Correlación y concordancia de los cocientes SaO2/FiO2 y paO2/FiO2 en pacientes con neumonía por COVID-19 que recibieron soporte ventilatorio no invasivo en dos unidades de cuidados intensivos

Sr. Editor:

El cociente presión parcial de oxígeno/fracción inspiratoria de oxígeno (paO2/FiO2) es el estándar en el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)¹. La invasividad de la punción arterial para la determinación de una gasometría, junto a la ausencia de información continua, han fomentado el uso de herramientas menos invasivas, como la pulsioximetria, que determina la saturación transcutánea de oxígeno (SaO2). Otras ventajas de la pulsioximetría se centran en su fácil interpretación, alta sensibilidad en situación de hipoxemia y su disponibilidad en cualquier entorno^2,3. Por lo contrario, presenta una serie de desventajas como son: a) la posibilidad de error, tanto en la medición de la hipoxemia grave, como en la clasificación y el nivel de gravedad del SDRA; b) la inexactitud en pacientes con shock o con SaO2 > 97%^2,3. A pesar de que el cociente SaO2/FiO2 se ha postulado como una herramienta para el diagnóstico y la gravedad del SDRA^2,3, las guías de SDRA cuestionan la validez de dicho cociente⁴. En pacientes con neumonía por COVID-19, diversos estudios han mostrado una buena correlación entre SaO2/FiO2 y paO2/FiO2^5,6. Con base en lo expuesto, la SaO2/FiO2 podría estimar la gravedad del SDRA en pacientes con neumonía por COVID-19.

A pesar de ello, para que dos variables se puedan usar indistintamente, es preciso el análisis de la correlación y la concordancia (junto al grado de concordancia)^7–9. El objetivo del presente trabajo fue analizar la homogeneidad entre los cocientes SaO2/FiO2 y paO2/FiO2 en pacientes con neumonía por COVID-19.

Se realizó un estudio observacional retrospectivo en dos servicios de Medicina Intensiva desde marzo de 2020 hasta agosto de 2021. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos (código 66/20). Dadas las características del estudio, no se solicitó consentimiento informado. Se incluyeron pacientes ≥18 años, ingresados por neumonía por COVID-19 y que precisaron ventilación no invasiva (VNI). Al inicio de la misma, se realizó análisis gasométrico en analizador ABL 90 FlexPLUS (RadiometerMedicalApS, Brønshøj, Copenhagen, Dinamarca). La SaO2 fue registrada tras comprobar la correcta señal de pulsioximetría en el monitor PhilipsIntelliVue MX700 (Koninklijke Philips N.V.). La FiO2 registrada provenía de los dispositivos de VNI empleados, de las tablas establecidas por el fabricante (en mascarillas Venturi) o del cálculo de la misma (21 + Flujo [L/min] x 3) en mascarillas reservorio¹⁰. Primero se analizó la correlación de Spearman; posteriormente, dada la ausencia de normalidad de las variables, se realizó transformación logarítmica para conversión en variables paramétricas. A continuación se determinó la diferencia de medias (o sesgo medio) y su desviación estándar (DS) mediante T-Student, y se analizó la concordancia (test Blant-Altman)^7,9 y su grado (con curva de Kaplan-Meier)⁸ para ambos cocientes.

Sobre una muestra de 428 pacientes, en su mayoría hombres con 59 años de edad e hipertensión (tabla 1 material suplementario) que habían recibido oxigenoterapia convencional, se seleccionaron 398 pacientes que disponían de ambas variables de oxigenación al inicio de la VNI: paO2/FiO2 = 110 (84–141) y SaO2/FiO2 = 147 (120-176), respectivamente. La correlación de ambas determinaciones mostró una R = 0,744, tal y como muestra el gráfico de dispersión (fig. 1 material suplementario). La comparación mediante T-Student de los logaritmos de ambas variables resultó significativa (diferencia media -0,11 ± 0,13 desviación estándar [DS] [IC 95% -0,13 a -0,10], p = 0,0001). El análisis de concordancia y el grado de concordancia quedan reflejadas en las figs. 2 y 3.

Figura 2.

Análisis de concordancia de Blant-Altman entre paO2/FiO2 y SaO2/FiO2.

La figura representa el logaritmo de la diferencia media (eje Y) entre paO2/FiO2 y SaO2/FiO2 frente al logaritmo promedio (eje X) para dichas variables. Así mismo, se ha establecido la diferencia mediante T-Student con sus márgenes de dos desviaciones estándar (2 DS) [- 0,11 ± 2 (0,13)].

DS: desviación estándar.

Figura 3.

Análisis de grado de concordancia entre paO2/FiO2 y SaO2/FiO2

Se expresa el grado de concordancia (30% = 0,3 en eje Y) para la diferencia de medias 0,11 (eje X) (línea continua), y para concordancia del 95% (0,95 en eje Y) para la diferencia de medias 0,30 (eje X) (línea discontinua).

Al igual que en los estudios publicados^5,6, se pudo constatar una correlación positiva alta entre ambas variables; en cambio, los resultados mostrados en el análisis de concordancia (fig. 2) cuestionan la homogeneidad de ambas variables: primero, varias determinaciones quedaron fuera de los márgenes de desviación estándar cuando deberían situarse dentro de dichos márgenes; segundo, la diferencia media de -0,11 de ambas determinaciones no llegaba a alcanzar el valor 0 (lo que indicaría que ambas variables son equiparables), y, tercero, se observó un amplio rango entre los límites de las desviaciones estándar (0,25 a -0,47). De igual manera, el grado de concordancia resultó bajo (Fig. 3), donde sólo aproximadamente un 30% (0,30 en la Fig. 3) de las muestras tendrían una buena concordancia para la diferencia de medias de 0,11 obtenida previamente (como ejemplo, para alcanzar una concordancia del 95% entre ambas determinaciones, debería haber una diferencia de 0,30, lo que podría conducir a una gran discrepancia de los valores de paO2/FiO2 y SaO2/FiO2).

En resumen, se observó una buena correlación entre ambos parámetros, pero la concordancia y el grado de concordancia entre ambos eran bajos, lo que indicaría la ausencia de semejanza entre ambos valores; es por ello, que el cociente SaO2/FiO2 nos daría una idea aproximada del grado de oxigenación del paciente, pero lejos del verdadero grado de hipoxemia, lo cual podría plantear dudas para la toma de decisión de intubación. A la luz de los resultados obtenidos, este estudio apoyaría la necesidad de más análisis que la propia correlación^5,6, como son la concordancia y el grado de concordancia, para determinar el grado de semejanza entre ambas variables y que, como se observó, no resultaban homogéneas.

La alta demanda de recursos durante la pandemia ha obligado a emplear la SaO2 para el manejo del SDRA. Según un algoritmo propuesto, un paciente con SaO2 ≤ 97% (y una SaO2/FiO2 ≤ 315 a pesar de oxigenoterapia) sería etiquetado como SDRA, precisando ventilación mecánica invasiva^3,10. Un estudio retrospectivo multicéntrico (n = 1.028 pacientes COVID-19) obtuvo una buena correlación entre paO2/FiO2 y SaO2/FiO2 como determinante del grado de SDRA: una paO2/FiO2 ≤ 200 y ≤ 100 se corresponderían con una SaO2/FiO2 ≤ 336 y ≤ 178⁶, respectivamente. La cuestión que se nos plantea no es el diagnóstico del SDRA; lo que se plantea es si con valores de SaO2/FiO2 ≤ 178 (hipoxemia grave) nos plantearíamos la intubación de un paciente o solicitaríamos una gasometría arterial para corroborar dicha hipoxemia.

Como conclusión, podríamos cuestionar la concordancia de los cocientes paO2/FiO2 y SaO2/FiO2 en nuestra serie de pacientes con neumonía por COVID-19, situando a SaO2/FiO2 como un parámetro de seguimiento evolutivo respiratorio, pero que nos obligaría a obtener un cociente paO2/FiO2 para saber con exactitud la situación respiratoria del paciente.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Fuente de financiación

El presente trabajo no ha tenido ninguna fuente de financiación