El estado epiléptico convulsivo (EEC) constituye una urgencia neurológica de alta morbimortalidad que exige diagnóstico y tratamiento inmediatos. Ante la necesidad de actualizar las estrategias diagnósticas y terapéuticas de acuerdo con la evidencia reciente y los recursos del sistema sanitario argentino, el Grupo de Trabajo de Epilepsia de la Sociedad Neurológica Argentina (SNA) llevó a cabo una revisión narrativa y consensuada.
MétodosSe conformó un panel de expertos con reconocida trayectoria clínica y académica, que revisó la literatura publicada en los últimos 10 años, priorizando ensayos clínicos, guías internacionales y revisiones sistemáticas relevantes. Los tópicos abordados incluyeron la definición, la clasificación, la fisiopatogenia, el diagnóstico y el tratamiento del EEC en los adultos, con el objetivo principal de ofrecer recomendaciones actualizadas y contextualizadas a los recursos del sistema de salud argentino, dirigidas a los profesionales involucrados en su diagnóstico y manejo.
DesarrolloEl documento propone un abordaje operativo y estructurado, desde la fase prehospitalaria hasta el manejo del estado refractario y superrefractario. En cada sección se destacan puntos clave destinados a facilitar la comprensión y la aplicación práctica de los lineamientos. Se enfatiza la importancia del tratamiento precoz con benzodiacepinas en dosis adecuadas, la activación de códigos de alerta y la selección de fármacos de segunda línea —como levetiracetam, ácido valproico o fenitoína— según disponibilidad y comorbilidades. En los casos refractarios, se analizan alternativas anestésicas e inmunomoduladoras.
ConclusiónEstas recomendaciones, adaptadas a la realidad asistencial nacional, buscan optimizar los tiempos terapéuticos, reducir complicaciones y mejorar el pronóstico de los pacientes. Este consenso constituye una actualización integral para la Argentina sobre el manejo del EEC en los adultos, y aspira a servir como referencia práctica para los profesionales de la salud, así como base para futuras investigaciones locales.
Convulsive status epilepticus (CSE) represents a neurological emergency with high morbidity and mortality that requires prompt diagnosis and treatment. Given the need to update diagnostic and therapeutic strategies in line with recent evidence and the resources available within the Argentine healthcare system, the Epilepsy Working Group of the Argentine Neurological Society (SNA) conducted a narrative and consensus-based review.
MethodsA panel of experts with recognized clinical and academic experience was convened to review literature published over the past ten years, prioritizing clinical trials, international guidelines, and relevant systematic reviews. The topics addressed included the definition, classification, pathophysiology, diagnosis, and treatment of CSE in adults. The main objective was to provide updated recommendations contextualized to the resources of the Argentine healthcare system, aimed at professionals involved in its diagnosis and management.
DevelopmentThe document presents an operational and structured approach, from the prehospital phase to the management of refractory and super-refractory status epilepticus. Each section highlights key points intended to facilitate understanding and practical application of the recommendations. The importance of early treatment with appropriately dosed benzodiazepines, activation of alert codes, and the selection of second-line drugs —such as levetiracetam, valproic acid, or phenytoin— according to availability and comorbidities, is emphasized. In refractory cases, anesthetic and immunomodulatory alternatives are discussed.
ConclusionThese recommendations, adapted to the national healthcare context, aim to optimize therapeutic timing, reduce complications, and improve patient outcomes. This consensus provides a comprehensive update on the management of adult CSE in Argentina and aspires to serve as a practical reference for healthcare professionals as well as a foundation for future local research.
El estado epiléptico convulsivo (EEC) es una urgencia neurológica que requiere un diagnóstico y tratamiento inmediato para reducir su elevada morbimortalidad. La tasa de letalidad estimada oscila entre el 4,6 y el 39% [1–3]. Esta variabilidad se asocia con diferentes factores como la etiología, duración del EEC, la presencia de comorbilidades —especialmente las cardiovasculares— y la edad del paciente. Los adultos presentan una mayor tasa de mortalidad la cual se incrementa particularmente en personas de edad avanzada y con enfermedad subyacente, como hipoxia o enfermedad cerebrovascular. Por otra parte, la morbilidad se asocia principalmente con complicaciones relacionadas con hospitalización prolongada, requerimiento de asistencia respiratoria mecánica y neumonía. Los casos refractarios, en los que las crisis convulsivas no responden a los tratamientos iniciales, presentan tasas de mortalidad aún más altas, que alcanzan el 36% o más [1–3].
La incidencia anual del EEC varía según la región estudiada. En una revisión reciente de estudios epidemiológicos que abarcó investigaciones realizadas en Europa, Asia, EE. UU., África y Australasia, se observó que la tasa de incidencia del estado epiléptico (EE) en los pacientes adultos varía entre 1,29 y 73,7 casos por cada 100.000 habitantes. Esta amplia variabilidad refleja las limitaciones inherentes a las diferencias en el diseño de los estudios, en los rangos etarios considerados —dado que la incidencia aumenta significativamente en mayores de 60 años—, así como en las definiciones y clasificaciones utilizadas [4]. En Argentina, un estudio realizado en el Hospital Privado de la Comunidad de Mar del Plata, en el año 2010, estimó una tasa de incidencia anual de EE del 56,6 por 100.000 adultos/al año, equivalente a una tasa bruta ajustada de 24,3 casos de EE por 100.000 habitantes/al año, según los datos del Censo Nacional del 2001. La mortalidad a los 30 días, fue del 36%, reduciéndose a un 33% al excluir los casos de hipoxia / anoxia [5]. Si bien este trabajo incluyó tanto casos de estado epiléptico convulsivo (EEC) como no convulsivo (EENC) y utilizó la clasificación previa a la revisión de la ILAE de 2015, los resultados adquieren especial relevancia por constituir el primer —y hasta la fecha, único— estudio epidemiológico sobre EE realizado en Latinoamérica, aportando evidencia fundamental en una región históricamente subrepresentada en la literatura internacional.
Dada la gravedad del EE y la necesidad de contar con protocolos que garanticen un abordaje diagnóstico y terapéutico oportuno, resulta prioritario revisar y coordinar las estrategias de manejo del EEC en los adultos, integrando la evidencia científica más actual y considerando los recursos disponibles en nuestro contexto asistencial. En este marco, el Grupo de Trabajo de Epilepsia de la Sociedad Neurológica Argentina (SNA) realizó una revisión exhaustiva y crítica de la literatura con el propósito de elaborar nuevas recomendaciones adaptadas a la realidad sanitaria nacional y orientadas a optimizar la atención de los pacientes con EEC.
ObjetivoEl propósito de este trabajo es proporcionar recomendaciones actualizadas y adaptadas a los recursos y realidades del sistema de salud argentino, que orienten a los profesionales en el diagnóstico y tratamiento del EEC en los adultos.
MétodosSe conformó un panel de expertos del Grupo de Trabajo de Epilepsia de la SNA, con reconocida trayectoria clínica y académica en el manejo del EEC.
Las recomendaciones previas del Grupo databan de 2013 [6] y fueron recientemente incluidas en una revisión sistemática de 15 guías internacionales sobre el manejo del EE [7]. Considerando los avances en la evidencia científica y la práctica clínica, se decidió realizar una actualización de dichas recomendaciones mediante una revisión narrativa de la literatura.
En una primera instancia, los autores acordaron un listado de tópicos prioritarios a revisar, que incluyó definición, clasificación, etiopatogenia y, de manera central, diagnóstico y tratamiento del EE. Posteriormente, se llevó a cabo una revisión narrativa de la literatura. La búsqueda bibliográfica se realizó en PubMed, limitada a los últimos 10 años, sin restricción de idioma, utilizando términos como status epilepticus, estado de mal epiléptico, EE refractario y EE superrefractario. Se incluyeron también algunos artículos previos al periodo de búsqueda cuando se consideraron de especial relevancia.
Se analizaron, en orden de prioridad, ensayos clínicos aleatorizados, guías de práctica clínica, revisiones, series de casos y opiniones de expertos. El material recopilado fue revisado por los autores y adaptado a la disponibilidad de recursos en nuestro país. La evidencia disponible se integró con la experiencia profesional de los expertos, lo que permitió contextualizar las recomendaciones.
La información se discutió mediante reuniones virtuales y presenciales con rondas de debate organizadas por los autores. A partir de estas instancias se elaboraron las recomendaciones finales, incluyendo únicamente los puntos en los que se alcanzó un consenso total (100% de acuerdo) entre los expertos. La redacción final del documento fue aprobada por el Grupo de Trabajo de Epilepsia de la SNA.
Como toda revisión narrativa y consenso de expertos, este trabajo presenta algunas limitaciones. La búsqueda bibliográfica se restringió a un único motor (PubMed), lo que puede haber dejado fuera estudios relevantes. Asimismo, la naturaleza de revisión narrativa implica un potencial riesgo de sesgos de selección. Finalmente, las recomendaciones aquí propuestas, tanto para diagnóstico como para el tratamiento, se adaptaron a la disponibilidad de recursos del sistema sanitario argentino, lo cual puede limitar su generalización y extrapolación a otros contextos.
Recomendaciones consensuadas generalesDefinición de estado epilépticoLa International League Against Epilepsy (ILAE) definió en 2015 al EE como una condición que resulta de una falla en los mecanismos responsables de la finalización de una crisis o el inicio de procesos que la prolongan anormalmente, estableciendo una definición operativa con tiempos clave para iniciar el tratamiento según el tipo de EE [8]. Esta definición establece 2 momentos para el inicio del tratamiento: el tiempo 1 (T1) que indica el momento en el cual la crisis se considera prolongada y poco probable que ceda espontáneamente, y el tiempo 2 (T2) que marca el momento a partir del cual la crisis persistente puede provocar daño neuronal y alteraciones en las redes cerebrales [8] (fig. 1). Estos tiempos varían para cada tipo de EE. En el EE tónico / clónico generalizado (convulsivo) el T1 se fija en 5 min y T2 en 30 min [8,9]. Por lo tanto, este consenso adopta la definición operativa que considera EE convulsivo a toda crisis de duración superior a 5 min, tiempo a partir del cual debe iniciarse el tratamiento.
Clasificación del estado epiléptico
Asimismo, se adopta la clasificación propuesta por la ILAE [8], que organiza el EE en 4 ejes —semiológico, etiológico, electroencefalográfico (EEG) y edad—, los cuales resultan útiles para orientar el diagnóstico y la toma de decisiones clínicas. La semiología y la edad suelen identificarse con facilidad, mientras que la etiología requiere estudios complementarios (fig. 2).
El eje semiológico (fig. 3) considera la presencia de síntomas motores y/o alteración de la conciencia para su categorización. Aunque existen tantas formas de EE como tipos de crisis, su clasificación es diferente.
Este consenso se enfoca en el EE con síntomas motores predominantes y dentro de este grupo al EE convulsivo generalizado (EECG), caracterizado por movimientos tónico clónicos y alteración de la conciencia. Esta forma de EE representa entre el 37 al 70% de todos los EE [10,11] y puede originarse a partir de una crisis focal que evoluciona a generalizada.
El eje etiológico tiene como objetivo identificar las numerosas causas clasificándolas de la siguiente manera:
Etiología conocida / sintomáticaEtiología sintomática aguda: ocurre cuando hay una enfermedad neurológica o sistémica aguda y el EE se presenta dentro de los primeros 7 días de esta injuria aguda [11]. Representa entre el 48-63% de todos los EE [12].
Etiología sintomática no aguda: cuando el EE ocurre más allá de los 7 días de ocurrida la injuria, y en este sentido se pueden clasificar del siguiente modo:
- •
Sintomática remota: cuando la causa es una injuria previa
- •
Sintomática progresiva: condiciones subyacentes tienden a empeorar con el tiempo
- •
Síndrome electro / clínico definido: patrones particulares de crisis y anormalidades en el EEG que son típicos de ciertos tipos de epilepsia
Al momento de evaluar el eje etiológico es crucial distinguir si el paciente tiene antecedentes de epilepsia, como ocurre en aproximadamente la mitad de los casos de EE [13]. En estos la causa más comúnmente asociada al EE es la discontinuidad del tratamiento anticrisis. Por otro lado, se encuentran los pacientes sin historia previa de epilepsia, conocidos como EE de novo. En este último grupo se ha descripto que el origen vascular agudo constituye la principal causa [11] (fig. 4).
La etiología del EE es un factor determinante en el manejo y pronóstico de esta patología, por lo que debe identificarse de manera precoz para poder implementar un tratamiento más específico, además del tratamiento anticrisis [12–14].
El eje de los hallazgos electroencefalográficos utiliza descriptores como la localización de la actividad ictal, la morfología del grafoelemento, características temporales y el efecto de la intervención sobre el registro [8]. Como ya se mencionó, para el diagnóstico y manejo inicial del EECG no se requiere EEG. La necesidad de utilizar este recurso se discutirá más adelante en la sección de diagnóstico.
FisiopatologíaEn el EE se desencadena una cascada de eventos que conduce a una incapacidad de los mecanismos endógenos para poner fin a una crisis epiléptica.
En los primeros segundos y milisegundos del inicio de una crisis, se producen la liberación de neurotransmisores, la apertura y cierre de canales iónicos, y la fosforilación de proteínas. Luego ocurren alteraciones en el tráfico de receptores, incluyendo una disminución de los receptores inhibitorios GABA A (subunidades β2/β3 y γ2) mediante endocitosis, y un aumento de los receptores excitatorios NMDA [15]. Se cree que esta modulación de los receptores GABA A contribuye a la farmacorresistencia a las benzodiacepinas (BZD), la cual se vuelve más prominente a medida que se prolonga la duración del EE [16–18].
En los minutos y horas siguientes, se producen alteraciones en la expresión de neuropéptidos tanto excitatorios como inhibidores, manteniendo así el estado de hiperexcitabilidad [18].
En los días y semanas posteriores al EE se producen cambios genéticos y epigenéticos que estarían involucrados en el daño neuronal y la epileptogénesis inducidos por el EE (fig. 5) [19,20].
Este consenso considera que comprender esta cascada de eventos es crucial para entender por qué controlar el EE se vuelve más difícil a medida que progresa, ya que los mecanismos fisiopatogénicos involucrados aumentan en intensidad, gravedad y persistencia. Por este motivo, se debe intervenir rápidamente para detener el EE en etapas tempranas [21–23].
Puntos clave de las consideraciones generales
- •
El EE es una urgencia médica que requiere diagnóstico y tratamiento inmediatos para reducir su morbimortalidad.
- •
Según la definición operativa de la ILAE, el EE convulsivo se diagnostica tras 5 min de crisis sostenidas, momento en el que debe iniciarse el tratamiento (T1).
- •
T2 es el tiempo a partir del que pueden aparecer secuelas por injuria neuronal.
- •
La etiología del EE se clasifica como conocida (sintomática) o desconocida (criptogénica).
- •
Cerca de la mitad de los casos se presentan en personas con epilepsia previa, y el resto corresponde a EE de novo.
- •
Identificar precozmente la causa permite un abordaje más específico, además del uso de fármacos anticrisis.
- •
Por los mecanismos fisiopatológicos involucrados, se recomienda una intervención temprana para evitar daño neuronal y reducir la morbimortalidad.
En esta sección se aborda el manejo operativo del estado epiléptico convulsivo generalizado (EECG), destacando la importancia del diagnóstico clínico y etiológico, así como de los métodos complementarios utilizados según la etapa evolutiva. Aunque se presentan por separado en este trabajo, el diagnóstico y tratamiento deben realizarse en la práctica de forma simultánea, para evitar demoras en el inicio de tratamiento y optimizar el pronóstico.
La premisa «el tiempo es cerebro» es central en el manejo del EECG [12,21]. El diagnóstico se basa principalmente en la observación clínica de manifestaciones motoras. Si no hay dudas diagnósticas, no se requiere EEG para su confirmación. La rapidez en el abordaje es esencial para reducir daño cerebral.
Debe considerarse el diagnóstico diferencial con crisis funcionales (antes llamadas psicógenas), distonías y encefalopatías, para evitar errores y brindar el tratamiento adecuado [23].
A continuación, se detallan los estudios complementarios sugeridos (fig. 6). No todos los estudios se indican en todos los casos; su uso se guía por prioridades y se adecúa a la evolución y respuesta al tratamiento [21,23,24].
Anamnesis
Es fundamental tratar de obtener los antecedentes de la historia clínica por el interrogatorio a familiares o testigos, haciendo hincapié en:
- •
Tiempo de inicio del EE
- •
Diagnóstico previo de epilepsia y su tratamiento de existir
- •
Semiología de la crisis con el objetivo de evaluar si hubo inicio focal de modo de valorar etiologías probables
- •
Circunstancias y probables factores precipitantes de crisis comiciales como signos de enfermedad aguda (p. ej., fiebre), posible intoxicación, trauma, consumo de alcohol, medicamentos, etc.
- •
Antecedente de estado previo
- •
Enfermedades crónicas o presencia de comorbilidades (p. ej., diabetes, patología oncológica u otras enfermedades neurológicas)
Debe realizarse un examen clínico (destacando observación de la piel) y neurológico rápido (priorizando el nivel de sensorio, búsqueda de signos focales que sugieran lesión estructural cerebral, signos meníngeos, etc.), control y monitorización de signos vitales acompañado de medidas de soporte vital (vía aérea, ventilación, circulación).
Monitorización cardiovascularLa monitorización de funciones cardiovasculares con electrocardiograma (ECG) se recomienda en los pacientes con EE, tanto para establecer diagnósticos diferenciales (descartar síncopes o arritmias) como para control de efectos adversos de los fármacos anticrisis.
LaboratorioSe recomienda realizar precozmente un análisis de laboratorio de rutina (tabla 1) en búsqueda de la etiología del EE para identificar las causas tóxico / metabólicas y establecer el estado general del medio interno. Se sugiere solicitar test de embarazo en sangre y/u orina en las mujeres en edad fértil [25,26]. Las otras determinaciones serológicas (no rutina) se solicitarán solo en situaciones especiales.
Test séricos y en LCR
| Sérico y orina | |
| Rutina | Hemograma, hepatograma, función renal, glucemia. tóxicos en orina. Test de embarazo en sangre y/u orina en las mujeres en edad fértil.En el paciente con antecedente de epilepsia: dosajes de medicación anticrisis. |
| Autoinmune | Anticuerpos intracelulares: anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-GAD 65, anti- CV2, anti-SOX1, anti-MA2, anfifisina.Anticuerpos de superficie: anti-NMDA, anti-AMPA, anti-GABAb, LGI1, CASPR.Enfermedades autoinmunes sistémicas: anticuerpos anti-nucleares (ANA), ANCA, factor reumatoideo, anti-SSA, anti-SSB, anticuerpos antifosfolipídicos, antitiroglobulina y antiperoxidasa, antitransglutaminasa. |
| Infeccioso | Viral: HSV1 y 2, VVZ, CMV, EBV, HHV6, enterovirus, sarampión, rubeola, influenza A y B, HIV, virus JC, flavivirus, hepatitis CBacteriana: sifilis, Mycoplasma pneumoniae (PCR), Chlamydia (PCR)Parásitos: toxoplasmosis (PCR).Hongos: antígeno de Cryptococcus neoformans.Si el paciente tiene historia de viajes al exterior: virus del Nilo Occidental, encefalitis japonesa, encefalitis de St. Louis, encefalomielitis equina del este, encefalomielitis equina del oeste, malaria, etc. |
| Otros | Porfiria, lactato, piruvato, metales pesados. |
| LCR | |
| General | Recuento celular, glucosa, proteínas, tinción gram, tinta china, citología. |
| Autoinmune | Anticuerpos antineuronales intracelulares y de superficie (siempre actualizar el panel de autoanticuerpos en función de los nuevos hallazgos reportados). |
| Infeccioso | PCR: HSV1 y 2, VVZ, CMV, EBV, HHV6, sarampión, rubeola, influenza A y B, enterovirus, HIV, virus JC, BAAR, Listeria monocytogenes, Mycoplasma neumoniae, antígeno para Criptococcus neoformans |
ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos; BAAR: bacilos acidoalcoholorresistentes; CMV: citomegalovirus; EBV: virus Epstein Barr; HHV: virus del herpes humano; HIV: virus de inmunodeficiencia humana; HSV: virus de herpes simple; LCR: líquido cefalorraquídeo; PCR: reacción en cadena de polimerasa; VVZ: virus varicela zóster.
Nota: Los puntos: Anamnesis; Examen físico general y neurológico; Monitorización cardiovascular y Laboratorio, corresponden al algoritmo diagnóstico básico en todos los casos de EE. Los pasos adicionales que se describen a continuación se llevan a cabo según las necesidades y particularidades de cada caso.
NeuroimagenEn los pacientes con epilepsia conocida y evolución favorable, no siempre es necesario realizar imágenes cerebrales de urgencia si la causa fue identificada [12].
Se recomienda obtener una neuroimagen en todo EE de novo, siendo imprescindible en todo paciente que se sospecha una etiología aguda estructural (infecciosa, vascular, traumática, etc.). El estudio debe realizarse lo antes posible, tras estabilizar al paciente [11]. Dada su mayor sensibilidad para detectar lesiones estructurales, se prefiere la resonancia magnética (RM) sobre la tomografía computarizada (TC), si está disponible, y según los recursos del centro [10,23,24,26]. Las causas estructurales más frecuentes identificadas por neuroimagen están resumidas en la figura 4. Las neuroimágenes son clave para el diagnóstico etiológico del EE y también permiten visualizar cambios posictales. En la TC pueden observarse signos de edema como pérdida de diferenciación entre sustancia gris y blanca, hipodensidad, borramiento de surcos y realce giriforme. La RM revela anormalidades periictales uni o bilaterales, con hiperintensidades en T2/FLAIR, realce con contraste y, en ocasiones, restricción en la difusión. Las áreas más comprometidas son la corteza (especialmente el hipocampo), leptomeninges, ganglios basales, tálamo (pulvinar), cuerpo calloso y cerebelo. Estos cambios, generalmente reversibles, reflejan edema vasogénico y/o citotóxico. Su distribución suele ser córtico-subcortical e involucra zonas ictales y remotas, lo que sugiere la participación de una red epileptógena compleja [27,28]. En EE prolongados, estas alteraciones pueden persistir y evolucionar hacia daño estructural irreversible, como atrofia cortical, esclerosis hipocampal o necrosis laminar [28,29].
Punción lumbarEn los adultos una PL debe realizarse, después de la neuroimagen y de no existir contraindicación, en las siguientes 3 circunstancias [8,27]:
- •
Todos los casos en que se sospeche una infección del SNC, tanto en inmunocompetentes o en inmunocomprometidos
- •
Si la etiología no fue identificada en los puntos anteriores (Anamnesis; Examen físico general y neurológico; Monitorización cardiovascular; Laboratorio y Neuroimagen)
- •
Si la clínica sugiere fuertemente un origen autoinmune (si bien algunas de las determinaciones se pueden realizar además a nivel sérico).
Las determinaciones diagnosticas o test a realizar tanto a nivel sérico como en LCR se solicitan según nivel de sospecha [12,13,26] (tabla 1).
ElectroencefalografíaLa importancia del electroencefalograma (EEG) en el diagnóstico y manejo del EE radica en su capacidad para evidenciar la actividad epileptiforme y orientar las decisiones terapéuticas. La modalidad y frecuencia de su uso deben adecuarse a la evolución clínica, la respuesta al tratamiento y los recursos disponibles [30,31]. Su interpretación puede verse limitada por artefactos técnicos, actividad muscular o por el efecto de fármacos anestésicos y bloqueantes neuromusculares. En la fase inicial del EEC), el diagnóstico es fundamentalmente clínico, por lo que la realización del EEG no debe retrasar el inicio del tratamiento.
Debe implementarse el EEG cuando se sospecha un origen no epiléptico de las crisis (p. ej., crisis funcionales), ante la persistencia de las mismas a pesar del tratamiento, o cuando la recuperación del sensorio posterior a una crisis es incompleta, situación que obliga a descartar la transición hacia un estado de mal epiléptico no convulsivo (EENC). Su utilidad es especialmente relevante en los pacientes críticos con encefalopatías o lesiones cerebrales agudas (como hemorragia subaracnoidea, traumatismo craneoencefálico, anoxia o isquemia) que pueden manifestarse con crisis clínicas.
La realización del EEG permite orientar decisiones terapéuticas ante la presencia de patrones fluctuantes en el ictal-interictal continuum, incluso en ausencia de manifestaciones clínicas evidentes. Para ello, se recomienda emplear la terminología estandarizada de EEG en cuidados críticos propuesta por la American Clinical Neurophysiology Society (ACNS, versión 2021), que establece criterios uniformes para la descripción e interpretación de los hallazgos [32]. Asimismo, es fundamental conocer los Criterios de Salzburgo[33], que permiten interpretar adecuadamente la actividad electroencefalográfica y el compromiso clínico en los casos que evolucionan de un estado de mal epiléptico convulsivo (EECG) a un EENC, facilitando así una intervención terapéutica oportuna y adecuada. Para más detalles remitirse a estas referencias.
En relación con los métodos y la duración del registro, las guías clínicas proponen diferentes estrategias, que van desde el EEG de rutina (20-30min) seriados hasta la monitorización continua (EEGc), según el contexto clínico y los recursos disponibles [34–38]. El EEG de rutina puede ser suficiente en los pacientes con epilepsia conocida, causa del estado epiléptico identificada y buena respuesta terapéutica inicial. En cambio, la monitorización continua resulta esencial en las unidades de cuidados intensivos (UCI), especialmente en los pacientes comatosos, bajo sedación o con hallazgos de descargas periódicas en registros previos. Habitualmente se recomienda un registro mínimo de 24h, que puede extenderse a 48 o más en casos seleccionados [7,35,36].
Los avances tecnológicos han mejorado notablemente la capacidad diagnóstica del EEG. Los sistemas digitales con registro de video permiten correlacionar eventos clínicos y electrográficos, optimizando la interpretación en entornos complejos. El creciente uso del EEGc en las UCI ha incrementado la carga de trabajo para los equipos técnicos y médicos, lo que ha impulsado el desarrollo de análisis cuantitativos de EEG (QEEG) y algoritmos automáticos para la detección de crisis no convulsivas, con sensibilidades del 65-82% y especificidades del 65-92%. Estas herramientas (que incluyen el EEG por amplitud y las matrices espectrales de actividad ictal) facilitan la detección temprana de patrones críticos que contribuyen a la toma de decisiones en tiempo real [39,40].
A pesar de sus ventajas diagnósticas, la disponibilidad del EEG continuo sigue siendo limitada, especialmente fuera del ámbito privado. Un relevamiento del Grupo de Trabajo de Epilepsia realizado en el 2021 mostró que solo el 39,2% de los 51 centros encuestados contaban con monitorización continua, más frecuente en instituciones privadas. Además, aunque el 53% disponía de EEG de urgencia, la demora promedio para su realización superaba las 6h [41].
Diversos estudios han demostrado que la sensibilidad diagnóstica del EEG aumenta con la duración del registro: una monitorización de 6-12h detecta aproximadamente el 82% de la actividad epiléptica intercrítica, de 12-24h un 88%, de 24-48h un 93% y de 48-96h hasta un 96% [10,13,25]. Sin embargo, aún no existe consenso internacional respecto del tiempo mínimo de monitorización ni sobre el método más adecuado, lo que genera diferencias en la práctica clínica y controversias sobre la mejor estrategia [42].
Por otro lado, aunque el EEG continuo ha demostrado una mayor capacidad para detectar actividad ictal en los pacientes comatosos, su impacto en el pronóstico funcional y vital sigue siendo motivo de debate [42,43].
Recientemente, ha sido propuesta la escala 2HELPS2B que permite estimar el riesgo de recurrencia de crisis epilépticas en los pacientes bajo monitorización con EEG continua. Combina variables clínicas y electroencefalográficas que se describen en la tabla 5. Es especialmente útil en el contexto del EE refractario, ya que orienta sobre el tiempo óptimo de monitorización, optimiza recursos y facilita la detección de crisis subclínicas o no convulsivas [44].
En resumen, se recomienda realizar un EEG de manera precoz en las siguientes situaciones
- •
Pacientes con EE de novo, una vez controladas las crisis, con el objetivo de estimar el riesgo de recurrencia.
- •
Tras el control clínico aparente, ya que diversos autores sugieren efectuar un EEG para detectar posibles crisis electrográficas subclínicas [36,38]. Hasta un 48% de los pacientes que presentan deterioro del nivel de conciencia luego de un EEC generalizado pueden evolucionar a una forma no convulsiva, siendo mayor el riesgo en quienes tienen patología cerebral subyacente [25,31,44–46].
- •
Pacientes que no recuperan la conciencia tras el cese de las manifestaciones motoras, ante la sospecha de transición a un estado de mal epiléptico no convulsivo. El tiempo habitual de recuperación posterior a un EEC es de aproximadamente 10 min [31,35].
- •
En el EE refractario, para valorar la eficacia del tratamiento y ajustar la estrategia terapéutica [24,25,35,36].
Puntos clave para el diagnóstico
- •
La observación clínica, la anamnesis y el laboratorio son esenciales para el diagnóstico de EE.
- •
Realizar neuroimagen lo antes posible una vez estabilizado el paciente, siendo imprescindible en EE de novo o ante sospecha de etiología estructural aguda.
- •
La TC sigue siendo útil por su mayor disponibilidad.
- •
La RM es más sensible para causas estructurales y cambios posictales.
- •
Realizar una punción lumbar ante sospecha de infección o encefalitis autoinmune.
- •
El EEG es clave si no hay recuperación de conciencia, por posible evolución a EE no convulsivo, y en estado refractario o superrefractario.
- •
La técnica, tipo y duración del EEG dependen de cada caso y de los recursos disponibles.
Variables clínicas y electroencefalográficas de la escala 2HELPS2B y recomendación del tiempo de monitorización continua del EEG
| 2HELPS2B | Factor de riesgo | Puntaje otorgado |
|---|---|---|
| 2H | Frecuencia >2Hz | 1 |
| E | Descargas epileptiformes esporádicas independientes | 1 |
| L | Patrones periódicos o rítmicos lateralizados (BIPD, LPD, LRDA) | 1 |
| P | Características plus | 1 |
| S | Historia previa de crisis (seizures) | 1 |
| 2B | Descarga rítmica ictal breve | 2 |
| Riesgo de crisis subclínicas o no convulsivas | Según puntaje 2HELPS 2B | Tiempo de registro recomendado |
| Bajo | 0 | 1h |
| Intermedio | 1 | 12h |
| Alto | ≥2 | ≥24h |
EEG: electroencefalograma.
El objetivo primario del tratamiento es lograr finalizar rápidamente la actividad epiléptica y de esta manera evitar la refractariedad, injuria neuronal y disminuir la morbimortalidad.
Es recomendable registrar el tiempo de inicio de crisis, si se conoce, o bien estimar el tiempo transcurrido desde la última ocasión que se observó al paciente «sin crisis».
Existen diferentes estadios evolutivos de acuerdo a la duración de los síntomas y a la respuesta al tratamiento, lo que históricamente ha llevado a su clasificación en 4 estadios:
- 1.
Estadio temprano o inicial a partir de los 5min de evolución que es cuando se diagnóstica el EECG y se inicia el tratamiento de primera línea.
- 2.
Estadio establecido o definido, cuando los síntomas persisten dado el fracaso con el tratamiento de primera línea
- 3.
Estadio refractario se define como el SE que persiste de manera continua o recurrente (clínica o eléctricamente) a pesar del uso adecuado del tratamiento de primera y segunda línea.
- 4.
Estadio superrefractario, definido por la persistencia de crisis epilépticas por 24h o más luego del inicio del tratamiento anestésico [9].
A continuación, se detallan las recomendaciones de tratamiento para cada etapa evolutiva del EECG (tabla 2 a 4 sobre tratamiento).
Tratamiento del estadio temprano54
| Tratamiento | Fármaco / vía de administración | Dosis de carga |
|---|---|---|
| a) Prehospitalario | Diazepam (rectal) Midazolam (IM) | 0,2-0,5mg/kg5mg/dosis (si pesa menos de 40mg)o10mg/dosis si pesa más de 40kg) |
| b) Hospitalario | Lorazepam (EV) Diazepam (EV)Midazolam (EV/IM) | 4mg/dosis. Dosis máxima: 8 mg5-10mg/dosis. Dosis máxima: 20mg10mg/dosis (si pesa más de 40kg)o5mg/dosis (peso menor a 40 kg) |
EV: endovenoso; IM: intramuscular.
El manejo terapéutico puede dividirse 2 etapas: prehospitalaria y hospitalaria según lugar donde se inicia el protocolo.
Etapa prehospitalariaEs fundamental seguir las recomendaciones generales para el manejo agudo de las crisis epilépticas, con el fin de estabilizar el funcionamiento de los sistemas cardiovascular y respiratorio, es decir el ABC de cualquier urgencia médica (vías aéreas, respiración y circulación) y evitar lesiones traumáticas.
Siempre se debe considerar el traslado urgente a un centro hospitalario, particularmente si es el primer episodio convulsivo del paciente o si no responde a la primera intervención farmacológica [36].
En este estadio el tratamiento de primera línea más eficaz lo constituyen las BZD, particularmente el midazolam, lorazepam y diazepam. Su elección dependerá de la disponibilidad local y de la vía de administración posible.
Es esencial iniciar el tratamiento en forma urgente utilizando la vía de administración disponible (intravenosa, nasal, intramuscular u oral) y respetando siempre las dosis recomendadas (tabla 2). Esta aclaración resulta especialmente relevante, ya que en la práctica clínica es frecuente observar demoras en el inicio de tratamiento o bien el uso de dosis subóptimas, generalmente apoyadas en el potencial riesgo de depresión respiratoria secundaria a BZD. Sin embargo, es más frecuente observar la depresión respiratoria por la evolución del EE no tratado comparado con los pacientes que reciben adecuadas dosis de BZD. Esta consideración es particularmente importante, ya que en la práctica asistencial se observan con frecuencia retrasos en el inicio del tratamiento o la utilización de dosis subóptimas, basadas en el temor al riesgo potencial de depresión respiratoria inducida por BZD. Sin embargo, la evidencia disponible muestra que la depresión respiratoria es más común en la evolución de un EE no tratado que en aquellos pacientes que reciben dosis adecuadas de BZD [21,48].
El estudio Rapid Anticonvulsant Medication Prior to Arrival Trial (RAMPART), se evaluó la eficacia del lorazepam vía intravenosa (EV) vs. el midazolam intramuscular (IM) en el tratamiento prehospitalario. Ambos fármacos tuvieron similar perfil de seguridad, y el midazolam IM demostró la no inferioridad respecto al lorazepam EV [49]. Por lo tanto, en la etapa prehospitalaria en caso de no contar con un acceso EV, la utilización de midazolam IM es una alternativa válida.
El diazepam rectal y el midazolam oral, son opciones recomendadas cuando las alternativas previas no están disponibles [50].
Respecto a nuevas formas de presentación de BZD en nuestro país, se destaca la incorporación de diazepam intranasal que recientemente la ANMAT ha aprobado únicamente para el tratamiento de crisis epilépticas agrupadas. Si bien, no está aprobado para estado epiléptico, podría representar una potencial alternativa terapéutica a futuro especialmente en etapa prehospitalaria.
Un estudio reciente evaluó la eficacia de un código de alerta de EE, con el fin de preparar al equipo hospitalario para recibir al paciente de manera más eficiente, abreviando los tiempos de tratamiento. Los resultados del estudio mostraron una reducción significativa en el tiempo de administración del tratamiento de segunda línea con fármacos no benzodiacepínicos, disminuyendo de 58 a 22min [51]. Este código de alerta implica que al sospecharse un EE en la etapa prehospitalaria se active un aviso al sistema de salud permitiendo que un equipo entrenado en el manejo de EE, reciba al paciente y coordine las acciones a seguir. La implementación de un código de EE podría ser una herramienta de mucha utilidad para optimizar los tiempos terapéuticos y el pronóstico en estos pacientes [52].
Etapa hospitalariaSe ha descrito que aproximadamente del 20 al 30% de los EE no responden al tratamiento de primera línea no EV por lo que requieren de un rápido traslado al departamento de emergencias [23]. Allí se inicia un protocolo de manejo de varios pasos en paralelo que incluye recopilar información de lo realizado en la etapa prehospitalaria, la estabilización aguda incluyendo la monitorización de los signos vitales, la identificación rápida de las etiologías junto con el tratamiento farmacológico que corresponda. A continuación, se describen los pasos que deben llevarse a cabo:
Se ha descrito que aproximadamente entre un 20 y un 30% de los EE no responden al tratamiento inicial de primera línea por vía no intravenosa (no EV), por lo que requieren un traslado urgente al departamento de emergencias [23]. En este ámbito, se activa un protocolo de manejo multidimensional que incluye, de manera simultánea, la recopilación de la información proveniente de la etapa prehospitalaria, la estabilización aguda del paciente con monitorización de los signos vitales, la identificación rápida de las posibles etiologías y la instauración del tratamiento farmacológico correspondiente.
A continuación, se detallan los pasos que deben llevarse a cabo:
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Intervenciones generales iniciales:
En la figura 6 se mencionan las medidas de estabilización inicial.
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Intervención farmacológica de primera línea:
Si las crisis persisten por 5min se inicia el tratamiento de primera línea. Como ya mencionamos, las BZDs constituyen el tratamiento de elección en esta etapa dado que controlan hasta el 73% de los casos. Esto permite disminuir el ingreso de los pacientes sintomáticos en el servicio de emergencias, como también disminuye el ingreso a las UCI de los pacientes con EE refractario [12,34,49].
Los 3 fármacos utilizados en esta etapa son lorazepam, midazolam y diazepam.
El lorazepam es menos lipofílico que el diazepam, por lo cual demora más en iniciar su acción, pero tiene mayor duración de acción anticrisis (12-24h). Se puede administrar en forma EV a dosis de 0,1mg/kg dosis total o 4mg/dosis en los pacientes con peso igual o superior a 40kg. Se puede repetir dosis hasta un máximo de 8mg [21,49,50].
El diazepam es altamente lipofílico, por lo cual tiene un inicio de acción rápido, pero menor duración de acción anticrisis debido a una rápida redistribución en tejidos periféricos. La dosis recomendada es 0,15-0,2mg/kg dosis total. Se puede administrar 5-10mg (EV) en bolo y repetir dosis hasta un máximo de 20mg.
El midazolam puede ser administrado en forma IM o EV. La dosis recomendada es 0.2mg/kg. En general, se sugiere en aquellos pacientes con peso superior o igual a 40kg, iniciar tratamiento con 10mg (IM), o si pesa menos de 40kg administrar 5mg (IM) dosis única [21,49,50].
En nuestro estudio, observamos que, si bien hay una amplia disponibilidad de tratamiento de primera línea en todos los centros participantes, el lorazepam es la medicación anticrisis seleccionada en el 82,4%. Por otra parte, encontramos que el 34% de los centros opta por indicar fármacos de segunda línea luego de una respuesta adecuada a las BZD [41]. Si bien existe controversia al respecto, de acuerdo a la evidencia actual, en aproximadamente un tercio de los pacientes existe un alto riesgo de recurrencia de EE luego del tratamiento con BZDs, por lo cual es necesario la progresión temprana a fármacos de segunda línea en todos los pacientes con EE, excepto en aquellos en los que se identifique y se trate definitivamente la causa subyacente [12,22,36,50,53–55].
Como mencionamos anteriormente, la identificación rápida de la etiología del EE, es fundamental para instaurar de inmediato un tratamiento específico. Esta intervención puede favorecer el control del EE y mejorar el pronóstico del paciente [12,13,21,53].
Puntos clave para el tratamiento del estadio temprano o inicial
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El tratamiento de primera línea consiste en la administración de BZD, ya sea por vía no EV o EV, según se trate de un ámbito prehospitalario u hospitalario.
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Se deben utilizar dosis completas ajustadas a la vía de administración, con el objetivo de lograr un cese rápido de las crisis.
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El desarrollo de un protocolo o código de estado constituye una herramienta valiosa para optimizar los tiempos terapéuticos y el pronóstico en los pacientes.
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El lorazepam es el fármaco de elección para la administración EV.
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El midazolam es el fármaco de elección para la administración IM, de no contar con una vía de acceso EV.
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Utilizar fármacos no benzodiazepínicos luego del cese del estado en casos con riesgo de recurrencia.
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Identificar rápidamente la etiología subyacente e iniciar lo antes posible el tratamiento específico.
Ante falta de respuesta al tratamiento de primera línea, los fármacos anticrisis (FAC) EV recomendados en guías internacionales son fenitoína/fosfenitoína, ácido valproico o levetiracetam [25,38,47,50,54,55]. Estos 3 fármacos (levetiracetam 60mg/kg, fosfenitoína sódica 20mg/kg, valproico 40mg/kg) fueron comparados en el ensayo Established Status Epilepticus Treatment Trial (ESETT), un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y adaptativo que evaluó su eficacia en los pacientes con EEC sin respuesta a benzodiazepinas [56]. Los resultados demostraron que los 3 fármacos presentaron eficacia y seguridad comparables, logrando la cesación clínica de las crisis y mejoría del nivel de conciencia en aproximadamente el 45-47% de los pacientes a los 60min, sin diferencias significativas en la incidencia de eventos adversos graves.
La selección del FAC debe individualizarse según las comorbilidades, los posibles efectos adversos, la disponibilidad y la experiencia del equipo tratante [54,55].
En la tabla 3 se exponen los efectos adversos y las contraindicaciones más habituales para cada fármaco.
Tratamiento del estadio establecido54
| Tratamiento | Fármaco / vía de administración | Dosis de carga | Dosis de mantenimiento | Efectos adversos |
|---|---|---|---|---|
| Elegir entre | Fenitoína (EV)Levetiracetam (EV)Valproico (EV)Fenobarbital (EV)Lacosamida (EV) | 20mg/kgDiluir en solución fisiológica- Veloc idad de infusión máxima: 50ml/min60mg/kg. Dosis máxima 4500mg.Velocidad de infusión 500mg/min40mg/kg. Velocidad de infusión: 3-6mg/min15mg/kg. Diluir en solución fisiológica o dextrosa al 5%.Velocidad de infusión: 100mg/min200-400mgDiluir en solución fisiológica o dextrosa.Velocidad de infusión: 50mg/min | 100mg/cada 8h500-1.500mg/cada 12h500-750mg/cada8h100mg/cada 12h200mg/cada 12h | Arritmias, hipotensión, rashContraindicación: Bloqueos cardíacos, bradicardia, hipotensiónPsicosis, depresiónContraindicación: Insuficiencia renal severaSi dializa requiere dosis posdiálisis de 250-500mgHepatotoxicidad, trombocitopenia, pancreatitis Contraindicación: enfermedad hepática, mitocondrial, porfiriaDepresión respiratoria, hipotensiónHipotensión, prolongación de PRContraindicación: Bloqueos cardiacos de 2 y 3° |
EV: endovenoso.
La fosfenitoína, profármaco hidrosoluble de la fenitoína, es preferida para uso parenteral por su menor incidencia de reacciones adversas intravenosas y su buena absorción intramuscular [57]. Sin embargo, aún no se encuentra disponible en nuestro país.
El ácido valproico es una opción eficaz y segura. Su amplio espectro, múltiples mecanismos de acción y perfil hemodinámico favorable lo hacen útil en los pacientes con riesgo cardiovascular, sin producir sedación inmediata [58]. Requiere precaución en hepatopatía, pancreatitis, trastornos metabólicos o mujeres en edad fértil, y se recomienda monitorizar por riesgo de hiperamonemia o encefalopatía. Sin embargo, la presentación intravenosa no se encuentra actualmente disponible en el país.
El levetiracetam es un fármaco de amplio espectro, eficaz frente a crisis focales, tónico / clónicas y mioclónicas, y su acción se supone mediada por la proteína de vesícula sináptica SV2A entre otros mecanismos. Está disponible EV, tiene baja unión proteica y bajo potencial de interacciones farmacológicas [59]. La revisión sistemática reciente realizada por Webb et al. [60] indican que el levetiracetam intravenoso es tan eficaz como el ácido valproico o la fenitoína para la cesación del EEC en los adultos, sin diferencias estadísticamente significativas en eficacia o seguridad entre los fármacos incluidos en los 5 estudios analizados. No obstante, se observaron diferencias en los perfiles de efectos adversos: la fenitoína se asoció con mayor incidencia de hipotensión e insuficiencia respiratoria, mientras que el levetiracetam presentó una mayor frecuencia de efectos psiquiátricos, como psicosis postictal [61].
El fenobarbital también ha demostrado ser una opción eficaz de tratamiento en estadio temprano y en estadio establecido, si bien la mayor limitante para su elección son sus frecuentes efectos adversos, por ejemplo: depresión respiratoria, hipotensión, sedación, por lo cual no es un fármaco tan utilizado en esta etapa [54,62,63–65].
La lacosamida es una alternativa útil como terapia adjunta, segunda línea o en casos de contraindicación a valproato o fenitoína, disponible recientemente en presentación intravenosa también en nuestro país. Es un bloqueante de canales de sodio que, con dosis de carga de 10mg/kg IV o 200-400mg en 15-60min y mantenimiento de 200mg/cada 12h, ha mostrado eficacia del 56-57% en EE, con buena tolerancia y efectos adversos leves a moderados (tabla 3) [66–68]. En estudios como el TRENdS y una revisión sistemática sugieren eficacia similar a la fenitoína, pero con mayor seguridad [69,70]. La evidencia actual sobre el uso de la lacosamida en el EE sigue siendo limitada, dado que la mayoría de los datos provienen de estudios retrospectivos o series de casos que incluyen diversos tipos y estadios de la patología. Por ello, se requieren ensayos controlados y aleatorizados para confirmar su efectividad.
El brivaracetam es un antiepiléptico que actúa mediante unión selectiva y de alta afinidad a la proteína de vesícula sináptica SV2A, con afinidad 10-30 veces mayor que la del levetiracetam. Su alta liposolubilidad permite un rápido paso a través de la barrera hematoencefálica, alcanzando concentraciones cerebrales máximas en aproximadamente 10min tras su administración intravenosa. Presenta baja unión a proteínas (<20%), lo que minimiza interacciones farmacológicas. En el contexto del estado epiléptico, la evidencia disponible proviene principalmente de estudios retrospectivos y series de casos, con dosis de carga de 2mg/kg o 100mg IV y mantenimiento de 100-300mg/d, mostrando tasas de cese de crisis entre el 27 y el 57%, y sin efectos adversos graves reportados [71–74]. Estas características perfilan al brivaracetam como una opción segura y prometedora para el manejo del EE en estadio establecido; sin embargo, su eficacia y seguridad requieren confirmación mediante estudios prospectivos, randomizados y controlados Se desaconseja su uso en los pacientes con enfermedad renal [75].
Puntos clave para el tratamiento del estadio establecido
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En el estadio establecido se sugiere la administración EV de fenitoína, valproico o levetiracetam en las dosis mencionadas, de acuerdo a disponibilidad del centro y comorbilidades del paciente.
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Otras alternativas terapéuticas son el fenobarbital y con menor nivel de evidencia son lacosamida y brivaracetam.
El estado epiléptico refractario (EER) es aquél que persiste luego del uso de BZDs y un FAC de segunda línea parenteral correctamente seleccionado [66].
En esta etapa se requiere el uso de fármacos anestésicos, por lo que su manejo debe realizarse en las UCI con intubación endotraqueal y asistencia respiratoria mecánica. Los agentes más utilizados son midazolam, propofol, tiopental o pentobarbital, aunque recientemente la ketamina se ha incorporado como una alternativa terapéutica [66] (tabla 4).
Tratamiento del estado epiléptico refractario66
| Fármaco | Mecanismo deacción | Dosis de carga | Dosis de mantenimiento | Efectos adversos |
|---|---|---|---|---|
| Midazolam | GABA A | Bolo 0,2-0,5mg/kgPuede repetirse dosis | 0.01-2mg/kg/h | Depresión respiratoria, hipotensión, taquifilaxia con el uso prolongado |
| Propofol | GABA A NMDA | 1-2mg/kg enbolo cada 3-5 min hasta unmáximo de 10mg/kg | 1-10mg/kg/h inicialmente, seguido de 5mg/kg/ha | Depresión respiratoria, síndrome de infusión de propofol (fallo cardíaco, rabdomiólisis, acidosis metabólica e insuficiencia renal) |
| Ketamina | NMDA | 1-2,5mg/kg | 3-10mg/kg/h | Hipertensión, arritmias, anafilaxia, edema agudo de pulmón y psicosis disociativa |
| Tiopental | GABA A | 2-7mg/kg | 0.5-5mg/kg/h | Depresión cardíaca y respiratoria, hipotensión, íleo |
| Pentobarbital | GABA A | 5-15mg/kg | 0.5-5mg/kg/h | Hipotensión, depresión respiratoria, hipotensión, íleo, hipotermia, disfunción hepática |
Las recomendaciones terapéuticas en este estadio se basan principalmente en series de casos retrospectivos y estudios no controlados, y las revisiones sistemáticas disponibles no han demostrado la superioridad de un tratamiento sobre otro [50].
En el EER se ha observado una disminución progresiva de la eficacia de los fármacos GABAérgicos, asociada con la internalización de receptores GABA-A y con un aumento de la expresión y activación de receptores de glutamato NMDA [17]. Estos hallazgos experimentales respaldan el uso de antagonistas de NMDA como alternativa terapéutica en etapas refractarias, aunque la evidencia clínica comparativa aún es limitada.
Entre estos fármacos, la ketamina se destaca por ser un antagonista no competitivo de los receptores NMDA del glutamato con efecto neuroprotector y antiinflamatorio demostrado en modelos experimentales [76]. Tiene metabolismo hepático y eliminación renal lo que implica posibles interacciones con otros anestésicos y depresores del SNC que pueden potenciar sus efectos. Sus principales ventajas son el rápido inicio de acción por vía EV, no provoca inestabilidad hemodinámica ni depresión respiratoria, lo que la convierte en una alternativa terapéutica muy útil en este estadio, especialmente cuando los fármacos GABAérgicos pierden eficacia. Los efectos adversos son infrecuentes e incluyen psicosis disociativos y, raramente, laringoespasmo o apnea transitoria [62,76–78].
Otra opción terapéutica la constituye el midazolam, que es la BZD más utilizada en el EER por su rápido inicio de acción, buena tolerancia, perfil de seguridad y posibilidad de infusión continua, ya que es hidrosoluble. Al igual que otras BZD actúa sobre los receptores GABA A aumentando la frecuencia de apertura del canal de cloro. Su principal limitación es el desarrollo de taquifilaxia durante la administración prolongada, que puede requerir incrementos progresivos de dosis [63].
Otro fármaco utilizado en el tratamiento de EER es el propofol, caracterizado por un inicio de acción rápida con efecto agonista gabaérgico e inhibidor de los receptores NMDA. Su principal limitación es el síndrome de infusión relacionado con propofol (PRIS), una complicación potencialmente mortal asociada a dosis altas o a la administración prolongada, caracterizada por insuficiencia cardíaca, acidosis metabólica y rabdomiólisis. Por este motivo, se recomienda no mantener la infusión por más de 24-48h [26,66].
Finalmente, los barbitúricos, como el tiopental y el pentobarbital, que actúan sobre los receptores GABA_A. Son moderadamente lipofílicos y atraviesan rápidamente la barrera hematoencefálica, lo que explica su rápido inicio de acción tras la administración EV [66,79] Además, disminuyen el flujo y el metabolismo cerebral, contribuyendo a la reducción de la presión intracraneana. Sin embargo, debido a sus frecuentes efectos adversos —sedación prolongada, mayor necesidad de asistencia respiratoria mecánica y mayor riesgo de complicaciones infecciosas— se consideran como última opción [80].
Durante esta fase se continúan todos los FAC previamente iniciados por vía EV y se recomienda monitorización EEGc [43,45]. El objetivo es lograr el cese de las crisis eléctricas, con supresión de descargas epilépticas o patrón de brote / supresión [42,43]. Una vez controlada la actividad epiléptica, se sugiere mantener el tratamiento anestésico 24-48h y reducirlo gradualmente (en 6 a 12h o el 20%/cada 3h según diferentes autores) bajo EEGc, dado que si las crisis reaparecen al disminuir la dosis puede ser necesario reinstaurar o aumentar la dosis previa, y mantener el tratamiento por un periodo más prolongado y hasta se puede requerir sumar otro FAC [66,80].
Estado epiléptico superrefractarioEl estado epiléptico superrefractario (EESR) es aquel que persiste ≥24h a pesar del tratamiento anestésico o reaparece al reducir la dosis, constituyendo una monitorización de alta morbimortalidad que requiere manejo individualizado, generalmente continuando con anestésicos [8,81,82]. Entre las terapias alternativas con evidencia muy limitada se incluyen la cirugía de epilepsia, como resecciones focales o transecciones subpiales según la localización de la zona ictal [82,83], estimulación del nervio vago [81,84], dieta cetogénica administrada por vía enteral y monitorizadas en las UCI [81,85,86]; estimulación magnética transcraneal repetitiva [87], hipotermia la que debe ser limitada a 24-48h por riesgo de complicaciones y disminución de la depuración de fármacos [81,88], y terapia electroconvulsiva que se ha postulado como efectiva y segura aunque con evidencia clínica escasa [81,82].
Entre los tratamientos mencionados, la dieta cetogénica representa una estrategia prometedora con efectos antiinflamatorios, neuroprotectores y moduladores de la liberación de glutamato. Uno de los principales desafíos al intentar alcanzar la cetosis en los pacientes internados en las UCI es controlar el aporte de hidratos de carbono provenientes de los medicamentos administrados, ya que pueden retrasar la inducción de la cetosis, como ocurre con lorazepam y fenitoína. La infusión de propofol dentro de las primeras 24h del inicio de la dieta cetogénica se considera una contraindicación relativa debido al riesgo aumentado de desarrollar PRIS. Entre los efectos adversos de la dieta cetogénica se describen acidosis metabólica, constipación, hiperlipidemia, hipoglucemia, hiponatremia y pérdida de peso. Si bien hay resultados alentadores, se requieren más estudios aleatorizados para confirmar la seguridad y eficacia de la dieta cetogénica en el tratamiento del EESR en los adultos.
En casos de sospecha de etiología autoinmune, tras descartar infección, se puede considerar tratamiento inmunomodulador con esteroides, inmunoglobulinas o plasmaféresis [89,90]. El EESR de inicio reciente o NORSE (por su sigla en inglés New Onset Refractory Status Epilepticus) es una condición rara y devastadora en los paciente sin antecedentes de epilepsia activa y sin una causa estructural, tóxica o metabólica y suele asociarse a encefalitis autoinmune o paraneoplásica; mientras que el síndrome epiléptico por infección febril o Febrile Infection-Related Epilepsy Syndrome (FIRES) es un subtipo que requiere antecedente de fiebre en las 2 semanas previas [89,90]. En estos casos se recomienda iniciar tratamiento inmunomodulador dentro de las 72h del inicio de los síntomas (metilprednisolona 20-30mg/kg/d, dosis máxima 1g/3-5d, o inmunoglobulinas 2g/kg/en 2-5d). Si la respuesta es parcial, se puede añadir dieta cetogénica o considerar terapia de segunda línea con rituximab en la primera semana de síntomas cuando hay alta sospecha de etiología autoinmune [89,90].
PronósticoLas escalas de pronóstico de morbimortalidad en los pacientes con EEC nos permiten definir rápidamente la progresión o intensidad de tratamiento, considerando la amplia variedad de fármacos usados, desde BZD hasta anestésicos
Este consenso recomienda la utilización de 3 escalas para valorar el pronóstico para el EEC. La Escala de Severidad del Estatus Epiléptico (STESS), la Escala de Rankin Modificada de STESS (mRSTESS) y el Score de Mortalidad en Status Epiléptico basado en la epidemiología (EMSE-EACEG) [91].
El STESS es una escala que predice mortalidad y que es de gran valor para el momento de toma de decisión sobre la intensidad del tratamiento. Valora la edad, antecedente de epilepsia, tipo de EE (focal o generalizada) y compromiso de la conciencia. Se asigna un puntaje de 1 a mayores de 65 años, EE generalizado, compromiso de la conciencia y ausencia de antecedente de epilepsia; el puntaje es de 0 para los pacientes menores de 65 años, sin compromiso de la conciencia, con EE focal o con antecedente de epilepsia. Un score de 0-2 indica bajo riesgo de mortalidad. El STESS tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 60%
La mRSTESS, utiliza el STESS, aunque eleva el rango de edad a 70 años e incluye la escala de Rankin modificada al alta. Un valor mayor o igual a 4 tiene una sensibilidad del 81% y una especificidad del 65% para predecir morbimortalidad.
El EMSE-EACEG es un score predictor de mortalidad y pronóstico al alta hospitalaria que analiza edad, comorbilidad, EEG y etiología [91].
ConclusionesEl EEC constituye una urgencia neurológica que requiere atención urgente, organizada y basada en protocolos. Su manejo debe apoyarse en 3 pilares fundamentales: interrumpir las crisis, prevenir las lesiones secundarias y tratar la causa subyacente.
El presente consenso del Grupo de Trabajo de Epilepsia de la SNA ofrece lineamientos actualizados y adaptados a los recursos del sistema sanitario nacional. Estas recomendaciones integran la evidencia científica más reciente con la experiencia clínica local, promoviendo una práctica homogénea, segura y eficaz en el manejo del EEC en los adultos. Su propósito es optimizar la atención de los pacientes y facilitar la toma de decisiones clínicas frente a esta patología crítica y de alta complejidad.
Se destaca la necesidad de implementar protocolos institucionales que contemplen la activación temprana de códigos de alerta, la administración oportuna de BZD en dosis adecuadas, la selección racional de fármacos de segunda línea y la utilización de recursos diagnósticos según disponibilidad. La capacitación continua de los equipos de salud y la coordinación entre niveles de atención resultan claves para optimizar la respuesta asistencial.
Finalmente, este documento busca servir como referencia práctica para profesionales de la salud en todos los ámbitos, contribuir a la mejora continua de la atención de los pacientes con EEC y estimular la generación de evidencia nacional que fortalezca las futuras actualizaciones de estas recomendaciones.
Declaración de IA generativa y tecnologías asistidas por IA en el proceso de escrituraDurante la preparación de este trabajo, los autores utilizaron ChatGPT (versiónGPT-4o) solo para mejorar el lenguaje y la legibilidad en determinadas partes del artículo. Después de usar esta herramienta los autores revisaron y editaron el contenido según fuera necesario y asumen toda la responsabilidad por el contenido de la publicación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Este manuscrito fue presentado y aprobado por consenso durante una reunión específica del Grupo de Trabajo Epilepsia de la Sociedad Neurológica Argentina, realizada el día 25 de junio de 2025. Participaron activamente en la elaboración del trabajo todos los autores que a su vez son miembros del grupo. Asimismo, se deja constancia de que no hubo miembros que hayan expresado su discrepancia o manifestado su decisión de no participar en esta publicación.
