanálisis publicado en el año 2011 analizó 27 estudios previos intentando buscar una respuesta para este problema [40]. Los autores concluyeron que 3 de las pruebas administradas eran predictores de la capacidad del paciente para enfrentarse a la conducción en carretera:

• 1.

  Test de reconocimiento de señales: analiza el reconocimiento de las señales y la capacidad de comprensión visual.

• 2.

  Compass: examina la capacidad visuoespacial y visuoperceptiva, la capacidad de atención dividida, la velocidad mental y las funciones ejecutivas.

• 3.

  Trail Making Test B: evalúa el seguimiento visuomotor y las funciones ejecutivas.

Durante los últimos años se han empezado a utilizar los simuladores de conducción como una herramienta para evaluar la capacidad del sujeto para conducir a través del uso de la tecnología de realidad virtual [41].

Conducta recomendada para la evaluación e informe

El paciente que ha padecido un ACV/AIT deberá presentar certificado médico expedido por neurólogo, con fecha, diagnóstico y detalle de secuelas (si las hubiere). La aptitud para conducir debe integrarse dentro de la evaluación global del paciente y de sus secuelas, considerando no solo el diagnóstico cerebrovascular sino también el impacto funcional sobre tareas críticas de conducción (atención sostenida, velocidad de reacción, juicio, control motor, integración visuoespacial). En función de las áreas funcionales afectadas, se solicitará lo pertinente a cada dominio según lo establecido en las otras secciones del manuscrito.

En el certificado/informe neurológico se recomienda consignar la causa del ACV (si se conoce) y los factores de riesgo relevantes (p. ej., enfermedades cardiovasculares, diabetes, apnea del sueño, entre otros), así como el estado evolutivo (agudo vs. secuela), la estabilidad clínica, adherencia/ajustes terapéuticos y la presencia / ausencia de recurrencias en el período de observación.

Áreas funcionales a consignar (según corresponda):

• 1.

  Compromiso motriz.

• 2.

  Alteración de la coordinación.

• 3.

  Alteración sensorial (visión, audición).

• 4.

  Alteración del lenguaje.

• 5.

  Compromiso cognitivo.

• 6.

  Epilepsia.

• 7.

  Dolor crónico.

Criterio general de aptitud

Más allá de los plazos mínimos de seguridad, la decisión final depende de que no existan déficits significativos (motores, sensitivos, sensoriales/visuales, cognitivos / ejecutivos o de coordinación) que interfieran con el control seguro del vehículo. Cuando exista duda clínica, y especialmente en contextos de mayor riesgo (vehículos de mayor porte o conducción profesional), puede ser útil complementar con test de manejo y evaluación funcional específica, según disponibilidad local.

Las recomendaciones específicas se dan en la tabla 7.

Tabla 7.

Recomendaciones específicas para enfermedad cerebrovascular

Diagnóstico	Descripción adicional	ClasesA-B	ClasesC-D-E-G	Certificado profesional tratante	Debe estar en tratamiento	Respuesta al tratamiento	Estudios complementarios
ACV isquémico	En los primeros 5 años (luego tiempo de renovación habitual)	Apto un año(si no posee inaptitud por secuelas de áreas funcionales)	Apto un año (si no posee inaptitud por secuelas de áreas funcionales)	SíNeurólogo	Sí	Libre de episodios de ACV o AIT en los últimos 6 meses	Test de manejo(salvo que se especifique en pacientes sin secuelas)
ACV hemorrágico	En los primeros 5 años (luego tiempo de renovación habitual)	Apto un año(si no posee inaptitud por secuelas de áreas funcionales)	Apto un año (si no posee inaptitud por secuelas de áreas funcionales)	SíNeurólogo	Según criterio médico	Libre de episodios en los últimos 12 meses	Test de manejo(salvo que se especifique en pacientes sin secuelas)

ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio.

En ambos diagnósticos, el criterio «apto» queda supeditado a que no exista inaptitud por secuelas en las áreas funcionales consignadas (motriz, coordinación, sensorial, lenguaje, cognición, epilepsia, dolor crónico), las cuales deben evaluarse y documentarse en el informe.

Enfermedades neuromusculares, sistema nervioso periférico y conducción

Las enfermedades neuromusculares son muy variadas. Se producen por afecciones que ocasionan una afectación de cualquiera de los componentes de la unidad motora. Se clasifican en enfermedades de la neurona motora, del ganglio sensitivo, de las raíces nerviosas, neuropatías, enfermedades de la transmisión neuromuscular y enfermedades musculares. En ocasiones se combina la afectación de varias de las estructuras que componen la unidad motora, lo que puede dificultar su diagnóstico [42].

En este escenario, definir si la persona puede o no conducir se enmarca dentro de las actuaciones médico / legales del personal a cargo trabajando en el distrito y secretaría de conducción correspondiente. Es quien, en última instancia y apoyado con un resumen de historia clínica hecho por el neurólogo de cabecera del paciente, debe tomar la decisión de otorgar o no la licencia de conducir.

Para poder otorgar la misma, no deben existir enfermedades del sistema neuromuscular que produzcan pérdida o disminución grave de las funciones motoras, sensoriales o de coordinación que incidan involuntariamente en el control del vehículo [43].

En cuanto a clasificación práctica, dinámica y simple, pueden utilizarse las escalas de situación funcional: 1) actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, 2) escala de Lawton y Brody, que evalúa la capacidad funcional para realizar actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), y 3) índice de Katz, que evalúa la independencia en actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Las misma son concretas y gráficas.

A continuación, se proporciona un ejemplo de lo que se ha realizado en otros países con respecto a la afección neuromuscular, la cual puede ser adaptada a nuestra población (fig. 1).

Figura 1.

En esta figura se proporciona un ejemplo de lo implementado en otros países para la afección neuromuscular, que puede adaptarse a nuestra población. En este escenario, el grupo 1 corresponde a nuestras categorías A y B, y el grupo 2 a las categorías C, D, E y F.

Recomendaciones para la evaluación y otorgamiento de licencias a las personas con enfermedades neuromusculares

Evaluación individualizada

La aptitud para conducir debe evaluarse caso por caso, teniendo en cuenta:

• 1.

  Diagnóstico específico.

• 2.

  Grado de afectación motora y progresión de la enfermedad.

• 3.

  Capacidad de compensación mediante adaptaciones vehiculares.

• 4.

  Nivel de fatiga y resistencia prolongada.

• 5.

  Impacto sobre la sensibilidad y reflejos.

Todos estos puntos son los que debe completar el neurólogo de cabecera del paciente.

Criterios neuromusculares mínimos sugeridos:

• 1.

  Fuerza muscular: fuerza funcional suficiente (al menos grado 4 en escala MRC). Cabe aclarar que, si bien la bibliografía establece este valor, pueden presentarse los pacientes con paraparesia espástica que presentan fuerza 5/5 en escala MRC y sin embargo por espasticidad presentan dificultad en la conducción. La fuerza debe ser evaluada en miembros superiores e inferiores que intervienen en conducción, salvo que existan adaptaciones técnicas.

• 2.

  Movilidad articular y coordinación: movimientos adecuados para maniobras de urgencia, salvo adaptaciones.

• 3.

  Fatigabilidad: evaluación clínica de la resistencia a la fatiga tras actividad simulada (p. ej., prueba de conducción prolongada).

• 4.

  Sensibilidad y propiocepción: capacidad de percibir pedales, volante y palanca de cambios o contar con dispositivos compensatorios.

Debe realizarse la prueba funcional del paciente en vivo, bajo examen y test del ente emisor de la licencia de conducir correspondiente. Es decir, valorar en ese momento puntual y de forma práctica, la performance del paciente al momento de conducir.

Adaptaciones y ayudas técnicas

En caso de déficit parcial, recomendar la evaluación de:

• 1.

  Vehículo automático.

• 2.

  Controles manuales adaptados.

• 3.

  Volante con perilla.

• 4.

  Freno de mano adaptado.

Vigencia limitada y reevaluación

Se recomienda la otorgación de licencias por períodos cortos (6 meses o un año), con obligación de reevaluación médica. El médico certificador deberá informar sobre progresión y cambios en la capacidad funcional.

Prohibiciones absolutas (recomendadas)

Trastornos neuromusculares con:

• 1.

  Crisis de parálisis episódicas no controladas.

• 2.

  Trastornos respiratorios severos asociados (dependencia ventilatoria).

• 3.

  Debilidad progresiva avanzada sin posibilidad de adaptación.

Estas recomendaciones buscan garantizar la seguridad vial, evitando la discriminación, evaluando caso por caso y permitiendo licencias con adaptaciones o restricciones cuando sea posible [44,45].

Trastornos del movimiento y conducción

Los trastornos del movimiento pueden interferir con la conducción por el impacto combinado sobre el control motor fino y grueso (fuerza, coordinación, velocidad de reacción, amplitud de movimientos y estabilidad postural) y sobre funciones no motoras críticas (atención, velocidad de procesamiento, funciones ejecutivas, habilidades visuoespaciales y somnolencia). En este contexto, la evaluación neurológica debe orientarse a estimar el riesgo funcional real durante la conducción, considerando además la variabilidad intraindividual (fluctuaciones), la progresión de la enfermedad, y los potenciales efectos adversos de los tratamientos [46].

La evaluación en consulta de la capacidad para la conducción dista de ser precisa; hasta un 35% de los pacientes con EP que se consideran aptos para conducir, pueden requerir un test de conducción real. No obstante, el que la cifra de los pacientes no aptos para conducción sea realmente mayor de lo previsto tampoco justifica que se produzca una restricción sistemática de la conducción sin valoración previa [47]. Hay muchos pacientes que pueden seguir conduciendo incluso a pesar de la pérdida de habilidades. Los pacientes con Parkinson pueden modificar sus hábitos de conducción para seguir siendo seguros [48].

En la práctica, no existe un único «test de consultorio» que determine por sí solo la aptitud para conducir en trastornos del movimiento. Por ello, la recomendación general es integrar: 1) anamnesis dirigida (incluyendo reportes de terceros), 2) examen neurológico focalizado, 3) tamizaje cognitivo / visual y de somnolencia cuando corresponda, y 4) derivación a evaluación formal de conducción (test práctico en vía pública / circuito o simulador) ante «banderas rojas» o dudas razonables.

Enfermedad de Parkinson y conducción

Durante la conducción de los pacientes con EP se pueden identificar movimientos involuntarios, bradicinesia, dificultades de atención y lentitud de procesamiento de escenas complejas, alteración de la memoria visual, tendencia a la distracción auditivo / verbal, además de problemas visuales. Esto se traduce en una serie de errores durante la conducción, como indecisión en los cruces, menor uso de los retrovisores, problemas para hacer cambio de carril debido a dificultades en el rastreo visual y la comprobación, velocidad inestable o movimientos inapropiados del volante [49]. El control de la velocidad y el manejo de las trayectorias en las curvas también se encuentran entre los problemas detectados, posiblemente por sobrecarga de los recursos que impide la adaptación de la conducción al entorno cambiante [50]. Otros problemas son los que derivan de unos tiempos de reacción ampliados, siendo más lentos en el momento de frenar con los semáforos en rojo o a la hora de detectar una colisión inminente [51].

La evaluación clínica sugerida se detalla en la figura 2, adaptada del Manual de Neurología y Conducción de la Sociedad Española de Neurología [4].

Figura 2.

Algoritmo para la evaluación neurológica de la aptitud para conducir. Ante la presencia de banderas rojas, se realiza una evaluación multimodal (motriz, visual y cognitiva) incorporando pruebas funcionales según corresponda. En función de la impresión global de la alteración, se indica abandono de la conducción o, si persisten dudas, se deriva a instancias administrativas para valoración. Si la impresión global de aptitud se considera preservada, se sugiere evaluación anual de la aptitud para conducir. CDR: Clinical Dementia Rating; MMSE: Mini-Mental State Examination; MOCA: Montreal Cognitive Assessment; QUIP: Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson's Disease; TMT B: Trail Making Test parte B; UFOV: Useful Field of View; UPDRS III: Unified Parkinson's Disease Rating Scale, parte III.

Anamnesis dirigida a la conducción

• 1.

  Tipo de conducción (urbana / ruta / nocturna), frecuencia y distancias.

• 2.

  Eventos centinela: choques, «casi choques», multas, desorientación, errores de maniobra, quejas de acompañantes.

• 3.

  Autolimitación: evita autopistas, evita noche, evita lluvia, etc.

• 4.

  Somnolencia: «cabeceos», quedarse dormido involuntariamente, fatiga marcada. Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) > 10.

• 5.

  Evolución de la EP ≥ 8 años.

Examen neurológico focalizado

• 1.

  Severidad y estado funcional en fase «ON» (idealmente documentada). Hoehn & Yahr ≥ 2,5 y/o UPDRS III > 27.

• 2.

  Marcha, equilibrio, bradicinesia, rigidez, temblor incapacitante.

• 3.

  Rango de movilidad cervical / rotación de tronco.

• 4.

  Fluctuaciones/discinesias que puedan interferir con pedales / volante.

Tamizaje cognitivo / visual

• 1.

  Pruebas cognitivas MoCA o MMSE < 27, Trail Making Test B > 180 s.

• 2.

  Pruebas de campo visual útil o sensibilidad al contraste con rendimiento bajo.

• 3.

  Los puntos de corte son orientativos y deben siempre interpretarse en conjunto con la clínica y el contexto.

Criterio de derivación a evaluación formal de conducción

• 1.

  Presencia de «banderas rojas», dudas clínicas, conflicto entre autopercepción y reportes de terceros, o discrepancia entre severidad aparente y desempeño referido.

• 2.

  La evaluación formal puede incluir test práctico, circuito cerrado/abierto o simulador, según disponibilidad local.

Las recomendaciones específicas para la EP pueden encontrarse en la tabla 8.

Tabla 8.

Recomendaciones para los pacientes con enfermedad de Parkinson

Características	Descripción adicional	ClasesA-B	ClasesC-D-E-G	Certificado profesional tratante	Debe estar en tratamiento	Tiempo mínimo de tratamiento	Estudios complementarios
Estadio I y II de Hoehn & Yahr		Apto un año	No apto	SíNeurólogo	A criterio médico	No es determinante	Test de manejoO UPDRS*
Estadio III y IV de Hoehn & Yahr	O temblor incapacitante, fluctuaciones o disquinesias que impidan la conducción	No apto	No apto	SíNeurólogo	A criterio médico	No es determinante
Pacientes post cirugía para Parkinson (p. ej., estimulación cerebral profunda o DBS)		No apto hasta al menos 6 meses tras la cirugía	No apto	SíNeurólogo	A criterio médico	No es determinante	Test de manejo

DBS: Deep Brain Stimulation; UPDRS III: Unified Parkinson's Disease Rating Scale, parte III (examen motor; «on» = evaluación en estado ON).

*

En la enfermedad de Parkinson estadio I y II de Hoehn & Yahr, si concurre con la certificación por su neurólogo de una prueba de UPDRS parte III, realizada en «on», con un puntaje menor a 27, no es necesario realizar el test de manejo.

Otras afecciones asociadas a trastornos del movimiento

Aunque la evidencia es heterogénea según entidad, un principio común es que cualquier trastorno del movimiento que comprometa de manera significativa el control cefálico / troncal, la coordinación bimanual, la estabilidad postural o el tiempo de reacción, o que se asocie a somnolencia/alteración cognitiva, debe motivar una evaluación más estricta y, si corresponde, derivación a test formal [52]. En distonías (p. ej., cervical) puede ser particularmente relevante la limitación de rotación cefálica y la interferencia con la observación periférica; en ataxias, temblores o tics severos, el foco práctico suele ser la repercusión funcional sobre maniobras y el control continuo del vehículo. En enfermedades neurodegenerativas con componente motor y cognitivo (p. ej., corea de Huntington), el riesgo puede estar determinado por la suma de impulsividad, disfunción ejecutiva y alteración visuoespacial, por lo que la conducción debe reevaluarse periódicamente según progresión y desempeño funcional [29].

Enfermedades desmielinizantes y conducción

La EM es la causa más frecuente de discapacidad de causa neurológica no traumática en adultos jóvenes y, dado que tanto la incidencia como la prevalencia son cada vez mayores tanto en los países desarrollados como en aquellos en desarrollo, es evidente su impacto socioeconómico debido al grupo etario al que afecta con mayor frecuencia [53].

Muchos de los síntomas asociados a la EM, incluso cuando parecen leves y manejables, como los cambios cognitivos (pérdida de memoria, disminución de la velocidad de procesamiento de la información, deterioro de las capacidades visuoespaciales), la espasticidad, las alteraciones visuales (disminución de agudeza, trastornos campimétricos), las alteraciones en la coordinación de los movimientos, la debilidad y los trastornos sensitivos en las extremidades o la fatiga pueden afectar a las habilidades del individuo necesarias para el desarrollo de una conducción segura incrementando el riesgo de sufrir un siniestro vial. Debe también tenerse en consideración los efectos secundarios de algunos de los fármacos (cannabinoides, anticomiciales, benzodiacepinas, opiáceos) que utilizan los pacientes con EM, sobre todo en fases avanzadas o progresivas, para el tratamiento de muchos de los síntomas que experimentan, y que incrementan estas limitaciones cognitivas y funcionales que origina la propia enfermedad [54].

Criterio general

La aptitud para conducir en enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central se evaluará según el impacto funcional y la estabilidad clínica. El diagnóstico por sí solo no determina inaptitud; esta se define por la presencia de déficits neurológicos que comprometan el control seguro del vehículo [55].

Rol del Expanded Disability Status Scale

El Expanded Disability Status Scale (EDSS) se utilizará como herramienta orientativa para objetivar el grado de discapacidad neurológica, integrada a la evaluación clínica global. El EDSS no debe emplearse como único criterio de aptitud, dado que pondera principalmente la deambulación y puede subestimar otros dominios relevantes para la conducción (visión, cognición, tiempo de reacción) [56,57] (tabla 9).

Tabla 9.

Recomendaciones para enfermedades desmielinizantes según Expanded Disability Status Scale

EDSS	Situación funcional	Clases A-B	Clases C-D-E-G	Plazo
0-3,0	Sin discapacidad o mínima. Marcha conservada	Apto	No apto	Un año
3,5-5,5	Discapacidad moderada. Marcha independiente con posible fatiga, ataxia o debilidad leve compensada	Apto con restricciones	No apto	6 meses
≥ 6,0	Requiere ayuda para la marcha o presenta discapacidad significativa	No apto	No apto	—

EDSS: Expanded Disability Status Scale

Condiciones obligatorias

• 1.

  Estabilidad clínica sin brotes ni progresión en los últimos 3 meses.

• 2.

  Certificado de neurólogo tratante que detalle EDSS actual, fecha del último brote, déficits residuales y medicación.

• 3.

  Test de manejo obligatorio en EDSS 3,5-5,5 o ante duda funcional en cualquier rango.

• 4.

  No apto transitorio durante brotes o aparición de nuevo déficit neurológico relevante, con reevaluación posterior a la recuperación clínica.

• 5.

  De presentar trastornos cognitivos secundarios ver la sección de «Trastornos cognitivos y conducción».

• 6.

  De presentar trastornos visuales ver sección 3.4 de la Ley de tránsito 24449.

Trastornos cognitivos y conducción

La conducción en personas con deterioro cognitivo y demencia ha sido abordada en profundidad en el Artículo especial / Guía de práctica clínica: «Conducción de vehículos en el deterioro cognitivo y la demencia», elaborado por el Grupo de Trabajo de Neurología de la Conducta y Neurociencias Cognitivas de la Sociedad Neurológica Argentina [58]. En el presente capítulo se resumen y adaptan las recomendaciones más relevantes para la práctica clínica y para el proceso de evaluación de aptitud para la LNC, integrando criterios operativos y un enfoque centrado en la seguridad vial y la autonomía del paciente.

El aumento de la esperanza de vida ha incrementado la proporción de conductores mayores, un grupo en el que se concentra una carga relevante de siniestralidad, con predominio de eventos vinculados a la distracción. En este contexto, el deterioro cognitivo se asocia a mayor probabilidad de infracciones, y se ha reportado un incremento del riesgo de siniestro de 2,5 a 8 veces en comparación con las personas sin deterioro [58,59].

Desde el punto de vista funcional, los errores de conducción más frecuentes en las personas mayores con demencia incluyen: desorientación espacial, dificultades en intersecciones e incorporaciones, confusión con pedales, peor mantenimiento de la velocidad, dificultad para mantenerse en el carril y una peor valoración de la seguridad. La polimedicación debe considerarse de forma sistemática al evaluar aptitud para conducir en este grupo etario [60].

El objetivo de la evaluación es determinar si la persona puede sostener una conducción segura, reconociendo que existe heterogeneidad por etiología y estadio [61]. No toda persona con diagnóstico de deterioro cognitivo debe abandonar automáticamente la conducción en forma inmediata, e incluso en etapas iniciales una proporción relevante puede aún aprobar una prueba en ruta. A la vez, factores como la anosognosia, y síntomas conductuales (irritabilidad, agresividad, impulsividad y baja percepción del riesgo) pueden aumentar la exposición a situaciones peligrosas [62]. En los trastornos cognitivos, el impacto del cese de la conducción suele ser particularmente significativo debido a su estrecha relación con la autonomía personal, la identidad y la participación social.

Clasificación y nomenclatura

En la tabla 10 se define la nomenclatura de las afecciones de orden cognitivo conductuales a utilizar, las normas para la dispensación o no de la licencia de conducir (apto, no apto o apto con plazo) de acuerdo con la presencia de las afecciones descriptas y la batería para la evaluación neuropsicológica mínima (ENPS) de rastreo para solicitantes sin estado cognitivo conocido. Esta última debe ser realizada por el departamento de expedición de licencias de conducir.

Tabla 10.

Recomendaciones para los pacientes con trastornos cognitivos y conducción

Trastornos cognitivos	Descripción adicional	ClasesA-B	ClasesC-D-E-G	Certificado profesional tratante	Debe estar en tratamiento	Tiempo mínimo de tratamiento	Estudios complementarios
Deterioro cognitivo leve(trastorno cognitivomenor)		Apto unaño	No apto	SíNeurólogo y/o Psiquiatra	No es determinante	No es determinante	ENPSTest manejo
Demencia leve	Alzheimer, vascular yotras	Aptoun año	No apto	SíNeurólogo y/o Psiquiatra	No es determinante	No es determinante	ENPSTest manejo
Demencia moderada ysevera	Alzheimer, vascular yotras	No apto	No apto	SíNeurólogo y/o Psiquiatra	No es determinante	No es determinante
Demenciafrontotemporal	Variantes (demencia semántica, variante conductual)	No apto	No apto	SíNeurólogo y/o Psiquiatra	No es determinante	No es determinante
Demenciafrontotemporal	Solo lenguajey etapa leve	Apto un año	No apto	SíNeurólogo y/o Psiquiatra	No es determinante	No es determinante	ENPSTest manejo
Delirium (síndrome confusional)	Ya resuelto	Apto		SíNeurólogo y/o Psiquiatra	Sí	6 meses con el síntoma resuelto
Delirium (síndrome confusional)	No resuelto o recidivante	No apto		SíNeurólogo y/o Psiquiatra	No es determinante
Amnesia global transitoria	(No epiléptica)	Apto		SíNeurólogo	No	3 meses
Disfunción cognitiva relacionada a depresión(antes seudodemencia)	Ya resuelta	Apto	No apto	SíPsiquiatría	Sí	6 meses	ENPS

ENPS: evaluación neuropsicológica.

La batería neuropsicológica (ENPS) mínima de rastreo recomendada para solicitantes sin estado cognitivo conocido es:

• a.

  Mini-Mental State Examination (MMSE), versión en español validada para Argentina.

• b.

  Fluencia verbal semántica.

• c.

  Test del reloj, versión de 7 puntos de Freedman et al., 1994.

Aplicación:

• a.

  Mayores de 50 años.

• b.

  Sospecha durante la evaluación, cuestionario con riesgo alto (medicación, antecedentes, conductas del riesgo al manejar y / o siniestros previos).

Algoritmo de decisión

El presente algoritmo no pretende definir el estado cognitivo de la persona evaluada sino identificar en forma rápida quiénes deberán ser sometidos a pruebas neuropsicológicas abarcativas, a fin de determinar su estado cognitivo y de allí determinar su capacidad de conducción vehicular. La duración total aproximada es de 5 a 15 min (de acuerdo con el rendimiento del paciente) (fig. 3).

Figura 3.

Algoritmo escalonado de decisión para el cribado cognitivo y la indicación de evaluación neuropsicológica abarcativa en el contexto de aptitud para conducir. El algoritmo inicia con MMSE: si el puntaje es ≥ 24, se continúa con FSV; si es ≤ 23, se indica directamente evaluación neuropsicológica abarcativa. En FSV, un puntaje ≥ 14 conduce a la realización del test del reloj, mientras que un puntaje ≤ 13 indica evaluación neuropsicológica abarcativa. En el test del reloj, un puntaje ≥ 5 permite que el paciente continúe manejando, y un puntaje < 5 indica evaluación neuropsicológica abarcativa. FSV: fluencia semántica verbal; MMSE: Mini-Mental State Examination.

Los escenarios posibles son:

• 1.

  Estado cognitivo conocido, certificación normal (apto cognitivamente puede manejar).

• 2.

  Estado cognitivo desconocido con edad menor a 50 años sin riesgo (apto cognitivamente puede manejar).

• 3.

  Estado cognitivo conocido con certificación anormal (tabla 10).

• 4.

  Estado cognitivo desconocido en mayores de 50 años y/o con riesgo (edad, medicación, interrogatorio, riesgo de manejo u otros): hacer tests de rastreo y si corresponde evaluación completa y definir según algoritmo (fig. 4).

  
  

  Figura 4.

  Algoritmo de decisión para la conducción vehicular en individuos con diagnóstico de demencia tipo Alzheimer y algunas formas de demencia vascular. El diagrama integra criterios de severidad (CDR/MMSE), pesquisa de conductas de riesgo e información familiar, evaluación de dominios cognitivos (atencional, disejecutivo y visuoconstructivo) y, de corresponder, prueba de conducción en la vía pública para definir continuidad con seguimiento o discontinuación de la conducción. CDR: Clinical Dementia Rating; DTA: demencia tipo Alzheimer; DV: demencia vascular; MMSE: Mini-Mental State Examination.

  * Conducta de riesgo o conducción riesgosa: exceso de velocidad, conducción muy lenta, falta de respeto por señales de tránsito y/o semáforos, conducción por el medio de la calle, maniobras bruscas, otras.

  Fuente: reproducido de: Allegri RF et al.⁵⁸.

La ENPS mínima propuesta (MMSE, fluencia semántica y test del reloj) busca combinar un cribado multidominio y una prueba visuoespacial / ejecutiva. En algunos contextos el MoCA podría ser preferible como test de cribado, y las pruebas ejecutivas tipo TMT A/B aportan información útil sobre seguridad al volante [63]. Los resultados de las pruebas cognitivas deben interpretarse siempre en el contexto clínico y funcional del paciente; ningún test aislado, ni un punto de corte específico, constituye por sí solo un criterio suficiente para definir la aptitud o inaptitud para la conducción.

Para aquellos casos con sospecha de «alto riesgo» (antecedentes, medicación, conductas de manejo, siniestros previos), se adjunta el listado de conductas no seguras de manejo que puede incorporarse como lista de comprobación operativa en el interrogatorio y en la indicación de test de manejo cuando corresponda (tabla 11).

Tabla 11.

Signos de alarma y variables que aumentan el riesgo

Dominio / categoría	Signos de alarma / variables que aumentan el riesgo (efecto acumulativo)
Clínico / cognitivo (factores de base)	Comorbilidades relevantes, tratamiento farmacológico habitual (potencial efecto sobre SNC), alteración de la atención, desorientación, déficit visuoespacial, anosognosia
Información de terceros	Familiar / cuidador refiere cambios, pérdida de habilidad para conducir o presencia de acciones no seguras
Antecedentes viales	Historia de multas y/o accidentes de tráfico en los últimos meses/años
Orientación / navegación	Desorientación en lugares o rutas familiares, confusión en carreteras de un solo sentido, aumento de dudas en cruces y rutas
Conducta y regulación emocional	Conductas impulsivas, agresividad o frustración durante la conducción
Percepción visuoespacial y control de carril/estacionamiento	Problemas para calcular distancias para permanecer en el carril o al estacionar, choques con cordones, otros vehículos u objetos
Estimación de velocidad	Estimar erróneamente la velocidad: conducir demasiado lento o con exceso de velocidad
Cumplimiento e interpretación de señales	No atender/no respetar señales o interpretarlas equivocadamente (p. ej., pasar semáforos en rojo, no detenerse en «PARE»)
Tiempo de reacción y toma de decisiones	Reacciones tardías, toma de decisiones lenta o equivocada durante la conducción
Control del vehículo	Control deficiente del vehículo, errores operativos frecuentes, inseguridad creciente en maniobras habituales
Necesidad de asistencia del acompañante	Otros pasajeros deben involucrarse activamente (p. ej., el copiloto señala peligros o cambios de semáforo)
Percepción de inseguridad	Otros pasajeros o el propio conductor ya no se sienten seguros cuando viajan en el automóvil
Evitación situacional	Conductas de evitación: evitar conducir de noche o con condiciones climáticas adversas
Otros factores agravantes	Comorbilidades significativas, disminución de agudeza visual, tratamiento farmacológico, consumo de tóxicos, etc

SNC: sistema nervioso central.

La evaluación de la capacidad de conducción en las personas con deterioro cognitivo constituye una responsabilidad compartida entre el equipo de salud, el paciente, su entorno familiar y la autoridad administrativa competente, integrando información clínica, funcional y normativa. El rol del neurólogo se centra en la caracterización diagnóstica y la estimación del grado de impacto funcional, mientras que la determinación final de la aptitud corresponde al circuito administrativo establecido por la normativa vigente.

Impacto del cese del manejo vehicular y estrategias de mitigación

Además de las implicancias sobre la seguridad vial, la suspensión de la conducción en el adulto mayor se ha asociado con consecuencias adversas sobre la salud emocional, funcional y social, incluyendo un mayor riesgo de síntomas depresivos, aislamiento social, reducción de la participación comunitaria y pérdida de autonomía [64,65]. Dado este impacto, la literatura destaca la importancia de implementar estrategias destinadas a mitigar las consecuencias del cese del manejo. La planificación anticipada, iniciada en etapas tempranas del deterioro cognitivo o funcional, permite una transición progresiva, favorece la adaptación y se asocia con mejores indicadores de bienestar psicológico [66].

Asimismo, la promoción activa de alternativas de movilidad adaptadas (como el transporte público accesible, los servicios comunitarios, el apoyo familiar o las modalidades de transporte compartido) contribuye a preservar la autonomía, la participación social y la continuidad de actividades significativas. La intervención psicoeducativa dirigida al paciente y a su entorno, junto con la articulación con equipos de atención primaria y recursos comunitarios, constituye una estrategia clave para reducir el impacto adverso del cese de la conducción y evitar efectos secundarios no deseados, como el aislamiento social [67].

Recomendaciones de cómo abordar el tema con el familiar

La actitud frente a la conducción en las personas con deterioro cognitivo es muy variable: algunos abandonan voluntariamente, otros desarrollan estrategias compensatorias, otros niegan u ocultan el déficit por temor a perder el permiso, y otros recién abandonan tras un incidente. Dado el declive progresivo (cognitivo y, a veces, motor) de las demencias neurodegenerativas, es importante plantear tempranamente que la capacidad para conducir puede verse comprometida y que en algún momento será necesario dejar de conducir.

Entre las estrategias posibles (limitación progresiva, reorganización familiar, venta/entrega del vehículo, red de apoyo, transporte público, retiro de llaves, etc.), se sugiere priorizar un proceso pactado, planificado y progresivo, buscando equilibrio entre autonomía y seguridad. Conviene abordar el tema antes de que represente un riesgo. Para facilitar la transición se recomienda iniciar la conversación con tiempo y empatía, enfatizar que la prioridad es la seguridad propia y de terceros, explicar el deterioro y los riesgos, involucrar al paciente en la decisión, resaltar beneficios del abandono y asegurar alternativas de transporte para evitar aislamiento [68].

Trastornos del sueño y de la conducción

La somnolencia es, junto con la velocidad excesiva y el consumo de alcohol, una de las principales causas de siniestros viales. Los siniestros vinculados a somnolencia o sueño al volante suelen tener consecuencias más graves, dado que el conductor puede perder totalmente la consciencia y el control del vehículo, sin maniobra de evitación ni reacción de frenado. La contribución de la somnolencia probablemente está infravalorada por la dificultad de contar con datos objetivos, y por la presencia de factores concurrentes (p. ej., alcohol, distracciones, baja iluminación) [69].

Durante la conducción, la somnolencia puede manifestarse con signos físicos y psicológicos (bostezos, parpadeo frecuente, cambios posturales, dificultad para mantener los ojos abiertos), y en casos extremos puede presentarse como microsueños o «cabezadas» con pérdida del control del vehículo. Un punto crítico es que no todas las personas perciben adecuadamente su propia somnolencia, e incluso pueden negarla [70].

Trastornos del sueño relevantes para la conducción

Los principales trastornos asociados a somnolencia diurna excesiva y riesgo para la conducción incluyen: hipersomnias de origen central (narcolepsia / hipersomnia idiopática), apnea obstructiva del sueño, insomnio (en particular asociado a hipnóticos) y trastornos del ritmo circadiano (trabajo nocturno / turnos) [44].

Búsqueda de somnolencia

El síntoma clave a pesquisar es la somnolencia cuando el conductor (particular o profesional) se encuentra al volante. Las personas que solicitan su licencia para conducir (todas las categorías) pueden saber o no saber que presentan este problema. Por lo tanto, es necesario incorporar cuestionarios autoadministrados y escalas para detectar y ponderar su presencia [71].

Evaluación clínica y herramientas de cribado

La evaluación debe incluir antecedentes médicos, neurológicos y psiquiátricos, hábitos y horarios de sueño, situación laboral (incluyendo turnos), y medicación (especialmente fármacos asociados a somnolencia).

Cuestionarios sugeridos:

• 1.

  Escala de somnolencia de Epworth (ESS): autoadministrada; puntaje total 0-24. Valores > 10 sugieren somnolencia patológica (con las limitaciones propias de la autoevaluación).

• 2.

  STOP-Bang: útil para cribado de apnea del sueño; alta sensibilidad (≥ 3 sugiere sospecha; > 5 alta sospecha).

En casos seleccionados, la somnolencia puede cuantificarse con pruebas objetivas:

• 1.

  MSLT (test de latencias múltiples): evalúa facilidad para dormirse.

• 2.

  MWT (test de mantenimiento de vigilia): evalúa la capacidad para mantenerse despierto; en el contexto de seguridad vial, se considera más pertinente medir la capacidad de mantenerse despierto.

Para el diagnóstico etiológico, se indica estudio de sueño (poligrafía respiratoria o video-polisomnografía, según el caso) [72].

Procedimiento recomendado

Para todas las personas (primera vez o renovación) —todas las clases (A, B, C, D, E, G)— en cualquier situación

Obtener / medir

• 1.

  Peso

• 2.

  Talla

• 3.

  Índice de masa corporal (IMC): peso (kg) / talla (m)².

• 4.

  Circunferencia de cuello.

• 5.

  Circunferencia de abdomen.

• 6.

  Preguntar por ronquidos.

• 7.

  Auto cuestionario: ESS.

Solicitar evaluación especializada si presenta (cualquiera)

• 1.

  IMC ≥ 35 kg/m².

• 2.

  Cuello: ≥ 43 cm en hombres; ≥ 40 cm en las mujeres.

• 3.

  Abdomen: ≥ 110 cm en hombres; ≥ 90 cm en las mujeres.

• 4.

  Refiere ronquidos o lo desconoce.

• 5.

  ESS ≥ 9.

Para postulantes con enfermedad conocida que pueda presentar somnolencia durante la vigilia

Los postulantes que tengan una enfermedad conocida asociada a excesiva somnolencia diurna / hipersomnia deberán presentar certificado médico con:

• 1.

  Diagnóstico.

• 2.

  Tratamiento.

• 3.

  Información necesaria para definir aptitud para conducir.

Los criterios de aptitud y requerimientos se resumen en la tabla 12.

Tabla 12.

Criterios de aptitud y requerimientos en afección del sueño

Diagnóstico	Descripción adicional	ClasesA-B	Clases C-D-E-G	Certificado profesional tratante	Debe estar en tratamiento	Respuesta al tratamiento	Estudios complementarios
Síndrome de apnea-hipopneaobstructiva durante el sueño(SAHOS)	Tratado	Apto por un año	Apto por un año	Sí	Sí	Respuesta adecuada (considerando la conducción vehicular)	No SAHOS: polisomnografía nocturna con oximetríaSAHOS: polisomnografía nocturna con oximetría y C-PAP
Narcolepsia	En tratamiento	Apto por un año	No apto	Sí	Sí	Respuesta adecuada (considerando la conducción vehicular)	A criterio médico

C-PAP/CPAP: Continuous Positive Airway Pressure; SAHOS: síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño.

Medidas preventivas y educación sanitaria

El consumo de alcohol y la somnolencia tienen un efecto sumatorio sobre el riesgo de siniestros. Ante la somnolencia al volante, la medida más efectiva es detenerse y dormir; el café puede ser útil como medida complementaria. Estrategias como abrir la ventana, encender el aire acondicionado o música tienen escasa efectividad para reducir la propensión fisiológica a dormirse.

El equipo tratante (en articulación con unidades de sueño) debe identificar la somnolencia como condición patológica con riesgo para la conducción, indicar tratamiento y seguimiento, y documentar el control sintomático. Además, existe un deber de educación e información al paciente sobre el riesgo vial; la decisión administrativa final sobre la aptitud suele recaer en la autoridad competente [73].

Conclusión

En conjunto, estos protocolos de aptitud neurológica para la conducción vehicular proponen un marco práctico y estandarizado para la evaluación de las personas con enfermedades neurológicas que solicitan el otorgamiento o la renovación de la LNC. Partiendo del marco normativo argentino y de la complejidad neurobiológica de la conducción, se estructura una aproximación clínica orientada a la función, con un examen neurológico dirigido, criterios mínimos de documentación y recomendaciones específicas por entidades de alta prevalencia.

Este enfoque busca homogeneizar criterios, mejorar la calidad de los informes y reducir la variabilidad entre evaluadores, priorizando un equilibrio explícito entre autonomía y seguridad vial. A la vez, reconoce que la decisión final pertenece al circuito administrativo competente y que el rol del neurólogo es aportar claridad diagnóstica, estimar impacto funcional y evidenciar estudios complementarios o evaluaciones formales de conducción cuando existan dudas razonables.

Finalmente, este documento puede servir como una herramienta dinámica y actualizable, concebida para integrarse a la práctica cotidiana y facilitar el trabajo conjunto entre la Sociedad Neurológica Argentina y las autoridades sanitarias y viales en todo nuestro país. Su implementación sistemática puede contribuir a identificar factores de riesgo modificables (somnolencia, polifarmacia, secuelas motoras/cognitivas), promover consejería preventiva y orientar reevaluaciones periódicas, con el objetivo último de disminuir eventos prevenibles asociados a conducción insegura en población con enfermedades neurológicas.

Contribuciones de los autores

Todos los autores participaron en la concepción del documento, revisión del contenido, y aprobación de la versión final. Todos los autores asumen la responsabilidad por la integridad y exactitud del trabajo.

Autores y roles en la elaboración del documento

Coordinación general y redacción integradora del documento: Matías Alet y Gabriel Persi (en representación de la Comisión Directiva).

Aportes temáticos, redacción de secciones específicas y revisión final, en representación de sus respectivos Grupos de Trabajo: Cristina Papayannis, Ana Fumagalli, Norma Deri (Neurofarmacología); Ricardo Bernater (Epilepsia); Javier Domínguez (Medicina del Sueño); Marina Romano, Gabriel Persi (Enfermedades Cerebrovasculares); Florencia Sica, Mariana Bendersky, Alejandro Rodríguez, Fernando Chloca (Sistema Nervioso Periférico); Javier Groppo, José Santiago Bestoso (Movimientos Anormales); Daniel Raúl Zuin (Neurología Cognitiva); Analisa Manin, Guido Vazquez (Enfermedades Desmielinizantes).

Discrepancias/no participación: a la fecha de aprobación consignada, no se registraron discrepancias ni solicitudes formales de no participación por parte de integrantes de los Grupos de Trabajo intervinientes.

Nota adicional: Mecanismo de aceptación consensuada por Grupos de Trabajo

El presente manuscrito fue elaborado en el marco de la Sociedad Neurológica Argentina mediante un proceso de trabajo intergrupal. Cada uno de los autores participó en representación del Grupo de Trabajo consignado en las afiliaciones, y fue seleccionado por su respectivo grupo como representante para integrar la redacción, revisión y consenso final del documento. El manuscrito fue presentado para revisión a cada uno de los autores de los Grupos de Trabajo involucrados, siendo aprobado para su envío y publicación.

Financiación

El presente manuscrito no recibió financiación total o parcial.

Consideraciones éticas

Este manuscrito corresponde a un documento de consenso elaborado por grupos de trabajo y no incluye investigación con seres humanos ni experimentación en animales.

Uso de inteligencia artificial

Los autores declaran que no se utilizó inteligencia artificial generativa para la redacción del contenido científico del manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.