La miopatía necrosante inmunomediada asociada a anticuerpos anti-HMG-CoA reductasa (anti-HMGCR) es una entidad poco común, frecuentemente vinculada al uso de estatinas, aunque también puede aparecer en pacientes sin exposición previa. Clínicamente, se caracteriza por debilidad muscular proximal subaguda, marcada elevación de la creatina cinasa (CPK) y respuesta limitada a la retirada del agente causal.
Presentamos el caso de una mujer de 80 años con dislipidemia, tratada con atorvastatina 40 durante más de 5 años, que consultó por debilidad muscular progresiva de 3 meses de evolución, con predominio de afectación proximal en extremidades inferiores que le dificultaba para la marcha hasta motivar encamamiento. Además, presentaba debilidad de los músculos del cuello con imposibilidad para mantener la cabeza, y comenzaba con dificultad respiratoria de esfuerzo. El estudio mostró CPK>5.000UI/L. La electromiografía de aguja a la activación voluntaria registra en todos los músculos explorados (salvo en tibial anterior derecho, donde únicamente se encuentra leve aumento de la polifasia) trazados con características miopáticas y reclutamientos precoces. En reposo se detecta la presencia de signos inflamatorios de elevada intensidad en deltoides derechos, bíceps derecho, y vasto lateral derecho, siendo leve en tibial anterior derecho. En suma: datos de afectación muscular primaria de predominio proximal con presencia de signos inflamatorios de elevada intensidad (fig. 1). La biopsia muscular manifiesta necrosis de fibras con infiltrado inflamatorio. Se realizó resonancia de extremidades con evidencia de inflamación muscular generalizada de predominio en los muslos. Se confirmó la presencia de anticuerpos anti-HMGCR (4,69). Tras suspender la estatina, se inició tratamiento con corticosteroides a altas dosis (metilprednisolona 1.000mg/24h, 5 dosis) e inmunoglobulina intravenosa (IVIG) (20g/24h, 5 dosis), con muy escasa mejoría clínica: únicamente era capaz de mantenerse sentada con ayuda y descenso de enzimas musculares muy leve. Posteriormente, se administraron 2 dosis de rituximab (1g los días 1 y 15), observándose recuperación funcional progresiva y disminución sostenida de la CPK, hasta ser capaz de caminar de forma independiente, sin presentar complicaciones (fig. 2).
Este caso refleja la utilidad del rituximab en miopatía necrosante inmunomediada refractaria, como ya se ha descrito previamente, a pesar de que hay pocos estudios que específicamente estudien el tratamiento de esta miopatía. En primer lugar, es esencial la eliminación precoz del tratamiento con estatinas, aunque hay casos descritos sin asociación a ellas1,2. Además, se recomienda el uso de inmunosupresores para mejorar el pronóstico. Habitualmente se han utilizado corticoides, IVIG, metotrexato o micofenolato de mofetilo3–6.
El mecanismo que se postula para la miopatía con anticuerpos anti-HMGCR evidencia que las células B determinan un papel fundamental en la producción de autoanticuerpos7. Por tanto, la depleción de las células B podría ser una estrategia de tratamiento para esta enfermedad.
Allenbach et al. aconsejan utilizar corticoides asociados a una terapia de segunda línea inmunosupresora inmediatamente tras el diagnóstico, recomendando el tratamiento con rituximab como posible alternativa, que podría combinarse con metotrexato en casos graves8. En este sentido, Gupta et al. publicaron un caso con buena respuesta clínica tras fracaso de inmunosupresores convencionales9.
Del mismo modo, Landon-Cardinal et al. realizaron un estudio retrospectivo en 9 pacientes que recibieron rituximab tras no haber respondido a una media de 3 inmunosupresores previos. Del total, 3 pacientes mejoraron la fuerza muscular, así como los parámetros radiológicos en la resonancia, con reducción en los niveles de CPK10. Asimismo, Ashton et al. utilizaron rituximab en 5 pacientes tras no haber respondido a prednisolona, metotrexato, azatioprina e IVIG, con mejoría en 2 pacientes11. En la serie de Xiong et al., que incluyó a 16 pacientes refractarios a corticoides y otros inmunosupresores, se identificaron un 61,8% de respondedores a rituximab. Demuestran, además, que rituximab podría utilizarse como fármaco en primera línea12. La utilidad de rituximab se apoya también en una revisión sistemática realizada por Zhen et al.13, en la que analizaron 26 estudios y demostraron que el 65% de los pacientes con miopatías inflamatorias respondían a rituximab, con un 45% de pacientes con respuesta completa, una incidencia del 8% de efectos adversos y solo un 2% de infecciones.
En resumen, el rituximab constituye una posible alternativa terapéutica en pacientes con miopatía necrosante inmunomediada asociada a anti-HMGCR que no responden a corticoides e IVIG. Consideramos relevante su inclusión en fases tempranas del tratamiento ante formas refractarias o graves.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
