Establecer si determinados rasgos de personalidad podrían predecir la respuesta a los anticuerpos monoclonales (AcM) frente al péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) en pacientes con migraña.
MétodoEstudio observacional con diseño de cohortes prospectiva. Pacientes con migraña crónica (MC) o episódica de alta frecuencia (MEAF) tratados de acuerdo con los criterios nacionales de reembolso con AcM frente al CGRP en una unidad de cefaleas de un hospital terciario. Se recabaron variables clínicas y demográficas. Se consideró respuesta la reducción de al menos un 50% en el número de días al mes de cefalea a los 3meses de tratamiento. Se administró el test de Salamanca para evaluar los rasgos de personalidad.
ResultadosSe incluyeron 104 pacientes, 88 (84,6%) mujeres con 46,5±10,3 años en el momento del inicio del tratamiento. En 88 (84,6%), diagnóstico de MC. Tratamiento con galcanezumab y fremanezumab (52 casos cada fármaco). Respuesta en 75 pacientes (72,1%). En el grupo de pacientes respondedores se observó menor edad al inicio del tratamiento (44,1±10,6 vs 49,7±9,1, p= 0,006), menor latencia en años inicio migraña-tratamiento (22,4±12,2 vs 28,2±14,4, p=0,029) y menor latencia en meses inicio MC o MEAF-tratamiento (90,4±51,9 vs 118,5±61,2, p=0,013). Los rasgos de personalidad más presentes en la muestra fueron: histriónico (64,4%), anancástico (52,9%) y ansioso (50%). Predijo la ausencia de respuesta al tratamiento la presencia del rasgo inestabilidad emocional subtipo límite (OR: 0,24 [0,09-0,64]).
ConclusionesLos rasgos de personalidad, junto a otras variables clínicas y demográficas, pueden ser factores predictores de respuesta al tratamiento con AcM frente al CGRP.
This study assesses whether specific personality traits can predict the response of migraine patients to monoclonal antibodies (mAbs) targeting CGRP.
MethodObservational study with a prospective cohort design. Patients with chronic migraine (CM) or high-frequency episodic migraine (HFEM) treated according to national reimbursement criteria with AcM against CGRP in a headache unit at a tertiary hospital. Clinical and demographic variables were collected. A response was defined as a reduction of at least 50% in the number of headache days per month at 3months of treatment. The Salamanca personality test was administered to assess personality traits.
ResultsA total of 104 patients were included in the study, including 88 (84.6%) women with an average age of 46.5±10.3years at treatment initiation. Chronic migraine (CM) was diagnosed in 88 (84.6%) patients. Treatment involved Galcanezumab and Fremanezumab, with each medication administered to 52 patients. A positive response to treatment was observed in 75 patients (72.1%). Among responders, younger age at treatment onset (44.1±10.6 vs. 49.7±9.1, P=.006), shorter latency in years from migraine onset to treatment (22.4±12.2 vs. 28.2±14.4, P=.029), and shorter latency in months from CM or HFEM onset to treatment (90.4±51.9 vs. 118.5±61.2, P=.013) were observed. The most prevalent personality traits in the sample were histrionic (64.4%), anancastic (52.9%), and anxious (50%). The presence of emotionally instability subtype limit (OR: 0.24 [0.09-0.64]) predicted a lack of response to treatment.
ConclusionPersonality traits should be considered as potential predictive factors for the response to mAbs targeting CGRP in migraine treatment.
El interés en la personalidad de los pacientes con migraña se remonta a principios del sigloxx1. Inicialmente, se postuló una correlación entre un temperamento rígido y ambicioso con presentar migraña2. Sin embargo, con la llegada de cuestionarios que permitieron establecer de manera más objetiva la personalidad, no fue posible relacionar un único tipo de rasgo de personalidad con esta patología3.
El estudio de la personalidad, definida como un conjunto de características psicológicas que incluyen sentimientos, pensamientos y comportamientos, ha sido abordado desde diferentes modelos. Entre ellos, el «Modelo de los Cinco Grandes Factores» es el más utilizado en la psicología contemporánea. Este teoriza que cinco dominios caracterizan nuestra personalidad: neuroticismo, extraversión, apertura a la experiencia, amabilidad y escrupulosidad4. Específicamente, el neuroticismo, caracterizado por tendencias al nerviosismo y una mayor susceptibilidad a experiencias afectivas negativas, se ha identificado con más frecuencia en pacientes con migraña5.
En la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM-V) de la Asociación Americana de Psiquiatría estos dominios están estructurados de manera más categórica. Los patrones innatos de comportamiento y gestión emocional conforman los rasgos básicos de la personalidad. Cuando estos rasgos implican una desadaptación significativa en el entorno del individuo, se clasifican como trastornos de la personalidad6. A pesar de que la tendencia actual en psiquiatría es integrar la perspectiva dimensional del modelo de los cinco factores en la clasificación del DSM-V7, persiste la subdivisión de trastornos/rasgos de personalidad en tres subgrupos: A (excéntricos), B (dramáticos y emocionales) y C (ansiosos)6. Los rasgos del grupo C se han observado con mayor frecuencia en pacientes diagnosticados con migraña crónica (MC) y cefalea relacionada con uso excesivo de medicación (CUEM)8.
La MC, la CUEM y los trastornos del ánimo están estrechamente ligadas. La relación bidireccional de la MC con la ansiedad y depresión, descrita durante décadas, ha implicado que estas sean consideradas frecuentemente como factores predictores tanto en el curso de la enfermedad como en la respuesta al tratamiento9. El reciente cambio en el paradigma de la salud mental ha hecho que otros aspectos psicológicos, como los rasgos de la personalidad, también se valoren como posibles predictores de respuesta a distintos fármacos preventivos para la MC10.
Los anticuerpos monoclonales (AcM) representaron los primeros tratamientos específicamente diseñados como prevención de la migraña. Su eficacia y su seguridad han sido mostradas en múltiples ensayos clínicos aleatorizados11, y su efectividad, en estudios observacionales en práctica clínica habitual12.
Sin embargo, a pesar de las ventajas de los AcM, existe una proporción de pacientes que no experimenta beneficios claros a su administración. La respuesta a estos tratamientos podría estar influenciada por variables demográficas y clínicas, incluyendo comorbilidades psiquiátricas13. En cualquier caso, no disponemos de un consenso acerca de cuáles son los factores predictores de respuesta a estos fármacos.
Nuestro estudio busca determinar si los rasgos de la personalidad pueden predecir la respuesta al tratamiento con AcM frente al péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), y si existen otros factores clínicos o demográficos relacionados con esta respuesta.
Material y métodosReclutamiento y criterios de elegibilidadEstudio unicéntrico, observacional de cohorte prospectiva realizado de junio de 2020 a mayo de 2023. Se incluyeron pacientes evaluados en la Unidad de Cefaleas del Hospital Clínico Universitario de Valladolid de más de 18años, con diagnóstico de MC o migraña episódica de alta frecuencia (MEAF) según los criterios diagnósticos de la Tercera Edición de la Clasificación Internacional de Cefaleas (CIC-III)14, y que tuvieran indicación, por primera vez, y de acuerdo con los criterios nacionales de reembolso, de tratamiento con AcM frente al CGRP durante al menos 12semanas. Estos criterios establecen la indicación de estos fármacos en pacientes con MC o MEAF con falta de respuesta previa a al menos tres preventivos, siendo uno de ellos onabotulinumtoxinA en los pacientes con MC15.
Se excluyeron pacientes con diagnóstico de otro tipo de cefalea concomitante (excepto en el caso de CUEM), así como aquellos pacientes con efectos adversos al tratamiento que implicasen su retirada.
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación médica del área de salud Valladolid Este (código PI 22-2694). Cada paciente incluido en el estudio firmó el correspondiente consentimiento informado.
El AcM empleado frente al CGRP se determinó en base a consideración como fármaco prioritario dentro del grupo por parte de la comisión de farmacia del centro. Inicialmente fue el galcanezumab, pasando a ser fremanezumab en el momento de su aprobación.
Procedimientos y cuestionariosSe obtuvo una historia clínica completa de cada paciente registrando de forma sistemática los datos demográficos y clínicos, así como el AcM empleado (galcanezumab o fremanezumab).
Las variables demográficas incluían sexo, edad, tipo de migraña (MC y MEAF), edad al inicio de la migraña, latencia en años desde el inicio de la migraña al inicio del tratamiento, y latencia en meses desde el inicio de la situación de MC o MEAF y el inicio del tratamiento.
Las variables clínicas incluían intensidad media de la cefalea, topografía predominante de la migraña (hemicraneal/holocraneal), presencia o ausencia de dolor periocular, cualidad del dolor (pulsátil, opresivo o punzante), presencia o ausencia de aura, días al mes de cefalea y migraña, así como días al mes de uso de analgesia y triptanes previo al inicio del tratamiento, así como número de tratamientos preventivos sin respuesta.
Se utilizó el calendario oficial que la Gerencia Regional de Salud de nuestra comunidad autónoma establece como obligatorio en los pacientes que reciben este tratamiento, tanto en la valoración previa a su inicio, como durante el tratamiento. Este calendario recoge los días de cefalea o migraña, la intensidad del dolor, el tratamiento sintomático usado o la necesidad de atención en urgencias.
Se consideró respuesta al tratamiento como reducción de al menos un 50% del número de días de cefalea a los tres meses del inicio del tratamiento.
Se evaluaron los rasgos de la personalidad a través del Cuestionario de Salamanca (tabla 1). Este se administró desde enero de 2023 hasta mayo de 2023. Se trata de un test de cribado breve, sencillo y altamente sensible, validado en el año 2007 para la detección temprana de los rasgos de personalidad según la nomenclatura de la Cuarta Edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y de la Décima Edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). La nomenclatura DSM-V no ha experimentado modificaciones respecto a la DSM-IV. El test evalúa once rasgos específicos de la personalidad a través de 22 preguntas, dos para evaluar cada rasgo. Hay cuatro respuestas para cada pregunta, y por cada respuesta se puede otorgar un máximo de tres puntos. La presencia de un rasgo de la personalidad se valora a través de una escala de 0 a 6puntos. Puntuaciones por encima de dos puntos implican personalidades con tendencia al rasgo de la personalidad evaluado16.
Cuestionario de Salamanca
| Soy reacio a confiar en los demás | V | 1 | 2 | 3 | F |
| Me gustaría darle a los demás lo que se merecen | V | 1 | 2 | 3 | F |
| Prefiero actividades solitarias | V | 1 | 2 | 3 | F |
| Prefiero esta solo | V | 1 | 2 | 3 | F |
| La gente piensa que soy extraño o excéntrico | V | 1 | 2 | 3 | F |
| Estoy más en contacto con lo paranormal que la mayoría de la gente | V | 1 | 2 | 3 | F |
| Soy demasiado emocional | V | 1 | 2 | 3 | F |
| Me preocupo mucho por mi imagen | V | 1 | 2 | 3 | F |
| Hago cosas ilegales | V | 1 | 2 | 3 | F |
| Tengo poco respeto por los derechos de los demás | V | 1 | 2 | 3 | F |
| Soy especial y merezco ser reconocido por ello | V | 1 | 2 | 3 | F |
| Mucha gente me tiene envidia | V | 1 | 2 | 3 | F |
| Mis emociones son como una montaña rusa | V | 1 | 2 | 3 | F |
| Soy impulsivo | V | 1 | 2 | 3 | F |
| Con frecuencia me pregunto cuál es mi propósito en la vida | V | 1 | 2 | 3 | F |
| Me aburro fácilmente o tengo sensación de vacío | V | 1 | 2 | 3 | F |
| La gente piensa que soy demasiado perfeccionista, obstinado o rígido | V | 1 | 2 | 3 | F |
| Soy meticuloso, minucioso y demasiado trabajador | V | 1 | 2 | 3 | F |
| Necesito sentirme cuidado y protegido | V | 1 | 2 | 3 | F |
| Me resulta difícil tomar mis propias decisiones | V | 1 | 2 | 3 | F |
| Soy una persona nerviosa | V | 1 | 2 | 3 | F |
| Tengo mucho miedo a hacer el ridículo | V | 1 | 2 | 3 | F |
Cuestionario para el cribado de los rasgos de la personalidad. El procedimiento implica marcar con una «V» para verdadero y con una «F» para falso cada una de las preguntas recogidas. Si la afirmación es verdadera, se solicita al participante especificar el nivel de su respuesta mediante la asignación de puntos. Esto se realiza seleccionando entre las siguientes opciones: «a veces», que corresponde a un punto; «con frecuencia», que equivale a dos puntos, y «siempre», que corresponde a tres puntos.
Los rasgos de la personalidad de nuestra muestra se clasificaron en tres grupos según la nomenclatura DSM-IV y CIE-10 (tabla 2). El grupoA incluye los rasgos paranoides, esquizoides y esquizotípicos; el grupoB, los rasgos antisociales, narcisistas, histriónico, de la inestabilidad emocional subtipo límite (IELIM) y subtipo impulsivo (IEIMP), mientras que el grupoC encuadra los rasgos dependientes, anancásticos y ansiosos17,18.
Rasgos de la personalidad evaluados mediante el Cuestionario de Salamanca agrupados en tres grupos (A, B y C)
| Grupo A | PAR | Paranoide (ítem 1 y 2) |
| ESQ | Esquizoide (ítem 3 y 4) | |
| EQT | Esquizotípico (ítem 5 y 6) | |
| Grupo B | HIST | Histriónico (ítem 7 y 8) |
| ANT | Antisocial (ítem 9 y 10) | |
| NAR | Narcisista (ítem 11 y 12) | |
| IE IMP | Rasgo de la inestabilidad emocional de la personalidad: subtipo impulsivo (ítem 13 y 14) | |
| IE LIM | Rasgo de la inestabilidad emocional de la personalidad: subtipo límite (ítem 15 y 16) | |
| Grupo C | ANAN | Anancástico (ítem 17 y 18) |
| DEP | Dependiente (ítem 19 y 20) | |
| ANS | Ansioso (ítem 21 y 22) |
El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS (versión 20.0 Inc., Chicago, IL, EE. UU.). No se realizó ningún cálculo de poder estadístico antes del estudio.
En el análisis descriptivo de las variables basales se calcularon la media, la mediana, la desviación estándar (DE) y los rangos. Se expresaron las variables cualitativas como frecuencia y porcentaje y las variables continuas como media ±DE o como mediana y rango intercuartílico (RIC), en función de la normalidad de la distribución. La normalidad de la distribución se evaluó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov.
En el análisis univariado se utilizó la prueba t de Student para variables cuantitativas con distribución normal, el test chi-cuadrado para las variables cualitativas y la U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas no normales. Se consideraron como significativos valores de p<0,05. Para comprobar la hipótesis principal, se realizó un modelo de regresión logística empleando los rasgos de la personalidad como predictor de respuesta al tratamiento con AcM frente al CGRP. Los modelos de regresión logística se expresaron como razón de probabilidades (odds ratio [OR]) con sus intervalos de confianza (IC) al 95%.
ResultadosSe revisaron 143 pacientes, de los cuales 29 no cumplían los criterios de inclusión. Entre los 114 restantes, 10 pacientes no pudieron ser incluidos en el estudio (fig. 1). La muestra final fue de 104 pacientes, incluyendo 88 mujeres (84,6%). El tipo de migraña más frecuente fue la MC (88 pacientes, 84,6%) frente a la MEAF (16, 15,4%). Respecto al AcM empleado, 52 pacientes fueron tratados con galcanezumab y 52 con fremanezumab. Setenta y cinco pacientes (72,1%) obtuvieron respuesta al tratamiento.
Las características demográficas y clínicas se recogen en la tabla 3.
Características demográficas y clínicas en el grupo de respondedores vs no respondedores
| Variables | Número (%)Media±DEMediana [RIC] | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Total (n=104) | Respuesta | No Respuesta | p | |||
| Características demográficas | Edad al inicio de los síntomas | 21,6±11,2 | 17,8 [13,4-30,0] | 16 [12-30,4] | 0,7 | |
| Sexo | Hombre | 16 (15,4) | 25 | 75 | 0,17 | |
| Mujer | 88 (84,6) | 45,4 | 54,5 | |||
| Historia de la migraña | Edad al diagnóstico | 38,0±10,5 | 36,7 (10,7) | 39,9 (10,1) | 0,13 | |
| Años desde inicio de síntomas a diagnóstico | 16,7±12,5 | 15,5 (11,3) | 18,4 (14) | 0,25 | ||
| Años desde inicio de migraña a inclusión | 24,9±13,5 | 22,5 (12,2) | 28,3 (14,5) | 0,03 | ||
| Meses desde inicio MC/MEAF inclusión | 102,4±57,5 | 90,5 (51,9) | 118,6 (61,2) | 0,013 | ||
| Edad de inclusión | 46,5±10,4 | 44,1 (10,6) | 49,7 (9,2) | 0,006 | ||
| DCM en el mes previo a inclusión | 21,9±7,1 | 20 [15-28,8] | 25,5 [19-3] | 0,022 | ||
| DMM en el mes previo a inclusión | 14,1±5,9 | 13,50 [10-16] | 13,5 [10-18,8] | 0,53 | ||
| Días de uso de analgésicos previo al inicio tratamiento | 16,4±10,7 | 18 [6,7-29,7] | 12,5 [5,3-27,5] | 0,20 | ||
| Días de uso de triptanes previo al inicio tratamiento | 10,9±6,6 | 10,8 (6,3) | 11,2 (7,0) | 0,71 | ||
| Número de tratamientos preventivos fallidos | 5,6±2,1 | 5 [4-7] | 5 [4-6,7] | 0,70 | ||
| Comorbilidades | IMC | 25,4±4,97 | 25,67 (5,08) | 25,1 (13,3) | 0,54 | |
| Características clínicas de la migraña | Intensidad media de la cefalea | 64,8±14,9 | 70 [51,25-79,5] | 65 [50-73,3] | 0,30 | |
| Aura | Sí | 16 (15,4) | 31,2 | 68,8 | 0,42 | |
| No | 88 (84,6) | 44,3 | 55,7 | |||
| Topografía | Hemicraneal | 76 (73,1) | 43,4 | 56,6 | 0,82 | |
| Holocraneal | 28 (26,9) | 39,3 | 60,7 | |||
| Tipo de migraña | MEAF | 16 (15,4) | 12,5 | 87,5 | 0,22 | |
| MC | 88 (84,6) | 30,7 | 69,3 | |||
| Cualidad de dolor | Pulsátil | 49 (47,1) | 40,8 | 59,2 | 0,84 | |
| Opresivo | 50 (48,1) | 46 | 54 | 0,55 | ||
| Punzante | 20 (19,2) | 40 | 60 | 1 | ||
| Dolor periocular | Sí | 66 (63,5) | 48,5 | 51,5 | 0,1 | |
| No | 38 (36,5) | 31,6 | 68,4 | |||
| Anticuerpo monoclonal empleado | Galcanezumab | 52 (50%) | 25 | 75 | 0,55 | |
| Fremanezumab | 52 (50%) | 30,8 | 69,2 | |||
DCM: reducción en el número de días de cefalea; DE: desviación estándar; DMM: reducción en el número de días de migraña; IMC: índice de masa corporal; MC: migraña crónica; MEAF: migraña episódica de alta frecuencia; RIC: rango intercuartílico.
En cuanto a las características demográficas del total de la muestra, observamos una media de años desde el inicio de la migraña hasta el tratamiento de 24,9±13,5 años y una media de meses entre el inicio de la situación de MC o MEAF hasta el tratamiento de 102,4±57,5 meses. La media de número de días de cefalea al mes (DCM) y número de días de migraña mes (DMM) en el mes previo a inclusión fue de 21,9±7,1 y 14,1±5,9, respectivamente. Por último, señalar que el número medio de días al mes de uso de analgésicos previo al inicio de AcM fue de 16,4±10,7 días, mientras que para triptanes fue de 10,9±6,6 días.
En la tabla 3 se muestra una comparación entre el grupo de respondedores y no respondedores al tratamiento con AcM frente al CGRP en función de variables clínicas y demográficas. En el análisis bivariado observamos que tanto una mayor edad al inicio del tratamiento (49,7±9,2 vs 44,1±10,6, p=0,06), mayor latencia en años desde el inicio de la migraña hasta el inicio del tratamiento (28,3±14,2 vs 22,5±12,2 p=0,013), mayor tiempo en meses desde la situación clínica de MC o MEAF hasta el inicio del tratamiento (118,6±61,2 vs 90,5±51,9 p=0,03) y mayor número de DCM previo a la inclusión (20 [15-28,8] vs 25,5 [19-3] p=0,022), son significativamente más frecuentes en el grupo de no respondedores en comparación con el grupo de respondedores.
La distribución de los rasgos de la personalidad fue evaluada según la nomenclatura DSM-IV (fig.). En la tabla 4 se muestra la influencia de los rasgos de personalidad en los pacientes respondedores y no respondedores al tratamiento con AcM frente al CGRP. Tras la realización de análisis univariado, se observa que el rasgo IELIM es significativamente más frecuente en el grupo de pacientes no respondedores al tratamiento (68 vs 32 p=0,005). El rasgo IELIM permaneció significativamente asociado con una falta de respuesta al tratamiento con AcM frente al CGRP en el modelo de regresión logística (OR=0,2 [0,1-0,7]).
Trastornos de la personalidad asociados con la respuesta a tratamiento con anticuerpos monoclonales frente al CGRP en análisis univariado y modelo de regresión logística
| Rasgo personalidad | Total=104 | No respondedores | Respuesta | Odds Ratio (IC) | p | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | |||
| Paranoide | 11 | 10,6 | 7 | 18,2 | 4 | 5 | 0,24 (0,06-0,95) | 0,05 |
| Esquizoide | 28 | 26,9 | 13 | 36,4 | 15 | 29 | 0,44 (0,18-1,06) | 0,076 |
| Esquizotípico | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1,7 | 1 | 1 |
| Histriónico | 67 | 64,4 | 20 | 61,4 | 47 | 66,7 | 1,26 (0,56-2,83) | 0,679 |
| Antisocial | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 |
| Narcisista | 6 | 5,8 | 3 | 9,1 | 3 | 3,3 | 0,35 (0,6-1,98) | 0,239 |
| IE impulsivo | 38 | 36,5 | 13 | 40,9 | 24 | 33,3 | 0,72 (0,32-1,62) | 0,537 |
| IE límite | 25 | 24 | 13 | 38,6 | 12 | 13,3 | 0,24 (0,09-0,64) | 0,005 |
| Anancástico | 55 | 52,9 | 14 | 52,3 | 41 | 53,3 | 1,04 (0,48-2,28) | 1 |
| Dependiente | 22 | 21,2 | 10 | 27,3 | 12 | 16,7 | 0,53 (0,21-1,38) | 0,228 |
| Ansioso | 52 | 50 | 18 | 52,3 | 34 | 48,3 | 0,85 (0,4-1,86) | 0,843 |
Nuestros resultados identifican un rasgo de personalidad, IELIM, como posible predictor de respuesta negativa a AcM frente al CGRP.
Por otro lado, también hemos observado que tanto una mayor edad al inicio del uso de AcM, así como un mayor tiempo desde el inicio de la migraña o de la situación clínica de MC o MEAF hasta el tratamiento, pueden predecir la falta de respuesta a estos fármacos. Asimismo, en nuestro estudio, un menor número de DCM previo a la inclusión se ha identificado como más frecuente en el grupo de pacientes con buena respuesta a AcM.
La personalidad ha sido uno de los temas centrales del estudio del comportamiento humano19. El reciente reconocimiento de la salud mental en la sociedad ha generado un aumento de su interés más allá que en la esfera psicológica. Este estudio se añade a la creciente literatura que reconoce la salud mental como un componente integral en diversos campos de la investigación científica y respalda la tendencia actual hacia un enfoque terapéutico más personalizado20.
El modelo más utilizado dentro de la psicología clínica para estructurar la personalidad es de los Cinco Grandes Factores4. Sin embargo, existen otros modelos que comparten la teoría de que la personalidad se puede describir según distintas dimensiones, pero difieren en el número total de estas. Los modelos más conocidos son el Modelo Psicobiológico, que explora la personalidad a través de siete dimensiones21, y el Modelo de los Tres Factores de Eysenk, que divide la personalidad en tres dominios: la extraversión, el neuroticismo y el psicoticismo22.
A través de estas tres teorías se ha intentado definir las características de la personalidad de los pacientes con migraña. Los estudios que conceptualizan la personalidad según el Modelo Psicobiológico tienden con mayor frecuencia a describir estos pacientes como evitativos, con baja tolerancia a la incertidumbre y responsabilización de sus acciones23. Por otro lado, cuando la personalidad es evaluada según el Modelo de los Tres Factores de Eysenk o el Modelo de los Cinco Grandes Factores, se observa que personalidades con tendencia a la inestabilidad e inseguridad emocional, características propias del neuroticismo, son más frecuentes en pacientes con migraña5. El neuroticismo también ha sido relacionado con un peor pronóstico y calidad de vida en la MC, y se ha propuesto como factor de riesgo para el desarrollo de uso excesivo de medicación en pacientes migrañosos con depresión asociada24.
Como herramientas para la evaluación de la personalidad desde esta perspectiva dimensional se utilizan distintos tipos de cuestionarios (Cuestionario de Personalidad de Eyesenck4 e Inventario de Personalidad Multifásico de Minesota21) que requieren un entrenamiento previo para realizarlos e interpretarlos correctamente22. A pesar de que varios autores proponen entender la personalidad desde esta perspectiva, en la práctica clínica diaria puede generar interpretaciones erróneas si la evaluación no es realizada por un profesional experto25.
Por otro lado, existe la perspectiva más categórica expuesta desde la clasificación DSM-V6. En esta, los patrones de percibir, relacionarse y actuar sobre el entorno conforman los rasgos de la personalidad, que se consideran trastornos cuando son desadaptativos y resistentes al cambio6. Cada patrón de conductas y experiencias internas es gestado durante la adolescencia y se mantiene estable en el tiempo6. Existe controversia sobre si el estudio de la personalidad debe entenderse desde una perspectiva dimensional o categórica. Aunque es cierto que el modelo dimensional aporta una continuidad de la que carece el categórico, algunos de los trastornos patológicos de la personalidad no están correctamente representados en los modelos dimensionales. La tendencia es a crear una evaluación que integre ambos modelos7.
La relación de la migraña y la personalidad ha sido analizada desde ambas esferas. La ventaja de la evaluación de la personalidad según el DSM-V es su fácil interpretación mediante cuestionarios sencillos (entre ellos el Cuestionario de Salamanca16) que permiten su uso en la práctica clínica diaria25. Desde esta taxonomía, hay estudios que afirman que los rasgos de personalidad tipoC son más frecuentes en pacientes con MC26. También se han descrito rasgos de la personalidad en otras cefaleas. La timidez y la introversión, características del grupoC, se asocian con cefaleas tensionales27, y en el caso de la cefalea en racimos (CR) se han descrito rasgos excéntricos y rígidos propios del grupoA26.
En nuestra muestra el rasgo de personalidad tipo histriónico (grupoB) fue el más frecuente (64,4%), seguido del rasgo anancástico (52,9%) y ansioso (50%) (ambos del grupoC), resultados comparables a estudios realizados con los mismos instrumentos de medida10.
El porcentaje de pacientes respondedores a AcM fue del 72,1%, considerando respuesta al tratamiento como reducción del 50% de días de cefalea al mes. El porcentaje de respondedores de nuestra serie está por encima del observado en los ensayos clínicos11 y a un nivel similar al de los estudios más recientes en práctica clínica real12.
Tras la evaluación del papel de los rasgos de la personalidad en la respuesta al tratamiento con AcM frente al CGRP, el rasgo de la personalidad IELIM se asoció significativamente con una respuesta negativa a estos tratamientos. Este rasgo se encuadra dentro del grupoB6 y se caracteriza por tener conductas impulsivas junto a sentimientos de vacío28. La presencia de este rasgo se ha asociado con una respuesta deficiente a otros tratamientos preventivos de la MC, como la toxina botulínica10.
Recientemente se ha publicado un estudio que plantea nuestra misma hipótesis, pero utiliza otros instrumentos de medida y describe que personalidades depresivas y con tendencia a la anhedonia pueden ser predictores negativos de respuesta al tratamiento con AcM29. También está descrito que aquellas conductas rígidas, obsesivas y disfuncionales, que llevan a un diagnóstico de trastorno de la personalidad obsesivo compulsivo (grupoC), tienen menos probabilidades de respuesta al AcM erenumab30.
Se ha intentado dar una explicación psicopatológica que integre la relación de determinados rasgos de la personalidad y la mala respuesta a los tratamientos preventivos para la MC. Una de la hipótesis en el caso de los rasgos/trastornos de la personalidad del grupoC sería sus patrones obsesivos de comportamiento asociados a una escasa tolerancia al dolor31. Sin embargo, en personalidades con rasgos encuadrados en el grupoB la ausencia de respuesta al tratamiento podría ser debida a un pánico anticipatorio al dolor que tiende a gestionarse con conductas impulsivas de consumo excesivo de analgesia32.
En cuanto a los factores clínicos y demográficos de nuestra muestra, hemos observado que una edad mayor al inicio del tratamiento y un mayor tiempo desde el inicio de la migraña o de la situación clínica de MC o MEAF hasta el inicio de AcM se asocian significativamente a una peor respuesta, mientras que un número menor de días de cefalea al inicio del tratamiento se asocia a una mejor respuesta. Respecto a la edad de inicio de los síntomas, no observamos una asociación significativa con la respuesta a AcM frente al CGRP, resultado comparable a estudios demográficos diseñados para valorar dicha asociación33. Sin embargo, el tiempo en situación de MC o MEAF sí mostró una relación significativa en nuestro estudio; este resultado fue similar al obtenido por Iannone et al. en 202234.
Por otro lado, la relación actualmente descrita en la literatura entre un menor número de días de cefalea al inicio del tratamiento y la respuesta a AcM es contradictoria. Algunos autores hablan de que este factor puede considerarse predictor de respuesta positiva34,35, mientras que otros no han encontrado esta asociación36; en el estudio de Barbanti et al. se describe que mayores DCM basales se asociaban a una respuesta positiva a erenumab en el grupo con MC37, variable también definida como predictor de respuesta positiva a galcanezumab en el estudio de Obach et al.38.
En cuanto a las características clínicas de la migraña, en nuestra muestra no se observó una asociación significativa con el grupo de no respondedores. Sin embargo, síntomas tanto de sensibilización trigeminal (dolor unilateral y síntomas autonómicos parasimpáticos craneales unilaterales) en pacientes con MEAF como de sensibilización central (alodinia) en MC han sido descritos como predictores de respuesta a estos tratamientos13. La presencia de dolor unilateral asociado a alodinia y de síntomas autonómicos se ha descrito recientemente como predictora de respuesta positiva a AcM en un metaanálisis13.
Por último, aunque en nuestro estudio no hayamos encontrado una asociación significativa con otras comorbilidades como la obesidad, un valor elevado de IMC ha sido descrito como predictor de respuesta negativa a AcM39.
Existen ciertas limitaciones en nuestro estudio. En primer lugar, la personalidad fue evaluada tras el inicio del AcM. Aunque los rasgos de la personalidad se consideran estables, no podemos garantizar que la caracterización de la personalidad previa al inicio del tratamiento hubiese sido la misma. Por otro lado, los AcM empleados en nuestro centro fueron galcanezumab y fremanezumab, de forma que los resultados obtenidos no son extrapolables al resto de AcM. Por último, señalar que carecemos de un grupo sano control, que el tamaño de nuestra muestra es reducido y pertenece a un único centro hospitalario. Estos factores deben ser considerados al interpretar nuestros resultados y en la planificación de futuras investigaciones.
ConclusiónNuestro estudio muestra que los pacientes no respondedores al tratamiento con AcM tienen distintos rasgos de personalidad respecto a los respondedores. En concreto, el rasgo de personalidad de IELIM se asoció con una respuesta negativa al tratamiento con AcM frente al CGRP en pacientes con migraña resistente. Este hallazgo enfatiza la necesidad de considerar los aspectos psicológicos en la evaluación y el manejo de pacientes con migraña resistente.
Secundariamente observamos que factores demográficos y clínicos, como una mayor edad al inicio de tratamiento y un mayor tiempo desde el diagnóstico hasta el tratamiento, se asocian con una peor respuesta a AcM frente al CGRP. En contraste, los pacientes con un menor número de días de cefalea al mes en el estado basal se relacionan con una mejor respuesta.
Nuestros resultados apoyan la integración de la evaluación de la personalidad y factores clínicos en la estrategia terapéutica para pacientes con migraña resistente, proporcionando una base para mejorar las decisiones clínicas y optimizar los resultados del tratamiento.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Consideraciones éticas y consentimiento informadoEl estudio se realizó conforme a los preceptos de la declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Médica del Área de Salud Valladolid Este (código PI 22-2964). Se respetó la Ley Orgánica de 5 de diciembre de Protección de Datos Personales, Garantía de los Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales. Se informó al paciente de su derecho a solicitar acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos en cualquier momento.
Contribución de los autoresConcepción y diseño: Ángel Luis Guerrero Peral, María del Mar López Navarro.
Adquisición de datos: Ángel Luis Guerrero Peral, María del Mar López Navarro, Andrea Recio García.
Análisis e interpretación de datos: Isabel Ros González, María del Mar López Navarro. David García Azorín.
Elaboración del artículo: Isabel Ros González.
Revisión crítica del artículo: Ángel Luis Guerrero Peral, David García Azorín.
Aprobación definitiva del artículo: todos los autores.
Conflicto de interesesNinguno.
