La trombólisis intravenosa (TTI) mejora el pronóstico de los pacientes con infarto cerebral agudo (ICA). Su beneficio es tiempo dependiente, y el tiempo puerta-aguja puede reducirse mediante la implementación de estrategias prehospitalarias y hospitalarias.
ObjetivosDescribir y comparar los tiempos puerta-aguja para la administración de TTI antes y después de la implementación de estrategias institucionales.
MétodosEstudio observacional retrospectivo comparativo intra y extrainstitucional que analizó los tiempos puerta-aguja en pacientes con ICA tratados con TTI.
ResultadosEn instituciones americanas, el tiempo puerta-aguja promedio fue de 77minutos antes de la implementación de estrategias y de 67minutos después. En nuestra institución, fue de 97,6minutos antes y de 82,1minutos después.
ConclusionesEn las instituciones estudiadas, el tiempo puerta-aguja promedio se encuentra por encima del recomendado por las guías internacionales. No obstante, la implementación de estrategias prehospitalarias y hospitalarias logró una reducción significativa del tiempo puerta-aguja.
Intravenous thrombolysis (IVT) improves the prognosis of patients with acute ischemic stroke (AIS). Its benefit is time-dependent, and door-to-needle time can be reduced through the implementation of prehospital and in-hospital strategies.
ObjectivesTo describe and compare door-to-needle times for IVT administration before and after the implementation of institutional strategies.
MethodsRetrospective intra- and extra-institutional comparative observational study analyzing door-to-needle times in patients with AIS treated with IVT.
ResultsIn American institutions, the mean door-to-needle time was 77minutes before the implementation of strategies and 67minutes after. In our institution, the mean door-to-needle time was 97.6minutes before implementation and 82.1minutes after.
ConclusionsIn the institutions studied, the mean door-to-needle time remains above that recommended by international guidelines. However, the implementation of prehospital and in-hospital strategies achieved a significant reduction in door-to-needle time.
En Colombia, el ataque cerebrovascular (ACV) presenta un comportamiento epidemiológico similar al de otros países: es la segunda causa de mortalidad y la primera causa de discapacidad en el adulto mayor. La incidencia anual se ha estimado en 88,9 por 100.000 habitantes, con mayor frecuencia en hombres (118,7 por 100.000) que en mujeres (61,8 por 100.000) [1,2]. La mayoría de los eventos son isquémicos y la mortalidad intrahospitalaria oscila entre el 3,2% y el 9,4% [3]. En América Latina, las tasas muestran variabilidad: en Chile la incidencia ajustada es de 121,7 por 100.000 [4]; en Brasil, entre 63 y 106 por 100.000 según la ciudad [5], y en Argentina, la incidencia de primer evento se ha estimado en 124,2 por 100.000 (86,9 ajustada a la población mundial), con una letalidad a 30días del 27% [6,7]. Estos datos reflejan la heterogeneidad epidemiológica del ACV en la región.
La trombólisis intravenosa (TTI) con activador tisular del plasminógeno ha demostrado reducir mortalidad y discapacidad en pacientes con infarto cerebral agudo (ICA). El número necesario a tratar (NNT) para lograr un mejor desenlace funcional es de 4,5 cuando se administra dentro de los primeros 90minutos y de 15 entre las 3 y 4,5horas desde el inicio de los síntomas [8–10]. Las guías de la American Heart Association/American Stroke Association y de la Asociación Colombiana de Neurología recomiendan su uso dentro de las primeras 4,5horas [8,11]. Sus beneficios son altamente dependientes del tiempo: por cada minuto sin reperfusión pueden perderse hasta dos millones de neuronas, y por cada 15minutos de reducción en el tiempo hasta su administración, aumenta hasta en 4% la probabilidad de independencia funcional o regreso a casa [12]. No obstante, persisten retrasos en la atención prehospitalaria e intrahospitalaria, y menos del 30% de los pacientes con ICA reciben TTI dentro de los 60minutos recomendados [13–15].
Con el fin de reducir los tiempos hasta la administración de la TTI y mejorar los desenlaces clínicos, se han desarrollado diversas estrategias orientadas a optimizar la atención prehospitalaria e intrahospitalaria de los pacientes con ICA [8]. Entre ellas se incluyen la certificación de centros especializados por organizaciones como la World Stroke Organization, la European Stroke Organization o la Joint Commission, la implementación del Código ACV institucional y la participación en programas de evaluación y mejora continua como Get With The Guidelines y el Registry of Stroke Care Quality (RES-Q), promovido en el marco de la Iniciativa Angels [8]. Estos programas permiten estandarizar procesos, monitorear indicadores y comparar resultados con estándares internacionales.
En Colombia, algunas instituciones han adoptado estas estrategias. El primer estudio multicéntrico nacional basado en el registro RES-Q incluyó 7.963 pacientes de 25 hospitales, con participación regional heterogénea [16]. Aunque ha aumentado el número de centros con capacidad para atender ACV, la implementación de registros de calidad aún es limitada, lo que podría afectar la representatividad nacional de los resultados.
En nuestra institución, entre enero de 2009 y enero de 2011, Meza et al. reportaron que 17 de 178 pacientes con ICA (9,7%) recibieron TTI, con un tiempo puerta-aguja promedio de 97,6±17 minutos [17]. Posteriormente, el servicio de neurología diseñó el Proyecto Valencia, orientado a optimizar la atención del ICA mediante un proceso estructurado en tres fases: autoevaluación de la administración de TTI, certificación institucional y evaluación posterior a la certificación. Aunque en Colombia no existe una certificación nacional estandarizada como Centro de ACV, nuestra institución avanza hacia este reconocimiento mediante la implementación formal del Código ACV y la participación en iniciativas de mejora de calidad como la Iniciativa Angels y el registro RES-Q.
El presente estudio corresponde a la primera fase del Proyecto Valencia y tiene como objetivo describir y comparar los tiempos institucionales para la administración de TTI en pacientes con ICA antes de la certificación como centro de ACV.
MétodosSe realizó un estudio observacional retrospectivo de carácter descriptivo que comparó, dentro de la institución, los tiempos para la administración TTI en pacientes con ICA antes de la certificación como centro de ACV, y los contrastó con los reportados por instituciones internacionales y con los recomendados por guías vigentes para el manejo del ICA.
El estudio se llevó a cabo en la Fundación Cardioinfantil - La Cardio, hospital universitario ubicado en Bogotá, Colombia, especializado en patología cardiaca. En 2019 contaba con 349 camas hospitalarias y seis unidades de cuidados intensivos; ese año se registraron 16.075 egresos hospitalarios y 83.102 atenciones por urgencias. La institución dispone de Código ACV desde 2009, aunque no cuenta con certificación formal como centro de ACV.
Para evaluar los tiempos pre-certificación en la administración de TTI en pacientes con ICA, se analizaron dos periodos: enero de 2009 a enero de 2011, cuyos datos fueron publicados por Meza et al. [17], y agosto de 2018 a agosto de 2019. Para este último periodo se revisaron los egresos del servicio de neurología y las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de ACV, ataque cerebrovascular, infarto cerebral, isquemia cerebral o tromboembolismo cerebral, incluyendo aquellos con ICA con o sin administración de TTI. La revisión y el análisis de las historias clínicas fue realizada por residentes de neurología bajo la supervisión de un neurólogo adscrito al servicio y un residente de mayor año. La información fue recolectada y sistematizada en una base de datos institucional en línea.
En ambos periodos (2009-2011 y 2018-2019) se analizaron variables demográficas, antecedentes médicos y el puntaje NIHSS al ingreso. En los pacientes con ICA tratados con TTI intrainstitucional se registraron los tiempos puerta-triage, puerta-valoración neurológica, puerta-neuroimagen y puerta-aguja. Asimismo, se describieron las intervenciones/estrategias implementadas para reducir los tiempos de atención.
Para la comparación con referentes internacionales se seleccionó el estudio Target Stroke por el número de instituciones participantes, el periodo de evaluación y la disponibilidad de variables comparables. Este incluyó 1.030 hospitales en Estados Unidos, 65% universitarios y 57% certificados como centros de ACV, con una media de 403 camas y 233 admisiones anuales por ICA. Se analizaron 71.169 pacientes con ICA tratados con TTI, con edad media de 72años [18].
Adicionalmente, se tomaron como referencia los parámetros de tiempo recomendados por la iniciativa Get With The Guidelines—Stroke, respaldada por la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA), vigente desde 2003 e integrada por más de 2.000 hospitales y 5millones de pacientes [19]. Se realizó una comparación descriptiva de las características de los pacientes con ICA tratados con TTI en nuestra institución frente a los reportados en Target Stroke [18]. Asimismo, se efectuó una descripción de las intervenciones/estrategias implementadas para disminuir los tiempos de atención tanto en nuestra institución como en Target Stroke.
El estudio se desarrolló conforme a la normatividad colombiana vigente para investigación en salud (Ley 23 de 1981 y Resolución 8430 de 1993) y fue clasificado como sin riesgo; por lo tanto, no requirió consentimiento informado [20]. El protocolo fue aprobado por el comité institucional de investigaciones y ética. Los autores certifican la veracidad de la información presentada y declaran no tener conflictos de intereses.
ResultadosEntre 2009 y 2011 se atendieron 178 pacientes con ICA en nuestra institución, con una edad media de 65,9años (DE: 10,1); de ellos, 17 (9,6%) recibieron TTI intrainstitucional (media anual: 8,5). Entre agosto de 2018 y agosto de 2019 se trataron 402 pacientes con ICA, con una edad media de 73,3años (DE: 14,5); 37 (9,2%) recibieron TTI intrainstitucional (media anual: 37). En ambos periodos, la relación hombre/mujer fue de 1:1.
Los antecedentes médicos más frecuentes fueron hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y fibrilación auricular.
En el periodo 2009-2011, el 86% de los pacientes con ICA se clasificaron como leves o moderados según la escala NIHSS; no se dispone de la media para este periodo. Entre 2018 y 2019, la media del NIHSS fue de 6,8 en el total de pacientes con ICA, y de 12 en aquellos tratados con TTI.
El tiempo medio puerta-aguja para la administración de TTI fue de 97,6minutos (DE: 17) en 2009-2011 y de 82,1minutos (DE: 32,7) en 2018-2019.
En Target Stroke, la edad media fue de 72años, comparada con 65,9 y 73,3años en nuestra institución en los periodos pre y postintervención, respectivamente, sin diferencias en la proporción hombre/mujer. Los antecedentes médicos fueron similares en ambos escenarios. El NIHSS promedio en pacientes tratados con TTI fue mayor en Target Stroke [10,18] que en nuestra institución. El tiempo puerta-aguja fue de 77minutos en la fase preintervención y de 67minutos en la postintervención.
La tabla 1 presenta la comparación descriptiva entre las características institucionales de La Cardio y las de los hospitales incluidos en Target Stroke, así como las variables epidemiológicas y clínicas de los pacientes con ICA en los periodos pre y post intervención.
Características institucionales y de pacientes con infarto cerebral agudo (ICA) valorados en La Cardio (Fci), el estudio Target: Stroke. Tiempos de Terapia Trombolítica intravenosa (TTI) para ICA en la Fci, estudio Target: Stroke y los recomendados por la iniciativa Get With The Guidelines
| Fci, Bogotá Colombia: preintervención | Fci, Bogotá Colombia: postintervención | Hospitales participantes en Get With The Guidelines: Target: Stroke study, E.E.U.U. preintervención | Hospitales participantes en Get With The Guidelines: Target: Stroke study, E.E.U.U. postintervención | |
|---|---|---|---|---|
| Características generales institucionales | ||||
| Periodo de tiempo | Enero 2009-enero 2011 | Agosto 2018-agosto 2019 | Abril 2003-Diciembre 2009 | Enero 2010-Septiembre 2013 |
| Hospitales incluidos, n / % certificados como centro de ACV | 1 / 0% | 1 / 0% | 1.030 / 58,3% | 1.030/ 56,7% |
| Características en relación con ICA | ||||
| Pacientes con ICA caracterizados | 178 | 402 | 27.319 | 43.850 |
| Media anual de ingresos por ICA | 89 | 402 | 240 | 230 |
| Pacientes con TTI | 17 (9,6%) | 37 (9,2%) | 27.319 | 43.850 |
| Media anual de TTI | 8,5 | 37 | 19,2 | 19,7 |
| Pacientes con ICA con y sin TTI | 178 | 402 | ND | ND |
| Características clínicas | ||||
| Edad media en años | 65,9 | 73,28 | 72 | 72 |
| Razón hombre:mujer | 1:1 | 1:1 | 1:1 | 1:1 |
| Principales antecedentes médicos | • HTA: 68%• Dislipidemia: 33,7%• Diabetes mellitus: 15%• Arritmia cardiaca: 14% | • HTA: 70,9%• Fibrilación auricular: 31,6%• Diabetes mellitus: 24,1%• Falla cardiaca/enf. coronaria: 22,1%• ACV previo: 20,9% | • HTA: 71,2%• Dislipidemia: 36,5%• Enf. coronaria o IAM: 26,9%• Diabetes mellitus: 22,9%• ACV previo: 22,5% | • HTA: 73,1%• Dislipidemia: 41,5%• Enf. coronaria o IAM: 24,9%• Diabetes mellitus: 25,6%• ACV previo: 24,5% |
| NIHSSvLeve 0-8Moderado 9-18Severo 19-26Muy severo > 26 | Leve 21%Moderado 65%Severo 10%Muy severo 4% | Media: 6,8Sin datos: 15,9% | Media: 12Sin datos: 16% | Media: 11Sin datos: 15,8% |
| NIHSS de pacientes con TTI (media) | ND | 12 | 12 | 11 |
ACV: ataque cerebrovascular; HTA: hipertensión arterial sistémica; IAM: infarto agudo de miocardio; ICA: infarto cerebral agudo; ND: no disponible; TTI: terapia trombolítica intravenosa.
En La Cardio, el tiempo puerta-triage fue de 19,4minutos (DE: 12) en el periodo preintervención y de 9minutos (DE: 6,2) en el postintervención. El tiempo puerta-valoración neurológica fue de 32,4minutos (DE: 8,1) en el periodo pre y de 33,1minutos (DE: 28,2) en el post. El tiempo puerta-neuroimagen disminuyó de 63,2minutos (DE: 21,9) a 35minutos (DE: 20,3). El tiempo puerta-aguja fue de 97,6minutos (DE: 17) antes de la intervención y de 82,1minutos (DE: 32,7) después.
En Target Stroke, el tiempo puerta-aguja fue de 77minutos (RIC: 60-98) en la fase preintervención y de 67minutos (RIC: 51-87) en la fase postintervención. La tabla 2 presenta la comparación de estos tiempos y su contraste con los parámetros recomendados por la iniciativa Get With The Guidelines.
Tiempos de terapia trombolítica intravenosa (TTI) en pacientes con ICA en La Cardio (Fci), el estudio Target: Stroke y los parámetros recomendados por la iniciativa Get With The Guidelines-Stroke
| Fci, Bogotá Colombia: preintervención | Fci, Bogotá Colombia: postintervención | Hospitales participantes en Get With The Guidelines: Target: Stroke study, E.E.U.U. preintervención | Hospitales participantes en Get With The Guidelines: Target: Stroke study, E.E.U.U. postintervención | Parámetros recomendados de la iniciativa Get With The Guidelines | |
|---|---|---|---|---|---|
| Tiempo puerta-triage (min) | 19,4 (DE±12) | 9 (DE±6,2) | ND | ND | 5 |
| Tiempo puerta-valoración neurología (min) | 32,4 (DE±8.1) | 33,1 (DE±28.2) | ND | ND | 10 |
| Tiempo puerta-neuroimagen (min) | 63,2 (DE±21,9) | 35 (DE±20,3) | ND | ND | 25 |
| Tiempo puerta-aguja TTI (min) | 97,6 (DE±17) | 82,1 (DE±32,7) | 77 (IQR: 60-98) | 67 (IQR: 51-87) | 60 |
ND: no disponible; TTI: terapia trombolítica intravenosa.
Las intervenciones implementadas para optimizar los tiempos de administración de TTI en pacientes con ICA fueron tres. Primero, se promovió la vinculación activa del equipo médico de urgencias al Código ACV, fortaleciendo la comunicación directa entre Neurología y Emergencias y estandarizando el proceso de activación del protocolo. Segundo, se integró formalmente el servicio de neuroimágenes al Código ACV, estableciendo notificación inmediata tras su activación y priorización en la realización e interpretación de la neuroimagen. Tercero, se implementó un programa anual de capacitación en Código ACV dirigido al personal de urgencias, con el objetivo de unificar criterios, optimizar protocolos y mejorar la coordinación operativa, incluyendo médicos generales y especialistas, técnicos en radiología, así como personal de enfermería y farmacia.
La figura 1 presenta las 10 estrategias clave del estudio Target Stroke, enfocadas en el trabajo en equipo y la retroalimentación sistemática del desempeño [18], así como las intervenciones implementadas en nuestra institución y la reducción observada en el tiempo puerta-aguja, de 10 (12,99%) y 15,5 (15.88%) minutos, respectivamente. En nuestra institución, la TTI administrada fue activador tisular del plasminógeno recombinante (alteplasa), mientras que el estudio Target Stroke no especifica el tipo de trombólisis utilizada.
Discusión
Al igual que las instituciones participantes en el estudio Target Stroke, nuestra institución evidenció una reducción en los tiempos de administración de TTI en pacientes con ICA. Es probable que esta disminución esté relacionada con las intervenciones implementadas a nivel hospitalario. No obstante, es importante señalar que las estrategias adoptadas en Target Stroke fueron más amplias e integrales, incluyendo procesos prehospitalarios dentro de sus 10 estrategias clave. En nuestra ciudad, durante el periodo evaluado, no existía un sistema estructurado de atención prehospitalaria con prenotificación. La implementación de un sistema de atención prehospitalaria dirigido a pacientes con ICA no solo reduciría los tiempos inicio de síntomas-aguja y puerta-aguja, sino que también podría aumentar el número de pacientes candidatos a TTI.
En nuestra institución, las intervenciones se concentraron en la fase hospitalaria e incluyeron la disponibilidad y la preparación anticipada del trombolítico en coordinación con el servicio de farmacia. Sin embargo, por normativas institucionales, el proceso de solicitud del medicamento implica pasos adicionales que podrían contribuir a prolongar el tiempo puerta-aguja. Asimismo, se considera fundamental fortalecer los procesos de autoevaluación y retroalimentación continua, de los cuales este estudio constituye un primer ejercicio formal.
Nuestro estudio abarcó dos periodos en el transcurso de una década (2009-2019) y mostró similitudes entre La Cardio y algunas instituciones del estudio Target Stroke, tanto en características institucionales como en el perfil clínico de los pacientes con ICA del segundo periodo. A diferencia de Target Stroke, registramos no solo el tiempo puerta-aguja, sino también los tiempos puerta-triage, puerta-valoración neurológica y puerta-neuroimagen, lo que permitió una evaluación más detallada frente a los parámetros recomendados por la iniciativa Get With The Guidelines. Sin embargo, en ninguno de los estudios se describen con precisión la forma, la frecuencia y la intensidad de las estrategias implementadas, lo que limita la comparabilidad.
A diferencia de Target Stroke, nuestro estudio refleja la experiencia de un único centro, con un número limitado de pacientes tratados con TTI y sin comparación con otras instituciones de la región. En el estudio Target Stroke, más del 50% de las instituciones participantes eran centros de ACV certificados e incluyeron exclusivamente pacientes con ICA tratados con TTI. Nuestra institución no cuenta con certificación formal, dado que en Colombia no existe una certificación nacional estandarizada y, al momento del estudio, no se cumplían los criterios para certificación internacional.
Asimismo, la evaluación de los tiempos puerta-aguja se realizó en periodos específicos, con interrupción del registro entre 2011 y 2018 debido a la ausencia de un programa institucional que liderara su seguimiento sistemático. Tampoco se analizó el posible impacto de la expansión de la capacidad instalada (de 289 a 349 camas), el incremento en el número de ICA atendidos (de 178 a 402) ni la experiencia acumulada durante los ocho años transcurridos entre ambos periodos.
Aunque la iniciativa Get With The Guidelines establece como meta un tiempo puerta-aguja promedio de 60minutos [18], este no se alcanzó en ninguno de los centros analizados. En nuestra institución, esto parece estar relacionado con demoras en distintas etapas del proceso, incluyendo la identificación del paciente en triage, la valoración neurológica, la realización de la neuroimagen y el inicio de la TTI.
La experiencia sugiere que la autoevaluación sistemática es fundamental para identificar cuellos de botella y optimizar los procesos asistenciales. Ello requiere educación periódica y coordinación entre todos los actores involucrados, desde el personal de enfermería de triage, técnicos de radiología y enfermería de reanimación, hasta médicos generales, urgenciólogos, neurorradiólogos y neurólogos, así como el respaldo administrativo necesario para sostener estas iniciativas de mejora continua.
El beneficio de las intervenciones, tanto en nuestra institución como en Target Stroke, se reflejó en la reducción de los tiempos puerta-aguja. La evaluación comparativa permitió identificar los puntos críticos del proceso asistencial y orientar futuras estrategias de mejora. En nuestra institución se recomienda fortalecer las acciones dirigidas a reducir el tiempo puerta-valoración neurológica, optimizar la disponibilidad del trombolítico mediante mayor articulación con enfermería y farmacia, consolidar el trabajo coordinado con urgencias y neuroimágenes, y establecer mecanismos de retroalimentación más frecuentes.
Para las instituciones que atienden pacientes con ICA, la implementación periódica de procesos de autoevaluación comparativa permite identificar oportunidades de mejora y constituye un elemento esencial para el mejoramiento continuo.
Este estudio representa un punto de partida para estructurar procesos más sólidos de atención del ICA en nuestra institución. La identificación sistemática de los factores que retrasan la atención permitirá intervenir sobre los puntos críticos, avanzar hacia estándares internacionales y ofrecer una atención más oportuna y eficiente, con impacto potencial en los desenlaces clínicos.
ConclusiónLa media del tiempo puerta-aguja para la administración de TTI en los pacientes con ICA, tanto en La Cardio como en las instituciones del estudio Target Stroke, está por encima de la recomendada. Sin embargo, la implementación de iniciativas/estrategias ayudó a disminuir el tiempo de administración de la TTI. La comparación intra y extrainstitucional permite identificar cuellos de botella en el proceso. Esto puede servir como punto de partida para las diferentes instituciones que deseen iniciar estrategias en el manejo del paciente con ACV agudo.
ORCID IDCamilo Romero: 0000-0002-9294-7263
David Ujueta Jaramillo: 0000-0002-0830-8427
Natalia Gómez Salazar: 0000-0002-0369-1818
FinanciamientoLos autores no recibieron ningún tipo financiamiento para el desarrollo de esta publicación
Conflicto de interesesLos autores manifiestan no tener ningún conflicto de intereses.
