El ictus constituye un problema de salud pública importante en España, con aproximadamente 120.000 casos anuales y un elevado impacto en mortalidad, discapacidad y dependencia. El colesterol LDL (c-LDL) elevado es un factor causal modificable clave para prevenir recurrencias vasculares. Este documento busca proporcionar un marco integral para el manejo práctico de la terapia hipolipemiante en pacientes con ictus o ataque isquémico transitorio (AIT).
MetodologíaUn panel de expertos en neurología, especializados en el manejo de pacientes con ictus/AIT, se reunieron en tres sesiones para revisar la evidencia científica actualizada y, posteriormente, consensuar las recomendaciones prácticas del manejo de la terapia hipolipemiante basadas en datos de ensayos clínicos, metaanálisis y guías actuales.
ConclusionesAlcanzar los objetivos terapéuticos de c-LDL es esencial para evitar recurrencias en el paciente con ictus/AIT. Para garantizar el manejo integral del c-LDL en el paciente con ictus/AIT, se propone implementar estrategias terapéuticas intensivas, enfoques individualizados y una continuidad asistencial sólida para optimizar la prevención secundaria. La planificación terapéutica al alta, el control de factores de riesgo liderado por el neurólogo y la continuidad asistencial coordinada entre atención hospitalaria y primaria son determinantes a largo plazo. Inclisirán surge como una nueva terapia clave para mejorar el control lipídico y la adherencia en estos pacientes, alineándose con las recomendaciones nacionales e internacionales para la consecución de los objetivos terapéuticos y reducir la carga de la enfermedad vascular. Integrar de forma óptima esta nueva herramienta terapéutica podría ayudar significativamente a mejorar el pronóstico del paciente afectado por ictus/AIT.
Stroke represents a major public health challenge in Spain, with approximately 120,000 cases per year and a significant impact on mortality, disability, and dependency. Elevated LDL cholesterol (LDL-C) is a key modifiable causal factor in preventing vascular recurrences. This consensus statement aims to provide a comprehensive framework for the practical management of lipid-lowering therapy in patients with stroke or transient ischemic attack (TIA).
MethodsA panel of experts in neurology, specialized in the management of patients with stroke/TIA, participated in three sessions to review the updated evidence. Then, they reached a consensus on practical recommendations for the management of lipid-lowering therapy based on data from clinical trials, meta-analyses, and current clinical guidelines.
ConclusionsReaching the therapeutic targets for LDL-C is essential to prevent recurrences in patients with stroke/TIA. To ensure a comprehensive management of LDL-C in patients with stroke/TIA, it is recommended to apply intensive therapeutic strategies, individualized approaches and a robust continuity of care to optimize secondary prevention. Therapeutic planning at discharge, neurologist-led risk factor control, and coordinated continuity of care between hospital and primary care settings are essentials for achieving long-term outcomes. Inclisiran has emerged as a new key therapy to enhance lipid control and improve treatment adherence in these patients, in alignment with national and international recommendations for achieving therapeutic targets and reducing the burden of vascular disease. Optimal implementation of this therapeutic approach may substantially contribute to improving the prognosis of patients with stroke/TIA.
El ictus representa un problema de salud pública de gran impacto en España, teniendo lugar aproximadamente 120.000 casos cada año1. De hecho, se estima que uno de cada cuatro españoles padecerá un ictus a lo largo de su vida, lo que acentúa la importancia de aplicar estrategias eficaces de prevención y tratamiento2. Según el Instituto Nacional de Estadística, se registraron cerca de 23.000 muertes por enfermedades cerebrovasculares en 2024, siendo la tercera causa de muerte en nuestro país después de la cardiopatía isquémica3. Además, el ictus es la causa principal de discapacidad adquirida en adultos4, ya que alrededor del 50% de pacientes sufren secuelas discapacitantes o fallecen5,6. En consecuencia, una parte importante de los pacientes acaban en situación de dependencia, con aproximadamente el 62% teniendo problemas de movilidad y el 59% dificultad para realizar sus actividades diarias7,8. Asimismo, hay que destacar el gran impacto socioeconómico del ictus. Los costes asociados al uso de recursos sanitarios durante el primer año tras el ictus son de 11.060€, según datos del Sistema de Salud de Cataluña9, siendo la hospitalización en el momento del evento el gasto principal, con un coste medio de 7.599€ por paciente en el año 2021 en España1. Por otro lado, los costes no médicos pueden alcanzar hasta los 29.484€ por paciente al año, sumado a un coste medio de atención por cuidadores de 10.508€10,11. Además, se calcula que los costes relacionados con el ictus se incrementarán en el futuro como consecuencia del envejecimiento de la población6.
Por todo ello, la prevención tiene un papel esencial, ya que se estima que hasta el 90% de los casos de ictus podrían evitarse con el control adecuado de los factores de riesgo asociados12. Tras un ictus o un ataque isquémico transitorio (AIT), el objetivo de la prevención secundaria es evitar la recurrencia, que sigue siendo un gran desafío. A pesar de una mejora en los métodos diagnósticos y de contar con tratamientos más efectivos, la tasa de recurrencia parece no haber cambiado de forma significativa en los últimos 20años. Además, esta tasa depende del subtipo etiológico, siendo el riesgo mayor en el ictus de causa aterotrombótica y cardioembólica1.
Colesterol LDL y enfermedad vascularEl colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) desempeña un papel central en la patogénesis de la aterosclerosis, constituyendo un factor etiológico clave en el desarrollo del ictus isquémico y el AIT. El acúmulo progresivo de c-LDL en la pared arterial contribuye al desarrollo y crecimiento de la placa aterosclerótica, aumentando el riesgo de estos eventos vasculares. Además, el impacto de este factor causal y modificable está determinado tanto por la magnitud absoluta de c-LDL como por la duración de la exposición a niveles elevados13-15. En este contexto, la reducción sostenida de los niveles de c-LDL ha demostrado reducir el riesgo de eventos vasculares, minimizando también la carga aterosclerótica y el riesgo de complicaciones trombóticas13-17. La evidencia sobre los beneficios de reducir el c-LDL apoyan la idea de mantener estos niveles lo más bajos posible en el paciente, sin un aparente límite inferior13-15. Por ello, la implementación de estrategias terapéuticas dirigidas a reducir intensivamente el c-LDL (tratamientos hipolipemiantes) es fundamental en la prevención secundaria, para evitar la recurrencia de ictus y AIT16,17.
Con el fin de promover una prevención secundaria eficaz del ictus y AIT, este documento aúna recomendaciones prácticas elaboradas por expertos en neurología vascular, especializados en el manejo del paciente con ictus/AIT, basadas en la evidencia disponible y en la experiencia clínica de estos expertos en el campo.
MetodologíaEste documento se ha desarrollado mediante la reunión de un panel de expertos en neurología vascular para valorar la evidencia científica actual y poner en común su experiencia en el manejo del paciente con ictus/AIT. Para la identificación de la evidencia disponible se ha realizado una revisión no sistemática sobre la epidemiología del ictus, los objetivos de manejo lipídico y las innovaciones terapéuticas.
Este panel de expertos se reunió en tres sesiones que tuvieron lugar entre diciembre de 2024 y mayo de 2025. Con anterioridad, se definieron tanto la metodología y la dinámica de trabajo, como los objetivos del documento con el panel de expertos. En la primera sesión se presentó la evidencia científica actualizada, se seleccionó la idónea para el enfoque y alcance de este documento, y se definió la información a incluir en cada uno de los apartados del mismo. En la segunda sesión se consensuaron las recomendaciones prácticas del manejo de la terapia hipolipemiante basadas en datos de ensayos clínicos, metaanálisis y guías actuales, para apoyar al personal clínico en la optimización de la prevención secundaria del ictus/AIT y minimizar las complicaciones vasculares a largo plazo. Toda la información consensuada se incorporó al borrador del documento y se compartió con los expertos para realizar varias rondas de revisión. En la tercera sesión se realizaron la revisión y la aprobación final del documento por todo el panel de expertos.
Objetivos terapéuticos de c-LDL en el ictus/AITEl objetivo terapéutico para los niveles de c-LDL en un paciente con ictus/AIT previo debe establecerse de acuerdo al riesgo vascular global. Por ello, en la mayoría de pacientes con ictus/AIT, el objetivo terapéutico de c-LDL será de <55mg/dl18, ya que generalmente son pacientes de riesgo vascular muy alto independientemente de la etiología del mismo. Solo en algunos casos, detallados en la figura 1, el objetivo terapéutico será distinto. En pacientes con riesgo vascular extremo, el objetivo terapéutico de c-LDL será inferior19, recomendándose que sea <40mg/dl en base a la evidencia que demuestra que alcanzar niveles más bajos de c-LDL se asocia con una reducción significativa del riesgo de recurrencia de eventos vasculares18,20-27. En pacientes con ictus o AIT no aterotrombótico ni lacunar, el objetivo será de <55mg/dl si el riesgo vascular es muy alto o de <70mg/dl si el riesgo vascular es alto. Para los pacientes con hemorragia cerebral hipertensiva se recomienda establecer un objetivo de c-LDL <70mg/dl, aunque este debe individualizarse de acuerdo a las comorbilidades, especialmente la edad y su grado de fragilidad.
Objetivos terapéuticos de c-LDL recomendados según el riesgo vascular de los pacientes con ictus/AIT.
Fuente: adaptado de las referencias15,28-31.
*Factores de riesgo vascular alto: edad>65años, diabetes mellitus, hipertensión arterial, tabaquismo actual, insuficiencia renal crónica (tasa de filtrado glomerular: 15-59 ml/min/1,73 m2), antecedentes de cirugía de derivación de la arteria coronaria previa o intervención coronaria percutánea fuera del episodio principal de EVA, historia de insuficiencia cardíaca congestiva, o niveles de c-LDL persistentemente elevados (c-LDL>100mg/dl) a pesar del tratamiento con estatinas a la máxima dosis tolerada ±ezetimiba.
AIT: ataque isquémico transitorio; EVA: enfermedad vascular aterosclerótica; FRV: factores de riesgo vascular; HF: hipercolesterolemia familiar.
Estas recomendaciones están alineadas tanto con las guías clínicas europeas sobre dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS)27, como con el consenso nacional multisociedad sobre el manejo de terapias hipolipemiantes en la práctica clínica26, en cuya redacción participó la Sociedad Española de Neurología (SEN). Dichas guías establecen como recomendación no solo lograr un objetivo de c-LDL <55mg/dl, sino también garantizar una reducción del c-LDL del 50% respecto al valor basal en pacientes con una enfermedad vascular aterosclerótica documentada. Esta enfermedad vascular puede estar documentada mediante manifestaciones clínicas o hallazgos inequívocos en estudios específicos de imagen vascular (estenosis carotídea y/o calcificación coronaria)26,27,32. Para alcanzar los objetivos terapéuticos recomendados es necesario ajustar la intensidad del tratamiento hipolipemiante desde el inicio y consecutivamente en el seguimiento post-alta33.
Condicionantes de riesgo extremo para intensificar la reducción de c-LDLEn pacientes con ictus que presentan un riesgo vascular extremo se recomienda un manejo hipolipemiante intensivo para alcanzar su objetivo de c-LDL <40mg/dl y así reducir el alto riesgo de recurrencia y mejorar su pronóstico a largo plazo26,27. Los diferentes condicionantes que contribuyen a un riesgo vascular extremo en el paciente con ictus/AIT podrían ser:
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Evento vascular aterosclerótico previo en los últimos dos años (en cualquier territorio vascular).
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Estenosis carotídea o intracraneal con alteraciones hemodinámicas significativas (estenosis >50%)19 o en progresión34.
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Diagnóstico de hipercolesterolemia familiar.
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Presencia de al menos dos de los siguientes factores de alto riesgo vascular: síndrome coronario agudo en paciente joven (varón/mujer <55/65años), revascularización coronaria previa, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica moderada-grave, enfermedad polivascular o niveles de lipoproteína(a) elevada (Lp(a))>50mg/dl26.
En estos pacientes se recomienda la implementación precoz de terapia hipolipemiante intensiva desde el ingreso hospitalario para alcanzar el objetivo terapéutico lo antes posible, además de realizar un seguimiento estrecho con analíticas periódicas para garantizar que se mantienen en objetivo de c-LDL, ajustando el tratamiento si es necesario27.
El control de la dislipemia y tratamiento hipolipemianteLa reducción de los niveles de c-LDL mediante terapia hipolipemiante es una estrategia clave para optimizar la prevención de nuevos episodios cerebrovasculares ateroscleróticos. El estudio SPARCL35 evidenció que el uso de estatinas de alta intensidad (atorvastatina 80mg/día) en pacientes con ictus/AIT recientes redujo el riesgo de recurrencia a cinco años en un 23%. También demostró que una reducción del c-LDL ≥50% disminuye el riesgo de ictus en un 31% (33% en ictus isquémico) y el de eventos coronarios mayores en un 37%, sin que esto incremente el riesgo de ictus hemorrágico21.
Todas las terapias hipolipemiantes muestran beneficio en prevención secundaria al reducir el c-LDL, pero la inhibición adicional de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo9 (PCSK9) ha mejorado el impacto proporcionado por las estatinas en monoterapia36. El ensayo clínico FOURIER37 mostró que evolocumab, un inhibidor de PCSK9 (iPCSK9), logró reducir el riesgo de ictus isquémico un 25% en pacientes con enfermedad vascular previa (infarto de miocardio, ictus isquémico o enfermedad arterial periférica sintomática con niveles de c-LDL ≥70mg/dl) tratados con estatinas. De hecho, evolocumab, como estrategia de prevención secundaria, mantuvo los niveles de c-LDL reducidos en un 56,3% a las 48semanas de seguimiento en pacientes con ictus isquémico previo25. Por otro lado, el subanálisis de pacientes con ictus del estudio ODYSSEY OUTCOMES38 mostró que, en pacientes con síndrome coronario agudo reciente y c-LDL ≥70mg/dl a pesar de un tratamiento intensivo con estatinas, el iPCSK9 alirocumab redujo el riesgo de cualquier tipo de ictus en un 28%, independientemente del c-LDL basal y de los antecedentes de enfermedad cerebrovascular, durante una mediana de seguimiento de 2,8años39. En ninguno de estos estudios se vio incrementado el riesgo de ictus hemorrágico, ni siquiera en aquellos con las concentraciones de c-LDL más bajas25,39.
No obstante, la mayoría de los pacientes no logra alcanzar los objetivos terapéuticos recomendados con los tratamientos hipolipemiantes actuales26,27. El estudio observacional DAVINCI40, llevado a cabo en 18países de Europa para describir el uso de terapias hipolipemiantes en la práctica clínica habitual, reveló que solo el 16% de los pacientes con enfermedad cerebrovascular alcanzan niveles de c-LDL <55mg/dl, cifra que aumenta al 44% en aquellos tratados con una combinación que incluya iPCSK941. La dislipemia es el factor peor controlado en el ictus, a pesar de ser el segundo más prevalente, y solo está adecuadamente tratada en el 37,2% de pacientes con dislipemia (y con ictus isquémico con tratamiento de muy alta o extrema intensidad a los dos años de seguimiento)42. Esta brecha terapéutica también se evidencia en el estudio nacional REALITY43, donde se analizaron los datos de 1,8millones de pacientes en prevención secundaria (incluyendo ictus isquémico), cuyos datos muestran que el c-LDL es el único factor que no se controla adecuadamente a los dos años, a diferencia de la presión arterial y la hemoglobina glucosilada (HbA1c).
Este contexto subraya la necesidad de implementar terapias más eficaces y, recientemente, está disponible como nueva terapia hipolipemiante inclisirán, con resultados muy prometedores en el control de la dislipemia.
InclisiránInclisirán es un ácido ribonucleico de interferencia pequeño (ARNip) de doble cadena, conjugado con N-acetilgalactosamina (GalNAc) para favorecer la captación por los hepatocitos a través de un proceso de endocitosis44-46. Esta molécula impide específicamente la síntesis hepática de la proteína PCSK9 mediante la degradación del ARN mensajero de dicha proteína44,45,47,48, disminuyendo así los niveles de PCSK9 en circulación de forma prolongada47,48. En consecuencia, se incrementa la disponibilidad de receptores de c-LDL en los hepatocitos, lo que promueve mayor captación de c-LDL circulante, reduciendo sus niveles plasmáticos de manera efectiva y sostenida en el tiempo48,49.
Inclisirán ha demostrado ser eficaz en la reducción sostenida del c-LDL50, siendo comparable a los iPCSK951, a la vez que presenta mejoras como opción terapéutica. Por su mecanismo de acción altamente selectivo, presenta un perfil de seguridad favorable. No se esperan interacciones clínicamente significativas con otros fármacos, y no requiere ajuste de dosis por edad ni en pacientes con insuficiencia renal en cualquier estadio (incluyendo hemodiálisis separada 72horas de la última dosis), ni en insuficiencia hepática leve/moderada. Sin embargo, no hay datos disponibles en pacientes con insuficiencia hepática grave, por lo que se debe utilizar con precaución en estos pacientes52. Por otro lado, inclisirán presenta un régimen de dosificación sencillo, con dos dosis iniciales separadas por 3meses y, posteriormente, una dosis semestralmente. Este régimen es conveniente para el profesional sanitario y para el paciente, facilitando la adherencia al tratamiento. Su vida media prolongada una vez internalizado en el hepatocito permite una administración semestral, y tras 48horas de la inyección subcutánea ya no es detectable en plasma52. En comparación con los iPCSK9, que requieren hasta 26 inyecciones al año, inclisirán permite reducir la carga anual de tratamiento52,53 y el número de desplazamientos de pacientes con movilidad reducida y de citas en farmacia hospitalaria54. Su administración por parte de un profesional sanitario garantiza que el paciente reciba el tratamiento de manera correcta, minimizando el riesgo de omisión de dosis y mejorando la continuidad del control lipídico52. Al mismo tiempo, permite disponer de una oportunidad para el seguimiento y la educación de los pacientes sobre sus hábitos saludables. Además, no requiere condiciones especiales de conservación, lo que facilita su uso en la práctica clínica52.
Evidencia clínica de inclisirán como opción hipolipemianteLa eficacia de inclisirán en la reducción sostenida de los niveles de c-LDL en pacientes con enfermedad vascular ha sido evaluada y demostrada en diversos ensayos clínicos, cuya evidencia se presenta a continuación.
Subanálisis de los ensayos ORION-9, ORION-10 y ORION-11 en enfermedad cerebrovascularEn el análisis post hoc agrupado de los ensayos ORION, el 90% de los pacientes con enfermedad cerebrovascular tratados con inclisirán tenían antecedentes de ictus isquémico previo y el tratamiento demostró una reducción sostenida de c-LDL del 55,2%, siendo comparable a la eficacia en la población con enfermedad vascular aterosclerótica general50. Además, inclisirán también demostró la reducción significativa en un 17,6% de la Lp(a)50. En cuanto al perfil de seguridad en los pacientes con enfermedad cerebrovascular, fue generalmente consistente con el descrito en la población global de estos ensayos. No se notificaron hemorragias intracraneales, y solo se registró un caso de ictus isquémico. Los eventos adversos asociados a inclisirán fueron minoritarios y en el lugar de la inyección, principalmente leves50.
Subanálisis de los ensayos ORION-10 y ORION-11 en enfermedad vascular ateroscleróticaEn la cohorte de pacientes con EVA (enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial periférica) que participaron en estos ensayos, inclisirán demostró una reducción sostenida de c-LDL del 52,1%, y el 87,6% de los pacientes alcanzó un c-LDL <55mg/dl en una o más visitas55. Además, el perfil de seguridad de inclisirán fue similar a placebo y homogéneo en todos los subgrupos evaluados. La única reacción adversa asociada a inclisirán fue la reacción en el lugar de inyección52. Todas estas reacciones adversas fueron de gravedad leve o moderada, transitorias y resueltas sin secuelas55.
Estudio prospectivo de Cherepianskii M.S. y colaboradoresEl estudio de práctica clínica real de Cherepianskii et al.56 incluyó a 12pacientes con ictus isquémico agudo, que fueron tratados con la primera dosis de inclisirán en combinación con estatinas dentro de los primeros 3días tras el ictus. A los 15días de iniciar el tratamiento ya observaron una reducción de los niveles de c-LDL del 71,1%, y el 66,7% de los pacientes habían alcanzado el objetivo propuesto de c-LDL de <55mg/dl. Los investigadores no reportaron episodios adversos asociados al tratamiento56.
Estudio ambispectivo CHOLINETEl estudio CHOLINET57 fue un análisis multicéntrico realizado en 31 centros de Italia, en el que se incluyeron 659 pacientes con riesgo vascular muy alto y niveles de c-LDL ≥70mg/dl con tratamiento de estatinas ±ezetimiba, que empezaron tratamiento con inclisirán bajo práctica clínica habitual. En esta cohorte de ámbito más amplio se observó una reducción sostenida del c-LDL del 51% a los 3meses y del 56% a los 9meses. Dicha reducción de c-LDL fue más marcada en los pacientes que recibían estatinas ±ezetimiba frente a los que no (58% vs 42% a los 3meses, y 61% vs 47% a los 9meses, p<0,0001). De los pacientes tratados con estatinas de base, el 71% alcanzó el objetivo de c-LDL <55mg/dl a los 3meses, y el 83%, a los 9meses57.
La evidencia disponible de estos estudios posiciona a inclisirán como una opción prometedora para optimizar la prevención secundaria mediante el control de la dislipemia, reduciendo la probabilidad de recurrencia de eventos vasculares.
Posicionamiento de los fármacos hipolipemiantesDe acuerdo con los consensos nacionales multisociedad sobre el manejo de terapias hipolipemiantes en la práctica clínica26 y sobre planificación terapéutica33, junto con la última actualización de 2025 de las guías clínicas europeas ESC/EAS19, se debe abandonar la estrategia escalonada tradicional en favor de un enfoque individualizado, abogando por una planificación terapéutica y una intervención intensiva desde el inicio para alcanzar los objetivos de reducción del c-LDL, independientemente del nivel asistencial en el que se encuentre. Este enfoque, denominado Fire to Target, es fundamental en pacientes de riesgo vascular muy alto y extremo y con c-LDL basal elevado. No es esperable que con un c-LDL >160mg/dl estos pacientes consigan el objetivo terapéutico de <55mg/dl únicamente con terapia oral, por lo que es necesario el inicio de inclisirán o iPCSK9. Igualmente, se recomienda añadir terapia dirigida a PCSK9 (inclisirán o iPCSK9) en pacientes con tratamiento previo de estatinas de alta intensidad (EAI) ±ezetimiba, o con intolerancia/contraindicación a estatinas, y un c-LDL basal ≥100mg/dl. En la figura 2 se presentan las recomendaciones de tratamiento hipolipemiante tras un ictus/AIT.
Recomendaciones de tratamiento hipolipemiante tras un ictus/AIT.
$Implementar intensificación precoz en paciente de riesgo extremo (2 o más EV agudos, un EV agudo e HF, estenosis carotídea o intracraneal con alteraciones hemodinámicas significativas (estenosis>50%) o en progresión, y un EV agudo y al menos 2 de las siguientes condiciones: SCA en paciente joven (varón/mujer <55/65años), revascularización coronaria previa, DM, ERC moderada-grave, enfermedad polivascular o niveles de Lp(a) >50mg/dl)26.
#Las condiciones de financiación de los fármacos no estatínicos pueden variar según la región.
*Debido a la variabilidad interindividual en la respuesta farmacológica, se deben monitorizar los niveles de c-LDL a las 4-6semanas.
AB: ácido bempedoico; AIT: ataque isquémico transitorio; DM: diabetes mellitus; EAI: estatinas de alta intensidad; ERC: enfermedad renal crónica; EV: evento vascular; EZE: ezetimiba; HF: hipercolesterolemia familiar; iPCSK9: inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo9; Lp(a): lipoproteína (a); SCA: síndrome coronario agudo.
El ingreso hospitalario permite hacer el diagnostico etiológico del ictus/AIT y establecer los objetivos terapéuticos de los diferentes factores de riesgo vascular, así como una estrategia terapéutica y de seguimiento del paciente que garantice la continuidad asistencial del paciente tras el alta. Durante esta fase hospitalaria, la optimización del tratamiento hipolipemiante es esencial para reducir el riesgo de recurrencia y mejorar los resultados a largo plazo58,59. Se debe incluir una revisión neurológica enfocada a determinar el estado neurológico y el pronóstico funcional. Además, se debe realizar un control riguroso de factores de riesgo vascular, como niveles de c-LDL, presión arterial, niveles de glucemia, obesidad y fibrilación auricular, junto con una planificación de la terapia antitrombótica según la etiología del ictus/AIT.
Para optimizar el tratamiento hipolipemiante, se proponen estrategias terapéuticas basadas en los niveles de c-LDL, que se presentan en la figura 3. Previamente al alta hospitalaria, se recomienda realizar analíticas para evaluar el perfil lipídico, incluyendo c-LDL, c-HDL, triglicéridos y lipoproteína(a).
Esquema del seguimiento intra y extrahospitalario del paciente con ictus/AIT.
AIT: ataque isquémico transitorio; EAI: estatinas de alta intensidad; EPA: enfermera de práctica avanzada; FRV: factores de riesgo vascular; iPCSK9: inhibidores de PCSK9; Lp(a): lipoproteína(a); PCSK9: proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9.
El seguimiento ambulatorio tras el alta hospitalaria debe utilizar un enfoque multidisciplinar. Se propone que la atención primaria monitorice la adherencia al tratamiento y la evolución clínica dentro de los primeros 7-14días. Posteriormente, se debe llevar a cabo la revisión post-alta en consultas especializadas en neurología vascular (presenciales o virtuales) entre las 4-6semanas. Durante esta consulta, hay que evaluar el perfil lipídico y la función hepática, además de confirmar una reducción ≥50% del c-LDL y que se hayan alcanzado los niveles objetivo de c-LDL. En caso de no alcanzar el objetivo terapéutico, habría que remitirse a las recomendaciones presentadas en la figura 1 para intensificar el tratamiento hipolipemiante.
La monitorización del c-LDL se debe realizar de manera escalonada: una primera revisión a las 4-6semanas, seguida de controles a los 3meses y, después, cada 6-12meses dependiendo del control lipídico. En caso de que no fuese posible realizar un seguimiento presencial óptimo del paciente, se recomienda llevar a cabo teleconsultas para asegurar el seguimiento del paciente. En la figura 3 se presenta el esquema de monitorización del paciente con ictus/AIT tras el alta hospitalaria.
El seguimiento del paciente con ictus/AIT se debe llevar a cabo en consulta de Neurología vascular o por neurólogos especialistas en el manejo de pacientes con enfermedad vascular (o ictus). Cuando no se disponga de estas opciones, lo ideal es intentar crear una consulta especializada para este tipo de paciente o, en su defecto, derivarlo a una consulta de riesgo vascular y remitir a otras especialidades vasculares cuando sea preciso. Aun así, la continuidad asistencial es esencial, y para asegurarla a nivel de atención primaria, mejorando la prevención y evitando recurrencias vasculares, es clave un informe de alta completo con el diagnóstico etiológico, el nivel de riesgo vascular, los objetivos terapéuticos, el tratamiento y el seguimiento del paciente. La figura de la enfermera de práctica avanzada (EPA) desempeña un rol central para la coordinación del seguimiento y las intervenciones que recibe el paciente de los distintos profesionales de ambos niveles asistenciales (fig. 4).
Adherencia a la terapia hipolipemiante
Un aspecto crucial del seguimiento y manejo del paciente con enfermedad vascular es la adherencia al tratamiento. Está demostrado que un porcentaje significativo de pacientes en prevención secundaria no alcanza los objetivos terapéuticos de c-LDL, a pesar de la evidencia que respalda la reducción intensiva de sus niveles para prevenir episodios vasculares61. La reciente actualización del estudio REALITY muestra que la prescripción de tratamientos hipolipemiantes presenta una reducción constante desde el inicio, sugiriendo una pérdida de persistencia en el tratamiento42. Esta falta de adherencia se ha asociado con un mayor riesgo de recurrencia de eventos vasculares y mortalidad. A pesar de la existencia de terapias hipolipemiantes eficaces, la inercia terapéutica y la baja persistencia en el tratamiento dificultan el control lipídico en estos pacientes62.
Para mejorar la adherencia y garantizar que los pacientes alcancen sus objetivos terapéuticos, se recomienda implementar estrategias más eficaces, como el uso de fármacos de administración menos frecuente53,62 y la optimización del seguimiento clínico53,63. En este sentido, se ha señalado que la introducción de terapias de larga duración contribuye a reducir la carga anual de medicación y podrían favorecer una mejor adherencia y mejorar los resultados clínicos62. Esto beneficiaría a pacientes con escasa movilidad, dependientes o con dificultad geográfica. Además, la administración supervisada por un profesional sanitario facilita el seguimiento del tratamiento y permite proporcionar educación continua a los pacientes y sus familiares/cuidadores sobre la importancia del mismo. Durante la administración del fármaco, el profesional sanitario puede concienciar al paciente sobre los beneficios del tratamiento, resolver dudas y abordar posibles barreras que dificulten la adherencia. Este refuerzo educativo en el momento de la administración ha demostrado ser una estrategia efectiva para mejorar la persistencia y la adherencia terapéutica de forma sostenida en pacientes con enfermedad vascular52. También se recomienda utilizar check-lists específicos enfocados en el control lipídico y la educación sanitaria en cada visita para asegurar el cumplimiento terapéutico y la seguridad del paciente, como la propuesta que se presenta en el material suplementario. Además, el enfoque estratificado basado en riesgos individuales y respuesta terapéutica permite mejorar la prevención secundaria en pacientes que han sufrido ictus/AIT, optimizando el control de los factores de riesgo y reduciendo la probabilidad de eventos vasculares recurrentes.
Implementación de inclisirán en el circuito de manejo del paciente con ictus/AITEn un circuito asistencial óptimo para el manejo de la dislipemia se debería incluir un registro estructurado que contemple el inicio del tratamiento con inclisirán, asegurando su correcta administración y seguimiento. Asimismo, el circuito debería integrar un programa de refuerzo de hábitos de vida saludable, promoviendo cambios sostenibles a largo plazo en la alimentación y la actividad física. Finalmente, la administración semestral supervisada del fármaco representa una oportunidad para reforzar la adherencia a la terapia basal, maximizando los beneficios del tratamiento y optimizando el control lipídico (fig. 5).
Seguridad del paciente con ictus/AIT al disminuir el objetivo de c-LDL
La seguridad al reducir intensivamente el c-LDL en pacientes con ictus isquémico ha sido evaluada en múltiples estudios y no se han obtenido evidencias que contraindiquen el objetivo terapéutico de c-LDL <55mg/dl. En el subanálisis de los ensayos ORION-9, 10, y 11 en pacientes con enfermedad cerebrovascular50, cuyo 90% de la población tratada había tenido un ictus isquémico previo, no se reportó ningún evento adverso relacionado con inclisirán, salvo reacciones en el lugar de inyección, reportadas solo en un 3,6%. Además, no se reportó ningún caso de ictus hemorrágico. De la misma manera, en el estudio FOURIER37 no se detectaron diferencias significativas en la frecuencia de eventos adversos entre placebo y evolocumab (19,5% de pacientes con ictus no hemorrágico). En cambio, la reducción de c-LDL se relacionó con la reducción del 21% del riesgo para el conjunto de ictus, y tampoco se observó un aumento significativo de los ictus hemorrágicos37. Por otro lado, la preocupación sobre una posible afectación cognitiva asociada a niveles extremadamente bajos de c-LDL ha sido ampliamente descartada. El estudio EBBINGHAUS64, un subanálisis del ensayo clínico FOURIER que incluyó a más de 1.900 pacientes con enfermedad vascular (media de edad 63años), evaluó de forma rigurosa la función cognitiva mediante test neuropsicológicos estandarizados. Se demostró que la reducción intensiva del c-LDL, incluso hasta niveles inferiores a 25mg/dl, no se asocia con deterioro de la memoria ni de otras funciones cognitivas64. Estos resultados se confirmaron posteriormente con el estudio de extensión EBBINGHAUS-OLE65, en el que un total de 473 pacientes tuvieron un seguimiento medio de 5,1años y máximo de 7,2años. En consecuencia, no hay evidencia de que alcanzar niveles muy bajos de c-LDL tenga impacto negativo sobre la función cerebral.
En el caso de pacientes con ictus hemorrágico previo, el riesgo de sufrir nuevos episodios vasculares al reducir intensivamente los niveles de c-LDL no se ha evaluado tan exhaustivamente como en los pacientes con ictus isquémico previo. Solo un ensayo clínico evaluó el riesgo de sufrir ictus hemorrágicos en pacientes con historial previo de ictus hemorrágico, mostrando un incremento no significativo del riesgo al ser tratados con estatinas a dosis altas66,67. No obstante, en pacientes con antecedentes de sangrado cerebral de etiología no hipertensiva o pacientes de edad avanzada (>75años) sería recomendable determinar el objetivo de c-LDL de forma individualizada en función de los factores de riesgo vascular listados en la figura 1.
Consideraciones clave para el neurólogo en el seguimiento del paciente con ictus/AITLa prevención vascular es un pilar esencial para evitar las recurrencias, y los neurólogos que atienden ictus/AIT deben estar formados y concienciados de ello. Tienen la obligación de proporcionar a sus pacientes no solo el tratamiento en fase aguda más adecuado, sino también el tratamiento de prevención vascular adecuado al alta hospitalaria para el control de todos los factores de riesgo vascular.
Aumentar la conciencia del neurólogo sobre los niveles de c-LDL es fundamental para mejorar la prevención secundaria en pacientes con ictus isquémico. Dado el impacto demostrado de la reducción intensiva del c-LDL en la disminución del riesgo de recurrencia, es esencial que el neurólogo reconozca el control lipídico como un pilar clave en el seguimiento de estos pacientes26. La sensibilización en este ámbito permite que el especialista valore la necesidad de monitorizar sistemáticamente el c-LDL, identifique a los pacientes que requieren intensificación terapéutica y priorice la consecución de los objetivos lipídicos recomendados en las guías. Por tanto, incluir el manejo de la dislipemia en la práctica clínica neurológica es un paso clave para optimizar el pronóstico vascular a largo plazo. Para ello, es preciso que el tratamiento de prevención se planifique a largo plazo, por lo que estos pacientes deberán ser remitidos a la consulta de Neurología vascular o, en su defecto, a la consulta de Riesgo Vascular, y a las especialidades vasculares precisas. La continuidad asistencial en atención primaria es fundamental para evitar que el paciente quede desatendido o sin seguimiento.
En la figura 6 se presentan las recomendaciones para el neurólogo sobre qué hacer y qué no hacer en el manejo del paciente tras el ictus/AIT.
Conclusiones
El ictus representa un problema prioritario de salud pública en España por su alta incidencia, mortalidad y discapacidad asociadas, donde controlar la dislipemia, como principal factor causal de la aterosclerosis, puede prevenir la recurrencia de ictus/AIT. La evidencia actual recomienda de forma general niveles de c-LDL <55mg/dl como objetivo terapéutico en pacientes con ictus/AIT, aunque el control de la dislipemia sigue siendo insuficiente en la práctica clínica, debido a factores como la falta de adherencia al tratamiento y la inercia terapéutica. En este contexto, inclisirán, un ARN de interferencia pequeño dirigido contra PCSK9, permite una disminución sostenida del c-LDL de hasta el 55% con una administración semestral (después de la dosis inicial y a los 3 meses) y buena tolerabilidad, lo que facilita una mejor adherencia terapéutica.
Para garantizar el manejo integral del c-LDL en el paciente con ictus/AIT, se propone implementar estrategias terapéuticas intensivas, enfoques individualizados y una continuidad asistencial sólida para optimizar la prevención secundaria. Inclisirán surge como una nueva terapia clave para mejorar el control lipídico y la adherencia en estos pacientes, alineándose con las recomendaciones nacionales e internacionales para la consecución de los objetivos terapéuticos y reducir la carga de la enfermedad vascular. Integrar de forma óptima esta nueva herramienta terapéutica podría ayudar significativamente a mejorar el pronóstico del paciente afectado por ictus/AIT.
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Los autores agradecen el apoyo recibido por Javier Rodríguez Cobos de Evidenze Health España S.L.U. por la asistencia editorial y de redacción médica para la elaboración de este documento.
