A nivel mundial, las enfermedades de Parkinson (EP) y Alzheimer (EA), junto con otras enfermedades del sistema nervioso, son la principal causa de carga global de enfermedad. Si bien las tendencias mundiales se han mantenido estables en las últimas décadas, se han registrado aumentos en los años de vida perdidos a causa de dichas enfermedades. En Argentina, aunque los registros de prevalencia son inexistentes, se cuenta con datos confiables de mortalidad. Este trabajo analiza las similitudes y las diferencias de la mortalidad por EA y EP en Argentina.
MétodosEl estudio se realizó en la población total entre 2000 y 2019. Se calcularon tasas ajustadas de mortalidad por edad (TMAE). A nivel país, se analizaron las tendencias anuales y se establecieron comparaciones entre las provincias. Posteriormente, se exploró la autocorrelación espacial de la mortalidad al interior de la Región Centro (RC).
ResultadosEntre 2000 y 2019 no se registraron cambios estadísticamente significativos en las TMAE por EP y EA en ambos sexos. En la RC y sus provincias, las TMAE son, en general, superiores al promedio nacional. A nivel departamental se observa una tendencia hacia la concentración en el espacio de valores similares de las TMAE, excepto en el caso de EP para las mujeres.
ConclusionesLa RC evidencia TMAE por encima del promedio nacional, especialmente la provincia de Santa Fe en EA en hombres, y un patrón espacialmente concentrado, con la presencia de dos conglomerados disímiles sobre cuyas condiciones sociodemográficas y ambientales se requiere profundizar.
Parkinson's disease (PD) and Alzheimer's disease (AD), along with other nervous system disorders, are the leading causes of global disease burden. Although global trends have remained stable during the last decades, an increase in years of life lost due to these diseases has been recorded. Argentina, despite having non-existent prevalence records of PD and AD, has reliable mortality data. Similarities and differences in mortality caused by PD and AD are analysed in the present study.
MethodsThe study was performed in the total population between 2000 and 2019. Age-standardised mortality rates (ASMR) were calculated. Nationwide, annual trends were analysed and comparisons between provinces were made. Afterwards, mortality spatial autocorrelation in the inner of the Central Region (CR) was examined.
ResultsBetween 2000 and 2019, there were no statistically significant changes in ASMR for PD and AD in both sexes. In the CR and its provinces, ASMR are greater than the national average. In most of the cases, ASMR in the CR and its provinces are higher than the national average. It has been observed that at department level, there is a trend in the concentration of similar values.
ConclusionsCR exhibits a higher ASMR compared to the national average, with men's AD in Santa Fe province being particularly noteworthy. It also shows a distinct spatial concentration pattern, comprising two distinct clusters. Further research is required to investigate the underlying sociodemographic and environmental factors contributing to this pattern.
Las enfermedades que afectan el sistema nervioso central, entre ellas las enfermedades neurodegenerativas (END), se encuentran entre las principales causas de la carga general de morbilidad y mortalidad en el mundo, encabezando las prioridades en salud pública1. Las END comprometen el sistema nervioso de diferentes maneras con impactos físicos y mentales. La hipótesis más desarrollada, y explorada, propone que diferentes situaciones podrían ir acumulando disímiles proteínas en forma aberrante —según el cuadro patológico resultante— en la estructura nerviosa desde edades muy tempranas, a lo largo de la vida2.
Dos cuadros patológicos presentan las más altas prevalencias dentro de las END. La enfermedad de Alzheimer (EA), definida en 19063, producto de la atrofia y la muerte neuronal debido a depósitos amiloideos, afecta más a la población femenina que a la masculina: las mujeres tienen cerca de dos veces más de probabilidades de ser afectadas por esta enfermedad que los hombres. La EA tiene una tasa de mortalidad ajustada por edad (TMAE) de 25,2 (6,7-64,4), para 2021 y por 100.000 habitantes1. El segundo cuadro, menos prevalente, es la enfermedad de Parkinson (EP), establecida en 18614, producto de la pérdida de neuronas dopaminérgicas debido —posiblemente— a modificaciones proteicas; presenta una TMAE de 4,82,3-5 también para 2021 y expresada por 100.000 habitantes, afectando principalmente a la población masculina1.
De acuerdo con recientes estimaciones, a nivel mundial, las TMAE para ambas patologías se mantuvieron estables entre los años 1990 y 20211. Otros estudios sobre la mortalidad por EA y EP en los Estados Unidos, y por EA en la Unión Europea, muestran, en cambio, un aumento significativo de las TMAE en las últimas décadas5-7. A nivel mundial, una publicación a partir de datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre EP revela un aumento significativo de las TMAE en el periodo 1994-20198. En la Región de las Américas las estimaciones de las TMAE debido a estas enfermedades han permanecido prácticamente sin variaciones entre 2000 y 20199. En Argentina, una reciente publicación informa una TMAE de 1,4 para la EP y de 4,9 para la EA, ambas por 100.000 habitantes y para el año 201910.
El objetivo del presente trabajo es analizar las similitudes y las diferencias de la mortalidad por EA y EP en Argentina, en sus dimensiones provinciales; particularizando a nivel departamental en la Región Centro (RC) debido a sus especificidades sociodemográficas y ambientales.
Material y métodosSe realizó un estudio descriptivo de la mortalidad por EP y EA en la población total de Argentina entre 2000 y 2019. Los datos anuales de defunciones fueron proporcionados por la Dirección de Estadística e Información de Salud (DEIS) del Ministerio de Salud de la Nación11 y las poblaciones estimadas fueron obtenidas de las proyecciones poblacionales a nivel provincial realizadas por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censo (INDEC)12. A nivel departamental —debido a la ausencia de estimaciones oficiales por sexo y grupos quinquenales de edad— se aplicaron fórmulas de interpolación para el cálculo de la población intercensal, para lo cual se utilizó la planilla AGEINT del Population Analysis System Software13. Las poblaciones sobre las cuales se aplicaron las fórmulas de interpolación censal provienen de los Censos Nacionales de Población de 1991, 2001 y 2010.
Las bases de mortalidad incluyen las siguientes variables: causa básica de muerte, lugar de residencia del fallecido (provincia y departamento), edad y sexo. Las causas básicas de muerte fueron codificadas según la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-10)14. Se trabajó con dos patologías específicas de EP (G20) y EA (G30), y se excluyen otros cuadros que son de fisiopatologías diferentes en sus orígenes, diagnóstico y evolución, tales como el Parkinson secundario y la demencia vascular (F01), la demencia sin especificar (F03) u otras enfermedades degenerativas del sistema nervioso (G31).
Las tasas de mortalidad ajustadas por edad (TMAE) para la población total se calcularon según el método directo, con la población estándar propuesta por la OMS para comparaciones como patrón15. Las estandarizaciones fueron realizadas en EPIDAT16 a partir del número de defunciones observadas y de la población total estimada para cada desagregación analizada. Las tasas están expresadas por 100.000 habitantes y se informan los correspondientes intervalos de confianza (IC) al 95%.
Las TMAE fueron estimadas tanto anualmente como para la totalidad del período 2000-2019. Mientras las tasas anuales fueron utilizadas para el análisis de tendencia temporal correspondiente al total país, las comparaciones a nivel de provincias y departamentos se realizaron a partir del cálculo de TMAE para los veinte años de estudio, debido a la baja incidencia de las causas básicas de muerte analizadas en algunas provincias y casi en la totalidad de los departamentos del RC, que incluye a las poblaciones de las provincias de Córdoba, Entre Ríos y Santa Fe.
Para identificar los períodos específicos en que se produjeron cambios estadísticamente significativos en las TMAE, se modelaron las tendencias mediante el programa Jointpoint Regression17. Este método permite identificar los cambios y obtener el porcentaje anual de cambio promedio (AAPC, por sus siglas en inglés) para la totalidad del período analizado y su significación estadística. Respecto a las especificaciones, los modelos de regresión fueron construidos a partir del método Criterio de Información Bayesiana ponderado (BICw), y los intervalos de confianza de los AAPC se estimaron a partir del método cuantil empírico.
Para analizar cómo se distribuye espacialmente la mortalidad por EP y EA en la RC e identificar la presencia de conglomerados con valores más elevados o más bajos, se realizó un análisis de autocorrelación espacial en GeoDa18 y se trabajó con el Índice de Moran (IMoran). Este índice evalúa la existencia de conglomerados en la distribución espacial de una variable, pudiendo ser calculado como medida general (Global) o de forma localizada para cada unidad espacial (Local). El IMoran Global constituye un estadístico resumen —que varía entre −1 (perfecta dispersión) y 1 (perfecta concentración)— del grado de autocorrelación espacial y sintetiza en un coeficiente —la pendiente de la recta regresión— el grado de asociación entre un nivel dado en la variable de interés en un área geográfica respecto del promedio ponderado de la misma variable en las áreas contiguas o vecinas19.
La versión local del índice, por su parte, permiten explorar visualmente los patrones de conglomeración formados en función a los valores de una variable que presentan las unidades de observación analizadas y las unidades vecinas, verificándose la magnitud de la contribución de cada unidad espacial a la formación del valor general. Como resultado se obtiene un mapa, donde cada unidad espacial se diferencia de acuerdo al tipo de autocorrelación espacial que posee en relación con sus unidades espaciales vecinas19.
Considerando la alta variabilidad en los tamaños poblacionales de los departamentos de la RC, se ajustaron los valores a los fines de aislar el efecto de dichos tamaños a partir de una Estandarización Estadística Bayesiana20. Asimismo, se trabajó con las defunciones esperadas obtenidas de la estandarización directa para controlar los efectos de la edad sobre la mortalidad.
ResultadosEn Argentina murieron 39.105 personas por EP y EA entre 2000 y 2019, es decir, un promedio de 1.955 defunciones anuales, y aproximadamente 6 de cada 10 fueron femeninas. El análisis de tendencia temporal muestra que durante ese período no se registraron cambios estadísticamente significativos (p>0,05) en las TMAE anuales en ambas causas de muerte y para ambos sexos (fig. 1; estadísticas de mortalidad disponibles en las tablas 1 y 2 del material suplementario).
La figura 2 muestra las TMAE por EP, con sus IC al 95%, a nivel provincial y para ambos sexos, presentadas en forma comparada con el valor promedio nacional. Para todas las provincias, estas tasas ajustadas son superiores entre los hombres, cuyos valores son entre 1,1 (La Rioja) y 2,2 (Santa Fe y Jujuy) veces mayores a las de las mujeres. Para ambos sexos se observan que la RC y las provincias de Chaco, Mendoza, Neuquén, Río Negro y Santa Fe registran TMAE significativamente por encima de la media nacional. En el caso de Córdoba y Formosa, las tasas son superiores, pero solo en mujeres.
La figura 3 muestra lo mismo, pero para la mortalidad por EA. La razón de las TMAE por sexos es opuesta a la observada en EP: las TMAE de las mujeres son entre 1,1 (Chaco, Entre Ríos, Misiones y Santa Fe) y 5,6 (Tierra del Fuego) veces superiores a la de los hombres. Las TMAE de las provincias de Córdoba, Entre Ríos, Formosa, La Pampa, Mendoza, Neuquén, Río Negro y Santa Fe se encuentran significativamente por encima del promedio nacional, tanto en hombres como en mujeres. En el caso de Misiones las tasas son superiores, pero solo en hombres, y en las provincias de Chubut, San Luis y Tierra del Fuego, solo en mujeres.
La RC, y las provincias que la componen, presentan TMAE por EP y EA con valores significativamente superiores a los observados a nivel nacional, en ambos sexos, a excepción de Entre Ríos en EP para hombres y mujeres, y en Córdoba, solo en hombres. Al interior de la RC se destaca la provincia de Santa Fe, con tasas no solo superiores al promedio nacional, sino también a las de Córdoba y Entre Ríos en el caso de la mortalidad por EP en hombres y por EA en mujeres: por ejemplo, la TMAE por EP en hombres es entre un 1,4 y 1,6 veces superior a la de Entre Ríos y entre 1,3 y 1,4 veces a la de Córdoba (tabla 1).
Región Centro (2000-2019). TMAE (por 100.000 habitantes) por Parkinson y Alzheimer provinciales y regional y su comparación con las TMAE nacionales, según sexo
| Parkinson (G20) | Alzheimer (G30) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sexo | Jurisdicción | IC 95% | IC 95% | ||||
| TMAE | Li | Ls | TMAE | Li | Ls | ||
| Hombres | Córdoba | 1,97 | 1,80 | 2,11 | 2,60 | 2,44 | 2,78 |
| Entre Ríos | 1,74 | 1,53 | 2,00 | 2,91 | 2,61 | 3,22 | |
| Santa Fe | 2,58 | 2,43 | 2,78 | 3,37 | 3,17 | 3,56 | |
| Región Centro | 2,20 | 2,07 | 2,32 | 2,98 | 2,85 | 3,10 | |
| Argentina | 1,77 | 1,71 | 1,85 | 1,86 | 1,80 | 1,90 | |
| Mujeres | Córdoba | 1,10 | 1,02 | 1,19 | 3,28 | 3,14 | 3,45 |
| Entre Ríos | 0,86 | 0,71 | 0,99 | 3,16 | 2,89 | 3,41 | |
| Santa Fe | 1,16 | 1,07 | 1,24 | 3,66 | 3,49 | 3,83 | |
| Región Centro | 1,09 | 1,01 | 1,19 | 3,43 | 3,33 | 3,56 | |
| Argentina | 0,93 | 0,87 | 0,99 | 2,28 | 2,19 | 2,32 | |
IC: intervalo de confianza; Li: límite inferior; Ls: límite superior.
En cursiva se destacan las TMAE significativamente superiores al promedio nacional por sexo y causa de muerte.
La mortalidad por EP y EA en la RC a nivel departamental presenta variaciones espaciales, pudiéndose afirmar que existe una tendencia hacia la concentración en el espacio de valores similares de las TMAE, siendo muy poco probable una distribución aleatoria de dichas tasas. Los valores del IMoran, aplicado sobre las defunciones esperadas y las poblaciones estimadas para cada departamento, a los fines de controlar la inestabilidad de la varianza, arrojó valores positivos —que indican la presencia de concentración espacial— y estadísticamente significativos a un nivel de 0,01 en el caso de la EA, para ambos sexos, y del 0,1 en la EP entre la población masculina. En el caso de las mujeres, el valor del IMoran para la mortalidad por EP, si bien fue positivo, no fue estadísticamente significativo a un nivel de significación de 0,1 (I=0,044, pseudo valor p=0,211).
Con el objeto de detectar conglomerados que concentran valores más elevados o más bajos de lo que cabría ante una distribución homogénea, se calculó también el estadístico local de Moran. Los resultados son presentados en la figuras 4 y 5 bajo la forma de mapas de autocorrelación espacial donde se identifican los conglomerados con altas y bajas TMAE. (En las tablas 3 y 4, ambas del material suplementario, se pueden consultar las estadísticas de mortalidad para cada uno de los departamentos de la RC.)
De acuerdo con la figura 4, la mortalidad por EP en hombres presenta un conglomerado con altos valores y dos con bajos. Mientras que en el primero se encuentran cuatro departamentos fronterizos de Córdoba (Marcos Juárez) y Santa Fe (San Martín, Belgrano y Caseros), los segundos se localizan en el departamento capital de la provincia de Córdoba y otros dos departamentos ubicados al norte de dicha capital (Colón y Totoral), y al noreste de Entre Ríos (Feliciano, Federación, Federal y Concordia), respectivamente. En mujeres no existen conglomerados significativos en esta patología.
En la figura 5 se presenta la mortalidad por EA para ambos sexos. Tantos en hombres como en mujeres se detecta un conglomerado con altos valores localizado en los departamentos ubicados al sureste de Córdoba y al suroeste de Santa Fe. En el caso de los hombres se extiende principalmente hacia la mayoría de los departamentos del sur de Santa Fe (San Martín, San Jerónimo, Belgrano, Iriondo, Caseros, San Lorenzo y General López) y dos departamentos ubicados al sureste de Córdoba (Marcos Juárez y Presidente Roque Sáenz Peña). En cambio, entre las mujeres se observa una mayor presencia en los departamentos General Roca, Río Cuarto y R. Sáenz Peña, ubicado al sur de Córdoba, y en General López, en el sur de Santa Fe.
Para ambos sexos se observa la presencia de un conglomerado con bajos valores en el noroeste de Córdoba, siendo más extenso en el caso de los hombres, ya que este conglomerado abarca, además de los departamentos de Ischilín, Totoral y Punilla, los departamentos de Colón, Cruz del Eje, Capital, Río Primero, Santa María, San Javier y Tulumba.
DiscusiónEl presente documento resume los resultados de un estudio descriptivo sobre la mortalidad por EP y EA entre 2000 y 2019 en Argentina, desagregada a nivel provincial y, a nivel departamental, para la RC.
Al considerar las variaciones temporales de la mortalidad por estas causas de muerte, los resultados de este estudio coinciden con los hallados recientemente en un estudio del Global Burden Disease, Injuries and Risk Factor1, según el cual las TMAE para estas enfermedades se mantuvieron estables en el período 1990-2021 a nivel mundial, aunque difieren de las tendencias observadas en otros países o regiones, donde se registraron incrementos estadísticamente significativos en las últimas décadas5-8. Las estimaciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para la Región de las Américas evidencian que las TMAE no presentaron variaciones significativas entre 2000 y 2019. Similares tendencias se observaron para Argentina9 y coinciden con los resultados hallados en este trabajo.
Si bien los registros de mortalidad en Argentina cuentan con una elevada cobertura (>95%), casi un tercio de las defunciones registradas entre 2000 y 2019 correspondían a «códigos de mortalidad poco útiles»21, los cuales incluyen las complicaciones intermedias, terminales y no especificadas y las causas mal definidas, que se utilizan como causa básica de muerte. Este elevado porcentaje hace sospechar de un subregistro de la mortalidad por END, probablemente debido a que la expresión final de deceso consista en cuadros de paros cardiorrespiratorios —u otros— donde no se informa la causa subyacente.
No existen estudios que analicen los datos globales de mortalidad por estas enfermedades en Argentina, aunque, existen estimaciones de la OMS, las cuales difieren ampliamente de los resultados obtenidos en el presente trabajo10. Sin embargo, dos razones podrían explicar estas diferencias. En primer lugar, las causas básicas de muerte que se incluyen bajo las denominaciones EA y EP; a diferencia de las clasificaciones realizadas por la OMS22, los resultados del presente trabajo solo contemplan como causa básica de muerte las patologías específicas de EA (G30) y EP (G20) y se excluyen otras patologías que presentan fisiopatologías diferentes en sus orígenes, diagnóstico y evolución, como las enumeradas en el apartado metodológico. En segundo lugar, el período de referencia; los valores publicados por la OMS corresponden a estimaciones realizadas a partir del último año disponible (2019), en tanto que aquí corresponden a un promedio para el período 2000-2019.
Considerando las TMAE provinciales en relación a las nacionales, se detalla que un tercio de las primeras —en la EP— se encuentran por encima de la media del país, mientras que la misma relación llega a casi la mitad en la EA. Respecto a la RC —como totalidad— se observa, para ambos sexos, un nivel significativamente mayor en ambas patologías en relación con la media nacional. Del análisis de las provincias de esta región en forma individual se destaca Santa Fe, con tasas significativamente por encima de las nacionales para ambos sexos y causas, y de las otras provincias de la RC, pero solo para la mortalidad por EP entre los hombres y por EA entre las mujeres.
Respecto al análisis espacial para la detección de conglomerados que concentran valores más elevados o más bajos, de lo que se esperaría bajo el supuesto de una distribución aleatoria, el abordaje de la RC permite diferenciar dos zonas geográficas equidistantes en la región. Por un lado, una zona que concentra departamentos con tasas muy altas en la región sudeste de la provincia de Córdoba y en la del sudoeste de Santa Fe para ambos sexos en la EA y para hombres en la EP. Por otro lado, un conjunto de departamentos con los valores muy bajos localizados en el centro-norte de la provincia de Córdoba para ambas causas; y además, en el noreste de Entre Ríos, solo para la EP. Existen coincidencias parciales en la distribución regional de los clústeres de alto riesgo, en sexo masculino y para ambas patologías, los cuales pueden visualizarse gráficamente.
Las poblaciones de la RC de Argentina comparten estructuras comunes, en términos de crecimiento demográfico y densidad poblacional, que las diferencian del resto de las provincias vecinas, y se encuentran entre las que tienen mayor porcentaje de población en edad de 65años o más23. Simultáneamente, esta región constituye el polo productivo agroindustrial más importante del país con exposiciones ambientales muy significativas y condiciones naturales que hacen que sea una de las poblaciones con mayor exposición a aguas de consumo con altos contenidos de arsénico del país, que quedaron reflejadas en estudios anteriores en relación a la mortalidad por cáncer24. Debido a este conjunto de condiciones adversas, así como al creciente envejecimiento de su población, se justifica focalizar el estudio de las END, particularmente de la mortalidad en la RC, sobre otras regiones o espacios geográficos de Argentina.
El estudio de las condiciones sociodemográficas y ambientales de los departamentos que conforman los conglomerados identificados en estos análisis espaciales permitirían conocer las características asociadas a la mortalidad por estas patologías. En ese sentido, explorar posibles asociaciones de estas enfermedades, en términos de exposiciones ambientales y escenarios sociodemográficos, abre las eventualidades de conocer posibles causas en términos de génesis y desarrollo de estas patologías en Argentina.
En términos generales, el abordaje de este estudio a partir de datos de mortalidad, y no de la incidencia, es una limitación fundamental que debe ser enfatizada. Sin embargo, ante la ausencia de registros de prevalencias representativos de estas enfermedades en Argentina25, los registros de mortalidad constituyen una importante fuente de información para el análisis de situación de la salud, especialmente en un escenario mundial donde las patologías del sistema nervioso, incluidas las END, se han convertido en la principal causa de carga de enfermedad, debido al aumento en el número de años de vida perdidos debido a estas enfermedades en las últimas décadas, y, en consecuencia, una prioridad de salud pública1.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores le agradecen a Agustín Ibáñez y colaboradores por sus valiosos comentarios y sugerencias sobre la versión preliminar de este artículo.
