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Original
Efectividad de la inhibición suboccipital combinada con corriente interferencial en pacientes con cefalea tensional crónica: un ensayo clínico controlado aleatorizado
Effectiveness of suboccipital muscle inhibition combined with interferential current in patients with chronic tension-type headache: a randomised controlled clinical trial
R. Pérez-Llanesa, J.D. Ruiz-Cárdenasb,⿎
Autor para correspondencia
jdruiz@ucam.edu

Autor para correspondencia.
, A.J. Meroño-Gallutc, M.I. Fernández-Calerod, J. Ríos-Díaze
a Physical Therapy Department, Faculty of Health Sciences, Catholic University of Murcia, Murcia, Spain
b ECOFISTEM Research group Physical Therapy Department, Faculty of Health Sciences, Catholic University of Murcia, Murcia, Spain
c CEO Health center Tú, Bienestar 360°, San Javier, Murcia, Spain
d INGRIS Research group, Physical Therapy Department, Faculty of Health Sciences, Catholic University of Murcia, Murcia, Spain
e Physical Therapy Research Group (INFIS), Fundación San Juan de Dios, Centro de Ciencias de la Salud San Rafael, Universidad Antonio de Nebrija, Madrid, España
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Adem&#225;s&#44; se ha observado un deterioro de la funci&#243;n musculoesquel&#233;tica cr&#225;neo-cervical&#44; una posici&#243;n adelantada de la cabeza&#44; d&#233;ficit de movilidad en el cuello o la activaci&#243;n de puntos gatillos miofasciales en la musculatura de la regi&#243;n suboccipital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>&#46; Aunque las estrategias de tratamientos para la CTC siguen siendo inespec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica de seis ensayos cl&#237;nicos controlados aleatorizados ha destacado las intervenciones de terapia manual como una herramienta efectiva en el manejo de la CTC&#44; la cual es igualmente efectiva que la medicaci&#243;n profil&#225;ctica a base de antidepresivos tric&#237;clicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la gran variedad de tratamientos junto con la falta de estudios bien dise&#241;ados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; hace que sea dif&#237;cil sacar conclusiones firmes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inhibici&#243;n muscular suboccipital forma parte del espectro de las t&#233;cnicas de terapia manual dirigidas a aquellas &#225;reas miofasciales comprometidas por restricci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se ha podido comprobar que esta t&#233;cnica aplicada de forma aislada ha mostrado mejoras en el dolor en pacientes con CTC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; desde nuestro conocimiento&#44; la aplicaci&#243;n simult&#225;nea de la t&#233;cnica de inhibici&#243;n suboccipital junto con la corriente interferencial en pacientes con CTC no se ha investigado previamente&#46; Dado que se ha demostrado que las corrientes interferenciales inducen analgesia a trav&#233;s de una reducci&#243;n en la actividad el&#233;ctrica muscular y en la tensi&#243;n muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; la aplicaci&#243;n simult&#225;nea de ambas t&#233;cnicas podr&#237;a conducir a una mejora en los s&#237;ntomas autoreportados de estos pacientes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue analizar la efectividad de la aplicaci&#243;n simult&#225;nea de la t&#233;cnica de inhibici&#243;n suboccipital junto con corriente interferencial sobre el dolor&#44; la discapacidad y el impacto del dolor de cabeza en la vida diaria en pacientes que sufren CTC&#46; Se plante&#243; la hip&#243;tesis de que la terapia simult&#225;nea basada en terapia manual y corriente interferencial podr&#237;a ser m&#225;s efectiva que los cuidados habituales en pacientes con CTC&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Participantes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio fue un ensayo cl&#237;nico controlado aleatorizado simple ciego &#40;registrado prospectivamente el 21 de julio de 2014 en <a href="http://www.clinicaltrials.gov/">www&#46;clinicaltrials&#46;gov</a> NCT02195648&#41;&#46; Todos los procedimientos se ajustaron a la Declaraci&#243;n de Helsinki y fue aprobado por el comit&#233; de &#233;tica de la Universidad Cat&#243;lica de Murcia&#44; Murcia&#44; Espa&#241;a&#46; Los resultados psicosociales secundarios &#40;ansiedad&#44; depresi&#243;n y calidad de vida relacionada con la salud&#41; se reportar&#225;n por separado&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un muestreo no probabil&#237;stico y de conveniencia&#46; Los pacientes fueron reclutados de un hospital regional &#40;Hospital General Universitario Morales Meseguer&#44; Murcia&#44; Espa&#241;a&#41; y diagnosticados por un neur&#243;logo de acuerdo con los criterios de la International Headache Society &#40;IHC-3&#170; edici&#243;n beta&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes pod&#237;an retirarse del estudio en cualquier momento y revocar su consentimiento sin incurrir en ninguna responsabilidad&#46; Las personas que abandonaron el estudio no se sometieron a un seguimiento adicional ni fueron reemplazadas&#59; sin embargo&#44; se utiliz&#243; el an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#46; Los c&#225;lculos para determinar el tama&#241;o de la muestra utilizando el modelo ANOVA se basaron en datos de estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> para detectar diferencias en el tratamiento de un tama&#241;o de efecto <span class="elsevierStyleItalic">f</span> de 0&#44;5&#44; una prueba de dos colas&#44; un nivel alfa de 0&#44;05 y una potencia deseada &#40;beta&#41; de 80&#37;&#46; El tama&#241;o estimado de la muestra fue de 13 sujetos por grupo&#46; No obstante&#44; se esper&#243; una tasa de abandono de 10&#37;&#44; por lo que se consider&#243; un tama&#241;o total de 29 sujetos suficiente para la inclusi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Intervenciones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento fue aplicado por un fisioterapeuta con m&#225;s de 10 a&#241;os de experiencia en cl&#237;nica&#46; Los pacientes fueron asignados al grupo intervenci&#243;n o control &#40;cuidados habituales&#41; en orden aleatorio a trav&#233;s de un programa inform&#225;tico aplicado por un investigador cegado&#46; Ambos grupos recibieron un tratamiento farmacol&#243;gico prescrito por un neur&#243;logo&#46; El grupo de intervenci&#243;n recibi&#243; una sesi&#243;n de 20 minutos &#40;cinco minutos para la recepci&#243;n del paciente&#44; 10 para el tratamiento y los siguientes cinco minutos para el descanso y la estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#41;&#44; dos veces a la semana durante cuatro semanas que consist&#237;a en terapia de inhibici&#243;n suboccipital y terapia interferencial aplicada a la musculatura suboccipital&#46; La t&#233;cnica de inhibici&#243;n suboccipital fue aplicada con el paciente en dec&#250;bito supino con los ojos cerrados mientras que las manos del fisioterapeuta estaban colocadas bajo la cabeza del paciente contactando con la musculatura suboccipital&#46; La presi&#243;n del fisioterapeuta fue progresivamente aumentando aplicada durante 10 minutos como se ha descrito previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; De forma simult&#225;nea&#44; se emple&#243; una corriente interferencial generada con el equipo Sonopuls 492&#174; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Sonopuls 492 TM Enraf-Nonius&#44; Rotterdam&#44; Holanda</span>&#41; a trav&#233;s de un canal y dos electrodos autoadhesivos sobre la musculatura suboccipital &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los par&#225;metros seleccionados fueron&#58; frecuencia portadora de 4&#46;000 Hz&#44; frecuencia modulada en amplitud de 100 Hz durante 10 minutos&#46; La intensidad de la corriente fue gradualmente incrementada durante el primer minuto hasta que el fisioterapeuta notaba tensi&#243;n sobre el tejido del paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados primarios y secundarios se evaluaron al inicio del estudio y tras cuatro semanas &#40;punto final&#41; a trav&#233;s de un formulario en papel por un investigador cegado a la asignaci&#243;n del grupo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado primario consisti&#243; en cambios en el dolor autoreportado medido con una escala de num&#233;rica de dolor &#40;NRS&#41; de 0 a 10 puntos&#46; Los resultados secundarios fueron la discapacidad producida por el dolor de cabeza y el impacto del dolor de cabeza sobre la vida diaria&#46; La discapacidad producida por el dolor de cabeza se valor&#243; con los cuestionarios de versi&#243;n espa&#241;ola Headache Disability Inventory &#40;HDI&#41; y Neck Disability Index &#40;NDI&#41;&#44; los cuales han mostrado una fuerte consistencia&#47;fiabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a> as&#237; como con el cuestionario Headache Impact Test-6 &#40;HIT-6&#41;&#46; El cuestionario HDI consiste en 25 &#237;tems que valoran aspectos emocionales &#40;13 &#237;tems&#41; y funcionales &#40;12 &#237;tems&#41; con cuatro posibles opciones de respuestas&#46; La puntuaci&#243;n total se obtiene en un rango de 0 a 52 puntos para el aspecto emocional y de 0 a 48 puntos para el aspecto funcional&#44; indicando mayor discapacidad a mayor puntuaci&#243;n&#46; El cuestionario NDI consiste en 10 preguntas que miden la discapacidad funcional con seis posibles opciones de respuesta&#46; La puntuaci&#243;n total oscila en un rango de 0 a 50&#44; donde la puntuaci&#243;n de 0 a 4 representa no discapacidad&#44; 5 a 14 discapacidad leve&#44; 15 a 25 discapacidad moderada&#44; 25 a 34 discapacidad severa y 35 a 50 completa discapacidad&#46; El impacto del dolor de cabeza sobre la vida diaria fue medido con el HIT-6 &#40;alfa de Cronbach 0&#44;89&#59; fiabilidad test-retest de 0&#44;78 a 0&#44;90&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La puntuaci&#243;n total del HIT-6 oscila de 36 a 78 puntos&#44; indicando mayor impacto a mayor puntuaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico fue realizado utilizado el programa SPSS IBM Statistics 19&#46;0 &#40;IBM Corporation&#44; Armonk&#44; NY&#44; USA&#41;&#46; Las variables fueron inspeccionadas con el test Shapiro-Wilks para la normalidad y el test de Levene para valorar la homocedasticidad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis unidireccional de covarianza fue utilizado para comparar las variables cl&#237;nicas y sociodemogr&#225;ficas&#46; El tama&#241;o del efecto fue calculado con el estad&#237;stico <span class="elsevierStyleItalic">g-</span>Hedges que corrige el sesgo que presenta la <span class="elsevierStyleItalic">d-</span>Cohen para muestras peque&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y se complement&#243; con el estad&#237;stico <span class="elsevierStyleItalic">CL</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">common language&#41;</span> para el tama&#241;o del efecto que se interpreta como la probabilidad existente de que un valor extra&#237;do al azar de la distribuci&#243;n de un grupo sea mayor que un valor extra&#237;do al azar del otro grupo&#59; de manera que valores cercanos al 50&#37; indican similitud entre grupos y valores cercanos al 100&#37;&#44; diferencias importantes entre grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Las variables categ&#243;ricas fueron inspeccionadas con la prueba <span class="elsevierStyleItalic">X</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de medidas repetidas ANOVA fue utilizado para comparar el efecto del tiempo &#40;pre y postratamiento&#41; y el factor intergrupo &#40;grupo control y experimental&#41; sobre las puntuaciones de NRS&#44; NDI&#44; HDI y HIT-6&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis de pruebas t <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> univariantes para cada medida dependiente con respecto a la l&#237;nea de base &#40;dentro del grupo&#41; y con respecto a los controles &#40;comparaci&#243;n entre grupos&#41;&#46; El nivel de significaci&#243;n se fij&#243; en 0&#44;05 &#40;pruebas de dos colas&#41; y se corrigi&#243; con el m&#233;todo Duncan-Bonferroni para las comparaciones m&#250;ltiples&#46; El an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar se realiz&#243; utilizando el m&#233;todo de la &#250;ltima observaci&#243;n llevada a cabo&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Muestra</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 29 pacientes con CTC fueron valorados para participar en el estudio&#44; de los cuales 25 cumplieron con todos los criterios de elegibilidad y se asignaron al azar al grupo experimental &#40;n &#61; 13&#41; o control &#40;n &#61; 12&#41;&#46; El proceso de aleatorizaci&#243;n no mostr&#243; diferencias entre grupos en la l&#237;nea base para las variables sociodemogr&#225;ficas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; o cl&#237;nicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; En relaci&#243;n con la medicaci&#243;n profil&#225;ctica y sintom&#225;tica de los pacientes&#44; fue similar en ambos grupos&#46; En el grupo control seis pacientes tomaban antidepresivos frente a seis del grupo experimental&#44; dos pacientes tomaban antidepresivos y ansiol&#237;ticos frente a cinco pacientes del grupo experimental&#46; Por otro lado&#44; cuatro pacientes no reportaron prescripci&#243;n farmacol&#243;gica frente a dos del grupo experimental&#46; En cuanto al tipo de f&#225;rmaco para tratar la sintomatolog&#237;a dolorosa todos tomaban paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento tres pacientes del grupo control que recibieron cuidados habituales se perdieron debido a falta de adherencia al protocolo de estudio&#46; No hubo ning&#250;n efecto adverso durante el estudio&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> proporciona un diagrama de flujo del reclutamiento y seguimiento de los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados primarios</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor autoreportado disminuy&#243; en 2&#44;6 puntos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;011&#41; para el grupo experimental mientras que el grupo control no mostr&#243; cambios al final de las cuatro semanas de intervenci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en la comparaci&#243;n entre grupos no se observaron diferencias significativas al final del estudio&#44; pero s&#237; un tama&#241;o del efecto grande &#40;g-Hedges &#61; 1&#44;13&#41; y un tama&#241;o del resultado CL del 79&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#44; lo que podr&#237;a apuntar a un efecto real significativo no detectado por el peque&#241;o tama&#241;o de los grupos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados secundarios</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo experimental mostr&#243; mayores mejoras en comparaci&#243;n con el grupo control para la discapacidad producida por el dolor de cabeza al final de las cuatro semanas de intervenci&#243;n&#46; Los resultados mostraron una diferencia de medias entre grupos de 24&#44;2 puntos&#44; 9&#44;3 puntos&#44; 10&#44;7 puntos y 19&#44;8 puntos para las puntuaciones de NDI&#44; HDI emocional&#44; HDI funcional&#44; y HDI total&#44; respectivamente &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60;0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; los resultados mostraron mejoras &#40;diferencia de medias de 8&#44;3 puntos&#41; a favor del grupo experimental sobre el impacto del dolor de cabeza en la vida diaria medido con el cuestionario HIT-6 al final de las cuatro semanas de intervenci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;037&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este ensayo cl&#237;nico controlado aleatorizado evalu&#243; la efectividad de la t&#233;cnica de inhibici&#243;n suboccipital y la corriente interferencial sobre el dolor y la discapacidad en pacientes con CTC&#46; Los resultados indicaron mejoras sobre el dolor autoreportado&#44; la discapacidad producida por el dolor de cabeza y el impacto del dolor de cabeza en la vida diaria despu&#233;s de cuatro semanas de tratamiento para el grupo experimental&#44; sin embargo&#44; no se observaron mejoras en el grupo control&#46; Estos resultados apoyan nuestra hip&#243;tesis previa sugiriendo que la aplicaci&#243;n simult&#225;nea de la inhibici&#243;n suboccipital y la corriente interferencia podr&#237;a ser m&#225;s efectiva a corto plazo que los cuidados habituales para la mejora del dolor y la discapacidad en pacientes con CTC&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Similar a nuestros resultados&#44; Esp&#237;-L&#243;pez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> mostraron mejoras en el dolor autoreportado&#44; el impacto del dolor de cabeza y la discapacidad despu&#233;s de la aplicaci&#243;n de la t&#233;cnica de inhibici&#243;n suboccipital combinada con una t&#233;cnica de manipulaci&#243;n cervical osteop&#225;tica despu&#233;s de cuatro semanas de tratamiento&#46; Adem&#225;s&#44; el grupo que recibi&#243; ambos tratamientos mejoraron en mayor medida que los que recibieron &#250;nicamente inhibici&#243;n suboccipital&#44; manipulaci&#243;n cervical o una terapia placebo&#44; sugiriendo que una combinaci&#243;n de tratamientos es a menudo m&#225;s efectiva que un tratamiento aplicado de forma aislada&#44; lo cual se asemeja m&#225;s a la pr&#225;ctica habitual de fisioterapia cotidiana&#46; No obstante&#44; los resultados obtenidos en este estudio despu&#233;s de cuatro semanas de inhibici&#243;n suboccipital combinada con la terapia de manipulaci&#243;n osteop&#225;tica no superaron el m&#237;nimo cambio cl&#237;nicamente importante &#40;el cambio requerido en la puntuaci&#243;n en un instrumento que refleja cambios en el estado de salud de una persona a lo largo del tiempo&#41; o el cambio m&#237;nimo detectable &#40;la cantidad m&#237;nima de cambio que probablemente no se deba a la variaci&#243;n fortuita en la medici&#243;n&#41; para el dolor autoreportado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; el impacto de dolor de cabeza medido con HIT-6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; y la discapacidad producida por el dolor de cabeza medido con el cuestionario HDI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> en pacientes con CTC&#44; cuestionando los efectos del tratamiento y la relevancia cl&#237;nica de estos hallazgos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; mientras que no se observaron diferencias entre grupos para el dolor autoreportado&#44; los resultados mostraron mejoras por encima del m&#237;nimo cambio cl&#237;nicamente importante para la discapacidad medida con NDI &#40;promedio de cambio &#62;3&#44;5 puntos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; el impacto del dolor de cabeza medido con HIT-6 &#40;promedio de cambio &#62;8 puntos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y la discapacidad producida por el dolor de cabeza medida con HDI &#40;promedio de cambio &#62;16 puntos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Estos hallazgos son muy prometedores para la pr&#225;ctica diaria en el proceso de rehabilitaci&#243;n de estos pacientes&#46; Sin embargo&#44; los efectos a largo plazo no han sido evaluados en este estudio&#44; por lo que los resultados deben tratarse con precauci&#243;n&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n nuestro conocimiento&#44; pocos estudios han investigado las intervenciones de terapia manual y electroterapia analg&#233;sica para tratar los s&#237;ntomas de CTC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Jay et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> informaron de mejoras en la frecuencia e intensidad del dolor de cabeza despu&#233;s de la aplicaci&#243;n aislada de estimulaci&#243;n nerviosa el&#233;ctrica transcut&#225;nea &#40;TENS&#41; o de la combinaci&#243;n de TENS y terapia manual&#46; Adem&#225;s&#44; aunque estas mejoras fueron mantenidas en ambos grupos durante 6 seis de seguimiento&#44; el grupo que recibi&#243; ambas terapias obtuvo una respuesta m&#225;s r&#225;pida&#46; Estos resultados resaltan la importancia de las intervenciones de terapia manual combinadas con electroterapia analg&#233;sica en el manejo de los s&#237;ntomas en pacientes con CTC a corto y mediano plazo&#46; Este estudio plante&#243; la hip&#243;tesis de que tales mejoras eran el resultado de una reducci&#243;n en el espasmo muscular y un aumento en los niveles de serotonina&#44; beta-endorfina&#44; ACTH y GABA en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inhibici&#243;n suboccipital y la corriente interferencial pueden inducir analgesia y disminuir la tensi&#243;n en los m&#250;sculos suboccipitales a trav&#233;s de una reducci&#243;n de la actividad muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; disminuyendo as&#237; la sensibilizaci&#243;n perif&#233;rica y central&#46; Sin embargo&#44; nuestro estudio no fue dise&#241;ado espec&#237;ficamente para identificar qu&#233; mecanismo subyacente podr&#237;a explicar las mejoras informadas en el estudio&#46; Se necesitan estudios futuros para comprender mejor los principales mecanismos responsables de la reducci&#243;n de los s&#237;ntomas autoreportados en pacientes con CTC&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han sido dise&#241;ados para comparar diferentes enfoques de tratamiento individual&#44; por ejemplo&#44; la comparaci&#243;n entre masaje cervical con terapia de ultrasonido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> o de la terapia de puntos de gatillos miofasciales con la atenci&#243;n habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los terapeutas en su pr&#225;ctica diaria aplican m&#225;s de un tratamiento durante el proceso de rehabilitaci&#243;n para cada paciente y los efectos de la combinaci&#243;n de tratamientos suele ser dif&#237;cil de determinar&#46; Nuestro estudio puede arrojar luz sobre la influencia de la combinaci&#243;n de enfoques de tratamiento utilizados en las sesiones de fisioterapia sobre los resultados del proceso rehabilitador&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad metodol&#243;gica de los estudios que eval&#250;an las intervenciones de terapia manual para los trastornos de CTC es frecuentemente cuestionada por ser demasiado baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Es bien sabido que el cegamiento en las investigaciones de fisioterapia es particularmente dif&#237;cil en comparaci&#243;n con otros campos de la medicina&#44; y que la naturaleza de las intervenciones de fisioterapia&#44; como es la terapia manual&#44; el cegamiento para los terapeutas y los pacientes puede ser complicado o incluso imposible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#59; sin embargo&#44; el cegamiento del evaluador de resultados es crucial en los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; especialmente cuando se utilizan resultados subjetivos como los informes autoreportados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; De lo contrario&#44; los resultados sobre el dolor y la discapacidad podr&#237;an estar sobreestim&#225;ndose hasta 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Limitaciones del estudio</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio fue un ensayo cl&#237;nico controlado aleatorizado con cegamiento del evaluador de resultados y del analista para minimizar el riesgo de sesgo&#46; Sin embargo&#44; a pesar de un enfoque riguroso hacia el dise&#241;o&#44; la recopilaci&#243;n de datos y la s&#237;ntesis&#44; el estudio no est&#225; exento de limitaciones&#46; En primer lugar&#44; aunque los c&#225;lculos para determinar el tama&#241;o de la muestra se basaron en datos de estudios anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; el tama&#241;o de la muestra en ambos grupos fue peque&#241;o&#44; lo que limit&#243; el poder estad&#237;stico de nuestro an&#225;lisis y no se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en el an&#225;lisis entre grupos para el dolor&#44; a pesar de un gran tama&#241;o del efecto &#40;g-Hedges &#61; 1&#44;13&#41;&#46; En segundo lugar&#44; como se mencion&#243; anteriormente&#44; s&#243;lo se analizaron los efectos a corto plazo de la intervenci&#243;n y se desconocen los efectos a medio y largo plazo&#46; Por otro lado&#44; la frecuencia de cefaleas es una de las variables de resultado primara propuesta por la Sociedad Internacional de Cefaleas &#40;IHS&#41;&#44; la cual no fue registrada en nuestro estudio&#46; Sin embargo&#44; esta variable es particularmente &#250;til para evaluar el resultado de tratamientos farmacol&#243;gicos de ensayos a gran escala y a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Finalmente&#44; la inclusi&#243;n de un grupo placebo podr&#237;a haber revelado algunos de los mecanismos subyacentes de las mejoras informadas en el grupo experimental&#44; dado que las intervenciones de terapia manual podr&#237;an tener un importante componente placebo&#44; por lo que las mejoras en este estudio podr&#237;an no deberse completamente a la intervenci&#243;n aplicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n simult&#225;nea de inhibici&#243;n muscular suboccipital y corriente interferencial en pacientes con CTC no reduce significativamente el dolor autoreportado a las cuatro semanas&#46; Sin embargo&#44; mejora la discapacidad y el impacto del dolor de cabeza en la vida diaria de estos pacientes&#46; Estas mejoras superaron el m&#237;nimo cambio cl&#237;nicamente importante de las mediciones&#44; destacando la relevancia cl&#237;nica del estudio&#46; La inhibici&#243;n muscular suboccipital junto con la corriente interferencial podr&#237;a ser m&#225;s efectiva que los cuidados habituales para mejorar los s&#237;ntomas en pacientes con CTC&#46; No obstante&#44; son necesarios futuros estudios con muestras m&#225;s amplias y la inclusi&#243;n de un grupo placebo para determinar los efectos de esta terapia&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Financiaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Aprobaci&#243;n del protocolo est&#225;ndar</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio fue aprobado por el comit&#233; &#233;tico de la Universidad Cat&#243;lica de Murcia&#44; Murcia&#44; Espa&#241;a&#46; Este estudio fue dise&#241;ado de acuerdo con la normativa CONSORT y registrado prospectivamente en la base de datos ClinicalTrial&#46;gov &#40;NCT02195648&#41;&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses con el contenido de este manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de exclusi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con otro tipo de cefalea primaria o secundaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor agravado por el movimiento de la cabeza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Problemas metab&#243;licos o musculoesquel&#233;ticos con s&#237;ntomas similares de dolor de cabeza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Traumatismo previo en la columna cervical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&#233;rtigo&#44; mareo&#44; tensi&#243;n no compensada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con dispositivos cardiacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sufrir de fotofobia&#44; fonofobia&#44; n&#225;useas o v&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Control &#40;n &#61; 12&#41;</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="8" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Experimental &#40;n &#61; 13&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media &#40;DT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#237;nimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Q1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana &#40;IQR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Q3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#225;ximo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media &#40;SD&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#237;nimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Q1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana &#40;IQR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Q3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#225;ximo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">g-Hedges &#40;CL&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p-valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&#44;2 &#40;16&#44;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">41&#44;4 &#40;24&#44;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">58&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43 &#40;30&#44;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;16 &#40;55&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;679&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Peso &#40;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&#44;9 &#40;11&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">67&#44;5 &#40;14&#44;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">77&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">89&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">58&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">64 &#40;20&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">78&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">90&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;11 &#40;53&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;777&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Altura &#40;m&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;63 &#40;0&#44;109&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;63 &#40;0&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;65 &#40;0&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;68 &#40;0&#44;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;19 &#40;55&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IMC &#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;3 &#40;5&#44;46&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">22&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;9 &#40;4&#44;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;7 &#40;4&#44;64&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;8 &#40;4&#44;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">36&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;31 &#40;59&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sexo &#40;Mujeres &#91;&#37;&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Experimental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p-valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;8&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;23&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;18&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilidad pericraneal</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;41&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;69&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;63&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;33</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;58&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;30&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor con la actividad</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;33&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;46&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;45&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;81</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;66&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;53&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;68&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor con la movilidad de cuello</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;69&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;68&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;57</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;30&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;45&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor a la presi&#243;n</td><td class=&quo