La dispepsia funcional (DF), siguiendo los criterios Roma IV de los trastornos funcionales digestivos, se caracteriza por uno o más de los siguientes síntomas: plenitud posprandial, saciedad temprana y dolor o quemazón epigástricos, sin evidencia de ninguna enfermedad estructural que pudiera justificar los síntomas, tras una evaluación clínica rutinaria. Los criterios diagnósticos de la misma son uno o más de los siguientes:
1. a) plenitud posprandial molesta; b) saciedad temprana molesta; c) dolor epigástrico molesto; y d) ardor epigástrico molesto.
2. No hay evidencia de enfermedad estructural (habitualmente se realiza una endoscopia oral) que podría explicar los síntomas. Dichos criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses, y los síntomas deben haber comenzado al menos 6 meses antes del diagnóstico1.
En los últimos años se han publicado algunos artículos de revisión del tratamiento de la misma2–5, pero ninguna revisión de las revisiones sistemáticas (RS) y metaanálisis (MA) más recientes sobre el tema. En este editorial se comentan los principales resultados de este tipo de evidencias, todas ellas con un grado de recomendación A, que se han publicado en los últimos 5 años.
Los grupos terapéuticos genéricos utilizados en el tratamiento de la DF en las RS sobre el tema han sido los inhibidores de la bomba de protones (IBP), la terapia erradicadora de Helicobacter pylori, los procinéticos, los psicótropos, la acupuntura y otras medicinas complementarias.
Respecto a los IBP, solamente se ha recuperado una RS de la Colaboración Cochrane, realizada en 2017. En la misma se identificaron 23 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de 22 artículos (con 8.749 participantes) que estudiaban el efecto de los IBP versus placebo, antihistamínicos H2 o procinéticos en la mejoría de los síntomas globales de dispepsia y la calidad de vida en pacientes con DF.
Los IBP demostraron ser más efectivos que el placebo para el tratamiento de la DF (el 30% de los pacientes que los utilizaba estaba asintomático vs. el 25% en el grupo placebo), independientemente de la dosis o la duración del tratamiento. Estos fármacos son, probablemente, también más eficaces, aunque de forma ligera, que los antiH2 y los procinéticos. Sin embargo, los IBP no fueron más efectivos que el placebo para mejorar la calidad de vida de los pacientes, y en dosis bajas tuvieron una eficacia similar a la dosis estándar6. Los criterios utilizados para definir la DF fueron Roma III, aunque en el momento de realizar la RS ya se habían publicado los Roma IV.
Terapia erradicadora de H. pylori. Se han recuperado 2 MA que valoran la eficacia de la erradicación de la infección por H. pylori en el tratamiento de la DF7,8.
El primero de ellos es un MA de 14 ECA con un total de 2.993 pacientes (1.490 en el grupo de tratamiento y 1.503 en el grupo control) en un período de seguimiento de 12 meses. En 4 de los estudios incluidos se demostró una mejoría significativa de los síntomas dispépticos en el grupo de tratamiento (605/1.490; 40,6% de respuesta), comparado con el grupo control (511/1.503; 34,2%). El número necesario a tratar fue 15. La OR agrupada fue 1,38 (IC 95%: 1,18-1,62; p<0,0001), lo que indica que los pacientes que recibieron terapia de erradicación de H. pylori tenían una probabilidad más alta de alivio de los síntomas en comparación con pacientes no erradicados, pero a largo plazo7.
La segunda, una RS de 25 ECA con un total de 5.555 pacientes con DF, demostró que el tratamiento de erradicación del H. pylori mejoró los síntomas dispépticos durante el seguimiento a largo plazo, en un año o más (RR=1,24; IC 95%: 1,12-1,37, p<0,0001), en concreto en un 40% de los pacientes, frente al 32% en el grupo control, pero no durante el seguimiento a corto plazo, antes de transcurrir un año. Sin embargo, la erradicación no mejoraba la calidad de vida de los pacientes e, incluso, podía ocasionar eventos adversos. Por todo ello, la RS concluye que este tipo de tratamiento de la DF requiere de una evaluación individual, en cada paciente en particular, consensuando con el propio paciente su tratamiento8. En cualquier caso, los síntomas no mejoran de forma inmediata, sino en el largo plazo, lo que hay que tener muy en cuenta y explicar a los pacientes.
Procinéticos. En un reciente MA coreano9 se analizaron 25 ECA que incluyeron 4.473 pacientes con DF y que fueron tratados con 6 tipos diferentes de procinéticos o placebo. Si bien no hubo diferencias significativas entre los diferentes procinéticos, la metoclopramida y la domperidona mostraron las mejores eficacias en el control sintomático de los pacientes, en comparación con trimebutina, mosaprida, itoprida y acotiamida (estos 4 últimos no aprobados en nuestro país). Sin embargo, los efectos secundarios a largo plazo de metoclopramida (efectos extrapiramidales) y domperidona (hiperprolactinemia, galactorrea, diarrea) los hacen recomendables solamente en cortos períodos de tiempo, reservándose la trimebutina y la mosaprida para tratamientos más prolongados.
En este mismo orden de cosas, en un reciente MA de 13 ECA, que incluyeron 1.091 pacientes tratados con mosaprida y 1.129 pacientes de control10, no se pudo encontrar un efecto significativo de mosaprida vs. placebo en el tratamiento de la DF RR:0.999 (95% CI: 0.869-1.150, P = 0.992)
Previamente, en 2014, se llevó a cabo un MA y una RS sobre la eficacia y seguridad de la acotiamida en el tratamiento de la DF11, que incluían 6 publicaciones con 7 ECA (2.338 pacientes). En los mismos, se demostró un beneficio modesto, aunque estadísticamente significativo, en el control de los síntomas dispépticos, en particular en los casos de distrés posprandial (DP), a dosis de 100mg al día, en comparación con el placebo RR: 1.29 (95% CI, 1.19 -1.40, P < 0.00001). Por otro lado, acotiamida no produjo efectos adversos significativos.
En lo que se refiere al empleo de los antidepresivos en el tratamiento de los síntomas dispépticos funcionales, han sido varios los MA y RS que lo han analizado12–14. En todos ellos se concluye que los antidepresivos tricíclicos, tipo amitriptilina e imipramina, tienen efectos beneficiosos en el control de los síntomas dispépticos en comparación con el placebo (RR: 0,76; IC 95%: 0,62–0,94, p=0,01), pero no así los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y de la noradrenalina, tipo sertralina y venlafaxina (RR: 1,00; IC 95%: 0,86-1,17, p=0,95). El gran problema de los antidepresivos tricíclicos es la aparición de frecuentes efectos secundarios que limitan su uso en estos casos (RR: 1,64; IC 95%: 1,14-2,35, p=0,007) (más del 10% de los pacientes tratados con amitriptilina, sertralina o venlafaxina se retiraron de los respectivos protocolos de estudio debido a los efectos secundarios).
En cuanto a las medicinas complementarias y alternativas, en particular los tratamientos herbales, diferentes extractos y plantas medicinales han demostrado su eficacia en el control de los síntomas dispépticos en comparación con el placebo, en particular la Curcuma longa (87% de respuesta en el grupo terapéutico vs. 53% en el grupo placebo), Menta piperita (40% vs. 22%), Capsicum annuum —pimientos picantes, que contienen capsaicina— (60% vs. 30%), Cynara scolymus (alcachofa) y el preparado 5 STW (Iberogast)15. Muy recientemente (julio de 2018) se ha publicado una RS de revisiones sistemáticas por un equipo de la Universidad China de Hong Kong sobre este mismo tema, empleando la medicina herbal china, que concluye que puede ser considerada como una alternativa para el tratamiento de los síntomas dispépticos funcionales cuando los procinéticos y los IBP están contraindicados16.
Aunque también es una medicina complementaria, la acupuntura, por sus peculiaridades, vamos a tratarla de forma independiente. Como era de esperar, las principales RS y MA realizados al respecto son chinas17–19 y coreano20, respectivamente. En todos ellos se concluye que la acupuntura mejora significativamente los síntomas de la DF y la calidad de vida de los pacientes tratados con la misma. Sin embargo, la mayor parte de los artículos incluidos en los MA fueron de baja calidad metodológica y, la mayoría, se publicaron en chino. Por lo tanto, se necesitan pruebas adicionales de ECA cooperativos multicéntricos y transnacionales, rigurosamente diseñados, para verificar la efectividad de la acupuntura como tratamiento para la DF, lo que contribuiría al tratamiento de esta enfermedad en todo el mundo.
Hay 2 opciones terapéuticas más que, aunque no han sido revisadas de forma sistemática, pueden tener cabida en estos pacientes: la gabapentina y la psicoterapia.
La gabapentina tiene un papel bien establecido en el tratamiento del dolor neuropático, con evidencias que soportan su beneficio en el manejo de la hipersensibilidad visceral. En un estudio retrospectivo de una cohorte de 62 pacientes con DF tratados con este preparado, se comprobó una mejoría estadísticamente significativa del dolor abdominal y la plenitud posprandial21. Se precisan ECA bien diseñados, prospectivos y controlados con placebo para confirmar estos resultados.
Finalmente, un estudio realizado en nuestro país22 parece demostrar que la psicoterapia cognitivo-conductual asociada al tratamiento médico habitual de la DF produce mejores resultados que este último solo, tanto en el corto como en el largo plazo, aunque ello incrementa notablemente el coste del tratamiento, hecho que debe tenerse en cuenta y valorarse junto con el paciente.
En conclusión, las evidencias actuales apoyan el uso de un fármaco u otro en dependencia del subtipo de DF de que se trate, ya sea dolor epigástrico (DE) o DP23. En cualquier caso, dado que los tratamientos son sintomáticos y se centran en el síntoma predominante (hay muchos cuadros mixtos), sin incidir de una forma determinante en la etiología del proceso, los resultados suelen ser entre pobres y modestos.
Cuando el síntoma predominante es el DE pueden recomendarse los IBP, a bajas dosis, o el tratamiento erradicador, informando al paciente de que con los primeros la respuesta puede ser inmediata, aunque modesta, mientras que con los segundos siempre a largo plazo.
En nuestro país, cuando predomina el DP, están indicados procinéticos del tipo metoclopramida o domperidona durante cortos períodos de tiempo, para evitar los frecuentes efectos secundarios de los mismos en tratamientos prolongados. Por el momento, otros procinéticos como trimebutina, mosaprida, itoprida y acotiamida no están disponibles en España.
Cuando no se produce ningún tipo de respuesta o mejoría sintomática con alguno de los fármacos mencionados, en particular cuando predomina el DE y en pacientes con algún tipo de psicopatología subyacente, pueden recomendarse los antidepresivos tricíciclos, en particular la amitriptilina.
Cuando los IBP y los procinéticos no estén indicados, o estén contraindicados por cualquier razón, puede ensayarse un tratamiento con plantas medicinales tipo cúrcuma, Menta piperita, Capsicum annuum, Cynara scolymus y el preparado herbal 5 STW (Iberogast).
En nuestra opinión, la acupuntura, practicada por expertos en Medicina Tradicional China, la psicoterapia tipo terapia de aceptación y compromiso, que es un tipo de tercera generación de terapias de conducta, junto con mindfulness (información disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Terapia_de_aceptaci%C3%B3n_y_compromiso), más que la cognitivo-conductual, demostrarán, con el tiempo y tras los preceptivos ensayos clínicos, su beneficio potencial en el manejo de estos complejos pacientes. Eso, sin olvidar los consejos higiénico-dietéticos24 y la información al paciente acerca de la naturaleza funcional de su trastorno, que nunca se deben soslayar.
