La obesidad es una enfermedad crónica que precisa un abordaje y un tratamiento adecuados. Teniendo en cuenta su elevada prevalencia y consecuencias clínicas, es necesario coordinar la atención clínica y utilizar correctamente los recursos sanitarios. Esta revisión incluye 100 propuestas de «no hacer» para el buen manejo de la obesidad en la práctica clínica, y se basa en las recomendaciones de las principales guías clínicas de sociedades científicas.
Obesity is a chronic disease that requires appropriate management and treatment. Given its high prevalence and clinical consequences, it is essential to coordinate clinical care and make appropriate use of healthcare resources. This review includes 100 evidence-based recommendations to avoid inappropriate practices for the management of obesity in clinical practice, based on the guidelines of leading scientific societies.
La práctica clínica en nuestros días se enfrenta a importantes desafíos y cambios de paradigma. Nunca hasta ahora habíamos tenido tanta información a nuestra disposición, existen guías de práctica clínica de prácticamente todas las enfermedades, que emplean una metodología de búsqueda, análisis y definición de recomendaciones más precisa1. El avance de la tecnología, incluyendo las herramientas de inteligencia artificial definen un nuevo escenario en el que todos, pacientes y profesionales sanitarios (PS), tendremos que actuar. Sin embargo, nos enfrentamos también a problemas no resueltos, que impiden que nuestra actuación clínica consiga el propósito que persigue, que no es otro que mejorar la salud de las personas, haciendo un uso adecuado de los recursos.
A pesar de la proliferación de guías y recomendaciones de todo tipo, sigue existiendo una importante variabilidad en la práctica clínica que no se justifica únicamente por las características de los pacientes o por el entorno clínico, y que impacta directamente en los resultados clínicos2–4. Esta variabilidad se genera fundamentalmente por desconocimiento, pero también por desconfianza. Se ha acuñado incluso el término de «ilusión terapéutica», para describir la creencia infundada o excesivamente optimista de que un tratamiento tendrá un beneficio clínico significativo, incluso cuando la evidencia científica disponible no respalda ese beneficio o lo hace de manera muy débil5.
Unido a este concepto está la inercia que presentamos en nuestra forma de evaluar y tratar a los pacientes (fig. 1). Esta inercia se debe fundamentalmente al mantenimiento de ideas preconcebidas, con dificultad para incorporar en la práctica clínica los nuevos conocimientos6. La inercia terapéutica es especialmente frecuente en las enfermedades crónicas, como la diabetes tipo 2 o la hipertensión arterial7. En este contexto surgen iniciativas que intentan identificar actuaciones clínicas de bajo valor, que no suponen un beneficio para el paciente, en ocasiones incluso condicionan riesgos adicionales, y consumen recursos sin necesidad. Una de las propuestas más conocidas es «Choosing wisely» disponible en: https://www.choosingwisely.org, una campaña que se inició en 2012 y hoy está presente en más de 30 países. Cuenta con la colaboración de 80 sociedades científicas, y recoge más de 700 recomendaciones para evitar pruebas diagnósticas y tratamientos de bajo valor8. En esta misma línea la revista JAMA ha desarrollado una línea editorial dedicada a este tema «Less is more» disponible en: https://jamanetwork.com/collections/44045/less-is-more. La medicina basada en el valor implica que las decisiones clínicas se lleven a cabo teniendo en cuenta las preferencias del paciente, la evidencia disponible y la experiencia del equipo clínico9.
Estas iniciativas defienden que no es necesario ni conveniente aplicar todas las herramientas diagnósticas y terapéuticas disponibles a nuestros pacientes: proponen una adecuación de la práctica clínica.
En nuestro país se han desarrollado varias iniciativas, como el «Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España», a propuesta del Ministerio de Sanidad, en la que cada sociedad propuso 5 recomendaciones de «no hacer»10. El portal DianaSalud, disponible en: https://dianasalud.com, tiene como objetivo la Divulgación de Iniciativas para Analizar la Adecuación en Salud. La red MAPAC (Mejora de la Adecuación de la Practica Asistencial y Clínica) reúne a distintos centros sanitarios españoles que trabajan conjuntamente para identificar prestaciones potencialmente inadecuadas. La iniciativa Essencial, desarrollada en Cataluña, tiene como objetivo principal promover una práctica clínica que evite la realización de prácticas que no aportan valor a la ciudadanía y que, en consecuencia, mejore la calidad de la atención sanitaria y cuenta con recomendaciones para los pacientes (disponible en: https://essencialsalut.gencat.cat/es/que_es_essencial/).
La aplicación de estos conceptos a la evaluación y el tratamiento de la obesidad requiere una reflexión previa sobre la importancia de esta enfermedad y las limitaciones para realizar un abordaje clínico eficaz. La obesidad es la enfermedad metabólica crónica más frecuente y da lugar a múltiples complicaciones: se han descrito más de 200 enfermedades relacionadas con la obesidad11. Se debe a múltiples causas, y afecta a los pacientes de manera heterogénea. Su tratamiento es complejo. Es quizás una de las enfermedades en las que más abundan las opiniones de todo tipo, no siempre basadas en la evidencia, dietas «mágicas» y tratamientos heterodoxos. La falta de reconocimiento de la obesidad como una auténtica enfermedad, que requiere una evaluación y un tratamiento concreto, dificulta que las personas con obesidad (PcO) reciban una atención clínica adecuada, de acuerdo con la evidencia y con las recomendaciones de las guías de práctica clínica7.
La inercia terapéutica es una constante en el tratamiento de la obesidad. Tal como señalan algunos autores7, la sobreestimación de la eficacia de la intervención terapéutica basada únicamente en la educación y la modificación del estilo de vida en comparación con la eficacia demostrada de estrategias terapéuticas más intensivas repercute directamente en la aplicación de las directrices y guías clínicas. De hecho, la mayor parte de las guías indican que la intervención sobre el estilo de vida es la base del tratamiento y que otras medidas terapéuticas, como los fármacos o la cirugía bariátrica (CB), se «pueden» indicar, pero no especifican en qué situaciones se «deberían» implementar. Este abordaje es muy diferente al que se emplea en otras enfermedades no transmisibles, como la diabetes tipo 2, la dislipemia o la hipertensión arterial7.
En este artículo se recogen las principales prácticas inadecuadas en la obesidad, que siguen siendo muy frecuentes en nuestro medio. Como pueden comprobar los lectores, muchas de estas prácticas habituales se deben más a la inercia y la falta de reconocimiento de la enfermedad que a una sobreutilización de recursos. Este listado se ha elaborado siguiendo las directrices de las principales guías clínicas relacionadas con la obesidad12–18, y a las recomendaciones de las iniciativas de «no hacer». Las más relevantes se incluyen en la tabla 1. Confiamos que sirva de orientación para un mejorar el abordaje clínico de esta enfermedad (fig. 2).
Principales recomendaciones de «no hacer» en el abordaje de la obesidad
| 1. No estigmatizar o culpabilizar al paciente con obesidad. No usar un lenguaje irrespetuoso, estigmatizante o paternalista en la consulta. |
| 2. No omitir la evaluación de la adiposidad corporal, tanto en cantidad como en distribución, ni la valoración de las enfermedades relacionadas. |
| 3. No olvidar que la obesidad es una enfermedad crónica; su tratamiento se debe plantear a largo plazo. |
| 4. No ofrecer únicamente estrategias para cambios en el estilo de vida, sin considerar farmacoterapia o cirugía bariátrica en los pacientes candidatos. |
| 5. No tratar la obesidad con dietas preestablecidas sin perspectiva multidimensional. |
| 6. No recomendar ejercicio sin adaptarlo a las características clínicas y circunstancias personales de cada paciente. |
| 7. No iniciar terapia farmacológica sin una indicación establecida, sin un plan de monitorización de respuesta y efectos secundarios o sin evaluar su eficacia. |
| 8. No considerar la cirugía bariátrica como un último recurso, aumentando de manera innecesaria el tiempo para que la persona que lo precisa acceda a este tratamiento. |
| 9. No promover, difundir o fomentar tratamientos, prácticas dietéticas o productos sin respaldo científico o aprobados por autoridades sanitarias. |
| 10. No ignorar el impacto económico de no tratar la obesidad. |
- 1.
No debe iniciarse la atención clínica dirigida al abordaje de la obesidad en ausencia de consentimiento explícito o disposición manifiesta por parte de la PcO para comenzar el proceso terapéutico.
- 2.
No estigmatizar o culpabilizar a la PcO. No usar un lenguaje irrespetuoso, estigmatizante o paternalista en la consulta.
- 3.
No utilizar un lenguaje centrado en la enfermedad; en su lugar, se debe emplear un lenguaje centrado en la persona. No emplear lenguaje culpabilizador ni transmitir simplificaciones que estigmaticen a la PcO.
- 4.
No reducir la obesidad a un problema de falta de voluntad o poca adherencia.
- 5.
No reducir la obesidad a un problema de balance energético simple, ni asumir automáticamente que todas las PcO comen en exceso o llevan una vida sedentaria.
- 6.
No ignorar los antecedentes familiares de obesidad, diabetes tipo 2, síndrome metabólico o enfermedad cardiovascular.
- 7.
No omitir el contexto psicosocial (estigma, barreras económicas, trastornos de imagen corporal).
- 8.
No ignorar la salud mental ni la historia de trastornos de la conducta alimentaria.
- 9.
No subestimar la importancia de la calidad de vida como un marcador de gravedad de la enfermedad.
- 10.
No realizar una evaluación estática del peso sin considerar cambios ponderales a lo largo del tiempo.
- 11.
No pasar por alto las preocupaciones y dudas que puedan tener las PcO a lo largo de la entrevista clínica.
La obesidad es una enfermedad metabólica compleja. En todos los niveles asistenciales, el trato hacia las PcO debe evitar actitudes que les hagan sentir culpables por su enfermedad14. Es un error atribuir la obesidad únicamente a «comer demasiado y no hacer ejercicio», ignorando los complejos factores biológicos, genéticos, psicológicos y socio-ambientales involucrados. Este enfoque simplista, junto con el uso de lenguaje o actitudes estigmatizantes, solo refuerza prejuicios y dificulta que el paciente busque ayuda. Estudios realizados en España han observado que las PcO sufren un estigma injustificado, tanto los adultos19, como los adolescentes. El estudio ACTION-IO evaluó las percepciones, las barreras y las actitudes en el tratamiento de la obesidad en España, en las PcO y en los PS. El 80% de las PcO y el 19% de los PS consideraban que la enfermedad es responsabilidad exclusiva del paciente20. No se debe culpabilizar al paciente ni minimizar la enfermedad; en su lugar, el profesional debe brindar un entorno empático, motivador y libre de estigma, favoreciendo una alianza terapéutica que mejore la adherencia al plan de manejo.
Exploración física- 12.
No iniciar una exploración física segura sin disponer de mobiliario adaptado (sillas, básculas, manguito para medir la presión arterial).
- 13.
No confiar en las medidas de peso y talla u otras medidas antropométricas reportadas por el propio paciente.
- 14.
No omitir la evaluación de la adiposidad corporal, tanto en cantidad como en distribución.
- 15.
No dejar de valorar la fuerza y masa muscular en los pacientes con obesidad.
- 16.
No olvidar evaluar la capacidad funcional del paciente con obesidad.
- 17.
No pasar por alto la exploración de signos cutáneos, como acantosis nigricans, indicativa de resistencia a la insulina, hirsutismo, equimosis, estrías rojo vinosas, etc.
- 18.
No omitir examinar las extremidades inferiores para diferenciar, por ejemplo, edema por insuficiencia venosa o linfedema.
Una exploración física adecuada mejora el diagnóstico, fortalece la relación clínica y garantiza una atención sanitaria eficiente. Es fundamental contar con equipamiento adecuado para realizar la exploración de forma segura y cómoda, ya que su ausencia puede limitar la calidad del examen y desmotivar al paciente. Antes de realizar cualquier medición corporal, se debe solicitar permiso explícito al paciente12.
No se debe confiar exclusivamente en los datos reportados, sino que es más adecuado tomar estas medidas directamente, utilizando instrumentos adecuados y calibrados. Las mediciones básicas incluyen altura, peso, perímetro de la cintura, índice de masa corporal (IMC) e índice cintura/altura, y deben registrarse y mantenerse actualizadas. La interpretación de estas mediciones debe hacerse con criterio clínico, evitando conclusiones automáticas. El IMC tiene limitaciones, pues no refleja la cantidad ni distribución de grasa corporal; por ello, se recomienda complementarlo con el perímetro de la cintura, índice cintura/altura u otras técnicas específicas. También debe evaluarse el estado funcional y la masa muscular para detectar sarcopenia, condición relevante en esta población. Asimismo, es importante examinar la piel y el tejido subcutáneo para identificar alteraciones hormonales, linfedema o insuficiencia venosa crónica, a menudo infradiagnosticadas16.
Diagnóstico- 19.
No evaluar la ingesta utilizando únicamente una historia dietética simple sin registros alimentarios detallados.
- 20.
No considerar únicamente el IMC como criterio diagnóstico de obesidad.
- 21.
No omitir la evaluación de comorbilidades relacionadas (metabólicas, biomecánicas, apnea del sueño, infertilidad).
- 22.
No realizar cribado de hipercortisolismo en todos los pacientes con obesidad.
- 23.
No realizar cribado de alteraciones tiroideas en todos los pacientes con obesidad.
- 24.
No solicitar determinación de vitamina D de forma sistemática.
- 25.
No realizar ni recomendar pruebas de intolerancia alimentaria para diagnóstico o tratamiento de la obesidad.
- 26.
No pasar por alto la posibilidad de un diagnóstico de obesidad de origen genético o sindrómico.
La adiposidad (cantidad y distribución de la grasa corporal), especialmente la visceral, es clave para comprender el riesgo cardiometabólico en las PcO, más allá de lo que indica el IMC. Aunque el IMC es útil y accesible, no distingue entre masa grasa y masa muscular, ni informa sobre la distribución del tejido adiposo. Por ello, centrarse únicamente en el IMC como herramienta diagnóstica no refleja la complejidad de la obesidad y debe complementarse con otras mediciones como el perímetro de cintura, el índice cintura/altura y/o técnicas de composición corporal21.
Modelos como el Edmonton Obesity Staging System (EOSS) permiten una evaluación más precisa de la obesidad al considerar también factores metabólicos, psicológicos y funcionales. Para ello es necesario identificar activamente comorbilidades asociadas que pueden pasar inadvertidas, pero que impactan significativamente en la salud del paciente22.
Es importante evitar cribados endocrinológicos sistemáticos (disfunción tiroidea o hipercortisolismo) sin sospecha clínica concreta, ya que pueden llevar a un sobrediagnóstico y tratamientos innecesarios. Lo mismo ocurre con la determinación sistemática de vitamina D, cuya baja concentración en las PcO no siempre refleja una verdadera deficiencia funcional, conduciendo a tratamientos sin beneficios demostrados23.
En cuanto a la evaluación dietética, debe ir más allá de una simple entrevista, utilizando registros detallados que permitan diseñar intervenciones nutricionales efectivas. Deben evitarse pruebas sin base científica, como las de intolerancia alimentaria, que pueden generar restricciones injustificadas y desviar la atención de los factores reales del exceso de peso24.
Por último, es importante considerar el posible origen genético o sindrómico de la obesidad, especialmente cuando hay antecedentes familiares, inicio precoz u otras manifestaciones clínicas y derivar a genética para una evaluación especializada12.
TratamientoGeneralidades- 27.
No olvidar que la obesidad es una enfermedad crónica; su tratamiento se debe plantear a largo plazo.
- 28.
No centrarse únicamente en la pérdida de peso como objetivo terapéutico.
- 29.
No ofrecer únicamente estrategias para cambios en el estilo de vida, sin considerar farmacoterapia o CB en los pacientes candidatos.
- 30.
No esperar ni hacer que el paciente espere resultados inmediatos ni generar expectativas irreales sobre la pérdida de peso o el control de la enfermedad.
- 31.
No ignorar barreras sociales, laborales o económicas para realizar cambios en el estilo de vida.
- 32.
No retrasar la derivación a unidades especializadas en caso de obesidad grave o comorbilidades.
- 33.
No interrumpir el seguimiento en atención primaria tras derivar a atención especializada
- 34.
No recomendar tratamientos basados en la medicina alternativa y complementaria (acupuntura, hipnosis, suplementos basados en la fitoterapia o técnicas de moldeamiento corporal no invasivas).
En el abordaje integral de la obesidad, es fundamental evitar enfoques simplistas o reduccionistas que ignoren la complejidad de esta enfermedad crónica25. No se debe tratar la obesidad como un problema meramente estético ni focalizar el tratamiento exclusivamente en la pérdida de peso, sino en la mejora sostenida de la salud global del paciente. Es esencial considerar todas las herramientas terapéuticas disponibles —incluyendo intervenciones farmacológicas y quirúrgicas— cuando estén indicadas, y no limitarse únicamente a los cambios en el estilo de vida. Asimismo, resulta inapropiado generar expectativas irreales o prometer resultados rápidos, ya que esto puede llevar a la frustración y al abandono del tratamiento. El abordaje debe ser personalizado, teniendo en cuenta las barreras sociales, económicas y laborales que pueden influir en la adherencia terapéutica. Además, no se debe retrasar la derivación a unidades especializadas en casos de obesidad grave o con comorbilidades, ni suspender el seguimiento en atención primaria tras dicha derivación. Finalmente, no se recomienda recurrir a terapias sin evidencia científica, como ciertas prácticas de medicina alternativa, que pueden desviar al paciente de tratamientos efectivos y seguros. Estas recomendaciones están en línea con las guías clínicas internacionales, como las de la Guidelines European Practical and Patient Centred Guidelines for Adult Obesity Management in Primary Care y las de la Canadian Obesity Guidelines22, que subrayan la importancia de un abordaje multidisciplinar, sostenido y basado en la evidencia.
Dieta- 35.
No recomendar cambios en la dieta basados únicamente en restricción calórica.
- 36.
No tratar la obesidad con dietas preestablecidas sin perspectiva multidimensional.
- 37.
No utilizar dietas extremas, desequilibradas o «milagrosas».
- 38.
No utilizar pautas dietéticas de muy bajo aporte calórico (<800kcal/día) para tratar la obesidad, de forma rutinaria o fuera de un programa especializado.
- 39.
No olvidar que las dietas hipocalóricas pueden ser deficitarias en nutrientes esenciales (proteínas, micronutrientes).
El tratamiento dietético de la obesidad debe ir más allá de la simple restricción calórica. No se deben recomendar dietas extremas, desequilibradas o «milagrosas», ni pautas rígidas sin una evaluación clínica y una perspectiva multidimensional que tenga en cuenta factores metabólicos, conductuales y psicosociales. Las dietas hipocalóricas muy restrictivas, especialmente aquellas por debajo de 800kcal/día, no deben utilizarse de forma rutinaria ni fuera de programas especializados, ya que pueden inducir déficits de nutrientes esenciales y efectos adversos sobre la salud. Del mismo modo, centrarse únicamente en la reducción de calorías sin considerar la calidad de la dieta, la educación nutricional, la sostenibilidad a largo plazo y el acompañamiento profesional, limita la eficacia del tratamiento. La intervención dietética debe ser personalizada, segura, equilibrada y formar parte de un enfoque integral que incluya también el soporte psicológico, la actividad física y, en su caso, el uso de farmacoterapia o cirugía17. Estas recomendaciones son coherentes con las guías del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y otras sociedades científicas, que desaconsejan el uso prolongado de dietas muy bajas en energía fuera de contextos clínicos controlados y promueven intervenciones nutricionales adaptadas a cada paciente16.
Ejercicio- 40.
No prescribir ejercicio sin una evaluación integral previa.
- 41.
No ignorar las barreras físicas, psicológicas y sociales del paciente para la práctica de ejercicio físico.
- 42.
No minimizar el efecto beneficioso de la actividad física y el ejercicio sobre la salud, más allá de su efecto sobre el peso corporal.
- 43.
No prescribir ejercicio sin una adecuada evaluación de la capacidad funcional.
- 44.
No recomendar ejercicio sin adaptarlo a las características clínicas y circunstancias personales de cada paciente.
- 45.
No programar sesiones muy largas o de una dificultad excesiva, especialmente al inicio del tratamiento.
- 46.
No olvidar la importancia de la recuperación tras el ejercicio
- 47.
No olvidar la importancia del equipamiento y de una técnica adecuada.
- 48.
No prescribir únicamente ejercicio aeróbico, sin incluir entrenamiento de fuerza.
- 49.
No promover aclividades competitivas no supervisadas.
- 50.
No ignorar señales de alarma en la práctica de ejercicio físico en las PcO.
La prescripción de ejercicio en las PcO debe realizarse de forma cuidadosa, individualizada y basada en una evaluación clínica integral. Es inapropiado recomendar actividad física sin valorar previamente la capacidad funcional del paciente ni sus barreras físicas, psicológicas y sociales, ya que estas pueden condicionar su adherencia y seguridad. Asimismo, no debe subestimarse el beneficio del ejercicio sobre la salud metabólica, cardiovascular y mental, independientemente de su impacto en la pérdida de peso. La prescripción debe adaptarse a las características clínicas y personales del paciente, evitando sesiones excesivamente intensas o prolongadas, especialmente en fases iniciales del tratamiento. Además, es fundamental considerar aspectos como la técnica, el equipamiento adecuado, el tiempo de recuperación y la inclusión tanto de ejercicio aeróbico como de fuerza muscular. La supervisión profesional es clave para evitar riesgos, especialmente en actividades competitivas o en presencia de señales de alarma. Estas consideraciones están respaldadas por guías como las de la American College of Sports Medicine (ACSM), la Obesity Canada y Guía para el diseño de programas de intervención en población con obesidad de la SEEDO, que destacan el papel del ejercicio como componente esencial y seguro del tratamiento, siempre que se ajuste al estado clínico y las necesidades del paciente26–29.
Tratamiento farmacológico- 51.
No se recomienda el uso de medicamentos de prescripción o de venta libre que no sean los aprobados por las agencias gubernamentales (FDA, EMA, AEMPS).
- 52.
No utilizar para el tratamiento de la obesidad medicamentos como la metformina o la fluoxetina, que pueden producir una pérdida de peso, pero no cuentan con una indicación formal.
- 53.
No se debe emplear hormona tiroidea en los pacientes eutiroideos con obesidad ni otros agentes hormonales (p. ej., esteroides anabolizantes, etc.) con la única finalidad de inducir pérdida de peso.
- 54.
No recomendar terapia hormonal (p. ej., estrógenos en menopausia) con el único objetivo de disminuir adiposidad visceral.
- 55.
No mantener de forma crónica fármacos obesogénicos (antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos H1, insulinoterapia excesiva) sin evaluar alternativas, siempre que no se ponga en riesgo el control de enfermedades concomitantes.
- 56.
No iniciar tratamiento farmacológico de la obesidad sin una correcta evaluación previa de las causas y consecuencias clínicas.
- 57.
No iniciar terapia farmacológica sin una indicación establecida, sin un plan de monitorización de respuesta y efectos secundarios o sin evaluar su eficacia.
- 58.
No omitir la información sobre los posibles efectos secundarios de los medicamentos, utilizando un lenguaje accesible y rigor clínico.
- 59.
No eludir informar sobre la actual condición de no financiación de los tratamientos farmacológicos para la obesidad, explicando esta situación con claridad, transparencia y sensibilidad clínica.
- 60.
No basar la información sobre el tratamiento farmacológico de la obesidad en la impresión subjetiva de la capacidad económica de la PcO para hacer frente su elevado coste.
- 61.
No utilizar tratamientos farmacológicos para la obesidad durante la gestación o la lactancia.
El tratamiento farmacológico de la obesidad debe seguir los mismos principios los que se siguen en cualquier otra enfermedad, que incluyen seguir las indicaciones de la ficha técnica, teniendo en cuenta los principios de eficacia y seguridad12,13,16. Muchas PcO reciben medicación sin criterios bien definidos, sin supervisión estructurada o sin suspenderla cuando no hay respuesta. Por otro lado, se proponen procedimientos para «estimular el metabolismo» con hormona tiroidea o con otras moléculas, sin que exista una indicación clínica. Estas prácticas aumentan el riesgo de iatrogenia8. No se deben usar medicamentos o suplementos «quemagrasas» no aprobados por las agencias reguladoras para el control de peso. Esto incluye fármacos de prescripción off-label, productos de venta libre o de herbolario de composición/eficacia dudosa. Solo los tratamientos autorizados han demostrado, tras ensayos clínicos, un perfil beneficio-riesgo aceptable; en el pasado, algunos fármacos anti-obesidad fueron retirados por efectos adversos graves y actualmente las agencias exigen estrictos criterios de seguridad. El resto de las recomendaciones de este apartado incluyen cuestiones relacionadas con el buen uso de los medicamentos autorizados actualmente para el tratamiento de la obesidad.
Procedimientos endoscópicos- 62.
No eludir ofrecer una información adecuada sobre la eficacia, la seguridad y el efecto a largo plazo de los procedimientos endoscópicos, en comparación con otros tratamientos para la obesidad.
- 63.
No asumir que el tratamiento endoscópico sustituye a la CB en los pacientes con obesidad grave.
- 64.
No indicar un tratamiento endoscópico sin una evaluación multidisciplinar previa o en ausencia de un seguimiento adecuado.
- 65.
No colocar un balón intragástrico en los pacientes con cirugía digestiva previa sin una adecuada valoración.
- 66.
No mantener el balón intragástrico más allá del tiempo recomendado por el fabricante.
- 67.
No subestimar la aparición de dolor abdominal intenso o vómitos persistentes post-procedimiento ni atribuirlo directamente al proceso de adaptación inicial.
- 68.
No recomendar técnicas endoscópicas en los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria activos no controlados (p. ej., bulimia nerviosa).
Los procedimientos endoscópicos para el tratamiento de la obesidad se realizan habitualmente en el entorno asistencial privado. Este hecho dificulta la continuidad asistencial y la atención coordinada, especialmente si aparecen complicaciones. Estas técnicas tienen, en general, una efectividad limitada y no están exentas de riesgos30,31. Los equipos de atención primaria deben saber aconsejar al paciente sobre este tratamiento y derivar a una unidad especializada en caso necesario.
Cirugía bariátrica- 69.
No considerar la CB como un último recurso, aumentando de manera innecesaria el tiempo para que la persona que lo precisa acceda a este tratamiento.
- 70.
No indicar la CB sin cumplir criterios clínicos y sin evaluación multidisciplinar previa.
- 71.
No descuidar la educación nutricional y la preparación conductual prequirúrgica.
- 72.
No seleccionar técnicas quirúrgicas sin considerar el perfil clínico y las características personales del paciente.
- 73.
No realizar la CB por un equipo no especializado.
- 74.
Evitar la CB abierta. No realizar cirugía laparoscópica sin un plan de conversión a laparotomía en caso necesario.
- 75.
No utilizar la sala de cuidados intensivos de forma rutinaria tras la CB ni realizar controles analíticos sistemáticos en el postoperatorio inmediato sin criterio clínico.
- 76.
No utilizar terminología imprecisa sobre la técnica quirúrgica en los registros clínicos.
- 77.
No suspender el seguimiento metabólico y nutricional tras cirugía ni la suplementación preventiva con micronutrientes, especialmente en técnicas con componente malabsortivo.
- 78.
No retrasar la reintervención si se sospechan complicaciones postquirúrgicas.
- 79.
No aconsejar la gestación tras la CB antes de los 12-18 meses poscirugía.
- 80.
No realizar pruebas de sobrecarga de glucosa en gestantes con antecedentes de CB.
- 81.
No realizar pruebas de provocación en la evaluación clínica de la hipoglucemia tras la CB.
La CB está indicada en las PcO grave, y requiere una evaluación y un seguimiento detallado, por un equipo multidisciplicar y en un entorno clínico seguro13. Se aconseja un abordaje laparoscópico. No se recomienda la banda gástrica ajustable ni técnicas malabsortivas salvo en casos excepcionales y bajo estricta supervisión. En el postoperatorio inmediato no es necesario el ingreso en la UCI o realizar analíticas rutinarias, salvo indicación clínica32. Los pacientes precisan seguimiento clínico crónico y una suplementación preventiva con micronutrientes. Se debe describir la técnica quirúrgica en la historia clínica con el mayor detalle, incluyendo la longitud de las asas intestinales, evitando términos ambiguos.
La gestación tras la CB presenta, en general, menos complicaciones que la de las mujeres con obesidad33. Sin embargo, se ha descrito un menor peso en el recién nacido y otros problemas. En general, se desaconseja la gestación antes de los 12-18 meses tras la CB, asegurando una estabilidad clínica y nutricional previa. No se recomienda la sobrecarga oral de glucosa convencional, sino el control mediante glucemia capilar, debido a la ausencia de puntos de corte para esta población32–35.
Una de las complicaciones de la CB, especialmente del bypass gástrico, es la hipoglucemia reactiva, que puede afectar hasta al 10% de los pacientes. Se recomienda un abordaje dietético, evitando los hidratos de carbono de absorción rápida36. No está indicado realizar test de provocación37.
Pacientes, ciudadanos y asociaciones de pacientes- 82.
No minimizar la obesidad como un problema meramente estético.
- 83.
No posponer la consulta a un profesional por miedo a la estigmatización.
- 84.
No considerar el peso como único indicador de salud.
- 85.
No utilizar dietas restrictivas sin indicación y seguimiento médico o dietético especializado.
- 86.
No usar productos o suplementos para perder peso sin evidencia científica y sin indicación médica.
- 87.
No abandonar el seguimiento médico tras lograr una pérdida de peso inicial.
- 88.
No promover, difundir o fomentar tratamientos, prácticas dietéticas o productos sin respaldo científico o aprobados por autoridades sanitarias.
- 89.
Evitar normalizar la estigmatización de las PcO en todos los ámbitos.
- 90.
No minimizar el impacto del estigma en la calidad de la atención sanitaria en las PcO ni dejar de exigir protocolos que garanticen un trato digno y sin discriminación.
- 91.
No reproducir prejuicios o estigmas dentro de la propia comunidad de pacientes con obesidad, hacia quienes precisan tratamientos farmacológicos o quirúrgicos, o a quienes viven la enfermedad desde diferentes trayectorias.
- 92.
No organizar actividades dirigidas a pacientes o ciudadanía sin supervisión o la participación de PS especializados.
Las asociaciones de pacientes pueden ser de gran ayuda en las PcO, para defender una atención clínica de calidad y para asesorar sobre cómo deben abordar su enfermedad, evitando en todo momento tratamientos sin base científica que, por desgracia, continúan siendo utilizados por muchas personas.
Gestores sanitarios- 93.
No excluir la obesidad de planes estratégicos de salud pública y de atención clínica a las enfermedades crónicas.
- 94.
No diseñar estrategias sin participación de profesionales expertos, sociedades científicas y asociaciones de pacientes.
- 95.
No promover modelos de atención clínica que responsabilicen exclusivamente al individuo, sin reconocer el papel de los determinantes sociales de la salud (entorno, educación, pobreza, acceso a alimentos saludables).
- 96.
No fragmentar la atención clínica entre los niveles asistenciales ni eludir la gestión de la continuidad asistencial.
- 97.
Evitar infraestructuras poco accesibles para las PcO grave.
- 98.
No retrasar la implementación de las guías clínicas.
- 99.
No invisibilizar la necesidad de cuidados específicos para grupos vulnerables, como mujeres con obesidad y trastornos alimentarios, personas mayores, población migrante o personas con discapacidad.
- 100.
No ignorar el impacto económico de no tratar la obesidad.
La obesidad merece una atención especial en la gestión clínica, debido a su elevada prevalencia obesidad y sus graves consecuencias clínicas. Se necesitan recursos, humanos y tecnológicos, pero, sobre todo, se necesita coordinación para poder abordar esta enfermedad con eficacia y con un adecuado uso de los recursos sanitarios. Algunas comunidades autónomas están elaborando planes específicos, si bien hasta el momento no existe una estrategia nacional para la atención clínica de las PcO en el Sistema Nacional de Salud.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido financiación proveniente de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Consideraciones éticasSe han cumplido los principios éticos en los que se basa este tipo de producción científica.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses en relación con el presente artículo.
