El virus linfotrópico humano de célulasT tipo1 (HTLV-1) es un retrovirus oncogénico asociado a la leucemia/linfoma de célulasT del adulto y la paraparesia espástica tropical, trastorno neurodegenerativo progresivo que afecta principalmente la médula espinal.
Caso clínicoSe presenta el caso de una mujer de 36años de Tumaco, Colombia, con hiperreflexia, disfunción urinaria y nivel sensitivo, que en la resonancia magnética se visualizó una mielitis cervicodorsal longitudinalmente extensa y en los estudios serológicos se detectó HTLV-1. Fue tratada con corticosteroides y plasmaféresis, con mejoría clínica.
ConclusiónEl diagnóstico temprano a través de imágenes de resonancia y serología es crucial para prevenir la progresión de la enfermedad y el deterioro neurológico de la paraparesia espástica tropical/mielopatía asociada por infección de HTLV-1. Existe cura, pero terapias inmunomoduladoras pueden aliviar la sintomatología.
Human T-cell lymphotropic virus type1 (HTLV-1) is an oncogenic retrovirus associated with adult T-cell leukemia/lymphoma and tropical spastic paraparesis/HTLV-1-associated myelopathy (TSP/HAM), a progressive neurodegenerative disorder primarily affecting the spinal cord.
Case reportWe present the case of a 36-year-old female nurse from Tumaco, Colombia, with hyperreflexia, urinary dysfunction and sensitive level. A magnetic resonance imaging showed longitudinally extensive transverse myelitis in cervicothoracic spine and serological tests confirmed HTLV-1 infection. Treatment with corticosteroid and posterior plasmapheresis results in neurological improvement in the patient.
ConclusionEarly diagnosis through MRI and serology is crucial to preventing disease progression and neurological deterioration in TSP/HAM.
El virus linfotrópico humano de célulasT tipo1 y2 (HTLV-1 y2) es una causa de paraparesia espástica tropical/mielopatía asociada por infección de HTLV-1 (PET/MAH). Este es un trastorno neurológico degenerativo del sistema nervioso central que afecta principalmente la médula espinal [1]. Sus principales formas de contagio son por contacto sexual, contacto con sangre contaminada y de madre a hijo a través de la lactancia [2]. Se estima que hay aproximadamente 10millones de personas infectadas a nivel mundial por HTLV-1. Se presenta predominantemente en el Caribe, Sudamérica, Japón y África ecuatorial [3]. Es conocido también por ser oncogénico y correlacionarse con la leucemia/linfoma de célulasT [4]. Se reporta un caso de PET/MAH de curso subagudo en quien se realizó un diagnóstico por imágenes con confirmación serológica. Además, se realiza la revisión de la literatura.
Reporte de casoPaciente femenina de 36años, enfermera, diestra, proveniente de Tumaco, Nariño, sin antecedentes relevantes previos. Consultó por cuadro clínico de 3meses de evolución consistente en hipoestesia desde el abdomen hasta los pies, estreñimiento y esfuerzo miccional. Tres semanas previas a la consulta, refirió presentar hipoestesia en los miembros superiores. Al examen neurológico se documentó hiperreflexia bicipital, estilo radial y patelar, acompañado de clonus aquiliano y respuesta plantar extensora bilateral, con nivel sensitivo en T10 sumado a hipoestesia en miembro superior derecho, con escala de Osame de2 (rango de 0-13; mayor valor indica mayor discapacidad). Se solicitó una resonancia magnética nuclear (RMN) contrastada de cerebro y columna cervicotorácica, tomografía computada (TC) de tórax y abdomen, con laboratorios séricos.
Ocho días después requirió una nueva valoración debido a persistencia y empeoramiento de la sintomatología, con lumbalgia y progresión de la escala de Osame a 8. Los estudios paraclínicos de ingreso mostraron niveles de vitaminaB12 normales, prueba de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) por Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) y Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) para sífilis no reactivos, marcadores tumorales y perfil inmunorreumatológico dentro de los rangos de normalidad. Presentó anticuerpos totales contra HTLV-1 y2 reactivos en 174s/co (0-0,99s/co). Las TC de tórax y abdomen y la RMN de cerebro contrastada no evidenciaron alteraciones. La RMN de columna total contrastada mostró una mielitis transversa longitudinalmente extensa desde la unión bulbomedular hasta el segmento T12-L1, de causa no aparente, respetando el cono medular, junto con zonas parcheadas de realce con gadolinio en el segmento torácico. Dada la progresión clínica y los hallazgos imagenológicos, se consideró como diagnóstico un síndrome medular secundario a infección por virus HTLV y se remitió al servicio de urgencias para manejo intrahospitalario.
Durante la hospitalización le fue realizada una punción lumbar con presión de apertura de 18.5cmH2O, 88células (97% linfocitos), glucosa 48,8mg/dl y proteínas 84,5mg/dl con VDRL, Gram, cultivos, tinta china y prueba de hidróxido de potasio (KOH) negativos. El panel molecular para meningitis (Escherichia coli K1, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, citomegalovirus, enterovirus, herpes simplex1 y2, herpes virus humano tipo6, varicella zoster virus, Cryptococcus neoformans, Parechovirus humano) fue negativo. Se solicitaron bandas oligoclonales, las cuales fueron negativas. Dada la alta sospecha diagnóstica y sustentado por hallazgos clínicos e imagenológicos, se iniciaron pulsos de metilprednisolona a 1g/día por 3días, con mejoría de síntomas sensitivos; sin embargo, se decidió prolongar por 2días adicionales, ya que hubo empeoramiento de la marcha con escala de Osame de 5. Además, se indicaron 5 sesiones de plasmaféresis posterior a los pulsos de metilprednisolona, con mejoría significativa de sintomatología tanto sensitiva como motora. Complementariamente, se realizó terapia física neurológica desde el inicio de tratamiento con plasmaféresis y, a raíz de su retención urinaria, se realizaron cateterismos intermitentes cada 6horas con orden médica de videourodinamia a los 3meses del egreso. Fue valorada por infectología, quienes conceptuaron ampliar estudios con anticuerpos para varicela zoster, herpes virus tipo1 y2, hepatitisA-B-C, citomegalovirus, Trypanosoma cruzi, toxoplasma, los cuales fueron negativos, y Western blot confirmatorio para HTLV-1 y 2, el cual fue positivo para HTLV-1.
Dada la mejoría global y de la escala de Osame a 3puntos, se otorgó el alta hospitalaria con pauta de prednisona 50mg y posterior descenso, y se indicó rehabilitación física. En el control neurológico a los 3meses del alta se documentó mejoría total del déficit motor y la incontinencia de esfínteres, con persistencia de nivel sensitivo en T8 e hipoestesia en extremidades. Finalmente se solicitó toma de anticuerpos anti-acuaporina-4 y anti-MOG en ensayo fluorescente basado en células para descartar otras causas de mielitis longitudinalmente extensa, los cuales resultaron negativos.
DiscusiónColombia es zona endémica para la PET/MAH, presentando la mayor prevalencia en la costa pacífica, en la región cercana a Tumaco [5]. La edad promedio de manifestación sintomática de la enfermedad se encuentra entre los 50 a 60años. Hay predominancia de la enfermedad por el sexo femenino con una relación de 3:1 [6]. En cuanto a la prevalencia, se considera que se encuentra mayoritariamente en población negra o asiática debido a la localización endémica del HTLV-1 [7]. En el caso reportado se evidencia que, aunque la paciente es proveniente de una zona endémica y es de sexo femenino, su edad no corresponde a la edad de inicio reportada en la literatura.
El periodo de incubación de las manifestaciones neurológicas, desde el momento de la infección hasta el inicio de los síntomas, puede demorarse de años a décadas, manifestándose más comúnmente en curso insidioso [8]. Los síntomas principales manifestados en PET/MAH son debilidad y espasticidad en miembros inferiores que lentamente avanza a paraparesia espástica progresiva; adicionalmente presentan signos de motoneurona superior, tales como hiperreflexia, clonus y respuesta plantar extensora [1]. Se ha descrito la presencia de dolor lumbar, disfunción sexual y síntomas urinarios, como nicturia, urgencia e incontinencia urinaria, los cuales suelen ser de inicio lento e insidioso [9]. La paciente del caso desarrolló síntomas de predominio sensitivo acompañados de exaltación de reflejos, pérdida de control de esfínteres anal y vesical y dolor lumbar de progresión subaguda.
Para el diagnóstico se utilizan criterios de De Castro-Costa 2006, en donde se clasifica en diagnóstico definitivo, probable y posible [10]. Para el diagnóstico definitivo se requiere que el paciente presente una paraparesia espástica progresiva no remitente con alteración de la marcha, presencia de nivel sensitivo y sintomatología urinaria, junto con anticuerpos positivos para HTLV-1 en suero y líquido cefalorraquídeo (LCR) confirmado por Western blot o por PCR para HTLV-1, con previa exclusión de diagnósticos diferenciales. Para considerar diagnóstico probable se toma en cuenta la presentación clínica compatible junto con anticuerpos para HTLV-1 positivos en suero y/o LCR confirmados por Western blot o PCR, tras descartar diagnósticos diferenciales. Para considerar diagnóstico posible debe tener presentación clínica incompleta con pruebas serológicas o moleculares positivas para HTLV-1, sin la exclusión de diagnósticos diferenciales [10]. En el diagnóstico diferencial se deben incluir otras causas de mielitis longitudinalmente extensa, entre asociadas a anticuerpos (anti-acuaporina-4 y anti-MOG) y postinfecciosas, siendo esencial en zonas endémicas para garantizar un abordaje más preciso.
En la PET/MAH, la lesión medular se origina a partir de una respuesta inmunitaria persistente frente a linfocitosT CD4+ infectados por HTLV-1, que liberan citocinas proinflamatorias. Esta activación inmune crónica conduce a desmielinización, gliosis y pérdida axonal en los cordones laterales y la sustancia gris central [11]. Asimismo, se ha demostrado que una mayor carga proviral en sangre periférica y LCR se asocia con una mayor actividad inflamatoria y con el grado de discapacidad motora, lo que respalda su utilidad como biomarcador pronóstico y marcador de progresión de la enfermedad [12]. Estos mecanismos inmunopatogénicos se reflejan en los hallazgos imagenológicos; para el diagnóstico imagenológico se utiliza la RMN, presentando característicamente edema medular en fases agudas y, en etapas subagudas o crónicas, áreas de hiperintensidad y atrofia medular predominante en la región torácica en secuenciasT2 [13]. Adicionalmente, en resonancia de cerebro, en la secuencia T2, se detectan áreas de hiperintensidad en la sustancia blanca subcortical en el 40% de los pacientes con PET/MAH [11]. Recientemente, en una serie de casos se identificó que el patrón imagenológico más comúnmente observado en pacientes con infección por HTLV-1 fue la mielitis transversa longitudinalmente extensa comprometiendo principalmente la región cervical y torácica superior [14]. En el caso de la paciente, se consideró diagnóstico probable dado el cuadro clínico compatible, la positividad de anticuerpos en sangre confirmados por Western blot y el descarte de otras causas de mielitis; desde el punto de vista de las imágenes, la paciente presentó una mielitis transversa longitudinalmente extensa desde la unión bulbomedular hasta los segmentos T12-L1, sin comprometer el cono medular, y con patrón parcheado de realce en el segmento torácico, que es un hallazgo común de fase aguda/subaguda.
No hay un tratamiento curativo definitivo para la PET/MAH. Se ha empleado, con mejora parcial de los síntomas, el manejo con corticosteroides como la prednisolona, obteniendo hasta en un 70% de los pacientes mejoría de un punto en la escala de Osame para discapacidad motora en pacientes con PET/MAH [15]. Respecto al uso de metilprednisolona endovenosa, se ha reportado que en un seguimiento de 2años no se lograron diferencias significativas en la escala de Osame [16]. Se puede considerar el uso de plasmaféresis por 5 sesiones, donde se puede observar una mejora transitoria de las alteraciones para la marcha y la sensibilidad en un periodo de 2 a 4semanas [17]. En estudios más recientes se ha implementado el tratamiento inmunomodulador con interferones claseI, inicialmente con interferónα, obteniendo una mejora en la escala de Osame del 66% de los pacientes al mes, pero reduciéndose al 36% a los 5meses [18]. Para el interferónβ-1A se evidenció que hubo mejora en la función motora y retraso de la progresión clínica significativa; sin embargo, no se modificó la carga viral en estos pacientes [19,20]. La paciente presentó mejoría clínica con el uso coordinado de esteroides endovenosos, orales y plasmaféresis. Posterior a los 6meses del cuadro clínico inicial, la paciente no había presentado recaídas y seguía adherente al tratamiento.
ConclusionesLa PET/MAH es una enfermedad que debe ser sospechada y estudiada en las fases aguda y subaguda por la prevalencia que tiene en regiones endémicas como Colombia, siendo la RMN una buena opción para apoyar el diagnóstico. La detección y el tratamiento oportuno de la PET/MAH, como en el caso presentado, puede prevenir el deterioro neurológico y la progresión de la enfermedad. Este caso evidencia la importancia de fortalecer la enseñanza clínica y los programas de detección temprana en zonas endémicas, enfatizando en garantizar el acceso a terapias inmunomoduladoras.
FinanciaciónLos autores declaran que no se recibió ningún tipo de apoyo económico.
Conflicto de interesesNinguno de los autores tiene conflicto de intereses respecto a este manuscrito.
