La aparición de deterioro funcional leve (DFL) se relaciona con una mayor progresión a deterioro cognitivo, además de influir en el curso de otras enfermedades neurológicas, psiquiátricas y geriátricas. No existe hasta el momento una clara definición de DFL que permita estudiar su repercusión.
ObjetivoGenerar, mediante un equipo multidisciplinar y tras una revisión de la evidencia científica, criterios diagnósticos que conformen el constructo de DFL.
DesarrolloSe describen los criterios seleccionados para definir el constructo que engloba aspectos físicos, cognitivos y conductuales, así como el proceso seguido. De la información extraída en la búsqueda bibliográfica, contextualizada con la experiencia clínica, se realizó una propuesta inicial de constructo. Se sometió a debate la propuesta de definición de nueve puntos sobre su contenido, utilizando la metodología Delphi. Los puntos debatidos fueron: ocurrencia temporal de la definición propuesta, edad de aplicación, persistencia, tipo de actividad afectada (avanzada, instrumental, actividades básicas de la vida diaria [ABVD) y, por último, necesidad de ayudas mínimas para mantener la autonomía. Finalmente, se plantean los próximos pasos en la investigación del concepto y en la medición del DFL, así como sus perspectivas de futuro.
ConclusionesEl constructo definido se dirige a la evaluación precoz de cambios funcionales leves que podrían estar relacionados con enfermedades neurodegenerativas, con el envejecimiento y /o con una mayor incidencia de otras patologías. Este pretende ser la base del diseño de herramientas que permitan una evaluación más precisa de la funcionalidad del paciente adulto, completando así otros diagnósticos clínicos.
The onset of mild functional impairment (MFI) is associated with greater progression to cognitive decline, in addition to influencing the course of other neurological, psychiatric, and geriatric diseases. To date, there is no clear definition of the MFI that may allow studying its impact.
AimTo generate, through a multidisciplinary team and after a review of the scientific evidence, diagnostic criteria that can define the MFI construct.
DevelopmentThe criteria selected to define the construct which encompasses physical, cognitive, and behavioral aspects, and the process followed to select them are described. An initial construct proposal was developed from the information extracted in the literature search, contextualized with clinical experience. For discussion, a questionnaire was developed including, in addition to the proposed construct, nine points on its content. The Delphi methodology was used to discuss the following points: the temporal occurrence of the proposed definition, age of application, persistence, type of activity affected (advanced, instrumental, basic activities of daily living), and, finally, the need for minimal aids to maintain autonomy. Finally, the next steps in the research of the concept and in the measurement of MFI, as well as future prospects, are proposed.
ConclusionsThe defined construct is aimed at the early assessment of mild functional changes that could be related to neurodegenerative diseases, aging, and/or a higher incidence of other pathologies. This is intended to be the basis for the design of tools that allow for a more accurate assessment of the functionality of adult patients, thus complementing other clinical diagnoses.
La necesidad de diagnóstico precoz en distintas enfermedades neurodegenerativas ha generado un notable interés en sus estadios previos1. El concepto de «deterioro cognitivo leve» (MCI) surgió para acotar el periodo de transición entre el envejecimiento cognitivamente saludable y la neurodegeneración, en el cual el deterioro cognitivo se hace evidente, aunque conserva la independencia funcional2. En 2016, Ismail et al. definieron el constructo de «deterioro conductual leve» (MBI), subrayando la importancia de los síntomas neuropsiquiátricos como manifestación prodrómica de procesos neurodegenerativos3.
Se reconoce que los cambios sutiles en la funcionalidad cotidiana comienzan temprano en un proceso neurodegenerativo4,5, incluso en personas cognitivamente normales que acaban desarrollando MCI o demencia6–9. Sin embargo, todavía no se ha caracterizado de manera exacta la aparición de deterioro funcional en paralelo a otros rasgos clínicos, en particular al MCI. A día de hoy no se han consensuado criterios que permitan definir el deterioro funcional leve (DFL) en este contexto9. Tampoco se ha establecido la posible repercusión de las alteraciones funcionales leves en la incidencia de otras patologías neurológicas, psiquiátricas y geriátricas no necesariamente degenerativas. De igual modo, el cambio funcional leve ligado a procesos físicos puede suponer un aspecto a considerar en el futuro del individuo, ligado o no al proceso denominado «envejecimiento saludable».
El funcionamiento cotidiano en los adultos se clasifica típicamente en actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) y actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Las AIVD son tareas de alto nivel, cognitivamente complejas y críticas para la vida independiente. Las ABVD, que requieren una menor destreza, se relacionan con el autocuidado10,11. Se ha descrito un deterioro gradual en las AIVD en presencia de MCI9,12,13, así como herramientas para evaluarlas12,14–16. En los últimos años, se ha añadido un subgrupo de actividades excepcionalmente complejas denominadas «avanzadas» (AAVD). Se trata de tareas que requieren un nivel complejo de funcionamiento cognitivo, social y físico. Van más allá del autocuidado o de las tareas instrumentales, abarcando actividades intelectuales, sociales y productivas que contribuyen al mantenimiento de la propia identidad y la participación activa en la comunidad17,18.
Medir de forma estandarizada la funcionalidad durante el envejecimiento supone un desafío19. Sería de gran utilidad disponer de una herramienta que diagnostique cambios funcionales leves para estudiar su papel en las fases precoces de patologías neurodegenerativas (como la enfermedad de Alzheimer), pero también en otras no degenerativas, así como en enfermedades psiquiátricas y geriátricas. Antes de diseñar estos instrumentos, y con el fin de planificar intervenciones adecuadas, es necesario elaborar el DFL como constructo independiente.
A la luz de estos datos, el objetivo de este trabajo ha sido definir, mediante un equipo de trabajo multidisciplinar y tras una revisión de la evidencia científica, los criterios diagnósticos que conforman el DFL. En una segunda fase de este proyecto, que será objeto de una publicación independiente, se ampliará esta investigación dando respuesta a los criterios de baremación o medida, y especificando las actividades que deben ser evaluadas y la forma de hacerlo. En futuras publicaciones evaluaremos su implicación como factor de riesgo no solo en enfermedades neurodegenerativas, sino potencialmente de modo transversal en otras patologías del adulto.
Material y métodosSe realizó un estudio transversal entre marzo de 2024 y enero de 2025, avalado por la Sociedad Española de Neurología (SEN) y por la Academia Latinoamericana de Medicina del Adulto Mayor (ALMA). Se constituyó un comité multidisciplinar con 21 expertos procedentes de España y de Latinoamérica, pertenecientes a las siguientes especialidades: neurología (n=11), psiquiatría (n=2), neuropsicología (n=3) y geriatría (n=6). Todos ellos contaban con una extensa experiencia clínica en el manejo del paciente adulto desde diferentes ámbitos, tanto en relación con cambios del envejecimiento como con patologías neurodegenerativas. Se designaron dos coordinadoras del grupo de trabajo.
Se llevaron a cabo tres reuniones virtuales: en una primera se sentaron las bases del proyecto y los criterios de la búsqueda y del análisis bibliográfico. En una segunda se elaboró el borrador de criterios diagnósticos a ser incluidos en el constructo del DFL, que se sometió a votación mediante metodología Delphi20. Por último, se realizó una reunión para poner en común los resultados de la consulta y validar la selección final de criterios.
Búsqueda bibliográfica. Propuesta de constructoTras establecer como pregunta de investigación la existencia de criterios clínicos que permitan definir el DFL de forma independiente, se realizó una revisión narrativa basada en una búsqueda bibliográfica en la base de datos Medline (vía PubMed). Se incluyeron, como criterios de búsqueda, diferentes combinaciones de palabras clave en patologías neurológicas/psiquiátricas (enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades neurodegenerativas que cursan con deterioro cognitivo; trastornos del movimiento, ictus, depresión, psicosis de inicio tardío), que debían estar presentes en el título o en el resumen del artículo junto con el término «actividades de la vida diaria». Se buscaron manualmente citas adicionales en la bibliografía de todos los artículos seleccionados. La búsqueda se limitó a estudios en seres humanos publicados en inglés y en español. No se limitó la región geográfica ni el tipo de estudio. Se excluyeron aquellos artículos que no aportaban ninguna contribución original al tema de investigación o para los que no se disponía de texto completo (resúmenes de conferencias o protocolos).
De la información extraída en la búsqueda bibliográfica, contextualizada con la propia experiencia clínica, las coordinadoras del equipo realizaron una propuesta inicial de constructo del DFL, acompañada de su correspondiente soporte bibliográfico. Con el propósito de someterla a debate, elaboraron un listado de 10 ítems que incluía, en primer término, la propuesta de constructo, además de nueve aspectos operativos a debatir sobre sus contenidos y criterios de aplicación (tabla 1).
Ítems del cuestionario. Se muestran las aseveraciones originales y su eventual modificación en rondas de consulta sucesivas
| Ítems cuestionario original | Modificación ítems rondas 2/3 |
|---|---|
| El deterioro funcional leve se define como el «Declive en grado leve de la funcionalidad previa de una persona, secundario a una merma en las capacidades físicas y/o cognitivas y/o psicoconductuales, de tal manera que no supone una pérdida de su autonomía o dependencia de terceros». | |
| Este constructo es previo a la patología | Este constructo puede ser previo a la patología |
| Este constructo es posterior a la patología | |
| Este constructo debe aplicarse a adultos | |
| La edad de corte debe ser mayores de 55 años | Este constructo debe aplicarse a personas adultas, pero sin especificar una edad de corte. |
| Debe ser persistente: punto de corte superior a 12 meses | Debe ser persistente: punto de corte superior a 12 meses. En el caso de existir patología cronológicamente relacionada con el desarrollo de cambios funcionales, esta debe haberse producido en un periodo anterior a los 12 meses previos, para evitar la posibilidad de mejoría clínica. |
| Tipo de actividad que se puede ver afectada: avanzada | |
| Tipo de actividad que se puede ver afectada: instrumental | Tipo de actividad que se puede ver afectada: instrumental. Se considera una merma en estas actividades, pero el deterioro debe ser leve, precisándose ayudas mínimas para mantener la autonomía. |
| No incluir actividades básicas de la vida diaria | Tipo de actividades que pueden verse afectadas: básicas. Se considera una merma en estas actividades, pero el deterioro debe ser leve, precisándose ayudas mínimas para mantener la autonomía. |
| Dicho deterioro debe ser leve, precisándose ayudas mínimas para mantener la autonomía |
Se realizaron tres rondas Delphi entre todos los integrantes del panel. Las preguntas fueron de modalidad cerrada (asignación del grado de acuerdo), con una escala de Likert de 1 a 10 (siendo 1=totalmente en desacuerdo/nunca y 10=totalmente de acuerdo/siempre). Se consideró acuerdo una puntuación de 8-10 y desacuerdo una de 1-3. El tiempo estimado de respuesta fue inferior a 20 minutos. El criterio inicial de finalización de la consulta para cada aseveración fue la obtención de consenso, definido como un grado de convergencia de al menos un 80% de las estimaciones individuales. Tras cada consulta, pasaron a la siguiente ronda las aseveraciones con ausencia de consenso, reformulándose aquellas cuyo enunciado fuera susceptible de mejora a la luz de las respuestas emitidas. En cada nueva ronda se compartieron tanto los resultados totales como la respuesta individual que cada participante había dado en la ronda anterior. De esta forma, cada uno tuvo la oportunidad de reconsiderar sus respuestas teniendo en cuenta la posición global del panel de expertos.
Análisis estadístico e interpretación de resultadosSe analizaron las respuestas a los cuestionarios según los siguientes parámetros estadísticos: número de respuestas (n) y porcentaje respecto al total (%). Los porcentajes de acuerdo se redondearon a una posición decimal.
ResultadosPropuesta inicial de constructoTras el análisis bibliográfico, los autores elaboraron la siguiente propuesta de constructo de DFL: «Declive en grado leve de la funcionalidad previa de una persona, secundario a una merma en las capacidades físicas y/o cognitivas y/o psicoconductuales, de tal manera que no suponga una pérdida de su autonomía o dependencia de terceros».
Se eligió el término «funcionalidad» para abarcar cualquier tipo de actividad diaria de la persona. Dado que la disminución puede deberse a múltiples causas, se incluyeron capacidades físicas, cognitivas y psicoconductuales. De acuerdo con la consideración de «leve», se especificó que no debía existir dependencia significativa ni pérdida de autonomía (algo que entraría en la definición de «demencia», por ejemplo, como consecuencia del deterioro cognitivo).
Aspectos de la propuesta sometidos a votaciónTal y como se ha mencionado, se elaboró un cuestionario para establecer los criterios que finalmente formarían parte del constructo (tabla 1), del que se exponen a continuación ciertas consideraciones generales. Al igual que los constructos de «deterioro cognitivo leve» y «deterioro conductual leve», se propuso su aplicación a adultos o a mayores de 55 años, porque englobar edades más jóvenes aumentaría la complejidad de las etiologías relacionadas. En cuanto a la persistencia, se planteó la presencia durante un mínimo de 12 meses como punto de corte para descartar situaciones secundarias a patologías en resolución o con posibilidad de mejorar (por ejemplo, tras un ictus las secuelas pueden mejorar hasta 12 meses después). Asimismo, se propuso excluir las ABVD en la valoración de la funcionalidad para evitar confusión frente a la dependencia. Por último, se planteó añadir «ayudas mínimas» con el fin de mantener el término «autonomía» en la definición, dado que no debe existir una pérdida de esta. Se entendió que «mínimo» resulta adecuado para describir este mantenimiento sin excluir cierto grado de asistencia (consecuente con la intención del constructo de definir un deterioro funcional).
Los puntos a debatir fueron los siguientes: ocurrencia temporal de la definición propuesta (antes o después de la patología), edad de aplicación (≥ 18 años o> 55 años), persistencia (> 12 meses), tipo de actividad afectada (avanzada, instrumental, ABVD) y, por último, la necesidad de ayudas mínimas para mantener la autonomía. Los diez ítems se recogen en la tabla 1 junto a las modificaciones realizadas en rondas sucesivas del proceso Delphi con el fin de consolidar la votación y alcanzar el consenso.
Grado de acuerdoLa dinámica de este estudio se ilustra en la figura 1. Los porcentajes de respuesta a las aseveraciones y el grado de consenso alcanzado en las distintas rondas se muestran en la figura 2. Se resumen a continuación los resultados más relevantes.
En la primera ronda se alcanzó consenso en tres de las 10 preguntas. Se detectó un acuerdo superior al 80% en el ítem 4 (aplicación del constructo a adultos), el 7 (afectación de la actividad avanzada) y el 10 (deterioro leve que precisa ayudas mínimas para mantener la autonomía). Pasaron a la segunda ronda las siete preguntas restantes, de las cuales se reformularon cinco en función de las respuestas obtenidas.
En la segunda ronda se alcanzó consenso en el 43% de las preguntas. Así, se detectó un acuerdo superior al 80% en el ítem 1 (definición del DFL como el declive en grado leve de la funcionalidad previa de una persona, secundario a una merma en las capacidades físicas y/o cognitivas y/o psicoconductuales, de tal manera que no supone una pérdida de su autonomía o dependencia de terceros), el 6 (persistencia superior a 12 meses, con posible patología relacionada cronológicamente con el desarrollo de cambios funcionales en un periodo de más de 12 meses previos) y el 8 (afectación leve de la actividad instrumental).
En otras tres preguntas, cercanas al consenso, se decidió adjudicarlo tras valoración por parte de las coordinadoras. Se trató del ítem 5 (aplicación del constructo a personas adultas, sin especificar una edad de corte), considerado como acuerdo al obtenerse un consenso del 77,3% en esta segunda ronda. También se consideró acordado el ítem 2 (posibilidad de que el constructo sea previo a la patología), al alcanzar un consenso del 72,7%, muy superior al 36,4% observado en la primera ronda. En cuanto al ítem 3 (constructo posterior a la patología), este perdió apoyos respecto a la primera ronda (del 59,1% al 40,9%), por lo que se consideró consensuado el desacuerdo. Por ello, el constructo final de DFL tuvo en cuenta que este no necesariamente debe ser secundario a una patología determinada, pudiendo estar relacionado con cambios asociados al envejecimiento.
Quedó por alcanzar el consenso en el ítem 9 (afectación leve de actividades básicas). La cifra de expertos en acuerdo o desacuerdo con este ítem fue similar (36%) y aumentó el número de indecisos con respecto a la primera ronda. Por ello, este ítem pasó a una tercera ronda, reformulado como «¿Debemos incluir las actividades básicas en la definición del constructo?», de respuesta dicotómica. Un 63,6% de los participantes respondió negativamente, por lo que se estimó que se había consensuado el desacuerdo. En consecuencia, el grupo de trabajo decidió excluir las ABVD del constructo final de DFL, para evitar complejidad y confusión en la valoración de la funcionalidad frente a la dependencia.
Constructo de deterioro funcional leve consensuadoUna vez finalizada la consulta, el constructo de DFL quedó como sigue: Declive en grado leve de la funcionalidad previa de una persona, secundario a una merma en las capacidades físicas y/o cognitivas y/o psicoconductuales, de tal manera que no suponga una pérdida de su autonomía o dependencia de terceros. No necesariamente debe ser secundario a una patología determinada, pudiendo ser previo a ella y estar relacionado con cambios asociados al envejecimiento. Debe aplicarse a personas adultas y mostrar una evolución de al menos 12 meses. En caso de existir patología cronológicamente relacionada con el desarrollo de cambios funcionales, esta debe haberse producido antes de los 12 meses previos. Pueden verse afectadas las actividades avanzadas y las instrumentales. El deterioro debe ser leve, precisándose ayudas mínimas para mantener la autonomía
DiscusiónEste estudio ha permitido elaborar, por primera vez, el constructo de DFL. Este avance cuenta con una clara proyección clínica, como paso previo al diseño de instrumentos que discriminen una discapacidad funcional ligera. La detección precoz de alteraciones funcionales en el adulto puede permitir anticipar intervenciones frente a la neurodegeneración, uno de los grandes retos de salud pública de nuestros días12, al igual que en muchas otras patologías, entre otras la vascular y la neuropsiquiátrica, pero sin dejar de considerar las osteoarticulares, reumatológicas, dolor crónico, etc.
El constructo consensuado en este proyecto caracteriza al DFL por un deterioro en grado leve de la funcionalidad previa de la persona secundario a una merma en las capacidades físicas y/o cognitivas y/o psicoconductuales, de modo que no suponga una pérdida de autonomía ni dependencia de terceros. Se contempla la necesidad de ayudas mínimas para mantener la autonomía.
Las actividades incluidas en el constructo como potencialmente afectadas por el DFL son las avanzadas y las instrumentales. Entre ellas se encuentran la administración de medicamentos, la gestión financiera, la conducción, el empleo de tecnología básica, la preparación de comidas, la limpieza y las compras. Quedan excluidas las ABVD (aseo personal, ambulación, alimentación)10,11. Aunque distintos modelos de enfermedad neurodegenerativa postulan que el deterioro cognitivo precede y reduce estas capacidades funcionales21–23. Cada vez existe más evidencia de la presencia de un deterioro sutil de las AIVD en personas cognitivamente normales7,8,24,25. Se ha descrito que pequeñas variaciones en el funcionamiento diario pueden predecir la evolución de un estado normal a un MCI o demencia7,9,26. Nowrangi et al. examinaron, en 20169, variaciones en la función cognitiva antes y después de la aparición de discapacidad en 6.678 personas mayores, cognitivamente normales al inicio del estudio, para probar la hipótesis de que la discapacidad física se asocia a una mayor tasa de deterioro cognitivo. Durante una media de 12,6 años se evaluó en ellos la función cognitiva (en intervalos de 3 años) y se determinó la dificultad para realizar ABVD y AIVD. De estas personas, casi un 20% presentaron MCI o demencia en la visita 10 del estudio. En este grupo, el deterioro funcional basal (medido con el cuestionario, Functional Activities Questionnaire [FAQ]) fue significativamente más elevado que en aquellos que no desarrollaron MCI. Esta asociación se mantuvo tras ajustar en función de los resultados cognitivos. Las actividades que se identificaron como factores predictivos significativos de la progresión a MCI fueron la gestión financiera, el recuerdo de fechas y la realización de viajes.
De igual modo, en el ensayo controlado y aleatorizado ACTIVE, publicado en 2018, se analizaron datos neuropsicológicos y del desempeño de AIVD en 2.802 adultos ≥ 65 años cognitivamente normales en el momento basal, con un seguimiento de hasta 10 años7. El objetivo principal fue comprender las asociaciones temporales entre los cambios en la cognición y la variación autopercibida en las AIVD. Se demostró que la autopercepción de dificultades leves para realizar AIVD (medidas mediante la escala Minimum Dataset Home Care scale [MDS]) predijo un deterioro posterior en pruebas cognitivas de memoria, razonamiento y velocidad de procesamiento. Tal y como sugirieron los autores, la población anciana que experimente cambios en las habilidades cotidianas puede ser candidata a intervenciones conductuales encaminadas a prevenir una merma cognitiva ulterior.
Asimismo, diversos estudios han puesto de manifiesto que el deterioro en la salud de una persona viene precedido por la pérdida de capacidad en las AAVD, predisponiéndole al aislamiento social y, al contrario, la participación en estas actividades se ha definido como factor preventivo de depresión y discapacidad, además de reducir el riesgo de mortalidad18.
Para llevar a cabo intervenciones que prolonguen la vida autónoma se requieren herramientas de evaluación sensibles, clínicamente relevantes y fiables. De esta forma, podría detectarse la necesidad de intensificar la atención (asistencia en el hogar, centros de atención residencial) o de indicar tratamientos27–30. Se han descrito algunas herramientas como la escala Amsterdam IAD14, que evalúa la independencia en la vida diaria entre adultos mayores que residen en la comunidad. Sin embargo, la mayoría de estos instrumentos se orientan a personas que presentan demencia, con poca sensibilidad para detectar un déficit funcional complejo en situación de MCI12. Se necesita una evaluación normalizada que permita establecer las contribuciones cognitivas y no cognitivas al funcionamiento31 y que discrimine cambios discretos32,33.
Por último, cabe reseñar las limitaciones de este estudio, que son las propias de un diseño Delphi. No todas las declaraciones alcanzaron el 100% de consenso y el peso relativo de cada especialidad fue diferente. Además, aunque estas recomendaciones representen el punto de vista de expertos, no son universales y siempre deben tenerse en cuenta las características de cada persona. En cualquier caso, el constructo elaborado puede ser un punto de partida previo al diseño de instrumentos para evaluar el deterioro funcional en adultos, una vez verificada tanto su fiabilidad interevaluadores como su valor predictivo y su poder discriminativo. Con él, proponemos ampliar el concepto de valoración precoz, ya estructurado en cognición (MCI) y en conducta (MBI), a la funcionalidad del adulto. El objetivo no solo se dirige a la evaluación y detección precoz de las enfermedades neurodegenerativas, sino a los cambios funcionales leves que pueden estar relacionados con el envejecimiento y con una mayor incidencia de otras patologías. En este sentido, estamos desarrollando un cuestionario del constructo de DFL en el que intentaremos hacer más clara la diferenciación con respecto al envejecimiento normal. Asimismo, este constructo puede contribuir a una mejor y más precisa evaluación del paciente adulto, completando otros diagnósticos clínicos. Es por ello que este proyecto aspira a la colaboración con diversas especialidades. El grupo de trabajo entiende que la funcionalidad es un concepto global, intrínseco a la persona, cuya correcta valoración se requiere en cualquier evaluación clínica que responda a una asistencia sanitaria de calidad.
FinanciaciónLa Sociedad Española de Neurología (SEN) ha proporcionado financiación económica para realizar la investigación y preparar el artículo. Gonzalo Sánchez-Benavides recibe financiación del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) a través de un contrato Miguel Servet CP23/00039.
Conflicto de interesesMaría Sagrario Manzano Palomo. Conflicto de intereses: ninguno.
Carmen Terrón Cuadrado. Conflicto de intereses: ninguno.
María José Gil Moreno. Conflicto de intereses: ninguno.
Cristina Fernández García. Conflicto de intereses: ninguno.
Cristina Alonso. Conflicto de intereses: ninguno.
Ariadna Besga Basterra. Conflicto de intereses: ninguno.
Anna Brugulat-Serrat. Conflicto de intereses: ninguno.
María Teresa Carreras. Conflicto de intereses: ninguno.
Mar Castellanos. Conflicto de intereses: ninguno.
Eduardo Delgado. Conflicto de intereses: ninguno.
Guillermo García Ribas. Conflicto de intereses: ninguno.
Nina Gramunt Fombuena. Conflicto de intereses: ninguno.
Alerick Millán Pacheco. Conflicto de intereses: ninguno.
Javier Pagonabarraga Mora. Conflicto de intereses: ninguno.
Jesús Porta Etessam. Conflicto de intereses: ninguno.
Santiago Paulino Ramírez Díaz. Conflicto de intereses: ninguno.
Maria Isabel Ramos Garcia. Conflicto de intereses: ninguno.
Isabel Rodríguez. Conflicto de intereses: ninguno.
Mario Salas Carrillo. Conflicto de intereses: ninguno.
Gonzalo Sánchez-Benavides. Conflicto de intereses: ninguno
Patricia Simal. Conflicto de intereses: ninguno.
Alba Vieira. Conflicto de intereses: ninguno.
Los autores agradecen a la Sociedad Española de Neurología (SEN) el apoyo recibido.
