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CARTA AL EDITOR
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Encefalitis desmielinizante multifocal catastrófica
Catastrophic demyelinating multifocal encephalitis
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S. Rubio-Guerra
Autor para correspondencia
sararubioguerra@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A. Massuet-Vilamajó, S. Presas-Rodríguez, C. Ramo-Tello
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
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Tabla 1. Diagnóstico diferencial de cuatro de los principales síndromes inflamatorios desmielinizantes fulminantes del SNC en base a sus características clínicas, radiológicas, de laboratorio y anatomopatológicas
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Sr. Editor:

Un hombre de 45 años sin antecedentes de interés consultó por un cuadro de una semana de evolución de encefalopatía y hemiparesia faciobraquiocrural izquierda progresivas. No había antecedentes infecciosos, vacunales, tóxicos, síndrome constitucional ni ningún otro dato relevante en la anamnesis dirigida. Una primera resonancia magnética (RM) cerebral con contraste mostró múltiples lesiones nodulares hemisféricas bilaterales hiperintensas en la secuencia potenciada en T2 afectando a la unión corticosubcortical y a los ganglios basales, así como troncoencefálicas, sin edema perilesional ni efecto de masa significativos; únicamente una de ellas realzaba con gadolinio (Gd+). Ante estos hallazgos, se plantearon las etiologías infecciosa y tumoral como primeras opciones diagnósticas, que quedaron fehacientemente descartadas tras un exhaustivo estudio serológico y del líquido cefalorraquídeo, así como mediante una tomografía computarizada toracoabdominal que también fue normal. El estudio de autoinmunidad reveló la presencia de bandas oligoclonales, mientras que los anticuerpos antiacuaporina 4 y anti-MOG (glicoproteína de la mielina de oligodendrocitos) fueron negativos. El resto del estudio de autoinmunidad fue negativo a excepción de unos anticuerpos antinucleares y antitiroideos positivos a títulos bajos. El perfil hormonal y vitamínico fue normal, y el cribado de tóxicos negativo. Una nueva RM cerebral evidenció un aumento de la extensión de las lesiones, con leve restricción de la difusión y realce marginal en anillo incompleto, así como microhemorragias petequiales en la secuencia de susceptibilidad magnética (fig. 1). La RM medular con contraste fue normal. Ante la sospecha de un proceso inflamatorio autoinmune del sistema nervioso central (SNC), el paciente recibió inicialmente 1g de metilprednisolona intravenosa (MPiv) durante 5 días consecutivos. Sin embargo, la clínica continuó progresando en las semanas posteriores a expensas de un deterioro del nivel de consciencia, por lo que el paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos. Durante su estancia en la unidad de críticos se objetivaron signos sospechosos de comicialidad, confirmada mediante un registro electroencefalográfico que mostró frecuentes descargas epileptiformes intercríticas frontales derechas. Una nueva RM cerebral y medular con contraste no mostraron cambios significativos que justificasen el empeoramiento clínico. Se realizaron 5 sesiones de plasmaféresis a días alternos con un nuevo curso de 1g de MPiv durante 5 días sin mejoría clínica. A continuación se administraron dos infusiones de rituximab dosificado por m2 de superficie corporal, con lo que el paciente presentó una franca mejoría clínica y radiológica. Tras 11 meses de seguimiento y sin tratamiento inmunosupresor, no ha presentado recurrencias clínicas ni nuevas lesiones inflamatorias en las RM craneomedulares de control y ha logrado una recuperación funcional hasta la independencia parcial para las actividades de la vida diaria.

Figura 1.

RM cerebral con contraste; cortes axiales A-B, D-J) y coronal C). Se aprecian múltiples lesiones parenquimatosas pseudonodulares en ambos hemisferios cerebrales, hiperintensas en las secuencias FLAIR A-C), afectando la sustancia blanca principalmente periventricular y yuxtacortical del giro precentral derecho, así como los ganglios de la base y las cápsulas internas, con extensión caudal a los pedúnculos cerebrales del mesencéfalo. No presentan edema ni ejercen un efecto de masa significativos. Algunas de ellas realzan discretamente en la periferia en forma de anillo semiabierto tras la administración de gadolinio D-E) y presentan discreta restricción de la difusión periférica –diffusion weighted imaging (DWI): F-G); apparent diffusion coefficient (ADC): H-I)–. Las lesiones más profundas contienen focos petequiales en las secuencias de susceptibilidad magnética (susceptibility weighted imaging [SWI]: J).

(0,33MB).

Las características radiológicas de las lesiones, así como la evolución clínica y la respuesta a la tercera línea de inmunoterapia con rituximab, son compatibles con una encefalitis desmielinizante multifocal catastrófica.

Los síndromes inflamatorios desmielinizantes fulminantes del SNC son un grupo de enfermedades autoinmunes muy raras que históricamente se han caracterizado por un pronóstico infausto debido a una cascada inmunológica descontrolada, a la localización estratégica –p. ej. el tronco encefálico– y a la extensión de las lesiones, que cuando sobrepasan los 2cm de diámetro reciben la descripción de pseudotumorales en alusión a su comportamiento clínico-radiológico más propio de las masas cerebrales1,2. Se han considerado entidades estrechamente relacionadas con la esclerosis múltiple (EM), pero aún hoy no es posible identificar precozmente aquellos pacientes que, tras un primer episodio de desmielinización catastrófica, presentan un mayor riesgo de desarrollar una forma recurrente de enfermedad desmielinizante del SNC1. La literatura disponible sobre estas enfermedades es confusa debido a su baja frecuencia y a un gran solapamiento entre ellas2,3; únicamente unas pocas cuentan con unos criterios diagnósticos ampliamente aceptados, siendo este el caso de la EM fulminante, la encefalomielitis aguda diseminada (ADEM) y los trastornos del espectro de la neuromielitis óptica3. La tabla 11–7 recoge las características clínicas, radiológicas, de laboratorio y anatomopatológicas de las principales entidades entre las que plantea el diagnóstico diferencial el caso clínico presentado, que reúne particularidades de diversas de ellas, sirviendo esto como prueba del solapamiento existente entre los distintos síndromes inflamatorios desmielinizantes fulminantes del SNC.

Tabla 1.

Diagnóstico diferencial de cuatro de los principales síndromes inflamatorios desmielinizantes fulminantes del SNC en base a sus características clínicas, radiológicas, de laboratorio y anatomopatológicas

  EM fulminante*  Enfermedad de Marburg  ADEM**  Leucoencefalitis aguda hemorrágica/Síndrome de Weston-Hurst 
Epidemiología  < 4% de los nuevos casos de EM  Muy pocos casos descritos  Incidencia: 0,4-0,8 casos/100.000 niños y año  Muy rara 
  Adultos jóvenes  Adultos jóvenes     
  ♀ > ♂       
  EM conocida o de debut       
      Niños (< 10 años) >>> adultos
      Pocas series de casos en adultos
      ♀ = ♂
      Invierno y primavera
Etiopatogenia  HLA DR15  MBP isoforma 18’5 kDa  Infección o vacunación 1-2 semanas antes: ¿mimetismo molecular?
Clínica  Signos neurológicos focales que causan discapacidad grave o muerte  Clínica de hipertensión intracraneal  FiebreCefalea/meningismoEncefalopatíaCrisis comicialessobre todo en niñosSignos neurológicos polifocales niños y adultos
    Signos neurológicos focales  Clínica de hipertensión intracraneal
RM  Lesiones:  Lesiones:  Lesiones:  Lesiones: 
  Ovaladas, márgenes bien definidos  Pseudotumorales (> 2 cm)  De diversos tamaños (> 1 cm)  De tamaño variable 
  Cerebro ± médula (no LETM)  Patrón infiltrativo  Márgenes mal definidos  Múltiples 
  Sustancia blanca > gris; no ggbb  Múltiples, confluyentes  Múltiples  Hemorragia 
  Periventriculares  Sustancia blanca (no gris)  Cerebro (suprainfratentorial) ± médula (LETM)  Edema perilesional 
  Gadolinio (+/-)  Supratentoriales (centros semiovales) > infratentoriales (tronco), médula  Sustancia blanca y gris (córtex, ggbb, tálamo)  Gd+ 
  Diferentes estadios evolutivos; black holes  Edema perilesional +++, efecto masa  Menos afectación periventricular (sí en adultos)   
    Gd+  ± Gd+   
  ≥ 2 de los siguientes:  Diferentes estadios evolutivos  En el mismo estadio evolutivo;   
  Lesiones pseudotumorales (> 2 cm)    no black holes en T1   
  > 10 lesiones en T2       
  > 5 (o ≥ 1 pseudotumoral) Gd+       
LCR  Pleocitosis (linfocitos)  Normal, o:  Pleocitosis (niños: linfocitos; adultos: neutrófilos) transitoria  Eritrocitos +++ 
  > 90% BOC (+) permanentes  ± pleocitosis  Hiperproteinorraquia  Pleocitosis (neutrófilos) 
    ± hiperproteinorraquia  20% BOC (+) transitorias (a menudo en espejo)  Hiperproteinorraquia 
    ± BOC (+)     
Serología      40% IgG anti-MOG transitorias (niños >> adultos)   
Anatomía  Desmielinización difusa  Lesiones más destructivas:  Desmielinización perivenular   
patológica  Lesiones en diferentes estadios evolutivos:  Neutrófilos ± Ig y complemento     
  Agudas: macrófagos, LT ± Ig y complemento  Destrucción de mielina y axones     
  Crónicas: destrucción mielina y axones  Necrosis tisular     
      Lesiones en el mismo estadio evolutivo  Hemorragia 
      Macrófagos y linfocitos; pocos granulocitos  Neutrófilos, linfocitos 
      Sustancia blanca y gris: agregados corticales de microglía (se postulan como causa de la encefalopatía)  Edema 
        Necrosis fibrinoide perivascular 
        Destrucción de mielina y axones 
Evolución natural  Recurrente  Monofásico  Monofásico (< 5% multifásico ¿vs. EM atípica?)  Monofásico 
  Muerte en meses-años  Muerte en semanas-meses  80% recuperación ad integrum en semanas;  70% muerte en días-semanas 
    (afectación directa del tronco encefálico,  sin tratamiento, mortalidad 5-20%   
    herniación por hipertensión intracraneal)  8,5% diagnóstico de EM   

ADEM: encefalomielitis aguda diseminada; EM: esclerosis múltiple; ggbb: ganglios basales; LETM: mielitis transversa longitudinal extensa; MBP: proteína básica de la mielina.

*

Criterios diagnósticos clínico-radiológicos de Weinshenker y Rodríguez (2001)7.

**

International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group (IPMSSG) (actualizados en 2013)4.

Hoy en día el pronóstico de estas enfermedades es menos desolador gracias a una mayor disponibilidad de la RM, que permite un diagnóstico más precoz, así como a una mejora de los tratamientos inmunosupresores y de soporte vital4. Consideramos necesario comunicar los casos de desmielinización fulminante del SNC para contribuir al incremento del conocimiento sobre este grupo de enfermedades y a la mejora de su atención médica.

Bibliografía
[1]
X. Ayrignac, C. Carra-Dallière, P. Labauge.
Atypical inflammatory demyelinating lesions and atypical multiple sclerosis.
[2]
T.A. Hardy, S.W. Reddel, M.H. Barnett, J. Palace, C.F. Lucchinetti, B.G. Weinshenker.
Atypical inflammatory demyelinating syndromes of the CNS.
Lancet Neurol., 15 (2016), pp. 967-981
[3]
U.K. Zettl, O. Stüve, R. Patejdl.
Immune-mediated CNS diseases: A review on nosological classification and clinical features.
Autoimmun Rev., 11 (2012), pp. 167-173
[4]
C.J. Bevan, B.A. Cree.
Fulminant demyelinating diseases of the central nervous system.
Semin Neurol., 35 (2015), pp. 656-666
[5]
E. Capello, G.L. Mancardi.
Marburg type and Balò’s concentric sclerosis: rare and acute variants of multiple sclerosis.
Neurol Sci., 25 (2004), pp. 361-363
[6]
D. Pohl, G. Alper, K. Van Haren, A.J. Kornberg, C.F. Lucchinetti, S. Tenembaum, et al.
Acute disseminated encephalomyelitis. Updates on an inflammatory CNS syndrome.
Neurology., 87 (2016), pp. S38-S45
[7]
J.M. García Domínguez, J. Guzmán de Villoria Lebiedziejewski.
Catástrofes neurológicas por enfermedades desmielinizantes.
Neurología., 25 (2010), pp. 30-33
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