El reciente congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC Congress 2025) celebrado en Madrid, muy probablemente marcará un antes y un después en la práctica clínica. Más allá de las innovaciones tecnológicas o las nuevas terapias genéticas, el debate más intenso y trascendental ha girado en torno a la prescripción de betabloqueantes (BB) tras un infarto agudo de miocardio (IAM). Los estudios presentados han aportado nuevas evidencias que obligan a reevaluar las actuales guías de práctica clínica, y a replantearnos un pilar fundamental en la atención de nuestros pacientes1–4.
Los BB son relevantes en el manejo del post-infarto pues reducen el riesgo de re-infartos y de muerte por cualquier causa, además de sus propiedades antiarrítmicas y su capacidad para reducir la demanda de oxígeno del miocardio5. Sin embargo, los avances en el manejo del infarto agudo, la revascularización completa y los nuevos tratamientos farmacológicos, han hecho posible que el perfil del paciente sea muy diferente a los tiempos en los que se estableció el tratamiento con BB de manera casi general en lo pacientes que sobrevivían a un infarto. Efectivamente, en la actualidad más de la mitad de los pacientes presentan una función ventricular (FEVI) igual o mayor al 50%. En este nuevo escenario ya las guías de la ESC de 2023 matizaban el uso de BB, reservando su recomendación de clase I solo para aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca y una FEVI reducida y apuntaban hacia una desescalada en el uso de estos fármacos6. Las mismas conclusiones presentan las guías AHA/ACC 2025 (tabla 1)7.
Comparativa de las últimas Guías sobre tratamiento Betabloqueante Post-IAM no complicado (por sexos, niveles de evidencia y clase de recomendación)6,7
| Tratamiento Betabloqueante (BB) | Guía ESC 20236 | Guía ACC/AHA 20257 | Diferencias por Sexos (según guías) |
|---|---|---|---|
| Post-IAM con FEVI reducida (≤ 40%) | La terapia con BB orales está recomendada para el tratamiento a largo plazo (Clase I, Nivel A). | El beneficio clínico de los BB en pacientes con FEVI <40% e IC estabilizada está bien establecido, incluidos los pacientes post-IM (Clase 1, Nivel A). | Ninguna guía establece diferencias por sexo en la eficacia o recomendación de los BB. |
| Post-IAM con FEVI ligeramente reducida y preservada (> 40%) | La evidencia para su prescripción es menos clara en pacientes con SCA sin complicaciones y FEVI >40%. Considerar tratamiento con BB orales durante 12 meses en pacientes con diagnóstico de STEMI o NSTE-ACS sin IC, shock cardiogénico (SC) u otras complicaciones para reducir eventos isquémicos (Clase IIa, Nivel B). | La duración óptima del uso de BB sigue sin estar clara en pacientes con FEVI preservada. El inicio temprano oral (< 24 horas) de BB está recomendado en la mayoría de los pacientes con SCA y sin contraindicaciones para reducir el riesgo de re-infarto y arritmias ventriculares (Clase 1, Nivel A).Un ensayo aleatorizado no confirmó beneficio a largo plazo del uso continuado de un BB tras alta hospitalaria en pacientes de menor riesgo con función de VI preservada que se sometieron a revascularización coronaria8. | ESC (6): Las mujeres y los hombres reciben un beneficio igual de las estrategias de manejo invasivas y no invasivas y, en general, deben manejarse de manera similar.ACC/AHA (7): No se establecen diferencias por sexo en la eficacia o recomendación de los BB. La guía menciona disparidades en la atención, indicando que las mujeres tienen menos probabilidades de ser diagnosticadas correctamente, recibir terapia médica dirigida por guías y/o someterse a revascularización cuando está indicado. |
BB: betabloqueantes; ESC: European Society of Cardiology; AHA: American Heart Association; ACC: American College of Cardiology; IAM: infarto agudo de miocardio; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; SCA: Síndrome Coronario Agudo; STEMI: infarto de miocardio con elevación del segmento ST; NSTE-ACS: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; IC: insuficiencia cardiaca.
En el congreso de Madrid, los ensayos clínicos REBOOT-CNIC2 y BETAMI-DANBLOCK presentaban, a primera vista, resultados divergentes. El ensayo REBOOT-CNIC, llevado a cabo en España e Italia con más de 8.400 pacientes con IAM no complicado y una FEVI superior al 40%, no encontró beneficio en el objetivo primario de muerte, re-infarto u hospitalización por insuficiencia cardiaca en el grupo tratado con BB a lo largo de 3,7 años de seguimiento2. Sin embargo, en contraste, el ensayo combinado BETAMI-DANBLOCK, realizado en Dinamarca y Noruega, sí mostró que la terapia a largo plazo con BB redujo el riesgo de muerte o eventos cardiovasculares adversos mayores. La aparente
discrepancia, que podría haber llevado a la confusión, es en realidad una invitación a un análisis más profundo y matizado3. La clave de esta aparente diferencia está en los análisis por subgrupos de pacientes, y en los metaanálisis de los datos individuales.
En el caso de los pacientes con FEVI ligeramente reducida (40-49%), un metaanálisis de 1.900 pacientes que combinó los datos de REBOOT-CNIC, BETAMI-DANBLOCK y el ensayo CAPITAL-RCT concluyó que la terapia con BB se asoció con una reducción significativa del 25% en el objetivo primario8. Es un hallazgo de gran relevancia, ya que extiende los beneficios de los BB conocidos en pacientes con FEVI reducida a este subgrupo, para el cual no teníamos evidencia sólida. Este mismo metaanálisis sugirió que el beneficio de los BB pareció concentrarse en pacientes menores de 75 años, mientras que no se observó un beneficio claro en los de mayor edad8. Este hallazgo nos recuerda que no todos los pacientes responden de la misma manera y que las consideraciones de la edad son cruciales en la medicina personalizada.
Pero quizás el hallazgo más relevante es el de un subanálisis pre-especificado del ensayo REBOOT-CNIC1. Este estudio es el más grande en incluir mujeres en un ensayo aleatorizado de BB post-IAM. El análisis reveló un perfil de riesgo cardiovascular más alto en mujeres y, lo que es más crucial, un dato que desafía nuestra comprensión actual: el tratamiento con BB se asoció con un 45% más de riesgo relativo de eventos cardiovasculares en mujeres con FEVI preservada. Este aumento se debió principalmente a un incremento en la mortalidad por todas las causas. Este riesgo, que pareció concentrarse en mujeres con FEVI preservada y en aquellas que recibieron dosis más altas, no se observó en los hombres. Si bien es un subanálisis, su robustez y el ajuste por múltiples factores de confusión le confieren una importancia que no podemos ignorar. Se postula que las diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas (menor peso, mayor porcentaje de grasa, y concentraciones plasmáticas más altas con dosis equivalentes) podrían explicar estos hallazgos, subrayando la necesidad de un enfoque diferenciado por sexo1.
¿En qué medida afectan estas nuevas evidencias al médico de familia? En primer lugar, parece claro que las guías clínicas deben ser actualizadas y formular recomendaciones más específicas que tengan en cuenta la FEVI, la edad y el sexo. En una palabra, avanzar más en una medicina más personalizada, más adaptada a las características de los pacientes. Transitar de una prescripción universal de BB a una decisión informada basada en el perfil individual de cada paciente.
Los BB siguen siendo un tratamiento innegociable en el post-IAM para pacientes con FEVI ≤ 40%, insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares o hipertensión no controlada6,7. Los ensayos REBOOT-CNIC y BETAMI-DANBLOCK excluyeron a pacientes con estas comorbilidades, de modo que la discusión se centra en aquellos que no tienen otras indicaciones claras para el uso de estos fármacos2,3.
En el caso de hombres con FEVI preservada (≥ 50%), la ausencia de un beneficio claro en el ensayo REBOOT-CNIC y la ausencia de perjuicio claro, sugiere que la terapia rutinaria debe ser cuestionada y reevaluada cuidadosamente en cada caso individual. La decisión de mantener o suspender el tratamiento debe sopesar todos los factores, incluyendo la edad y el perfil de riesgo2.
Para mujeres con FEVI preservada (≥ 50%), y dada la evidencia de posibles efectos perjudiciales, especialmente con dosis más altas, es imperativo actuar con extrema cautela. Debemos considerar la desprescripción o la no iniciación de BB en este subgrupo, priorizando un enfoque de dosis más bajas si el tratamiento se considera absolutamente necesario.
La desprescripción de una medicación que ya no es necesaria se convierte en un nuevo y esencial rol para el médico de familia, exigiendo una comunicación fluida con otros especialistas, y un seguimiento cercano del paciente. Este cambio de paradigma requiere un análisis crítico y personalizado por parte de las sociedades científicas de atención primaria. La desprescripción de un fármaco ya no solo es responsabilidad del especialista hospitalario, sino que se convierte en un nuevo y esencial rol para el médico de familia.
Estamos por tanto ante un nuevo paradigma, los datos presentados en el ESC Congress 2025 marcan un punto de inflexión. La recomendación de los BB para todos los pacientes post-IAM sin FEVI reducida ya no puede ser universal. Para los pacientes con FEVI ligeramente reducida (40-49%), la evidencia es clara: los BB ofrecen un beneficio significativo y deben considerarse parte del tratamiento. Para la población más amplia de pacientes con FEVI preservada (≥ 50%), la situación es más compleja, pero se inclina firmemente hacia una medicina más personalizada y de precisión.
Es imperativo que la comunidad cardiovascular responda a esta nueva evidencia con más investigación específica por sexo, y con un enfoque inclusivo en el diseño de ensayos. Solo así podremos garantizar que la atención basada en la evidencia sea equitativa y optimizada para todos los pacientes después de un IAM. Las futuras guías deberán diferenciar explícitamente las recomendaciones no solo por la FEVI, sino también por el sexo del paciente y, posiblemente, por la dosis de BB. La polémica generada por estos hallazgos es un motor necesario para la revisión crítica de prácticas arraigadas.
Los médicos de atención primaria tenemos un importante papel en esta cuestión. Se debe reevaluar la prescripción de BB en esta población. Debemos ser conscientes del perfil de riesgo más alto de las mujeres (mayor edad, más comorbilidades, menos terapias guiadas por las directrices) y evaluar con cautela la prescripción de BB, especialmente en mujeres post-IM con FEVI preservada, considerando siempre dosis más bajas.
Estos hallazgos deberán modificar todas las guías clínicas internacionales. Pero en este preciso momento, a la espera de que las sociedades científicas se pronuncien, con esta reciente evidencia, la pregunta no es si debemos hacer un cambio, sino ¿qué haremos con la información que tenemos?
FinanciaciónEl presente trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Dado su papel como miembro del Comité editorial de la revista, Vicente Martín-Sánchez no ha participado en la revisión por pares de este artículo y no tiene acceso a la información relativa a su revisión por pares.
