Desarrollo y utilización de la historia clínica en soporte electrónico: experiencia de un servicio de nefrología de nueva creación

NEFROLOGÍA. Vol. XXII. Número 6. 2002 FORMACIÓN CONTINUADA Desarrollo y utilización de la historia clínica en soporte electrónico: experiencia de un servicio de nefrología de nueva creación J. Portolés y V. Castilla* Unidad de Nefrología. *Unidad de Medicina Interna. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. INTRODUCCIÓN La informatización consiste básicamente en una alternativa a la gestión clásica de la información, pasando del soporte en papel al electrónico. Este paso conlleva múltiples ventajas, y por ello hemos asistido en la última década a una auténtica revolución informática que nos afecta en casi todas las esferas de la vida cotidiana1. Sin embargo, no es sencillo aplicar este proceso a la práctica clínica y para conseguirlo se requiere un desarrollo continuo, una estrategia de implantación y la colaboración de todo el personal implicado. Partiendo de los principios teóricos sobre qué información almacenar y como hacerlo, llegaremos a revisar nuestra experiencia con el desarrollo e implantación de una historia clínica (HC) soportada en su práctica totalidad sobre el formato electrónico. ¿Qué información debemos almacenar? Desde el punto de vista del trabajo asistencial deberíamos guardar solo aquella información que sea precisa para la toma de decisiones clínicas: la referente al estado actual del conocimiento nefrológico («State of the art») y a la situación clínica del paciente 2. A ella deben sumarse datos administrativos necesarios para el control de calidad, la gestión y el funcionamiento de la institución 3, 4. Actualmente, es habitual acceder vía Internet a bases de conocimiento electrónico como el Up To Date®, buscaCorrespondencia: Dr. José Portolés Pérez Unidad de Nefrología. Fundación Hospital Alcorcón Avda. Villaviciosa, s/n. Alcorcón (Madrid) E-mail: jmportoles@fhalcorcon dores, guías clínicas (desde la web de la SEN) e incluso bibliotecas virtuales a texto completo. Sin embargo, la información que concierne al enfermo se resiste a pasar a este formato. ¿Por qué debemos guardar la información en soporte electrónico? Durante años se han ido desarrollando modelos de HC en soporte papel, generalmente como impresos o formularios agrupados en una carpeta según un orden propio de cada centro. Este modelo presenta importantes limitaciones de uso (tabla I). La llegada de la informática al medio sanitario pretende suplir estas carencias, aportando unas mejoras que resumimos en la tabla II y que quedarán patentes al resumir las características de nuestro modelo y la experiencia de trabajo de más de tres años. ¿Cómo estructurar la información en soporte electrónico? La historia central y la departamental Existen aplicaciones comerciales que resuelven las necesidades de áreas concretas del trabajo de un hospital (laboratorios, farmacia, etc.), o de patologías específicas como el tratamiento con Hemodiálisis 5. Sin embargo, faltan soluciones globales que integren todo el funcionamiento de una organización, y que recojan de una manera homogénea la labor clínica en todos los ámbitos de trabajo (urgencias, hospitalización, consultas, quirófanos, etc.) 6. Nuestro Hospital se diseñó sobre la base organizativa de una Historia Centralizada en soporte Electrónico (HCE) que permite el seguimiento del paciente ingresado o valorado en consulta externa por todos los médicos de cualquier especialidad. 512 HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA Tabla I. Problemas de la historia clínica en papel 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ilegibilidad: La escritura a mano es con frecuencia imposible de leer. Inaccesibilidad: Transporte desde archivo lento y costoso. No se puede consultar a la vez en dos sitios. Falta de unicidad y fragmentación: Archivos parciales «periféricos» con historias incompletas. Falta de estructura: Sin orden preestablecido y si lo hay difícil de mantener por coste y por falta de responsable directo. Rigidez: Una vez establecido un diseño, no puede cambiarse el orden de los datos previos. Falta de uniformidad: Registros de maneras muy diferentes por los distintos especialistas. Implicaciones legales: Es difícil asegurar la inalterabilidad de este documento «legal». Tabla II. Soluciones aportadas por la historia clínica informatizada 1. Legibilidad: Información siempre inteligible. 2. Accesibilidad: Instantánea, en todo momento, desde cualquier punto y por varios usuarios simultáneos. 3. Información completa y unicidad: Toda la información disponible de un paciente se localiza en las distintas aplicaciones a través del índice único (Nº Historia). 4. Orden: Se mantiene un orden automático, adaptable a cada usuario y que puede cambiarse a posteriori en su estructura o presentación recuperando todos los datos. 5. Organización: La interconexión con aplicaciones específicas mantiene la organización de la información sin perder su accesibilidad. 6. Implicaciones legales: El registro de la información de manera que no pueda ser alterada a posteriori favorece la confianza en el sistema. 7. Potencial: Explotación de la información clínica; nuevas funciones de ayuda para el clínico (por ejemplo, avisos); favorece el uso de guías de práctica clínica. La HCE se completa con soluciones departamentales (HCD) implantadas en unidades con requerimientos muy específicos, como la UCI y la Diálisis. Estas herramientas informáticas se encuentran en los servidores centrales pero son accesibles desde cualquier puesto de trabajo. La unidad de Sistemas de Información garantiza el funcionamiento del sistema, la conservación de los datos y la confidencialidad y cumplimiento de los requerimientos de la ley de protección de datos. A pesar de la sobrecarga inicial que ha supuesto realizar la labor asistencial trabajando «en tiempo real» con herramientas en desarrollo, nos encontramos en una situación privilegiada como banco de pruebas de esta experiencia. ELEMENTOS PARA EL DESARROLLO E IMPLANTACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA Los elementos imprescindibles para desarrollar el proyecto de informatización plena pueden sistematizarse en: Recursos materiales: «hardware». Debe haber un ordenador en cada puesto de trabajo sea consulta, control o sala de diálisis, conectados a través de una red local con los servidores centrales. Todo ello se debe dimensionar para permitir el trabajo simultá- neo de todos los profesionales en las situaciones de trabajo asistencial habituales. Recursos materiales: «software». Se necesitan los programas específicos capaces de resolver, al menos, todas las situaciones posibles de entrada y salida de información en una HC convencional (aplicaciones asistenciales). Recursos humanos: todo el personal sanitario debe ser capaz de manejar estas aplicaciones con un nivel de usuario suficiente. Por otra parte, es imprescindible un departamento de sistemas de información, con técnicos informáticos que den soporte continuado a los usuarios. Probablemente, lo que es relativamente más fácil de conseguir para un centro de nueva creación es el «hardware», para el que se van definiendo estándares internacionales 7, 8. Encontramos más dificultades con el «software», y por ello, en los EE.UU. comienzan a plantearse recomendaciones generales sobre las aplicaciones informáticas sanitarias 9. Sin embargo, no hay una solución universalmente aceptable actualmente 10, situación a la que nos enfrentamos desde la apertura de nuestro centro en el año 1998. PROCESO DE IMPLANTACIÓN DE UNA HC ELECTRÓNICA Asumiendo las peculiaridades propias de cada organización hospitalaria y la falta de HC electróni513 J. PORTOLÉS y V. CASTILLA cas refinadas aplicables a todo un hospital, decidimos afrontar la creación de una aplicación asistencial de HCE general propia (DOCtor V 2.0-Estación de trabajo médico®). Para esta tarea es fundamental la comunicación entre informáticos y clínicos dentro de un grupo de diseño. Debe dedicarse tiempo suficiente a consensuar un objetivo final, un método de trabajo y un plan de desarrollo por etapas 11. En cada etapa se deben establecer previamente los objetivos parciales y los plazos para conseguirlos. Cada etapa incluye las siguientes fases: 1) Diseño; 2) programación; 3) fase piloto: utilización real restringida por el grupo de diseño original ampliado a un número de usuarios limitado; 4) refinamiento inicial: de acuerdo con la interacción aplicación-usuarios en la fase previa, y 5) implantación en toda la organización. El proceso es casi continuo, por lo que, se habla de «hacer crecer» el sistema más que de «implantarlo». Hay que resaltar la importancia de definir una buena estrategia de introducción del sistema en el trabajo real de la organización hospitalaria. En este sentido queremos recordar que proyectos de gran envergadura han fracasado por este motivo 12. Revisaremos a continuación las aplicaciones de uso común en las unidades hospitalarias. LA HISTORIA CLÍNICA CENTRALIZADA (HCE): EL DOCTOR® La apuesta por la completa informatización de un hospital encuentra su principal obstáculo en el núcleo central del trabajo médico en toda la organización: la historia común. La aplicación que gestione la historia clínica informática debe cumplir con unos requisitos mínimos (tabla III), entre los que hay que resaltar la adaptabilidad a los distintos contextos de trabajo, y la flexibilidad que permita el trabajo coordinado de los distintos especialistas sobre la historia clínica única del paciente individual. En determinados áreas muy especializadas (UCI, Ne- frología) se han mantenido aplicaciones departamentales (HCD) más específicas. Estas HCD actúan como un nodo que recibe y gestiona información específica de una técnica (p. ej. diálisis en hospital o domiciliaria, o monitorización de respiradores en UCI). Desde la HCD se vuelcan resúmenes a la HCE hospitalaria evitando sobrecargar esta última con un gran volumen de información de poco interés fuera de estas áreas. Cómo se traduce el registro en papel al trabajo con la HCE DOCtor® Las anotaciones clínicas (no los informes) como unidad de acción del médico. a) Las anotaciones en papel llevan un registro temporal y de identidad (fecha y firma) y se enlazan físicamente entre sí (en una carpeta) componiendo la «Historia Clínica». b) En DOCtor® se trabaja de una manera similar «generando» anotaciones que asocian de forma automática la fecha y hora del registro y la firma (a partir de la clave de acceso precisa para entrar en la aplicación). Nadie puede modificar anotaciones realizadas por otro, y sólo se dispone de un período de latencia de horas para modificar las propias. Este ultimo requerimiento garantiza el valor legal de la HCE de manera más fidedigna que en el soporte tradicional. El tipo de anotación: a) En papel, estructuramos la información en apartados (anamnesis, evolución, exploración o tratamiento) que dan uniformidad a la HC y facilitan la recuperación de dicha información. b) En DOCtor®, seleccionamos un icono identificador del tipo de anotación al escribir cada comentario. Esto facilita el orden, la búsqueda y sobre todo la generación automática de informes. Con el tiempo se puede cambiar el aspecto de las pantallas (fig 1), la estructura del informe o el orden de las anotaciones conservando todos los datos previa- Tabla III. Requisitos teóricos de la historia clínica informatizada 1. 2. 3. 4. Equivalencia entre los registros de papel y los registros en el sistema informático. Seguridad: Control e identificación usuario que accede, inalterabilidad de la información. Adaptabilidad a los modos de trabajo en las diferentes áreas del hospital. Información estructurada con dos objetivos: · Seguimiento clínico: recuperación ordenada de los datos. · Explotación de los datos para el control y mejora de la calidad. 5. «Amigable»: Uso fácil. No debería suponer un consumo de tiempo mayor que en papel. 6. Diseño abierto a mejoras: ayudas para codificación, guías asistenciales, o bases de datos por patologías. 7. Compatibilidad: Para intercambiar información con otras aplicaciones asistenciales (laboratorio, radiología, prescripciones de tratamiento hospitalario y extrahospitalario). 514 HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA Fig. 1.--Ejemplo de pantalla de la aplicación hospitalaria. mente introducidos. Este sencillo procedimiento electrónico es imposible en la historia convencional en papel. Los informes (y los documentos): a) En papel, elaboramos un informe copiando y resumiendo anotaciones previas y las estructuramos en apartados (anamnesis, exploración, etc.) que mecanografía el administrativo. b) En DOCtor®, los informes se generan como archivos automatizados de un procesador de textos que quedan registrados y cerrados para impedir su pérdida o modificación. La aplicación cumpliría el trabajo del administrativo: marcamos que anotaciones queremos incluir y las ordenará según el tipo de anotación (anamnesis, exploración..., etcétera). Tras la maquetación automática del informe, podremos corregirlo antes de firmarlo electrónicamente. La aplicación no nos exige generar un informe más que cuando nosotros lo consideremos pertinente, generalmente al final de un ingreso o proceso diagnóstico. Sin embargo, resulta habitual entregar en cada revisión un informe resumen o sólo el tratamiento generado de forma automática con las anotaciones del día. También se pueden incluir otros archivos de texto como consentimientos informados (para recoger la firma física del paciente) u hojas de recomendaciones, dietas etcétera. Otros elementos del complejo de la HCE centralizada Desde el DOCtor® se accede a través de iconos a otras aplicaciones: a) El gestor de peticiones clínicas GPC® permite solicitar y recuperar desde cualquier punto de la red pruebas complementarias (diagnóstico por imagen, laboratorio y anatomía patológica), incorporar los resultados a anotaciones, informes o imprimirlos. b) La aplicación WEBLINK® con la que se ha prescindido totalmente del soporte en placa para las técnicas de diagnóstico por imagen, al estar disponibles en red para visualización desde cualquier monitor, y c) El módulo GACELA® para seguimiento por enfermería del paciente ingresado (planes de cuidados, gráficas, balances, comentarios etc.). El conjunto de todos estos elementos permite a varios usuarios acceder simultáneamente y de modo inmediato a la práctica totalidad de la HCE, y desde cualquier puesto de trabajo. HISTORIA CLÍNICA ESPECÍFICA DE NEFROLOGÍA (HCD) Cada día utilizamos máquinas más sofisticadas para el seguimiento de pacientes con IRCT. Los au515 J. PORTOLÉS y V. CASTILLA toanalizadores del laboratorio, máquinas de HD y aplicaciones de farmacia pueden conectarse a una red de información a través de sus salidas de exportación. Las cicladoras de DP domiciliaria proporcionan (gracias a tarjetas portátiles PCMCIA o C-flash) los datos del tratamiento pautado o realmente realizado por el paciente. Sin embargo en la mayoría de los centros se resume y transcribe a mano toda esta información que «vive» en sistemas aislados sin integración alguna, como auténticas islas de información. Queremos resaltar la importancia de exigir una compatibilidad que permita conectar estos sistemas para en seguimiento integrado por medio de una aplicación única, algo ya señalado por otros autores 5. Esta necesidad de integración nos llevó a un proceso de adaptación y desarrollo de una solución departamental específica, aplicando a nivel local el proceso de diseño-prueba-refinado descrito previamente en el ámbito hospitalario. Para ello, tras revisar las aplicaciones comerciales para el seguimiento de pacientes en hemodiálisis disponibles en 1998, se seleccionó como punto de partida el Nefrosoft v1® (NS)13. Elegimos esta aplicación diseño centrado en el paciente, con seguimiento por problemas clínicos y que cumplía parcialmente los requerimientos propuestos por otros autores10. A daptamos nuestro módulo específico para seguimiento de diálisis peritoneal y de enfermería, aprovechando aquellas funcionalidades de NS que podían ser comunes14. Un reciente convenio de colaboración nos ha permitido integrar todas estas funcionalidades recuperando todos los datos almacenados desde 1998. La versión resultante funciona sobre un motor de base de datos más robusto, que evita los problemas de concurrencia en el acceso simultáneo a las tablas, mejora las copias de seguridad, autorizaciones y registro de acceso de usuarios. Uso de la HCD para el seguimiento clínico en nefrología Asumiendo que no podemos detallar todas sus funciones, queremos resaltar algunas características básicas de la HCD, haciendo hincapié en las soluciones específicas desarrolladas aquí, ya que muchos elementos comunes con NS son conocidos gracias a su amplia difusión. Organización de la información: Se mantiene una presentación de formularios por problemas clínicos habituales (p. ej. peritonitis en DP o características del catéter y el orificio) (fig. 2). Siguiendo la lógica de las bases de datos relacionales, los datos se introducen a través de esos formularios asignando de forma interna y automática a cada anotación o parámetro un identificador complejo. Por ejemplo, al dato «amikacina» introducido en un lugar del formulario, se asocia de forma automática que es un tratamiento de un Fig. 2.--Ejemplo de pantalla de la aplicación departamental. 516 HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA episodio de peritonitis de un paciente dado y en una fecha determinada y queda vinculado con otros datos de ese episodio de peritonitis y de ese paciente. Este dato es introducido una sola vez, pero se incorpora a distintos formularios en pantalla, o en informes automatizados de la peritonitis, tratamiento en curso etc. Esto facilita el seguimiento individual y la explotación de datos de la unidad en su conjunto. Nuestra Fundación atiende un área de 420.000 habitantes, y en nuestra base de crónicos se recogen datos clínicos de más 400 pacientes. Seguimiento integral: El paciente es incluido en la HCD desde la consulta de pre-diálisis y seguido en la misma aplicación a través de distintas formas de tratamiento renal sustitutivo. Asistencia al usuario: La aplicación dispone de ayudas a la prescripción. Por ejemplo desde el formulario de peritonitis se accede a la guía de práctica clínica local con las pautas y dosificaciones de antibióticos. Esta guía es editable, permitiendo actualizar de forma centralizada las recomendaciones de uso para toda el personal. Asimismo, dispone de agenda de tareas para recordatorio de acciones pendientes (vacunación, cambio de prolongador, etc.). Estudios previos demuestran la importancia de estos recordatorios para asegurar el cumplimiento de acciones habituales en la práctica diaria y contribuyen a la uniformidad en las actuaciones médicas 2. Introducción de datos: En una HCD se incorporan datos procedentes de entradas diversas, como el teclado del ordenador, o de automáticamente desde otras bases de datos (fig 3). Por ejemplo, mensualmente el laboratorio remite más de 10.000 datos que son seleccionados filtrados y almacenados de acuerdo a un perfil prediseñado en pocos minutos y sin errores, quedando disponible para seguimiento evolutivo en tabla o gráficos. Del mismo modo se incorporan de forma automática los datos de las cicladoras de diálisis peritoneal domiciliaria a partir de las correspondientes aplicaciones. Actualmente trabajamos con la integración de las máquinas de diálisis, tensiómetros, básculas y monitor de accesos vasculares. Utilización conjunta en red: El seguimiento de la IRC es un trabajo en equipo que involucra faculta- Máquinas HD GPC® Weblink® Gacela® DOCtor® Hia. Central Electrónica NEFRO Hia. Departamental Cicladoras DP Laboratorio Guías Clínicas Consulta y seguimiento clínico Estadística, Gestión y Calidad Asist. Informe Automático Docencia e investigación Fig 3. Análisis funcional de la estructura de la HC departamental. 517 J. PORTOLÉS y V. CASTILLA tivos, enfermería, dietistas, etc. Disponemos de pantallas específicas para el seguimiento de la historia de enfermería, que evitan la duplicidad de información innecesaria y permite el seguimiento integral del enfermo. La seguridad por niveles impide, por ejemplo, que un facultativo pueda corregir campos de enfermería y viceversa, aunque pueda consultar esos datos desde cualquier puesto. Seguridad: La seguridad y confidencialidad de la información se garantiza por las copias periódicas automáticas de seguridad y por los niveles de acceso y contraseñas. Generación de informes: Se han diseñado informes específicos en DP, para acceso vascular y para seguimiento de enfermería. Para la HD se aprovecha el excelente diseño de Nefrosoft®. Estos informes son editables a través de un procesador de texto. De esta manera puede entregarse informes o pautas de tratamiento al paciente en cada revisión sin sobrecarga de trabajo, incrementando la calidad de la asistencia sanitaria. Vínculo entre las dos HC general y departamental: La información específica del tratamiento de diálisis es resumida periódicamente y se incorpora a la HCE general como anotación resumen. Uso de la HCD para la gestión del tratamiento de crónicos La implicación del Nefrólogo en la gestión es cada vez mayor3. Por este motivo es necesario disponer de información sobre actividad, consumos, niveles de ocupación de recursos etc. La aplicación hospitalaria proporciona información sobre las consultas y los ingresos. A partir de los datos recogidos automáticamente, se generan resúmenes mensuales de actividad que están disponibles en la Intranet del hospital. Un módulo específico de la aplicación departamental permite conocer los parámetros de actividad del tratamiento de crónicos de forma rápida y fiable. Así obtenemos datos del movimiento de pacientes y actividad desarrollada, lo que permite hacer previsiones de crecimiento de la unidad o de la distribución de tipos de TRS. El seguimiento de la actividad realizada se obtiene a partir de una programación periódica de las sesiones realizadas que registra: puesto, monitor, fecha y hora, enfermera y facultativo, así como el consumo de EPO y tipo de transporte sanitario. El sistema integra esta información con la situación de paciente ingresado o ambulante. De este modo asigna el consumo de EPO o los costes de la diálisis a la hospitalización o al TRS ambulatorio y anula el pago de ambulancia durante los días de ingreso. 518 La enfermería también se beneficia de este sistema obteniendo datos de ocupación de recursos, actividad por enfermera, por sala, seguimiento de monitores, consumo de EPO, dializadores, etc. Todo esto junto con los informes mensuales proporcionados por farmacia nos permite disponer a partir de ahora de los datos precisos para una adecuada gestión clínica. Explotación de los datos La organización de la información según la lógica de base de datos relacional, permite plantear preguntas concretas al sistema sobre aspectos clínicos de la unidad en su conjunto. Así pueden diseñarse consultas preestablecidas, por ejemplo, sobre la incidencia y características de las peritonitis de la unidad. Estos indicadores clínicos pueden diseñarse de acuerdo con las preferencias de cada unidad y constituyen el soporte de los planes de mejora continua de la calidad asistencial tan necesarios hoy en día. Se trata de analizar periódicamente como estamos realizando nuestro trabajo, compararlo con estándares y detectar dónde podemos mejorar 15. Existen herramientas para analizar la calidad de los datos introducidos al sistema y su aplicación previa a sistemas de registros clínicos generales han demostrado buena rentabilidad 16. El sistema permite obtener esta información sin el esfuerzo suplementario de recoger datos retrospectivamente a partir de la historia en papel. Lo más interesante es que los datos siempre estarán disponibles de forma ordenada para ser responder nuevas preguntas en el futuro. IMPLICACIONES PRÁCTICAS Y PROBLEMAS EN EL PROCESO DE INFORMATIZACIÓN CLÍNICA Como en cualquier cambio estructural, la informatización del proceso asistencial puede plantear problemas (tabla IV), que es preciso reconocer e identificar, estos son algunos de ellos: Tabla IV. Problemas de la historia clínica informatizada 1. Aprendizaje. Se necesitará introducir datos estructurados. 2. Consumo mayor de tiempo al inicio, aunque se rentabilice después. 3. Desadaptación del personal. 4. Costes de instalación y mantenimiento de máquinas y aplicaciones. 5. Dependencia de la industria informática. 6. Rechazo por el paciente (miedo a la falta de confidencialidad...). HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA Inercia de los clínicos a mantenerse en el sistema tradicional. Algunos autores han destacado la desconfianza hacia un sistema de registro transparente y que no permite correcciones a posteriori17. Inercia del paciente que prefiere el papel, más tangible y recela del ordenador. Desde otro punto de vista, médico y paciente tienen que acostumbrarse a un nuevo tipo de consulta, con el ordenador siempre presente y una nueva forma de distribuir el tiempo. En nuestra experiencia, el usuario descubre progresivamente las ventajas de este sistema y se adapta a él. Convivencia necesaria entre papel y registro electrónico. Por todo lo dicho y alguna otra razón (firma de los pacientes en los consentimientos), se deben mantener registros en papel. Por ello es necesario definir estándares para la coexistencia de los dos sistemas de registro18, asegurando que toda la información, al menos en forma resumida, se halle recogida en la HCE (p. ej. el informe de un TAC realizado en otro centro), independientemente de que exista mayor detalle en el sobre de HC (p. ej. las imágenes de dicho TAC). Recuperación de información histórica: En nuestro caso el problema se ha minimizado al implantarse el sistema desde la apertura del hospital. Los informes y exploraciones realizadas en otros centros se recuperan en formato electrónico a través de un escáner con reconocimiento de texto. Sin embargo esta es una de las limitaciones principales en el caso de Hospitales que lleven mucho tiempo funcionado en soporte papel. El plan de implantación en estos casos es fundamental. Estrategias en el plan de implantación. Es básico implicar a los usuarios en el proceso de implantación por medio de cursos de formación y de monitores, que consensúen con sus compañeros convenciones de uso generales y por unidades, favoreciendo que se viva como algo «propio»11. La transición del soporte papel al informático es muy compleja en el caso de Centros con gran cantidad de datos archivados en soporte tradicional. La incorporación de los informes por personal administrativo a partir de ficheros de procesador de texto y de datos automatizados, favorecen una implantación progresiva. Es recomendable disponer de ventajas inmediatas (captura de datos, generación de informes etcétera) que rentabilicen el esfuerzo del clínico en el cambio. Definir las técnicas de depuración y pruebas del nuevo software. Si el proyecto tiene éxito, la dependencia de la organización hospitalaria en su trabajo diario será cada vez mayor. Por ello de modo paradójico, uno de los primeros síntomas de que el proyecto de informatización va por buen camino, será el caos el que se sume la empresa cuando exista el primer fallo grave del sistema. Para evitarlo es también importante programar planes de contingencia ante caídas del sistema, asistencia on-line continua, protocolos de pruebas en simuladores, uso en real inicial por usuarios seleccionados y programación de las paradas de mantenimiento. CONCLUSIONES: ASPECTOS CONCEPTUALES SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA INFORMÁTICA En nuestro centro se ha diseñando una HCE como una base de datos relacional, centrada en el paciente y estructurada por problemas clínicos; no como un mero gestor de informes19. Creemos que cumple globalmente con los requisitos teóricos de la historia clínica informatizada y con las expectativas de los usuarios ante las ventajas teóricas del cambio. La HCE constituye el auténtico soporte legal del historial y permite prescindir del papel en la práctica totalidad de los casos. La principal aportación de nuestra HCE es que es naturalmente única para el paciente, y en ella pueden trabajar médicos de las distintas especialidades gracias a un diseño común, pero que también permite formularios específicos. Otra aportación conceptual es la identificación de la «anotación» como «unidad» de trabajo del médico20. La interacción usuarios-aplicación debe permitir la modificación de la misma para adaptarla a sus necesidades específicas, algo primordial en el período de diseño21 y que fomenta un sentido de propiedad por los usuarios6. La aplicación departamental (HCD) ha permitido un desarrollo más ágil de soluciones a medida, reúne datos muy específicos del TRS, capturando de forma automática todos los datos posibles. La HCD no pretende sustituir a la HCE común y en un futuro podrían integrarse. Una de las ventajas de la HC informática es que favorece el uso de las guías de práctica clínica locales, tarea comenzada en la aplicación departamental en la línea de otras experiencias parciales22, 24. Sin embargo está lejos de alcanzar toda su utilidad potencial25, 26 ayudando al médico en el seguimiento del proceso asistencial, proponiendo peticiones analíticas, recordando tareas y facilitando ajustes de medicación y soluciones para, por ejemplo, el manejo de la anemia, la peritonitis o el control de los factores de riesgo cardiovascular. Los clínicos que trabajamos con estas herramientas sentimos un alto grado de satisfacción por el valor añadido que dan las aplicaciones informáticas a nuestro trabajo. La posibilidad del acceso inmediato a la información en el mismo momento en que 519 J. PORTOLÉS y V. CASTILLA se produce (un resultado analítico, una RMN o la anotación de otro profesional que ha valorado al paciente) y la independencia de los administrativos para realizar informes asistidos, son dos de las ventajas operativas que más se aprecian en el trabajo diario. Un aspecto crucial a resolver es la compatibilidad entre las distintas aplicaciones. La conexión entre bases de datos es casi siempre técnicamente posible, aunque muchas veces se ve limitado por intereses comerciales. En este sentido, las sociedades científicas y los sistemas de salud pública deberían establecer y exigir requerimientos mínimos que permitan la comunicación entre distintos modelos de historia clínica electrónica. Una vez resuelto el problema de la seguridad, la conexión de los sistemas con Internet27, facilitaría la transmisión de informes, pruebas e incluso la historia completa del paciente que se traslada o ingresa en otro centro para recibir un trasplante. Por último, no hay que olvidar los costes que conlleva inevitablemente el proceso de informatización, así como los problemas de implantación. Por ello, es mejor acometer proyectos limitados pero factibles que faciliten la actividad diaria asistencial, antes que planes a gran escala, que suelen estar abocados al fracaso28. Agradecimientos Todo el trabajo hubiera fracasado sin el entusiasmo de todo el personal de la FHA y en especial de la Unidad de Nefrología. Queremos hacer mención expresa de nuestro agradecimiento al Dr. Enrique Gruss y a los pioneros del desarrollo de Nefrosoft: Dres. Jose L. Górriz y Miguel A. Suria e Informáticos Emilio Navarro y Francisco Orellana, así como a los integrantes del Grupo de Diseño de la FHA y a los informáticos implicados. BIBLIOGRAFÍA 1. Castilla V, Ojeda F, Checa A, González R, Puras A: La informatización del trabajo clínico asistencial: análisis crítico desde la experiencia de un centro hospitalario de nueva creación. Rev Calidad Asist 15: 241-8, 2000. 2. Crispin WJ: Clinical data systems, part 1: data and medical records. Lancet 334: 1543-1547, 1994. 3. Matesanz R: Gestión clínica y nefrología: ¿un tren que hay que coger? Nefrología 20: 477-85, 2000. 4. Matesanz R: Gestión clínica: ¿por qué y para qué? Med Clin 17: 222-226, 2001. 5. 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