Después de la lectura del artículo original de Cueto et al. acerca de la «Toracentesis paliativa domiciliaria»1, nos ha surgido la inquietud de enviar esta carta debido a la mención que realizan los autores sobre la seguridad y sencillez de este procedimiento. Como equipo compuesto por unidades de hospitalización y de soporte domiciliario, permítanos polemizar sobre estas aseveraciones.
Una razón que nos desanima a proponer esta técnica en domicilio son las complicaciones graves que encontramos en la bibliografía, especialmente el neumotórax yatrogénico. Gordon et al.2 presentan una tasa del 6,0% de neumotórax yatrogénico, y en el 34,1% de ellos se precisó de la colocación de un tubo de drenaje torácico. Seneff et al.3 arrojan un 46% de complicaciones, de las cuales el 11% fueron neumotórax. Es llamativa la ausencia de complicaciones mayores que presenta el estudio de Cueto et al., en posible relación con su amplia experiencia, aunque no refrendada por la bibliografía, lo que nos hace cuestionar la seguridad de la misma. Además, en el ámbito domiciliario, la resolución de dichas complicaciones mayores es mucho más compleja.
Según refieren los autores1, la toracocentesis se indicó en base a los hallazgos clínicos. Creemos que esta cuestión, también sostenida en otro trabajo4, puede discutirse, dadas las complicaciones que tienen los enfermos con enfermedad pulmonar oncológica (fibrosis posradioterapia, retracciones pleurales), lo que dificulta tanto el diagnóstico como el procedimiento. El uso de la punción guiada por ecografía es un factor que reduce la tasa de neumotórax2,3, con especial mención en los derrames tabicados (hallazgo frecuente en esta población).
Creemos esencial que este procedimiento debe ser practicado por médicos entrenados, con una formación hospitalaria y con entrenamiento supervisado5, en orden a disminuir los riesgos. En nuestra experiencia, la disponibilidad de este personal en el ámbito de la atención primaria es poco frecuente, dado que no reciben formación a este respecto, lo que justificaría también la escasa bibliografía encontrada.
Cueto et al. muestran en su trabajo que más de la mitad de sus pacientes recibieron una toracocentesis en la última semana de vida, en algún caso incluso un día antes del fallecimiento. Nos surgen dudas respecto a la idoneidad de realizar un técnica invasiva en este escenario, más aún considerando las posibles complicaciones. Partiendo de las dificultades inherentes al pronóstico; aún dando por sentado el objetivo de alivio sintomático; y teniendo presente que el conocimiento sobre el terreno de los autores les confiere información de la que nosotros carecemos; creemos que su satisfactoria experiencia no despeja nuestras dudas respecto a la indicación de esta técnica en una situación tan cercana a la muerte.
En nuestra opinión, está aún en revisión cual es la mejor opción terapéutica en el derrame pleural maligno6. Consideramos que hay bibliografía extensa sobre la ausencia de riesgos que representa la colocación de un catéter pleural, incluso en pacientes debilitados, que permite el adecuado manejo ambulatorio6–8. Por todo lo expuesto, opinamos que la toracocentesis no es un procedimiento recomendable en un ámbito extra-hospitalario2,3. La seguridad del paciente acompaña al objetivo de mantener una buena calidad de vida hasta el final. En este sentido, creemos que la opinión del paciente tiene un rol decisivo dentro del proceso de toma de decisiones. Aunque, por lo afirmado anteriormente, creemos que no puede ser vinculante respecto al ámbito de nuestra práctica clínica, al menos por encima de otras consideraciones.
