La angiopatía amiloide cerebral (AAC) es una enfermedad de pequeño vaso relacionada con la edad que afecta a los vasos corticales y leptomeníngeos. Recientemente, los eventos neurológicos transitorios focales (ENTF) han sido descritos como una manifestación de la AAC, y con frecuencia son erróneamente diagnosticados como ataques isquémicos transitorios (AIT). Estudios previos estimaron una prevalencia del 10% de ENTF relacionados con AAC. El objetivo de nuestro estudio fue investigar la prevalencia de AAC en pacientes internados por ENTF inicialmente interpretados como AIT en un centro integral de neurología vascular.
Materiales y métodosRealizamos un estudio observacional retrospectivo que incluyó pacientes consecutivos de 55 años o más, internados entre mayo de 2016 y diciembre de 2018 por ENTF con resolución sintomática completa en menos de 24 horas. Las variables continuas se compararon mediante pruebas t, y las variables categóricas se analizaron utilizando la prueba exacta de Fisher o X2, según correspondiera. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.
ResultadosSe incluyeron 167 pacientes con ENTF inicialmente interpretados como AIT, de los cuales 79 eran mujeres (47%), con una edad media de 73 ±9 años. Aplicando los criterios de Boston versión 1.5, 44 pacientes (26%) cumplieron criterios diagnósticos de AAC (15% posible, 11% probable). Los pacientes con sospecha de AAC eran de mayor edad que aquellos sin AAC (edad media 76 vs. 71 años, p=0,0285) y con mayor frecuencia de sexo masculino (68% vs. 47%, p=0,0165). La enfermedad coronaria fue más frecuente en pacientes con sospecha de AAC que en aquellos sin AAC (32% vs. 12%, p=0,0032).
ConclusionesHasta donde sabemos, este es el primer informe sobre la prevalencia de ENTF en pacientes con hallazgos compatibles con AAC en un único centro integral de neurología vascular de la región, observándose una prevalencia del 26% al aplicar los criterios de Boston versión 1.5.
Cerebral amyloid angiopathy (CAA) is an age-related small vessel disease affecting cortical and leptomeningeal vessels. Recently, focal transient neurological episodes (FTNEs) have been described as a manifestation of CAA and are frequently misdiagnosed as transient ischemic attacks (TIAs). Previous studies estimated a prevalence of 10% for CAA-related FTNEs. The aim of our study was to investigate the prevalence of CAA in patients hospitalized for FTNEs initially interpreted as TIAs at a comprehensive stroke center.
Materials and methodsWe conducted a retrospective observational study including consecutive patients aged 55 years or older who were admitted between May 2016 and December 2018 for FTNEs with complete symptom resolution within 24hours. Continuous variables were compared using t tests, and categorical variables were analyzed using Fisher's exact test or the chi-square test, as appropriate. A p value <0.05 was considered statistically significant.
ResultsA total of 167 patients with FTNEs initially interpreted as TIAs were included, of whom 79 were women (47%), with a mean age of 73±9 years. Applying the Boston criteria version 1.5, 44 patients (26%) met diagnostic criteria for CAA (15% possible, 11% probable). Patients with suspected CAA were older than those without CAA (mean age 76 vs. 71 years, p=0.0285) and were more frequently male (68% vs. 47%, p=0.0165). Coronary artery disease was more frequent in patients with suspected CAA than in those without CAA (32% vs. 12%, p=0.0032).
ConclusionsTo our knowledge, this is the first report on the prevalence of FTNEs in patients with findings compatible with CAA from a single comprehensive stroke center in the region, showing a prevalence of 26% when applying the Boston criteria version 1.5.
La angiopatía amiloide cerebral (AAC) es una enfermedad de pequeño vaso relacionada con la edad que afecta a los vasos corticales y leptomeníngeos. Se caracteriza por la acumulación progresiva de beta-amiloide en la pared cerebrovascular, lo que produce debilitamiento de sus capas, pérdida de células musculares lisas, hialinización y estrechamiento vascular, conduciendo finalmente a hematoma intraparenquimatoso (HIP) o isquemia [1–4]. Además, la AAC contribuye de manera independiente al deterioro cognitivo asociado al envejecimiento [1–3,5]. La presentación más frecuente de la AAC es el HIP, seguida por los eventos neurológicos transitorios focales (ENTF) [1,2,4–6].
Los criterios de Boston fueron desarrollados para el diagnóstico de AAC incorporando distintos niveles de certeza (posible y probable) basados en neuroimágenes y eventos clínicos, siendo el diagnóstico definitivo dependiente de confirmación anatomopatológica [1–4,6]. La versión inicial (v1.0), publicada en 1995, se centró exclusivamente en lesiones hemorrágicas lobares como el HIP o las microhemorragias cerebrales [7]. En 2010 se propuso una versión modificada (v1.5), que incluyó la presencia de siderosis cortical superficial (SCS) y hemorragia subaracnoidea (HSA) [8]. Más recientemente, se publicaron los criterios de Boston versión 2.0 (v2.0), que incorporan hiperintensidades de la sustancia blanca (WMH) y dilatación de los espacios perivasculares en el centro semioval (PVS) [9]. Estos hallazgos radiológicos no hemorrágicos fueron validados y demostraron aumentar la sensibilidad diagnóstica de AAC probable sin afectar la especificidad. Además, la versión 2.0 introdujo dos cambios relevantes: la inclusión de pacientes más jóvenes (≥50 años) y la consideración de presentaciones clínicas alternativas, como el deterioro cognitivo o los ENTF.
En la última década, numerosos estudios han explorado la relación entre ENTF y AAC, frecuentemente denominados «amyloid spells». Estos episodios, también llamados ENTF relacionados con AAC, son eventos bien documentados de duración menor a 24 horas, con resolución completa, diagnosticados en individuos con AAC confirmada tras excluir otras causas [1–4,6,9]. Los síntomas pueden clasificarse como «positivos», similares a crisis epilépticas, o «negativos», que simulan AIT o accidente cerebrovascular (ACV). La presentación típica consiste en síntomas sensitivos positivos recurrentes, de menos de 30 minutos, frecuentemente acompañados de propagación somatotópica [1,2,6,9].
Clásicamente, diversas etiologías se han asociado a los ENTF, como AIT, ACV de síntomas transitorios, aura migrañosa y crisis epilépticas; sin embargo, la AAC ha emergido como un nuevo integrante de este grupo heterogéneo [1,2,6,9].
La prevalencia de ENTF relacionados con AAC fue estimada en un 10% en un estudio retrospectivo que evaluó 416 sujetos con AIT de alto riesgo (ABCD2 ≥4) o ACV menor (National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] ≤3), con eventos de menos de 5 minutos de duración [2]. El objetivo de nuestro estudio fue investigar la prevalencia de AAC en pacientes internados por ENTF inicialmente interpretados como AIT en un centro integral de neurología vascular.
MétodosDiseño del estudio y selección de pacientesSe realizó un estudio observacional retrospectivo que incluyó pacientes consecutivos de 55 años o más, internados entre mayo de 2016 y diciembre de 2018 por ENTF con resolución completa en menos de 24 horas. Todos los pacientes fueron diagnosticados al ingreso como AIT, según la definición de Panuganti et al., [10] y estudiados mediante resonancia magnética cerebral (IRM).
Se recolectaron a partir de la historia clínica electrónica variables demográficas, factores de riesgo vascular, uso previo de tratamiento antitrombótico y características clínicas de los episodios, incluyendo duración, dispersión temporal, recurrencia y tipo de síntomas. Los síntomas se clasificaron como positivos (presencia de fenómenos irritativos como parestesias, fosfenos o movimientos involuntarios), negativos (pérdida de una función neurológica, como debilidad, hipoestesia, afasia o pérdida visual) o mixtos (coexistencia de síntomas positivos y negativos durante el mismo episodio). La dispersión temporal se definió como la progresión gradual de los síntomas neurológicos a lo largo del episodio, con aparición secuencial en el tiempo. La recurrencia se registró como la presencia de dos o más episodios clínicamente similares antes de la consulta índice. La presencia de deterioro cognitivo se registró de acuerdo con el antecedente referido por el paciente o sus familiares. Todas las variables fueron obtenidas de manera retrospectiva a partir de la historia clínica electrónica.
Las IRM fueron evaluadas por un neurorradiólogo especializado en neurología vascular, ciego a la información clínica. Se analizaron múltiples variables radiológicas. Los pacientes con IRM incompleta o con lesiones isquémicas agudas en secuencia ponderada por difusión fueron excluidos.
Los sujetos fueron clasificados según los criterios de Boston v1.5. Durante el desarrollo del estudio se publicaron los criterios v2.0, por lo que se realizó una comparación entre ambas versiones.
Análisis estadísticoSe calcularon medias, desviación estándar, medianas y frecuencias. Se utilizaron pruebas t, prueba exacta de Fisher o X2 según correspondiera. Se consideró significativo p <0,05. El estudio fue aprobado por el comité de ética institucional.
ResultadosSe incluyeron inicialmente 179 pacientes. Doce fueron excluidos del análisis: ocho por presentar lesiones isquémicas con restricción en la secuencia DWI, dos por ausencia de secuencias FLAIR y dos por falta de secuencias T2* en IRM. En consecuencia, el análisis final se realizó sobre una cohorte de 167 pacientes que cumplían con todos los criterios de inclusión y disponían de estudio por IRM completo. De ellos, 79 (47%) eran mujeres y la edad media fue de 73±9 años.
Las IRM fueron adquiridas en equipos GE Signa HDxt 1,5T (n=22), GE Signa HDxt 3T (n=14), GE Discovery 750 3T (n=57) o Philips Achieva 1,5T (n=74). Con relación a las secuencias T2*, 72 estudios utilizaron secuencias GRE/FFE de resolución estándar, 76 secuencias GRE/FFE de alta resolución y 19 estudios imágenes ponderadas por susceptibilidad.
Las características demográficas y clínicas de la población se resumen en la tabla 1. Al aplicar los criterios de Boston v1.5, 44 pacientes (26%) cumplieron criterios diagnósticos de AAC, correspondiendo 15% a AAC posible y 11% a AAC probable. Ningún paciente presentó AAC definitiva, dado que no se realizaron biopsias ni autopsias en esta cohorte.
Características demográficas y clínicas de pacientes sin sospecha de angiopatía amiloide cerebral (no AAC) y con AAC (posible y probable) según criterios de Boston versiones 2.0 y 1.5
| Datos demográficos y clínicos | Total (167) | Criterios de Boston v 2.0 | p | Criterios de Boston v 1.5 | p | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| No AAC (42) | AAC (125) | No AAC (123) | AAC (44) | ||||
| Edad media, años±desvío estándar | 73±9 | 67±9 | 75±9 | <0,0001* | 71±8 | 76±9 | 0,0285* |
| Mujeres, n (%) | 79 (47) | 18 (43) | 61 (49) | 0,5045 | 65 (53) | 14 (32) | 0,0165* |
| Factores de riesgo vasculares, n (%) | |||||||
| Obesidad | 34 (20) | 11 (26) | 23 (18) | 0,2780 | 28 (23) | 6 (14) | 0,1969 |
| Hipertensión arterial | 117 (70) | 26 (62) | 91 (73) | 0,1823 | 85 (69) | 32 (73) | 0,6526 |
| Dislipemia | 100 (60) | 28 (67) | 72 (58) | 0,2997 | 76 (62) | 24 (55) | 0,4002 |
| Fibrilación auricular | 15 (9) | 2 (5) | 13 (10) | 0,3606 | 9 (7) | 6 (14) | 0,2083 |
| Diabetes | 32 (19) | 6 (14) | 26 (21) | 0,3534 | 20 (16) | 12 (27) | 0,1112 |
| Historia tabáquica | 92 (55) | 25 (60) | 67 (54) | 0,5043 | 70 (57) | 22 (50) | 0,429 |
| Síndrome coronario | 29 (17) | 5 (12) | 24 (19) | 0,2802 | 15 (12) | 14 (32) | 0,0032* |
| AIT previo | 22 (13) | 3 (7) | 19 (15) | 0,2903 | 14 (11) | 8 (18) | 0,2524 |
| ACV previo | 13 (8) | 2 (5) | 11 (9) | 0,5205 | 7 (6) | 6 (14) | 0,0914 |
| Deterioro cognitivo, n (%) | 11 (7) | 0 (0) | 11 (9) | - | 7 (6) | 4 (9) | 0,4352 |
| Tratamiento antitrombótico, n (%) | |||||||
| Antiagregación simple | 61 (37) | 12 (26) | 49 (39) | 0,2158 | 42 (34) | 19 (43) | 0,2854 |
| Antiagregación doble | 10 (6) | 2 (8) | 8 (6) | 1 | 8 (7) | 2 (5) | 1 |
| Anticoagulación | 15 (9) | 2 (5) | 13 (10) | 0,3606 | 10 (8) | 5 (11) | 0,5442 |
| ABCD2, mediana (rango) | 3 (0-7) | 2 (0-6) | 3 (1-7) | 0,0042* | 3 (0-7) | 3 (1-6) | 0,3455 |
En el grupo con AAC posible/probable por criterios de Boston v1.5, los pacientes fueron de mayor edad (edad media 76 vs. 71 años; p=0,0285) y la proporción de varones fue mayor (68% vs. 47%; p=0,0165). La enfermedad coronaria fue más frecuente en pacientes con sospecha de AAC que en aquellos sin AAC (32% vs. 12%; p=0,0032). No se observaron diferencias significativas en otros factores de riesgo vascular, en la prevalencia de deterioro cognitivo autorreferido ni en el uso de tratamiento antitrombótico. El riesgo de nuevos eventos isquémicos según el puntaje ABCD2 no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos AAC y no AAC, ni entre AAC posible y probable (Tabla Suplementaria 1).
Al aplicar los criterios de Boston v2.0, 125 pacientes (75%) cumplieron criterios diagnósticos de AAC (55% posible y 20% probable). Las características demográficas y clínicas según esta clasificación se presentan en la tabla 2. Al igual que con los criterios v1.5, los pacientes con sospecha de AAC fueron de mayor edad (media 75 vs. 67 años; p <0,0001). A diferencia de la versión 1.5, no se observaron diferencias significativas en la distribución por sexo entre los grupos. Tampoco se encontraron diferencias en factores de riesgo vascular, deterioro cognitivo ni uso de tratamiento antitrombótico. El puntaje medio ABCD2 fue significativamente mayor en los pacientes con AAC (3 vs. 2; p=0,0042). Al estratificar los casos en AAC posible y probable, no se observaron diferencias significativas en las mismas variables (Tabla suplementaria 2) ni en la presentación clínica (Tabla suplementaria 3). Las características radiológicas mostraron nuevamente una mayor prevalencia de lesiones hemorrágicas en el grupo con AAC probable (Tabla suplementaria 4).
La presentación clínica más frecuente correspondió a síntomas negativos, representando el 81% de los casos (48% afasia, 21% fenómenos visuales negativos, 18% debilidad focal, 5% diplopía, 5% trastorno de la marcha, 2% disartria y 1% hipoestesia), seguidos por síntomas mixtos en el 11% y síntomas positivos en el 8% (100% parestesias) (tabla 2). No se observaron diferencias en la presentación clínica entre los grupos AAC y no AAC, ni entre AAC posible y probable, ya sea por criterios de Boston versión 1.5 o 2.0 (Tabla Suplementaria 3).
Características clínicas de eventos neurológicos transitorios focales en pacientes sin sospecha de angiopatía amiloide cerebral (no AAC) y con AAC (posible y probable) según criterios de Boston versiones 1.5 y 2.0
| Presentación clínica | Total (167) | Criterios de Boston v 2.0 | p | Criterios de Boston v 1.5 | p | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| No AAC (42) | AAC (125) | No AAC (123) | AAC (44) | ||||
| Síntomas, n (%) | |||||||
| Positivo | 13 (8) | 2 (5) | 11 (9) | 0,7141 | 8 (7) | 5 (11) | 0,3306 |
| Negativo | 136 (81) | 38 (90) | 98 (78) | 0,0816 | 101 (82) | 35 (80) | 0,7069 |
| Mixto | 18 (11) | 2 (5) | 16 (13) | 0,2477 | 14 (11) | 4 (9) | 0,837 |
| Dispersión, n (%) | 20 (12) | 6 (14) | 14 (11) | 0,0594 | 16 (13) | 4 (9) | 0,5968 |
| Duración en minutos, n (% | |||||||
| <1 minuto | 10 (6) | 4 (9) | 6 (5) | 0,2724 | 7 (7) | 3 (7) | 0,7242 |
| 1 a 5 minutos | 35 (21) | 12 (29) | 23 (18) | 0,1611 | 26 (21) | 9 (21) | 0,9238 |
| 6 a 10 minutos | 20 (12) | 8 (19) | 12 (10) | 0,1028 | 18 (14) | 2 (5) | 0,1042 |
| 11 a 30 minutos | 46 (28) | 8 (19) | 38 (30) | 0,1542 | 34 (27) | 12 (27) | 0,9624 |
| 30 a 60 minutos | 23 (14) | 2 (5) | 21 (17) | 0,0681 | 13 (11) | 10 (23) | 0,0446 |
| > 60 minutos | 33 (19) | 8 (19) | 25 (20) | 0,8933 | 25 (20) | 8 (18) | 0,7593 |
| Episodios previos, n (%) | 48 (29) | 11 (26) | 37 (30) | 0,6727 | 35 (28) | 13 (30) | 0,8909 |
| Cefalea, n (%) | 23 (14) | 8 (19) | 15 (12) | 0,2515 | 20 (16) | 3 (7) | 0,135 |
Las características radiológicas mostraron una mayor prevalencia de lesiones hemorrágicas en el grupo con AAC probable según criterios de Boston v1.5 (tabla 3) (Tabla Suplementaria 4). Utilizando los criterios de Boston v1.5, se observaron diferencias estadísticamente significativas al comparar la presencia de HIP (8% en AAC posible vs. 11% en AAC probable; p=0,0006) y de microhemorragias cerebrales (72% en AAC posible vs. 100% en AAC probable; p=0,0139).
Características radiológicas en pacientes sin sospecha de angiopatía amiloide cerebral (no AAC) y con AAC (posible y probable) según criterios de Boston versiones 2.0 y 1.5
| Características radiológicas | Criterios de Boston v2.0 | Criterios de Boston v1.5 | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| No AAC (42) | AAC (125) | No AAC (123) | AAC (44) | ||
| HIP, n (%) | - | 4 (3) | - | 4 (10) | 0,1135 |
| CMB, n (%) | - | 37 (30) | - | 37 (84) | <0,0001 |
| HSA, n (%) | - | 1 (1) | - | 1 (2) | 0,4373 |
| SCS, n (%) | - | 3 (2) | - | 3 (7) | 0,1732 |
| WMH, n (%) | 0 (0) | 107 (86) | 78 (63) | 29 (66) | 0,0046 |
| PVS, n (%) | 0 (0) | 25 (20) | 15 (12) | 10 (23) | 0,7010 |
CMB: microhemorragias corticales; SCS: siderosis cortical superficial; HIP: hematoma intraparenquimatoso; PVS: dilatación de espacios perivasculares en centros semiovales; HSA: hemorragia subaracnoidea; WMH: hiperintensidades de sustancia blanca en secuencias T2.
Este estudio realizado en un único centro integral de atención del ACV en Argentina demostró una prevalencia del 26% de sospecha de AAC, según los criterios de Boston v1.5, en una cohorte de pacientes internados por ENTF. Se observó un predominio del sexo masculino y una presentación clínica más frecuente de síntomas negativos, tales como debilidad focal, afasia, fenómenos visuales negativos, diplopía, hipoestesia, disartria y trastornos de la marcha.
A diferencia de nuestros hallazgos, Zerna et al. [2] describieron en 2016 una prevalencia del 10,1% de ENTF relacionados con AAC. Es importante destacar que dicho estudio analizó casos provenientes del estudio CATCH, que incluyó pacientes con ACV menor (NIHSS ≤ 3) y AIT de alto riesgo (ABCD2 ≥4), mientras que en nuestro estudio se incluyeron exclusivamente pacientes con síntomas completamente reversibles, independientemente del puntaje ABCD2, sin evidencia de lesiones isquémicas agudas en IRM. Asimismo, los criterios de inclusión de Zerna et al. consideraron únicamente afasia o debilidad focal con duración entre 5 minutos y 24 horas, mientras que nuestro estudio no se limitó a dichos criterios, observándose que el 27% de los ENTF relacionados con AAC duraron menos de 5 minutos. Estas diferencias metodológicas podrían explicar la discrepancia en la prevalencia observada entre ambos estudios.
Charidimou et al. [1] analizaron 172 pacientes provenientes de cuatro centros europeos, de los cuales 25 (14,5%) presentaron ENTF. En ese estudio, la presentación clínica predominante correspondió a síntomas positivos (52% de los casos), mientras que en nuestra serie la prevalencia de síntomas positivos fue considerablemente menor. Esta diferencia podría estar relacionada con la menor prevalencia de SCS y HSA observada en nuestro estudio (2%) en comparación con el trabajo de Charidimou et al. (58%). Es posible hipotetizar que la localización de la hemorragia, intra o extraparenquimatosa, tenga relación con la presentación clínica. Más allá de esta diferencia, las características clínicas y demográficas de los eventos fueron similares en ambos estudios.
Al aplicar los criterios de Boston v2.0, se observó un aumento sustancial en la prevalencia de ENTF en pacientes con hallazgos compatibles con AAC, alcanzando el 75% de la cohorte. Este hallazgo podría estar influenciado, en parte, por las diferencias en el punto de corte etario entre las versiones 1.5 (≥55 años) y 2.0 (≥50 años). Estudios previos han demostrado que las sucesivas versiones de los criterios de Boston aumentan la sensibilidad diagnóstica sin afectar la especificidad, utilizando la confirmación anatomopatológica como estándar de referencia.
En una publicación previa, la dilatación de los PVS fue identificada como el principal factor responsable del aumento en la prevalencia de AAC al utilizar los criterios v2.0. En contraste, nuestros resultados sugieren que la inclusión de las WMH, otro hallazgo no hemorrágico, sería el principal determinante del incremento observado, pasando del 26% con los criterios v1.5 al 75% con los criterios v2.0. Esto podría indicar que la naturaleza (hemorrágica o no hemorrágica) y la localización de las lesiones podrían contribuir a diferenciar la presentación clínica de los ENTF relacionados con AAC.
Entre las fortalezas de este estudio se destacan la evaluación de todos los pacientes por neurólogos especializados en neurología vascular, la utilización sistemática de RM que permitió excluir ACV establecidos y otros diagnósticos diferenciales, y la evaluación de las imágenes por un neurorradiólogo especializado, ciego a la información clínica.
No obstante, este estudio presenta diferentes limitaciones. Cuenta con limitaciones inherentes a su diseño observacional retrospectivo, como la imposibilidad de intervenir sobre variables clínicas y la dependencia de la información registrada en la historia clínica, sin anamnesis directa. Asimismo, ningún paciente fue sometido a biopsia o autopsia, por lo que no fue posible establecer el diagnóstico definitivo de AAC. Además, una de las limitaciones de este estudio es que la cohorte incluyó pacientes internados entre mayo de 2016 y diciembre de 2018. Si bien es posible que posteriormente hayan sido internados otros pacientes que cumplían con los mismos criterios de inclusión, el presente estudio se basó en una cohorte retrospectiva predefinida con recolección completa de datos y seguimiento. En consecuencia, los resultados reflejan las características de esa cohorte histórica y podrían no representar plenamente la práctica clínica más reciente. Otra limitación por considerar es que la evaluación de las imágenes fue realizada por un único observador experto, por lo que no se pudo determinar la variabilidad ni la concordancia interobservador en la interpretación de los hallazgos imagenológicos.
Hasta donde sabemos, este es el primer informe sobre la prevalencia de pacientes con ENTF y hallazgos compatibles con AAC en un único centro integral de ACV de la región, observándose una prevalencia del 26% al aplicar los criterios de Boston versión 1.5 y del 75% al aplicar la versión 2.0.
Debe considerarse que ni las características clínicas de los síntomas (positivos o negativos) ni los antecedentes personales de los pacientes permiten excluir la AAC como posible desencadenante de ENTF. Por lo tanto, son necesarios estudios prospectivos que permitan identificar adecuadamente a los pacientes con ENTF relacionados con AAC, evitando su diagnóstico erróneo como AIT, considerando que el tratamiento y el pronóstico pueden diferir.
FinanciaciónEl presente trabajo no ha recibido financiación para su desarrollo.
Conflicto de interesesJuan Pablo Tavarone: ninguna. Hernán Chaves: Consultor para Entelai LLC. Virginia Pujol Lereis: ninguna. Sebastián Francisco Ameriso: ninguna.
