La literatura científica de las últimas décadas insinúa que la incidencia de la hipertensión arterial maligna está disminuyendo. Ésta es una entidad clínica caracterizada por una importante elevación de la presión arterial, junto con la presencia de hemorragias y exudados retinianos con o sin edema de papila. Es una forma grave de hipertensión arterial, con una afectación multiorgánica que habitualmente incluye al riñón. Nuestra experiencia muestra que su incidencia no ha disminuido en los últimos años, pero sí que ha cambiado su presentación clínica, con cifras de presión arterial menos elevadas y un descenso de las complicaciones neurológicas y la mortalidad.
Los factores de riesgo que determinan la supervivencia de la función renal son el grado de insuficiencia renal en el momento del diagnóstico y las cifras de presión arterial y de proteinuria durante el seguimiento. Por esta razón y porque la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona es una pieza clave en la patogenia de esta entidad, los fármacos bloqueantes de dicho sistema, debido a su efecto antiproteinúrico y antihipertensivo deberían ser considerados básicos para su tratamiento. El diagnóstico precoz de esta entidad es fundamental para el curso evolutivo de la función renal. La ausencia de una terapéutica adecuada permite, asimismo, la aparición de lesiones en otros órganos diana que condicionan el pronóstico del paciente.
CRITERIOS DE REVISIÓN: para llevar a cabo esta revisión se ha realizado una búsqueda bibliográfica en PubMed en los últimos 20 años, utilizando como criterios de búsqueda los términos: hipertensión maligna, acotado según procediera con los términos etiología, diagnóstico, presentación clínica, evolución y factores de riesgo, y tratamiento. La búsqueda se limitó a los idiomas español e inglés, y se focalizó en artículos originales y de revisión.
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INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial maligna (HTAM) es una entidad que sigue presentándose en la práctica clínica diaria, pero sin embargo cada vez resulta más difícil encontrar un apartado en los libros de nefrología e hipertensión dedicados a esta patología. En este sentido, es relativamente frecuente encontrar términos que hacen referencia a la incidencia de la HTAM tales como «una patología infrecuente» o «la HTAM está desapareciendo», que aluden claramente a una entidad clínica en vías de extinción1. Sin embargo, la realidad es algo distinta. Cuando reunimos los dos criterios necesarios para establecer el diagnóstico de HTAM (cifras elevadas de presión arterial y la realización de un fondo de ojo con datos de retinopatía hipertensiva grado III o IV), el porcentaje de diagnóstico se incrementa de una forma nada despreciable.
La prevalencia de la HTAM en la población hipertensa oscila entre el 1 y el 12%2; esta diferencia tan amplia depende del área geográfica y de la población remitida para estudio en las unidades de hipertensión o en el ámbito hospitalario. La HTAM es un cuadro clínico caracterizado por una importante elevación de la presión arterial (PA) rápidamente progresiva, que se acompaña de hemorragias y exudados en el fondo de ojo (retinopatía grado III) con o sin edema de papila (retinopatía grado IV), junto con una lesión arteriolar difusa aguda. Las cifras de PA sistólica (PAS) suelen ser superiores a 200 mmHg, y las cifras de PA diastólica (PAD), superiores a 130 mmHg. Aunque históricamente se realizaba una diferenciación entre hipertensión acelerada (retinopatía grado III) e HTAM (retinopatía grado IV), numerosos estudios clínicos han comprobado que estas diferencias en el fondo de ojo son fases evolutivas de una misma situación clínica y que ambas tienen un pronóstico similar3,4. El cuadro clínico se caracteriza por una afectación multiorgánica y sus manifestaciones dependen, entre otras, de su repercusión cardíaca, cerebral y renal, principalmente5. El daño vascular se produce como consecuencia del desequilibrio entre los mecanismos vasoconstrictores y vasodilatadores; y un incremento de la actividad simpática y del sistema renina-angiotensina-aldosterona en íntima asociación con la disfunción endotelial (figura 1). Todos estos mecanismos dan lugar a una lesión de la pared vascular que permite el paso al endotelio de factores plasmáticos (necrosis fibrinoide) que causan un estrechamiento y una obliteración de la luz vascular6. La mortalidad en los pacientes con HTAM ha ido disminuyendo a lo largo de las diferentes décadas. Las causas de muerte más frecuentes son los accidentes cerebrovasculares y la cardiopatía isquémica. Por lo tanto, debemos considerar a la HTAM como «una entidad clínica vigente», y aunque la supervivencia de la función renal y de los pacientes ha mejorado en estos años, es fundamental su diagnóstico precoz, reconocer los factores pronósticos y establecer un tratamiento enérgico capaz de mejorar la supervivencia.
INCIDENCIA
La hipertensión arterial (HTA) afecta a alrededor del 20% de la población general, y la HTAM alcanza al 1% de los hipertensos5,6. En nuestra experiencia, la incidencia de la HTAM se ha mantenido constante a lo largo de las distintas décadas (0,8-0,9 pacientes/100.000 personas/año)7. La incidencia no ha variado a pesar de un cambio en las formas de presentación clínica (más formas asintomáticas y menos neurológicas), porque no hemos olvidado que la realización de un fondo de ojo en toda crisis hipertensiva constituye el dato fundamental para el diagnóstico de una HTAM5,7. El uso del oftalmoscopio debería formar parte de la práctica clínica habitual de médicos nefrólogos y de los residentes; sin embargo, en los últimos años su uso ha quedó relegado a los oftalmólogos. Este hecho puede suponer que un porcentaje de pacientes no puedan ser diagnosticados de HTAM si no refieren síntomas visuales.
La edad de presentación podemos situarla entre los 45 y 50 años, dato que queda reflejado en diversas series de pacientes con HTAM4,8. Aunque encontramos que la población afectada es relativamente joven, no debemos olvidar que este cuadro clínico también está presente en los individuos mayores (>65 años), circunstancia que ha de hacernos pensar de igual forma en un diagnóstico y el tratamiento precoces. Es interesante resaltar que hay pocos trabajos en los que se reflejen las características clínicas de presentación y el pronóstico en pacientes con edad superior a los 65 años. El grupo de Birmingham, con amplia experiencia clínica en pacientes con esta enfermedad, estudió la evolución de 38 pacientes con HTAM con edades entre 65-84 años con respecto al grupo de edad inferior. En los pacientes ancianos se comprobó una HTA previa de mayor tiempo de duración, que más del 50% no recibía tratamiento antihipertensivo y que las complicaciones cardíacas y cerebrovasculares fueron las más frecuentes durante el seguimiento. Sin embargo, no existían diferencias con respecto a las cifras de PAS o las cifras de creatinina sérica en el momento del diagnóstico y el pronóstico era similar en ambas poblaciones9. En nuestra serie de HTAM esencial (227 pacientes), la edad media fue de 49 años (rango 19-88 años), y permaneció relativamente constante a lo largo de las tres décadas del estudio (46, 50 y 51 años, respectivamente), siendo los hombres los individuos más afectados (63%). El porcentaje de pacientes mayores de 65 años se fue incrementando en las diferentes décadas (6, 11 y 22%, respectivamente), circunstancia que debe servir de alerta acerca de la necesidad de buscar este diagnóstico en este grupo de población7.
ETIOLOGÍA
La causa más frecuente es la HTA esencial no tratada, que puede evolucionar hacia esta situación con una frecuencia de entre el 1 y el 7% (tabla 1)5. Dependiendo de las diferentes series de la literatura, los porcentajes de HTAM esencial o HTAM secundaria oscilan de forma amplia. En nuestra experiencia, la causa más frecuente fue la esencial con un amplio porcentaje (75%)7,10. Entre las formas secundarias conviene destacar las siguientes entidades:
Patología vasculorrenal
La patología vasculorrenal representa el 12-25% de las causas de HTAM6. Esta variabilidad depende de factores raciales, edad, sexo, etc. El control de la PA y las cifras de proteinuria constituyen los principales factores de mal pronóstico11.
Patología glomerular
Asociada con la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
En nuestra experiencia, hemos detectado un número importante de pacientes con infección por VIH y patología glomerular con datos de HTAM como primera forma de presentación clínica. Los pacientes con infección por VIH presentan una elevada incidencia de anticuerpos anticardiolipina, y estos anticuerpos pueden desempeñar un papel fundamental en la lesión endotelial y su contribución en la HTAM. Entre estos pacientes, existe un porcentaje importante asociado con la nefropatía mesangial IgA. Los pacientes con HTAM tienen un pobre pronóstico renal en su evolución12.
Nefropatía mesangial IgA
La nefropatía mesangial IgA es una de las causas más importante de HTAM entre las formas secundarias, pero existe poca información con respecto a su evolución y pronóstico13. Los pacientes con HTAM y nefropatía IgA tienen claramente un pronóstico renal más sombrío que aquéllos sin HTAM14.
Fármacos antineoplásicos que inhiben la angiogénesis
El desarrollo de fármacos capaces de modular la angiogénesis ha supuesto una mejoría significativa en la supervivencia de tumores metastásicos, como el cáncer de mama, renal o colorrectal. En este grupo de fármacos se incluyen: anticuerpos monoclonales contra el factor de crecimiento endotelial (VEGF) (bevacizumab), inhibidores de los receptores de VEGF intracelulares (sorafenib, sutinib) y pequeñas moléculas inactivadoras de VEGF (VEGF trap). Sin embargo, no están exentos de complicaciones. Entre sus efectos secundarios, se han comprobado HTA, proteinuria, microangiopatía trombótica y HTAM15.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Existe un porcentaje importante de pacientes con HTAM con antecedentes de HTA y mal control habitual de su PA. Es infrecuente que los pacientes estén libre de síntomas; sin embargo, algunos casos son diagnosticados al explorar rutinariamente el fondo de ojo y, por otro lado, en ocasiones se pueden encontrar pacientes asintomáticos con una insuficiencia renal avanzada6. Los pacientes suelen presentar un amplio abanico de síntomas (tabla 2). Sin embargo, hasta un 25% de los casos están completamente asintomáticos5. La cefalea y las complicaciones visuales son los síntomas más frecuentes. La cefalea puede tratarse de un síntoma guía, que precede durante varios meses al resto de alteraciones6. Entre el 50 y el 70% de los casos se ven precedidos por un descenso de peso como resultado de la isquemia de músculo esquelético y la pérdida excesiva de sal y agua por parte del riñón. El proceso evolutivo de la enfermedad ha cambiado en los últimos años. La clínica neurológica que predominaba en la década de los setenta-ochenta ha ido dando paso a otras formas más leves de presentación caracterizadas simplemente por un mal control de la PA o crisis hipertensivas5,7,16.
Retinopatía hipertensiva
Las alteraciones visuales son muy frecuentes en su presentación, oscilando entre el 30 y el 60% de los casos. Las alteraciones en el fondo de ojo son muy características y consisten en hemorragias y/o exudados (retinopatía hipertensiva grado III) y edema de papila (retinopatía hipertensiva grado IV). Las hemorragias (en forma de llama o de puntos) son un signo de lesión vascular grave y suelen desaparecer a las pocas semanas después del control de la PA5,6. Los exudados (en sus dos formas, duros o algodonosos) también suelen desaparecer a las pocas semanas del tratamiento efectivo. En el grado IV, a las lesiones anteriores se añade papiledema17.
Afectación renal
La afectación renal es muy variable; podemos encontrar pacientes con distinto grado de proteinuria, microhematuria o macrohematuria, y oliguria acompañándose de un fracaso renal agudo. Los valores de la creatinina sérica en el momento del diagnóstico han ido disminuyendo progresivamente a lo largo de las diferentes décadas18. En nuestra serie, un gran porcentaje de pacientes diagnosticados de HTAM presentaban deterioro de la función renal (65%) en el momento del diagnóstico7. El 85% de estos pacientes presentaban datos de fracaso renal agudo y un 10% requirió tratamiento renal sustitutivo. Aunque se describe cierta variabilidad, tres de cada cuatro pacientes tienden a recuperar la función renal o a estabilizarla, y aproximadamente un 25% sufren un deterioro progresivo de la función7,19. Existen unos factores de riesgo que marcan claramente un peor pronóstico renal en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento (tabla 3). La cifra de creatinina sérica y la cuantía de la proteinuria durante el seguimiento fueron los factores pronósticos fundamentales para determinar la posible progresión hasta la enfermedad renal terminal y la necesidad de diálisis7 (figura 2).
Eventos cardiovasculares
Es frecuente la presencia de enfermedad cardiovascular asociada. En la mayor parte de los casos se trata de accidentes cerebrovasculares y de patología cardíaca (enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, etc.). El consumo de tabaco y la PAS en el momento del diagnóstico constituyen los principales factores de riesgo7.
Síntomas neurológicos
Las formas de presentación más comunes son las hemorragias intraparenquimatosa o subaracnoidea y la encefalopatía hipertensiva. La encefalopatía es la consecuencia del aumento súbito de la PA. Se manifiesta en forma de cefalea intensa, náuseas, vómitos, visión borrosa y alteraciones variables del nivel de la conciencia. Estos síntomas son habitualmente transitorios, fluctuantes y reversibles al controlar la PA. También puede aparecer hemiparesia, en cuyo caso debe considerarse la posibilidad de una hemorragia intracraneal. Se recomienda un descenso gradual de la PA. La disminución brusca puede producir isquemia cerebral por hipoperfusión y empeoramiento de las alteraciones visuales6,20,21.
Síntomas cardiológicos
Las formas más frecuentes son la insuficiencia ventricular izquierda, el edema pulmonar y la patología coronaria. Es frecuente encontrar en el electrocardiograma signos de crecimiento del ventrículo izquierdo. La hipertrofia cardíaca se encuentra asociada con disfunción sistólica, alteraciones de la relajación y dilatación de la aurícula izquierda. Todas estas anormalidades predisponen a la aparición de insuficiencia cardíaca, arritmias como la fibrilación auricular y la muerte súbita22.
DIAGNÓSTICO
Los dos datos fundamentales son la exploración de fondo de ojo y la medida de la PA (tabla 4). En una gran mayoría de casos el proceso corresponde a pacientes con historia de HTA esencial mal controlada. Es muy raro observarla en casos sin historia previa de HTA; en estas situaciones debe sospecharse una HTAM secundaria. En la historia clínica se interrogará sobre antecedentes de HTA, ingesta de drogas o fármacos simpaticomiméticos, y síntomas previos de afectación cardíaca, cerebral y renal. En la analítica básica se valorará la funcionalidad renal (creatinina sérica, iones, proteinuria y sedimento urinario) y se realizará un hemograma para descartar la existencia de una microangiopatía trombótica5,6. Casi todos los pacientes tienen elevada la actividad de la renina plasmática e hiperaldosteronismo secundario. Por esta razón, es posible que exista hipopotasemia y alcalosis metabólica que es llamativa, especialmente en aquellos pacientes que presentan un fracaso renal. Asimismo, estos pacientes pueden presentar poliuria y polidipsia con hiponatremia severa secundaria al hiperaldosteronismo y a fenómenos hemodinámicos como «la natriuresis a presión».
Una de las causas más frecuentes de HTAM secundaria es la hipertensión vasculorrenal. Debe realizarse una ecografía Doppler en todos los casos y sobre todo si existe asimetría renal o soplo abdominal. Otras causas de HTAM son la nefropatía mesangial IgA13, patologías glomerulares asociada a la infección por VIH12, nefropatías intersticiales crónicas (destacando en este grupo el reflujo) o la esclerodermia (como forma de presentación de una crisis renal esclerodérmica)24. Otras causas secundarias menos frecuentes son el síndrome antifosfolípido25, el consumo de anfetaminas o cocaína26, la toma de anticonceptivos27, el consumo de regaliz28 y fármacos antitumorales dirigidos contra la diana del VEFG.
TRATAMIENTO
Por su grave afectación multiorgánica y su elevada morbimortalidad asociada, el tratamiento debe instaurarse de modo inmediato. La administración de fármacos en un gran porcentaje de pacientes será en un primer momento por vía parenteral29 (tabla 5). El control de la PA debe establecerse de forma lenta y gradual. La disminución de la PAD hasta cifras 100-105 mmHg se realizará en un período aproximado de 2-6 horas, procurando que el control no exceda el 25% del valor de la PA inicial6. No obstante, este objetivo terapéutico dependerá de la sintomatología, de la perfusión de órganos vitales y de la edad del paciente. El excesivo control de la PA puede dar lugar a lesiones de isquemia en los órganos diana por alteración del mecanismo de autorregulación. Una vez que se han conseguido valores de PA que previenen la afectación aguda de los órganos diana, se iniciará tratamiento con medicación oral para alcanzar un adecuado control de la PA. Hay que hacer hincapié en que el control de la presión inicial puede ser el causante de un leve deterioro de la función renal, y esta razón no justificaría el cambio o retirada de la medicación. Sin embargo, esta razón no nos puede hacer olvidar que podemos encontrar casos de HTAM secundaria a estenosis renal bilateral y que realmente fármacos como los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) puedan ser causantes de un deterioro agudo de la función renal5,6. La selección del fármaco inicial tendrá en cuenta la experiencia personal, la facilidad de administración y sus efectos secundarios. Se deben evitar los que produzcan somnolencia o sedación en los casos de encefalopatía hipertensiva30. En nuestra experiencia, la prevalencia en el uso de fármacos orales fue: IECA + ARA II, 75%; diuréticos, 50%; antagonistas del calcio, 40%, y betabloqueantes, 35%7. En un porcentaje elevado de pacientes es necesaria la combinación de varios fármacos. En las últimas décadas se ha incrementado el uso de bloqueantes del sistema renina-angiotensina (SRA) y de los antagonistas del calcio, y coincidiendo con este hecho ha aumentado el número de pacientes que mejoran o estabilizan su función renal. Nuestros datos indican que los bloqueantes del SRA deben ser los fármacos de elección, debido a su efecto sumatorio antihipertensivo y antiproteinúrico los dos principales factores de riesgo para frenar o revertir el deterioro de la función renal. Ocasionalmente la gravedad del fracaso renal hace necesario iniciar tratamiento sustitutivo con diálisis complementado con la administración de antihipertensivos.
FACTORES PRONÓSTICO DE LA SUPERVIVENCIA RENAL Y DEL PACIENTE
Incluso con un tratamiento antihipertensivo eficaz, la mayoría de los pacientes con HTAM presentan un daño vascular agudo y algún signo de cronicidad; estos hallazgos suponen un constante riesgo para el desarrollo de la enfermedad coronaria, cerebrovascular y renal. Las primeras series de pacientes con HTAM auguraban un pésimo pronóstico de la supervivencia renal, precisando en un porcentaje importante la necesidad de tratamiento sustitutivo con hemodiálisis o trasplante31. En aquellos años, la supervivencia renal y del paciente se situaba en torno al 50 y al 75% a los cinco años, respectivamente7,32. A partir de los años setenta, la supervivencia experimentó, gradualmente, un incremento muy destacado en relación con un diagnóstico más precoz, un mejor control de la PA y una mayor disponibilidad de fármacos antihipertensivos eficaces, como los bloqueantes del SRA y los antagonistas del calcio. Ya en la década de los años ochenta hubo una clara mejoría del pronóstico del paciente y de la función renal, del 90 y del 80% a los 5 años, respectivamente33. La revisión de las series de la literatura con un importante número de pacientes permiten diferenciar algunos matices relacionados con la supervivencia renal y del paciente.
En una serie brasileña con 77 pacientes, el grado de insuficiencia renal en el momento del diagnóstico fue el factor pronóstico clave para la supervivencia del paciente. Estos autores establecen que el peor pronóstico se relaciona con un mayor tiempo de HTAM que favorece un daño arterial generalizado o bien la presencia de una patología renal asociada. Estos hallazgos hacen difícilmente reversible el cuadro clínico con una terapia antihipertensiva34.
En los diferentes estudios realizados por el grupo británico de Birmingham, el grado de insuficiencia renal se convierte en el principal factor de riesgo para la supervivencia. Las principales causas de muerte fueron la insuficiencia renal crónica, y el ictus y la insuficiencia cardíaca. La supervivencia de los pacientes de la década de los sesenta en relación con la actualidad ha mejorado de forma clara (31,4 y 91,1%, respectivamente)31,35.
En una serie española de los años ochenta, los principales factores de riesgo para el desarrollo de la insuficiencia renal crónica o del fallecimiento eran el mal control de la PA, una proteinuria superior a 2 g/24 horas en el momento del diagnóstico y la presencia de insuficiencia cardíaca. La supervivencia de los pacientes se situaba en un 50 y en un 30% al año y a los cinco años, respectivamente36.
En nuestra serie, la supervivencia renal de nuestros pacientes sin necesidad de diálisis fue del 90, 84, 77 y 68% al año, 5, 10 y 20 años, respectivamente. La gravedad del deterioro de la función renal en el momento del diagnóstico, así como el peor control de la PA durante el seguimiento, constituyeron los factores de peor pronóstico con respecto a la supervivencia renal. Sin embargo, encontramos un nuevo parámetro que no había sido analizado con profundidad en las diferentes series y que se convierte en el principal factor de la supervivencia renal: la cuantía de la proteinuria durante el seguimiento. Este hecho, al igual que ocurre en otras patologías renales, ha sido considerado como el factor crucial en la evolución de las nefropatías crónicas proteinúricas y nos orienta claramente a la predilección por aquellos fármacos con un efecto antiproteinúrico más potente7. En este sentido, desde la introducción de los IECA se ha evidenciado un curso clínico más favorable, como ya pudo demostrar nuestro grupo en un trabajo preliminar con 14 pacientes tratados con captopril37.
Por último, señalar que no existe un consenso sobre si la existencia de una insuficiencia renal grave en el momento del diagnóstico (subsidiaria incluso de tratamiento sustitutivo) conduce inexorablemente a la pérdida definitiva de función renal a largo plazo o si existe un valor del filtrado glomerular que determine una evolución favorable de la función renal tras la fase aguda. La descripción de casos de abandono de la diálisis por recuperación parcial de la función durante el seguimiento38 y la mejoría o estabilidad de dicha función durante el seguimiento en un porcentaje significativo de pacientes con fracaso renal muy grave, dejan siempre abierta la puerta a una posible recuperación de la función renal7,35
PUNTOS CLAVE
1. La incidencia de la HTAM no ha disminuido en los últimos años, pero sí ha cambiado su presentación clínica. Actualmente cursa con cifras menos altas de PA y con menos complicaciones neurológicas.
2. La realización del fondo de ojo sigue siendo primordial en el diagnóstico de la HTAM. La ausencia de dicha exploración puede suponer un infradiagnóstico del proceso.
3. La importancia del diagnóstico precoz de la HTAM se basa en que cuanto menores sean los valores de creatinina sérica, mayor será la supervivencia renal. Dicha supervivencia y también la del paciente han mejorado a lo largo de las diferentes décadas gracias a este diagnóstico precoz y al uso de fármacos más eficaces.
4. La supervivencia renal tiene una relación inversa con el grado de insuficiencia renal en el momento del diagnóstico y la cuantía de la proteinuria durante el seguimiento, y una relación directa con el control de la presión arterial.
5. Por sus efectos tanto antihipertensivos como antiproteinúricos, los IECA o los ARA II son los fármacos de elección en estos pacientes.
6. Los elementos fundamentales para preservar de la función renal son el adecuado control de la PA y, sobre todo, conseguir una proteinuria residual inferior a 0,5 g/24 horas.
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Tabla 1. Etiología de la hipertensión arterial maligna
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Tabla 2. Presentación clínica
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Tabla 3. Factores de riesgo asociados con una peor supervivencia renal
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Tabla 4. Evaluación de un paciente con hipertensión arterial maligna
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Tabla 5. Fármacos hipotensores por vía parenteral para el uso en la hipertension arterial maligna y otras emergencias hipertensivas
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Figura 1. Hipertensión arterial maligna. Mecanismos fisiopatológicos.
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Figura 2. Evolución de la función renal de los pacientes según los valores de proteinuria.
