El accidente cerebrovascular (ACV) constituye la segunda causa de muerte y una de las principales de discapacidad a nivel mundial y en Uruguay. Entre el 10 y el 15% de los casos ocurren en jóvenes, aunque no existe consenso sobre el límite etario (45, 50 o 55 años). Definir esta población es fundamental por sus diferencias etiológicas y terapéuticas.
ObjetivoDescribir las variables demográficas asociadas al ACV en jóvenes y determinar el límite etario óptimo en nuestra población.
Materiales y métodosEstudio descriptivo y retrospectivo de 355 pacientes ≤55 años con ACV isquémico o hemorrágico ingresados en la Unidad de ACV del Hospital de Clínicas (de julio de 2007 a julio de 2024). Se dividieron en 4grupos: 16-39, 40-45, 46-50 y 51-55 años.
ResultadosEl 83,7% presentó ACV isquémico y el 16,3% hemorrágico. La distribución etaria fue: 21,1% (16-39), 16,9% (40-45), 24% (46-50) y 38% (51-55). Los factores de riesgo clásicos predominaron en el grupo de 51-55 años, significativamente hipertensión (47,3%), diabetes (58,1%) y dislipidemia (52,5%). En los <40 años, la principal etiología según TOAST fue «otras causas» (49,2%), entre las que destaca la disección arterial (41,4%). En ACV hemorrágicos, el 98,3% fueron hematomas intraparenquimatosos; el 59,6% se asoció con hipertensión y el 29,3% con malformaciones vasculares. La mortalidad hospitalaria global fue del 8,7%, sin diferencias por edad.
ConclusionesProponemos los 45 años como punto de corte en Uruguay para el ACV tanto isquémico como hemorrágico del joven. Este constituye el estudio nacional más amplio y con mayor seguimiento en la temática.
Stroke is the second leading cause of death and a major cause of disability worldwide and in Uruguay. Between 10-15% of cases occur in young adults, although there is no consensus on the age limit (45, 50, or 55 years). Defining this population is essential due to its etiological and therapeutic differences.
ObjectiveTo describe demographic variables associated with stroke in young adults and to estimate the optimal age cut-off in our population.
Materials and methodsDescriptive, retrospective study of 355 patients ≤55 years with ischemic or hemorrhagic stroke admitted to the Stroke Unit of Hospital de Clínicas (July 2007-July 2024). Patients were divided into 4groups: 16-39, 40-45, 46-50, and 51-55 years.
Results83.7% had ischemic stroke and 16.3% hemorrhagic stroke.
Age distribution: 21.1% (16-39), 16.9% (40-45), 24% (46-50), and 38% (51-55). Classical risk factors predominated in 51-55 years, significantly hypertension (47.3%), diabetes (58.1%), and dyslipidemia (52.5%). In <40 years, the main etiology according to TOAST was «other causes» (49.2%), mainly arterial dissection (41.4%). Among hemorrhagic strokes, 98.3% were intraparenchymal hematomas; 59.6% were associated with hypertension and 29.3% with vascular malformations. Overall in-hospital mortality was 8.7%, with no age differences.
ConclusionsWe propose 45 years as the cut-off point for young stroke in Uruguay, both ischemic and hemorrhagic. This is the largest national study with the longest follow-up on this topic.
El accidente cerebrovascular (ACV) en adultos jóvenes es definido por la Academia Americana de Neurología como aquel que ocurre en pacientes ≤55 años [1]. Sin embargo, no existe un consenso: algunos autores utilizan 45 años, como en publicaciones uruguayas [2–6]; otros proponen 49 o 54 años en estudios de Brasil y Argentina [7,8] y a nivel internacional predomina el punto de corte de 50 años [9–13]. Incluso algunos investigadores que hoy utilizan 55 años, previamente habían aplicado 49 [1,14–17]. Esta heterogeneidad dificulta la comparación entre cohortes.
Aun así, distinguir a esta población es clave, dado que las etiologías difieren significativamente [17]. Se han descrito más de 150 causas, incluyendo mutaciones monogénicas, embarazo y puerperio o consumo de fármacos, entre otras [1]. Por ello, estos pacientes requieren una evaluación individualizada y exhaustiva, a fin de optimizar la prevención secundaria en una población en la que la enfermedad impacta la calidad de vida y la estabilidad socioeconómica.
En nuestro centro, donde se asiste a pacientes ≥15 años, se ha adoptado históricamente el corte en 45 años, dado que los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) adquieren mayor relevancia más allá de esta edad [4–6,14]. No obstante, aún no existe una recomendación universal sobre cuándo iniciar algoritmos diagnósticos específicos en el ACV en jóvenes, especialmente en los casos de etiología indeterminada.
ObjetivosDescribir las características demográficas relacionadas con el ACV en adultos jóvenes y definir el punto de corte de edad más pertinente para nuestra población.
Materiales y métodosEste es un estudio observacional retrospectivo, descriptivo y analítico, realizado a través de la revisión de historias clínicas de pacientes de 16 a 55 años con diagnóstico de ACV isquémico o hemorrágico, ingresados en la Unidad de ACV del Hospital de Clínicas de Montevideo (Uruguay), entre julio de 2007 y junio de 2024. Los criterios de admisión incluyeron ACV de circulación anterior menor a 48 h desde el inicio, ACV de circulación posterior menor a 72 h desde el inicio y hemorragias intracraneales (HIC) clínicamente estables que no requirieron cuidados intensivos.
Se definieron arbitrariamente 4categorías etarias para permitir la comparación, en concordancia con otras investigaciones: 16-39, 40-45, 46-50 y 51-55 años. Se utilizaron las definiciones actuales de la American Heart Association para ACV isquémico, HIC y hemorragia subaracnoidea [18]. Para la categorización se emplearon la clasificación del Oxfordshire Community Stroke Project, el Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) y la escala clínica National Institutes of Health Stroke Scale [19–21]. Para las HIC se utilizó la clasificación SMASH-U [22]. Cuando estuvo disponible, se consideró la escala modificada de Rankin (mRS) [23].
Se excluyó a pacientes con accidente isquémico transitorio, HIC traumática y cuadros simuladores de ACV. Todos fueron inicialmente evaluados por un neurólogo en el departamento de urgencias, recogiéndose los datos mediante un protocolo institucional agregado a la historia clínica.
El análisis estadístico se realizó con IBM SPSS v29.0. Las variables categóricas (edad, sexo, subtipo TOAST, factores de riesgo vascular, entre otros) se compararon entre grupos etarios mediante la prueba de χ2 o la exacta de Fisher cuando las frecuencias esperadas fueron <5. Se calcularon los residuos tipificados ajustados (ASR) para identificar las celdas con asociaciones significativas, considerándose relevantes valores>1,96 o <−1,96. Las variables continuas se expresaron como mediana e intervalo intercuartílico en distribuciones no normales y como media con desviación estándar en distribuciones normales. Las variables categóricas se presentaron en frecuencias absolutas y porcentajes. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.
ResultadosDe la totalidad de pacientes adultos con ACV atendidos en nuestra institución durante el período analizado (n=2.338), el 83,4% correspondió a casos isquémicos (n=1.950) y el 16,6% a hemorrágicos (n=388). Dentro de este conjunto, se seleccionó la cohorte de individuos jóvenes (de 16 a 55 años), lo que conformó una muestra final de 355 pacientes (15,2% de los isquémicos y 14,9% de los hemorrágicos). La edad promedio fue de 45,2 años (desviación estándar ±9,4), con ligera predominancia de varones (52,4%) sobre mujeres (47,6%) (tabla 1).
Características generales
| Característica | Total (n=355) | ACV isquémico (n=297) | ACV hemorrágico (n=58) |
|---|---|---|---|
| Edad promedio (DE), años | 45,2 (±9,4) | — | — |
| Sexo, n (%) | |||
| Masculino | 186 (52,4) | 153 (51,5) | 33 (56,9) |
| Femenino | 169 (47,6) | 144 (48,5) | 25 (43,1) |
| Tipo de ACV, n (%) | |||
| Isquémico | 297 (83,7) | — | — |
| Hemorrágico | 58 (16,3) | — | — |
| Distribución etaria, n (%) | |||
| 16-39 años | 75 (21,1) | 59 (19,9) | 16 (27,6) |
| 40-45 años | 60 (16,9) | 49 (16,5) | 11 (18,9) |
| 46-50 años | 85 (24,0) | 75 (25,2) | 10 (17,2) |
| 51-55 años | 135 (38,0) | 114 (38,4) | 21 (36,2) |
En cuanto a la distribución etaria, los pacientes se agruparon en 4categorías: 16-39 años (21,1%), 40-45 años (16,9%), 46-50 años (24,0%) y 51-55 años (38,0%). En términos de tipo de ACV, se observó una proporción similar a la de la población general: 83,7% fueron isquémicos (297/355) y 16,3% hemorrágicos (58/355). Los isquémicos predominaron en todos los grupos etarios, aunque las HIC tuvieron mayor peso relativo en los más jóvenes (16-39 años: 27,6%) (tabla 1).
La clasificación clínica según Oxfordshire Community Stroke Project evidenció una heterogeneidad importante. De forma global, los infartos parciales de circulación anterior (PACI) representaron el 32,3%, seguidos de los lacunares (LACI; 27,6%), posteriores (POCI; 20,9%) y totales de circulación anterior (TACI; 19,2%). Este perfil varió según la edad: en los menores de 40 años predominaron los PACI, mientras que en el grupo de 46-50 años se observó un incremento relativo de los LACI (tabla 2, fig. 1 del Appendix B).
En relación con los FRCV, la prevalencia aumentó progresivamente con la edad: fue más notoria en el subgrupo de 51-55 años. La hipertensión arterial alcanzó un 71,1% en este grupo (p<0,001), mientras que la diabetes mellitus (26,7%; p<0,001) y la dislipidemia (23,7%; p=0,005) también mostraron asociación significativa. Por el contrario, el tabaquismo (53,3%) y el consumo de alcohol (19,3%) no presentaron diferencias relevantes entre los grupos etarios (fig. 1, tabla 1 del Appendix B).
En los estudios diagnósticos por imágenes, se realizó una tomografía computada en casi la totalidad de los pacientes (98%), mientras que la resonancia magnética se utilizó en el 43,4% y la angiotomografía en el 53,5%. Respecto a la evaluación cardiovascular, el electrocardiograma fue ampliamente utilizado (94,6%), aunque el monitoreo Holter solo se empleó en el 7,6%. El ecocardiograma transtorácico se utilizó en 2 terceras partes de los pacientes y el transesofágico en el 25,9%, con mayor frecuencia en los más jóvenes (hasta un 37,3% en el grupo de 16-39 años, p=0,006).
La etiología de los ACV isquémicos según la clasificación TOAST mostró una elevada proporción de casos indeterminados (32,7%), en su mayoría por estudios incompletos. Entre las causas definidas, destacaron las «otras causas» (14,9%), en las que la disección arterial tuvo un papel preponderante, en especial en los menores de 40 años (20,3% de todos los isquémicos en ese grupo). La cardioembolia (13,8%) y la enfermedad de pequeño vaso (14,6%) aumentaron con la edad, mientras que la aterosclerosis de gran vaso se concentró en los pacientes de 51-55 años. Este patrón refleja un claro gradiente etario, con predominio de etiologías no aterotrombóticas en los más jóvenes y aumento de factores ateroescleróticos en los mayores (fig. 2, tabla 2 del Appendix B).
Respecto a los ACV hemorrágicos, la mayoría correspondió a hematomas intraparenquimatosos (98,3%), con fuerte asociación con hipertensión arterial en los grupos mayores (p<0,001). Las malformaciones vasculares, en cambio, predominaron en los pacientes jóvenes (29,3%) (tabla 1).
En cuanto a la evolución clínica, la gravedad al ingreso, medida por la escala National Institutes of Health Stroke Scale, mostró una mediana de 6 puntos, con franca mejoría al alta (mediana 2) y a los 90 días. El pronóstico funcional según la mRS fue favorable en casi la mitad de los pacientes (49,2% con mRS=0 a 90 días). Los más jóvenes (16-39 años) tuvieron una recuperación significativamente mejor (ASR=+2,7), mientras que los mayores de 50 años alcanzaron con menor frecuencia independencia completa. La mortalidad intrahospitalaria global fue del 8,7%, sin diferencias significativas entre grupos etarios (fig. 3).
Discusión
El ACV constituye un problema de salud pública en Uruguay: es la principal causa de mortalidad por enfermedades circulatorias y una fuente significativa de morbilidad en sobrevivientes [24]. A nivel global, la incidencia de ACV isquémico en jóvenes ha aumentado desde los años 80, duplicándose entre 1990 y 2013 en adultos en edad laboral, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo [1]. Hasta un tercio de los ACV en jóvenes son criptogénicos, lo que limita la prevención secundaria [13].
Nuestros hallazgos concuerdan con los datos internacionales: la tasa global de ACV en jóvenes fue 15,2% (355/2.338), con 15,2% (297/1.950) de todos los casos isquémicos y 14,9% (58/388) de los hemorrágicos [1,7,9,10]. En algunos estudios previos en Uruguay se reportó el 5,6-8%, con muestras reducidas y corte en 45 años [1,3,9,10]. En nuestra cohorte, los ≤45 años representan el 5,8% de la población, similar a esos datos [6]. De los jóvenes, el 83,7% fue de causa isquémica y el 16,3% hemorrágica.
En la clasificación clínica, PACI predominó en los 16-45 años, mientras que LACI aumentó desde los 46 años. En el grupo 51-55 años ambos fueron más frecuentes, lo que refleja el aumento de los FRCV. Esto contrasta con otro estudio (18-50 años), en el que se describió un predominio de LACI, aunque PACI fue mayor en ≤40 [12].
La etiología indeterminada fue la más frecuente, salvo en <40 años, en quienes predominan «otras causas» (49,2%), en línea con la bibliografía [13]. Dentro de los casos de causa indeterminada, el 63,8% correspondió a estudios incompletos, en parte por escaso acceso al monitoreo cardiaco y al ecocardiograma transesofágico selectivo. El período incluyó cambios diagnósticos, como la definición de ACV embólico de origen indeterminado en 2014 [25,26]. Los FRCV aumentaron significativamente enlos >45 años, de forma similar a lo descrito a partir de los 44 [14]. La enfermedad de pequeños vasos fue la segunda causa en los >46 años, mientras que la aterosclerosis de gran vaso se asoció al grupo con más FRCV (51-55 años) [1,3,14].
En los menores de 40 años, las «otras causas» predominaron (49,2%), con la disección arterial cervical como principal etiología (20,3%), lo que muestra una asociación significativa (χ2=18,124; p<0,001; ASR=+3,4). La disección arterial cervical representó el 41,4% de los casos de 16-39 años, frecuencia superior a la internacional [1,6,14,27]. Esto indica la utilidad de estudios genéticos como GWAS en nuestra población [28].
El consumo de cocaína se asoció a ACV en jóvenes, así como la vasculitis y el síndrome antifosfolipídico, hallazgos consistentes con otros trabajos [1,9,10,29–31].
La indicación de ETE fue más frecuente en los más jóvenes, lo que refleja la búsqueda etiológica ampliada ante ausencia de FRCV, patrón también señalado en la bibliografía [32,33]. Su aumento en 2012 y 2015 precedió a ensayos que consolidaron el rol del foramen oval permeable en ACV (RESPECT, CLOSE y REDUCE) [34].
Respecto al ACV hemorrágico, las HIC aumentaron con la edad y fueron más comunes en hombres [35]. Aunque menos frecuente que el isquémico, se observa incremento en jóvenes, con menor mortalidad pero mayor discapacidad, agravada por la falta de programas de prevención y tratamiento [36]. El punto de corte etario para HIC es variable, la mayoría utiliza 18-50 años y se ha propuesto la clasificación SMASH-U para su categorización etiológica [22,35,37]. En menores de 40 años, las malformaciones arteriovenosas fueron la causa principal, concordante con series que las ubican como predominantes antes de los 46 años [35,38,39]. En nuestra cohorte, las causas estructurales fueron las más frecuentes, seguidas por la hipertensión, lo que refleja la ascendencia europea de la población. Esto plantea la necesidad de investigar genes vinculados a las HIC y a las malformaciones arteriovenosas (COL4A1/2, RASA1, KRAS, EPHB4 y vías MAPK), práctica aún poco común en Hispanoamérica [37–41]. La muestra limitada de hemorragia subaracnoidea responde a que estos pacientes suelen ingresar a unidades de cuidados críticos.
En nuestra cohorte, el valor de mRS 0 a 90 días fue significativamente más frecuente en los más jóvenes, en concordancia con la bibliografía. Las causas ateroscleróticas y la enfermedad de grandes vasos, asociadas a mayor riesgo de recurrencia, son menos frecuentes en esta población, que, además, responde mejor a la rehabilitación [1,13,15,16,42,43].
El impacto socioeconómico del ACV en jóvenes es relevante. Genera mayor costo hospitalario, más días de internación y dificultades en la reinserción social y laboral [44–47]. Pese a la mayor recuperación funcional que en adultos mayores, el pronóstico a largo plazo sigue siendo desfavorable [42,43].
Este trabajo presenta ciertas limitaciones. El tamaño muestral fue relativamente reducido, con un diseño retrospectivo, unicéntrico y sin una evaluación sistemática de causas monogénicas, lo que podría incrementar el número de casos indeterminados. No obstante, se trata de la serie más extensa y con mayor período de seguimiento reportada hasta el momento en Uruguay.
En conclusión, en adultos jóvenes menores de 40 años predominaron las «otras causas» (principalmente disección arterial cervical en isquémicos y las malformaciones arteriovenosas en hemorrágicos) mientras que en mayores de 46 años aumentaron los FRCV, con enfermedad de pequeño vaso e hipertensión como principales etiologías. Estos hallazgos apoyan el uso de los 45 años como punto de corte para definir ACV del joven en nuestra población.
Identificadores ORCIDG. Pérez-Hornos: 0000-0003-4649-802X
R. Rodríguez: 0000-0002-8197-2607
A. Gaye: https: 0000-0001-7557-3231
M. Alet: https: 0000-0001-6951-7786
Contribuciones de los autoresConceptualización: G. Pérez-Hornos, M.P. Rodríguez, R. Rodríguez.
Metodología: G. Pérez-Hornos, A. Gaye.
Análisis e investigación: G. Pérez-Hornos, M.P. Rodríguez, R. Rodríguez.
Redacción, revisión y edición: todos los autores.
Recursos: A. Gaye.
Supervisión: A. Gaye, M. Alet.
Consentimiento informadoSe obtuvo el consentimiento informado verbal de los participantes o representantes legales. Realizado de acuerdo con la Declaración de Helsinki.
FinanciaciónNo se recibió financiación.
Consideraciones éticasAprobado por el Comité de Ética de Investigación del Hospital de Clínicas (Ref. 24-25, 8 de mayo de 2025).
Uso de la inteligencia artificialFue utilizado el programa Datawrapper para la generación de figuras.
Conflicto de interesesEl Dr. Matías J. Alet ha recibido honorarios en concepto de disertaciones y consultoría del laboratorio Boehringer Ingelheim. El resto de los autores declaran no presentar conflicto de interés.
Agradecemos a la Iniciativa Angels por el apoyo de mentoría y a Datawrapper por la generación de figuras.
