Nutracéuticos en el manejo clínico de la mujer con cáncer de mama; una revisión narrativa

Resumen

Los nutracéuticos son productos que se encuadran dentro del concepto de complemento alimenticio que pueden ser definidos como fuentes concentradas de nutrientes u otras sustancias con un efecto nutricional o fisiológico, que se comercializan en forma de «dosis» (a saber, pastillas, comprimidos, cápsulas o líquidos en dosis medidas).

Más allá de los alimentos, los nutracéuticos engloban los campos de los llamados alimentos funcionales, los suplementos o complementos alimenticios y los alimentos dietéticos para usos médicos especiales.

Solo en el periodo entre 1999 y 2007 sus ventas se incrementaron en España un 260,30% a través de más de 650 empresas que facturan más de 350 millones de euros anuales, con más de 30.000 puntos de venta en toda España.

Se han empleado largamente en el manejo de la paciente superviviente de cáncer de mama con el objetivo de mejorar su calidad de vida desde varios aspectos relacionados con los déficits postratamientos de quimioterapia y hormonoterapia.

Es objetivo de esta revisión narrativa revisar los conceptos que engloban el grupo de los nutracéuticos, así como valorar la efectividad clínica que algunos de ellos pueden tener en el manejo clínico y posible incremento de la calidad de vida de la mujer superviviente de cáncer de mama.

Se realizó una revisión de la literatura en las bases de datos electrónicas (Medline vía PubMed, Central, CINAHL, Cochrane Database of Systematic Reviews [plataforma Wiley], entre otras), mediane términos de búsqueda libres y estandarizados.

Abstract

The nutraceuticals are included within the concept of food supplements and they can be defined as concentrated sources of nutrients or other substances with a nutritional or physiological effect. They are marketed in the form of “doses” (namely, pills, tablets, capsules or liquids in measured doses).

Beyond food, they include the fields of so-called functional foods, food supplements and dietary foods for special medical uses.

In the period between 1999 and 2007 alone, their total sales increased by 260.30% in Spain, through more than 650 companies that invoice more than € 350 million annually, with more than 30,000 points of sale throughout Spain.

They have been widely used in the management of breast cancer survivors with the aim of improving their quality of life, from various side effects related to post-treatment deficits of chemotherapy and hormone therapy.

The objective of this narrative review is to revisit the concepts that encompass the group of nutraceuticals, as well as to assess the clinical effectiveness that some of them may have in the clinical management and possible increase in the quality of life of women who have survived breast cancer.

A literature review was conducted in electronic databases [Medline via PubMed, Central, CINAHL, Cochrane Database of Systematic Reviews (Wiley platform)], among others), using free and standardized search terms.

Introducción

Los nutracéuticos (NC) no son alimentos propiamente dichos, sino productos que contienen algunos componentes del alimento funcional, más o menos aislados¹. Por tanto, se ubican entre los alimentos (de acceso libre) y los medicamentos (de prescripción médica exclusiva)^1,2. Su objetivo en clínica es (debe ser) prevenir la enfermedad y mantener la salud del individuo¹. Tienen como objetivo secundario mantener o restaurar la calidad de vida perdida por la enfermedad de que se trate^1,2. NC no son medicamentos y, como tales, no pueden ejercer una acción farmacológica, inmunológica o metabólica. Por tanto, su uso no está destinado a tratar o prevenir enfermedades en seres humanos ni a modificar funciones fisiológicas².

Los NC se encuadran dentro de la definición complemento alimenticio (CA) que son considerados como fuentes concentradas de nutrientes u otras sustancias con un efecto nutricional o fisiológico y que se comercializan en forma de «dosis» (a saber, pastillas, comprimidos, cápsulas o líquidos en dosis medidas)^1,2. Los complementos alimenticios tienen por objeto corregir deficiencias nutricionales, mantener un nivel de ingesta adecuado de ciertos nutrientes, así como apoyar funciones fisiológicas específicas^1-3.

Es objetivo primario de esta revisión narrativa revisitar el concepto de nutracéutico y de complemento alimenticio como entidad diferenciada del fármaco con regulación completamente distinta de este, así como secundariamente revisar su función posible en el manejo clínico de la paciente superviviente de cáncer de mama, en lo que se refiere al mantenimiento o recuperación de la calidad de vida en esta época de la vida de la mujer.

Material y métodos

Se realizó una revisión narrativa basada en la literatura científica publicada, consultando bases de datos biomédicas (Medline vía PubMed, Central, CINAHL, Cochrane Database of Systematic Reviews [plataforma Wiley], CUIDEN, EMBASE [Elsevier], Lilacs [Biblioteca Virtual en Salud, BVS, interfaz iAHx], SCOPUS, TESEO y WOS) y documentos oficiales de organismos reguladores nacionales e internacionales (EFSA, AEMPS, OMS, FDA).

Se incluyeron estudios clínicos aleatorizados, metaanálisis, revisiones sistemáticas y consensos de sociedades científicas sobre el uso de nutracéuticos en mujeres supervivientes de cáncer de mama. La selección se orientó a artículos que abordaran la eficacia clínica, el impacto en la calidad de vida (especialmente evaluada mediante el cuestionario Short Form-36 Health Survey (SF-36), y la seguridad de componentes como ácido Eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosapentaenoico (DHA), vitamina D, calcio, magnesio (Mg) y vitamina K2 publicadas a partir de enero de 1980 hasta el mes de julio del año 2025, en inglés y español.

Asimismo, se incorporaron datos sobre el marco regulatorio europeo y nacional de los complementos alimenticios y su evolución en el mercado español, con especial atención a su aplicación en el ámbito de la atención primaria y la salud femenina postoncológica.

Nutracéutico y complemento alimenticio

Los nutracéuticos ocupan en la farmacología tradicional un amplio espacio entre los alimentos, de adquisición libre, y los medicamentos, que precisan prescripción médica obligatoria^1,3. La palabra «nutracéutico» proviene de la combinación de «nutrición» y «farmacéutico» acuñada en 1989 por Stephen L. de Felice, fundador y presidente de la Fundación de Medicina de la Innovación (Foundation for Innovation in Medicine [FIM]), en Cranfor, Nueva Jersey, Estados Unidos^3,4. En general, se admite que existen varios requisitos que deben cumplir para que un producto sea considerado NC^1,3,5: el producto debe ser de origen natural y estar aislado y purificado por métodos no desnaturalizantes. Además, debe aportar efectos beneficiosos para la salud, es decir, que la mejore, o ayude a prevenir enfermedades. Idealmente, debiera contar con estudios reproducibles de sus propiedades bioactivas y estudios de su actividad en animales de experimentación y en humanos. Finalmente, debe proporcionar calidad, seguridad y eficacia^2-5.

El que se podría denominar espacio-espectro de los NC incluye 3 grupos distintos de productos^2,5-7, a saber:

• –

  Alimentos funcionales: ni siquiera están definidos en la normativa europea ni nacional sobre seguridad alimentaria. El término se utiliza de manera informal y desde instancias distintas a la administración para referirse a alimentos que logren aportar vitaminas, minerales, proteínas, fibra y otros nutrientes o sustancias que podrían desempeñar un papel importante en la dieta para que esta sea saludable.

• –

  Suplementos o complementos alimenticios: en la Unión Europea (UE), los complementos alimenticios están regulados como alimentos. En el caso de los ingredientes distintos de vitaminas y minerales, la Comisión Europea (CE) ha establecido normas armonizadas para proteger a los consumidores frente a posibles riesgos para la salud y mantiene una lista de sustancias que se sabe o se sospecha tienen efectos adversos en la salud y cuyo uso está, por tanto, controlado.

• –

  Alimentos dietéticos (o enriquecidos): para usos médicos especiales, son aquellos alimentos destinados a una alimentación especial, que han sido elaborados o formulados especialmente para el tratamiento dietético de pacientes bajo supervisión médica⁶. Un claro ejemplo de este último grupo son las fórmulas para lactantes.

El mercado nutracéutico moderno comenzó a desarrollarse en Japón durante la década de 1980⁸. En la actualidad está dominado por la industria farmacéutica (como puede apreciarse en la fig. 1)⁸. Los complementos alimenticios facturan > 350 millones de euros anuales. En el momento actual hay más de 650 empresas dedicadas a complementos alimenticios y se pueden encontrar en más de 30.000 puntos de venta en España si se consideran farmacias, parafarmacias, supermercados y tiendas de productos bio, herbolarios, y grandes distribuidores con tiendas por departamentos. Las plataformas de venta on-line (vía sitios web) han experimentado un incremento notable en los últimos 5 años en cantidad y calidad; algunos datos sitúan en 21% los consumidores que compran por Internet (41% en UK, Reino Unido)⁹. Desde la pandemia de COVID-19¹⁰, la venta estos productos ha crecido significativamente fruto de un mayor enfoque preventivo de la salud entre los consumidores españoles.

Figura 1.

Aproximación al reparto del mercado de los NC, casi al 100% copado por la industria farmacéutica

Modificado de chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.pwc.com/it/it/publications/assets/docs/Vitamins-Dietary-Supplements-Market-Overview.pdf.

A nivel mundial en las últimas 2 décadas, el crecimiento de la población, el aumento de la esperanza de vida y el incremento alarmante de los casos de obesidad representan una amenaza y un inmenso reto económico¹¹. En este contexto, el sector de los complementos alimenticios relacionados con la salud ha evolucionado hasta convertirse en una pieza clave de consumo cada vez más generalizado, que se abordará más tarde si responde a una cuestión de tendencia o evidencia. En ese periodo de 20 años, el mercado de los complementos alimenticios se ha ido fortaleciendo. De hecho, su valor se ha duplicado desde 1999, pasando de los 49.100 millones de euros a los 127.800 millones de euros en 2017. Europa tiene la tercera mayor industria de complementos alimenticios del mundo con 15 billones de dólares en 2020, solo superada por Asia, en segunda posición, y Estados Unidos, en primera. Se prevé un crecimiento anual del 7% entre 2021 y 2026. Con el impacto repentino de COVID-19 y los cambios que ha provocado en todos los sentidos¹⁰, el mercado ha sido testigo de un aumento en la demanda de productos que brindan salud digestiva e inmunológica, lo que impactó positivamente en el mercado. Así, la economía española del sector ha pasado de registrar una facturación de 1.700 millones de euros en el año 2019 a más de 2.000 millones de euros el pasado 2023¹².

Calidad de vida como objetivo terapéutico

En general se asume por parte de pacientes y médicos que el mantenimiento de la calidad de vida (CV) es uno de los objetivos básicos de cualquier tratamiento¹³. Cuando los efectos secundarios de determinadas terapias (quimioterapia, inmunoterapia y otras) de algunas enfermedades neoplásicas se generalizan y se asumen como mal menor, la recuperación de la CV es prioritaria como objetivo terapéutico compartido por el binomio médico-paciente¹⁴. Se define como CV relacionada con la salud (CVRS) el nivel de bienestar derivado de la evaluación que la persona realiza de diversos dominios de su vida, considerando el impacto que en estos tiene su estado de salud¹⁵. Es el aspecto de la CV que se refiere específicamente a la salud de la persona y se usa para designar los resultados concretos de la evaluación clínica y la toma de decisiones terapéuticas¹⁶. Esta utilización básica del concepto se inició en Estados Unidos de América (EE. UU.) hace 30 años, con la confluencia de 2 líneas de investigación: la investigación clínica de la medición del «estado funcional» y la investigación psicológica del bienestar y de la salud mental. La investigación de CVRS y su práctica —consideradas como un tipo particular de innovación médica— constituyen el movimiento social más exitoso dentro de la medicina, se ha llegado a afirmar por parte de algunos autores¹⁶.

El cuestionario SF-36 es uno de los instrumentos de medida de la CVRS más utilizados y evaluados^15,17. Está compuesto por 36 ítems que pretenden recoger todos los aspectos relevantes para caracterizar la salud de un individuo. Con las preguntas se trata de cubrir, al menos, 8 aspectos o dimensiones, tales como: función física, rol físico; dolor corporal; salud general; vitalidad; función social; rol emocional y salud mental. Para cada una de estas dimensiones se pueden computar escalas de puntuación, fácilmente interpretables, caracterizadas todas ellas por encontrarse ordenadas, de tal suerte que cuanto mayor es el valor obtenido mejor es el estado de salud^17,18. La tabla 1 señala el número de ítems incluidos en las diferentes escalas del cuestionario, así como una breve descripción del significado de puntuaciones altas y bajas^17-19.

Tabla 1.

Número de ítems incluidos en las diferentes escalas del cuestionario, así como una breve descripción del significado de puntuaciones altas y bajas. Se recogen las distintas dimensiones del SF-36, instrumento validado para medir CVRS. Estas dimensiones se correlacionan directamente con los dominios que podrían verse beneficiados por el uso de determinados NC en mujeres supervivientes de CM, como se resume en el texto

Dimensión	N.° de ítems	Peor puntuación (0)^a	Mejor puntuación (100)^a
Función física	10	Muy limitado para llevar a cabo todas las actividades físicas, incluido bañarse o ducharse, debido a la salud	Lleva a cabo todo tipo de actividades físicas, incluidas las más vigorosas sin ninguna limitación debido a la salud
Rol físico	4	Problemas con el trabajo u otras actividades diarias, debido a la salud física	Ningún problema con el trabajo u otras actividades diarias debido a la salud física
Dolor corporal	2	Dolor muy intenso y extremadamente limitante	Ningún dolor ni limitaciones debidas a él
Salud general	5	Evalúa como mala la propia salud y cree posible que empeore	Evalúa la propia salud como excelente
Vitalidad	4	Se siente cansado y exhausto todo el tiempo	Se siente muy dinámico y lleno de energía todo el tiempo
Función social	2	Interferencia externa y muy frecuente con las actividades sociales normales, debido a problemas físicos o emocionales	Lleva a cabo actividades normales sociales sin ninguna interferencia debido a problemas físicos o emocionales
Rol emocional	3	Problemas con el trabajo y otras actividades diarias, debido a problemas emocionales	Ningún problema con el trabajo y otras actividades diarias debido a problemas emocionales
Salud mental	5	Sentimiento de angustia y depresión durante todo el tiempo	Sentimiento de felicidad, tranquilidad y calma durante todo el tiempo
Ítem de transición de salud	1	Cree que su salud es ahora mucho peor que hace un año	Cree que su salud general es ahora mucho mejor que hace 1 año

a

Significado de las puntuaciones (de 0 a 100).

Modificado de Vilagut et al.¹⁷ y Ware et al.¹⁸.

Pues bien, algunos de los nutracéuticos comercializados en España podrían cubrir desde la prevención (no desde la intención terapéutica que correspondería a los medicamentos), los siguientes aspectos contemplados y medidos en el SF-36²⁰: la prevención de osteoporosis (OP), de la artrosis y el consecutivo dolor, el sobrepeso y consecuentemente la reducción del riesgo cardiovascular (RCV), la salud digestiva en cuanto a facilitación de absorción intestinal y permeabilidad de membranas tras disbiosis, la inflamación subclínica, acaso la calidad del sueño, entre otros aspectos.

Calidad de vida en la mujer afectada de cáncer de mama

En las mujeres con cáncer de mama (CM) tratadas mediante quimioterapia (QMT), la CV se ve afectada principalmente por los efectos secundarios del tratamiento^20-22. Los signos y los síntomas más relevantes caracterizan la pérdida del cabello, el insomnio y la fatiga y el cansancio extremo, la menor funcionalidad física consecutiva, los síntomas mamarios, y la menor sensación de deseo y placer sexual^20,21.

Entre las mujeres supervivientes de CM, en comparación con CVRS de población general española, la de las pacientes con CM fue menor tanto en la esfera física como en la mental²⁰. Es recomendable la implementación de estrategias de intervención destinadas a mejorar la CV y el cuidado físico y emocional de las pacientes. La obesidad se relacionó en el estudio que se menciona²⁰, con una menor puntuación física, por lo que hay que promover el control del peso corporal.

El tratamiento del CM puede tener varios efectos secundarios que pueden afectar la CV de las mujeres, incluso a largo plazo^23,24. Entre todos ellos, se relatan a continuación los más importantes:

• –

  Linfedema: la cirugía axilar y la radioterapia pueden afectar al sistema linfático, lo que puede dar lugar a la acumulación de líquido linfático y causar hinchazón en el brazo o la mano del lado afectado. Este particular edema puede ser permanente y afectar la movilidad y la comodidad diaria.

• –

  Inflamación, sobrepeso y RCV consecutivo: algunas terapias, como la QMT, pueden aumentar el riesgo de problemas cardíacos a largo plazo.

• –

  Problemas óseos y musculares: algunas mujeres experimentan pérdida de densidad ósea (DO), debido a tratamientos como la terapia antihormonal, lo que aumenta el riesgo de fracturas y afecta a la CV²⁵.

• –

  Problemas de la piel: la radioterapia puede causar cambios cutáneos, como irritación, sequedad y oscurecimiento de la radiodermitis, que pueden persistir mucho tiempo después del tratamiento.

• –

  Fatiga: en su forma crónica es un efecto secundario común del tratamiento del cáncer y puede persistir a largo plazo. Suele afectar a la energía, el estado de ánimo y la capacidad para llevar a cabo las actividades diarias.

• –

  Problemas sexuales: la terapia antihormonal, la cirugía y la radioterapia pueden tener un impacto en la función sexual y la libido. La sequedad vaginal, la incomodidad y los cambios en la imagen corporal suelen afectar la intimidad y la calidad de vida sexual^21,26.

• –

  Problemas emocionales y psicológicos: la experiencia del cáncer y el tratamiento pueden tener un impacto a largo plazo en la salud mental de la paciente. La ansiedad, la depresión y el miedo a la recurrencia son preocupaciones comunes²⁴.

También en este epígrafe algunos de los nutracéuticos comercializados en España logran influir positivamente para reducir la inflamación de bajo nivel, pero continúa en entre pacientes con CM y, por supuesto, en lo relativo a la pérdida de MO y riesgo de fracturas OP²⁷.

Entre las mujeres supervivientes de CM (aproximadamente el 85% a 5 años de acuerdo con algunos estudios²⁸), el riesgo fundamental es el cardiovascular consecutivo de un lado al propio hipoestrogenismo posmenopáusico²⁹ y a las consecuencias en el medio y largo plazo del propio tratamiento del CM. Resulta por la tanto evaluar el papel de los NC en el manejo de la inflamación, sobrepeso y RCV³⁰.

En España, la enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de muerte en mujeres, de forma similar al resto del mundo occidental. En Europa ocurre 1 muerte cada 6 min (en EE. UU. fallece 1 mujer por esta causa cada minuto). El sobrepeso es determinante porque las mujeres con exceso de peso tienen más enfermedad coronaria que las que mantienen peso normal, pero el problema no es la obesidad de forma aislada, sino las alteraciones metabólicas que se asocian³¹. Los niveles elevados de estrógenos antes de la menopausia y el descenso brusco de esteroides sexuales de la transición a la menopausia y del periodo de la posmenopausia tienen influencia en el desarrollo de la cardiopatía isquémica en la mujer. De hecho, la deficiencia estrogénica por disfunción ovárica parece tratarse de un factor de riesgo importante en las mujeres jóvenes^31,32. Aquéllas que padecen interrupción de la ovulación y una menor producción de estrógenos presentan un riesgo aumentando de enfermedad coronaria, en general³². Incluso el histórico estudio de Framingham determinó que la menopausia precoz era uno de los más significativos factores de riesgo (FR) de ECV³³.

La reducción constante de la inflamación de bajo grado como resultado de muy diversos FR es una de las bases preventivas en las que los NC provistos de ácidos grasos omega (ω) 3 pueden desarrollar una función en el seno del RCV^34,35, a través de los mediadores especializados en resolución previa (SPM, por sus iniciales en inglés, specialized in pre-trial resolution mediators). Las rutas biosintéticas de los SPM suceden fundamentalmente, a través del ácido eicosapentaenoico (EPA) y del DHA³⁴. En este sentido, los NC provistos de suficientes cantidades de EPA y DHA influyen sobre la inflamación de bajo grado, el control del peso y la obesidad y el RCV a través de distintos mecanismos^34-36:

• 1.

  Reducción de la trigliceridemia:

  • a.

    EPA y DHA reducen la síntesis hepática de triglicéridos puesto que ambos son malos substratos para las enzimas responsables de la síntesis de triglicéridos e inhiben la esterificación de otros ácidos grasos.

  • b.

    Además, producen un descenso del colesterol VLDL y también actúan sobre la homeostasia y la presión arterial.

  • c.

    Durante el tratamiento con EPA y DHA disminuye la producción de tromboxano A₂ y aumenta ligeramente el tiempo de hemorragia. No se han observado efectos significativos sobre los demás factores de la coagulación³⁷.

  • 2.

    Modulación inflamación y reducción de la acumulación de grasa visceral: ambas pueden influir en la expresión de genes relacionados con el metabolismo de los lípidos en los adipocitos, lo que puede resultar en una disminución de la síntesis y el almacenamiento de lípidos, así como en una mayor oxidación de los ácidos grasos almacenados³⁷.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha autorizado hasta 5 medicamentos a base de ácidos grasos omega 3 (3 de ellos autorizados en los últimos años) con indicación terapéutica en caso de hipertrigliceridemia³⁸. El aspecto positivo es que están financiados por el sistema nacional de salud que reconoce que hay suficiente evidencia para dicha autorización. Lo negativo o la limitante es que los medicamentos solo deben prescribirse cuando están indicados entre otras cosas, para no hundir al sistema sanitario público con prescripciones no basadas en evidencia científica de alto nivel; ahí es el campo de los NC. En el mismo sentido, en la tabla 2 se recogen los criterios que sobre el tema han manifestado distintas autoridades y sociedades científicas interesadas en este tipo de enfermedades de RCV e influencia de los EPA y DHA.

Tabla 2.

Empleo de ácido eicosapentaenoico (EPA) y del ácido docosapentaenoico (DHA) para la reducción del RCV de acuerdo con diferentes autoridades y sociedades científicas internacionales (elaboración propia)

Sociedad o entidad	Acrónimo	Sugerencia
American Heart Association	AHA	Recomienda consumir pescado, preferiblemente pescado graso, al menos 2 veces por semana
American College of Cardiology	ACC	Respalda recomendaciones sobre consumo de pescado graso como fuente de ácidos grasos omega-3 para la salud cardiovascular
Organización Mundial de la Salud	OMS	Reconoce la importancia de estos ácidos grasos en la dieta y su papel en la salud cardiovascular y el desarrollo neurológico
Food and Drug Administration	FDA	Reconoce los beneficios para la salud cardiovascular asociados con el consumo de ácidos grasos omega-3 y ha aprobado declaraciones de salud que indican que el consumo de EPA y DHA puede reducir el riesgo de enfermedad cardíaca coronaria
European Food Safety Authority	EFSA	Encargada de regular los complementos alimenticios en Europa tiene autorizadas múltiples declaraciones saludables asociadas a riesgo cardiovascular

Elaboración propia.

Papel de los nutracéuticos en la mujer superviviente de cáncer de mama

Supervivencia de CM y RCV

Según el documento de consenso de las principales sociedades científicas españolas vinculadas con el cáncer y el RCV, las mujeres con CM tratadas con radioterapia (RDT) presentan un riesgo de mortalidad cardiaca entre 1,25 y 1,62 veces superior al de la población general. La terapia de privación de andrógenos promueve alteraciones metabólicas que incluyen ganancia ponderal, aumento de grasa visceral, resistencia a la insulina y un perfil lipídico desfavorable, todo lo cual incrementa el RCV, la aparición temprana de ateroesclerosis y la incidencia de cardiopatía isquémica³⁹.

El riesgo de muerte por evento cardiovascular después del CM aumenta en mujeres expuestas a tratamientos cardiotóxicos como la radioterapia mediastínica del lado izquierdo, la QMT basada en antraciclinas y trastuzumab (en casos con C-erb2 [+]), siendo aún mayor en pacientes con factores de riesgo de ECV preexistentes, como diabetes e hipertensión arterial⁴⁰. Las propiedades de los ácidos grasos EPA y DHA para resolver la inflamación y sensibilizar la insulina tienen el potencial de aumentar los efectos de la pérdida de peso sobre el riesgo de cáncer de mama⁴¹. Este estudio prospectivo demostró que las mujeres asignadas aleatoriamente a ω-3-FA que mostraron una pérdida de peso de más del 10% a los 6 meses revelaron la mayor mejoría de los biomarcadores, incluida la adiponectina sérica, la insulina, la omentina y la proteína C reactiva (PCR) a los 6 y 12 meses, y la adiponectina tisular a los 12 meses. Todo ello colabora en la reducción del RCV de forma importante y ya en el primer semestre de tratamiento del grupo de mujeres aleatorizadas a recibir 3,25 g/día de EPA y DHA combinados (ω-3-FA).

Los productos que contienen Omega 3 posee «indicaciones y declaraciones saludables que justifican su empleo en la prevención del RCV». Si los triglicéridos (TG) están elevados, esos ω-3-FA deberán ser administrados en forma de medicamento (con indicación de prescripción médica, no objeto de este trabajo). Cuando los triglicéridos no están elevados (medicamento no indicado), en esta particular situación, frente a un elevado RCV, los ω-3-FA en forma de nutracéutico (habitualmente provenientes de aceites de pescado) pueden ser empleados para la prevención cardiovascular y, en particular, para mantener niveles normales de TG, conservar la presión arterial normal, lo que facilitará un funcionamiento normal del corazón y permitirá además una modulación de la inflamación y darán apoyo a posibles dietas reductoras de peso, que la paciente estuviere siguiendo^25,42,43.

Los NC tienen potenciales efectos favorables en la mujer superviviente de un CM^41,44; entre ellos, puede destacarse un efecto antiinflamatorio de la combinación de suplementos de aceite de pescado y aceite de onagra en pacientes con cáncer de mama tratadas mediante quimioterapia. Esta suplementación mejoró el estado de los PUFA (ácidos grasos poliinsaturados, por sus iniciales en inglés poly-unsaturated fatty acids) y disminuyó el nivel de IL-6 (interleucina) en pacientes con cáncer de mama tratadas mediante quimioterapia. En consecuencia, este tratamiento con NC, afirman los autores puede ayudar a reducir las complicaciones del cáncer resultantes del metabolismo de los lípidos alterado y la inflamación consecutiva.

Supervivencia de CM y salud ósea

Más allá del RCV, las mujeres supervivientes de un CM ven muy alterada su salud ósea como consecuencia de diversos tratamientos que potencian un mantenido hipoestronismo⁴⁵. Está largamente demostrado el papel director y coordinador general que los estrógenos tienen en la salud ósea, en el mecanismo equilibrado del remodelados entre resorción y formación⁴⁶. Cuando los estrógenos caen (durante el climaterio o como consecuencia de tratamientos antihormonales), se produce un intenso desequilibrio del proceso que provoca un aumento de RANK-L (ligando del receptor activador para el factor nuclear κappa B, por sus iniciales en inglés receptor activator for nuclear factor κ b ligand) y de otras citocinas proinflamatorias, con descenso continuado de osteoprotegerina (OPG); todo ello conduce a un excesivo nivel de resorción, que a su vez ocasiona la pérdida persistente de masa ósea, hecho capital en el desarrollo de la OP^47,48.

Pues bien, mediante un estudio prospectivo y aleatorizado de tratamiento con altas dosis de NC con EPA y DHA se demostró que la resorción ósea se vio inhibida en las pacientes que respondieron al tratamiento con aceite de pescado en comparación con el grupo placebo (p < 0,05) y sin alteración de los marcadores inflamatorios. Los hallazgos de este estudio de suplementación con aceite de pescado en dosis altas y a corto plazo demuestran que el aceite de pescado puede reducir la resorción ósea⁴⁹.

De igual manera, la suplementación de pacientes con cáncer de mama recién diagnosticado con EPA y DHA condujo en otro estudio bien diseñado (ensayo controlado aleatorizado [ECA]) doble ciego y prospectivo sobre un pequeño grupo de mujeres brasileñas supervivientes de CM), a un cambio significativo en la composición de los ácidos grasos plasmáticos, mantuvo el nivel de células T CD4 + y los niveles séricos de hsCRP (PCR de alta sensibilidad, por sus iniciales en inglés high sensitivity C-reactive protein), lo que sugiere un efecto beneficioso sobre el sistema inmunológico y una respuesta inflamatoria menos activa⁵⁰, todo ello de gran interés en el mantenimiento del status libre de enfermedad entre supervivientes de CM.

Aportes de calcio y vitamina D en la mujer superviviente de CM

Al margen de la circunstancia o por abundarlo más en relación con la salud ósea, no se debe olvidar la habitualmente escasa ingesta de calcio dietético de la mujer española, así como los niveles crónicamente deficitarios de vitamina D⁵¹, aun cuando se exploren entre pacientes afectas de OP incluso⁵². Las recomendaciones de ingesta diaria de vitamina D o calcio varían considerablemente en diversas guías clínicas. Para la vitamina D, la mayoría de ellas (37,79%) proponen una recomendación de ingesta diaria que oscila entre 200 y 600 UI a 4.000 UI por día y para el calcio 35 guías clínicas sugieren la ingesta diaria recomendada que oscila entre 600 y 1.300 mg⁵¹. En mujeres posmenopáusicas con OP los grupos de expertos internacionales aconsejan 800-1.200 mg/día de calcio (solo 1.000 al día, si la paciente sigue en terapia hormonal de la menopausia [THS]) y 800 UI/día de vitamina D⁵³.

En lo relativo a la mujer superviviente de un CM, se ha demostrado una estrecha relación entre bajas concentraciones de vitamina D y desarrollo de cáncer de mama en una región con alta exposición solar⁵⁴. Algunos autores han llegado a señalar que una deficiencia de vitamina D podría promover la diseminación de algunos cánceres de mama⁵⁵, aunque las evidencias en tal sentido son todavía muy controvertidas, por más que se hayan relacionado estrecha y matemáticamente los niveles de 25 OH-vitamina D y el riesgo relativo de presentar CM, analizando las mujeres con CM de una cohorte acumulada de 2 estudios agrupados de nada menos que de 5.038 mujeres⁵⁶. En el mismo sentido, otros autores llegaron a señalar que los niveles séricos adecuados de vitamina D pueden tener un efecto protector contra el CM, y la suplementación dietética puede ser un procedimiento apropiado para lograr estas concentraciones óptimas de vitamina D⁵⁷. Como mínimo, se podría afirmar que es especialmente importante conservar concentraciones normales de vitamina D para las mujeres con CM para tener óptima salud ósea independiente de los efectos potenciales en el tumor que se han identificado⁵⁵.

Abundando en la suplementación diaria de calcio y vitamina D, en determinados grupos de riesgo al menos^53,58, es necesario recordar que se cuenta con cerca de 40 medicamentos autorizados de 19 laboratorios farmacéuticos diferentes. Todas las formulaciones combinan carbonato cálcico y vitamina D colecalciferol a distintas concentraciones. Al ser medicamentos, todos precisan prescripción médica y receta y tienen la misma indicación terapéutica: corrección de la deficiencia combinada de vitamina D y calcio en personas de edad avanzada y como coadyuvante a la terapia específica para tratamiento de la OP en pacientes con riesgo de presentar deficiencias de Ca y vitamina D^4,37. El uso generalizado de carbonato de calcio y vitamina D para el tratamiento de la osteoporosis ha dado lugar a un resurgimiento del síndrome de leche-alcalino⁵⁹; es un síndrome de hipercalcemia, alcalosis metabólica y nefropatía aguda provocada por la ingestión de calcio y un alcalino absorbible. El empleo de carbonato cálcico al disgregarse genera iones de bicarbonato lo que favorece la aparición de la mencionada hipercalcemia, algo que se puede evitar con el uso del calcio quelado o glicinato quelado que no lleva carbonato. En una serie de casos el examen de las causas de la hipercalcemia, síndrome de leche-alcalino causó un 8,8% de todos los casos y el 25,7% de los casos graves⁶⁰.

Existe controversia acerca del posible aumento del RCV asociado a los suplementos de calcio, particularmente si se excede la dosis máxima recomendada. La evidencia disponible sugiere que una ingesta diaria total de calcio (obtenida sumando la ingesta dietética más los suplementos) inferior a 2.000 mg no aumenta el RCV. Aunque esto depende de otros factores asociados al metabolismo del calcio en cada individuo en particular y siempre recordando que para mejorar la absorción del calcio se necesita un aporte suficiente de vitamina D⁶¹. En este sentido, y aunque el citrato cálcico por su efecto quelante sobre los cristales de oxalato cálcico ayudaría a reducir el riesgo de hipercalciuria y de litiasis renal consecutiva^62,63, se ha argumentado que en el futuro próximo es posible que se dé prioridad a la suplementación con vitamina D y se aconsejen fuentes alternativas de calcio (evidentemente las dietéticas) o se reduzca la dosis en medicamentos disponibles⁶⁴. Recientemente se ha publicado un metaanálisis de 13 ECA doble ciego controlados con placebo (n = 28.935 participantes en el grupo de intervención y 14.243 en grupo control); este concluyó que la ingesta dietética de calcio de 700 a 1.000 mg por día o la ingesta suplementaria de calcio de 1000 mg por día aumentaron significativamente el riesgo de ECV y enfermedad coronaria⁶⁴. Los suplementos de calcio aumentaban el riesgo de ECV en aproximadamente un 15% en mujeres posmenopáusicas sanas. Los autores desde la atalaya de su metaanálisis concluyen que el posible aumento del RCV puede minimizarse empleando otras fuentes alternativas de calcio como el bisglicinato y añadiendo precursores que garanticen la absorción, el transporte y la fijación del calcio al hueso.

Suplementos de vitamina K y magnesio en la salud ósea

En los últimos tiempos se ha venido debatiendo sobre la necesidad la suplementación con Mg como oligoelemento y vitamina K₂ además de vitamina D₃; ahora parece que está justificado con la evidencia más actual en la prevención y el cuidado de la salud ósea de mujeres con CM y más allá, incluso terminados sus tratamientos antineoplásicos⁶⁵.

La asociación de MK-7 (que es la forma más biodisponible de la vitamina K) tiene un efecto positivo en la homeostasis del calcio y además constituye un factor protector a la suplementación de calcio en población adulta⁶⁶. Los efectos biológicos de la vitamina K₂ sobre la homeostasis ósea se basan en la promoción de la osteogénesis, la supresión de la resorción ósea y mediante la actividad como cofactor de carboxilación. De hecho, entre personas con una mayor ingesta de alimentos que contenían MK-7 (vitamina K₂), se objetivó un 52% de reducción de riesgo de desarrollar calcificación arterial y un 57% menos mortalidad por enfermedad cardíaca⁶⁶. El análisis incluyó a 4.807 sujetos con datos dietéticos y sin antecedentes de infarto de miocardio al inicio del estudio (1990-1993) y que fueron seguidos hasta el 1 de enero de 2000.

Se ha calculado incluso en el mismo sentido, que por cada 10 mcg adicionales de ingesta de vitamina K₂, no K₁, el riesgo de enfermedad cardíaca se redujo en un 9%⁶⁷. Otro estudio (con una n = 244 mujeres posmenopáusicas sanas que fueron aleatorizadas prospectivamente a ingerir menaquinona [MK, vitamina K₂] o placebo y comparar sus efectos cardiovasculares), encontró que 180 μg de vitamina K₂ durante 3 años mejoraron la rigidez y la elasticidad arterial⁶⁸.

Efectivamente, son muchas las evidencias que se van acumulando sobre los beneficios de la adición en la ingesta de pequeñas cantidades de K₂. Por empezar por el principio se debe aclarar su seguridad; en este artículo⁶⁹ se analizan la química, la nomenclatura, las fuentes dietéticas, los niveles de ingesta y la farmacocinética de las menaquinonas, junto con los datos de toxicidad no clínica disponibles y los datos sobre los resultados clínicos relacionados con la seguridad (eventos adversos). En conclusión, los datos revisados por los autores determinan que la menaquinona-7, cuando se ingiere como suplemento dietético, no está asociada con ningún riesgo grave para la salud ni con otros problemas de salud pública.

En cuanto a su efectividad en el metabolismo mineral, la vitamina MK-7 mostró prospectivamente preservar la estructura del hueso trabecular en la tibia. Observada mediante tomografía computarizada cuantitativa periférica de alta resolución (HRpQCT, por sus iniciales en inglés, high-resolution peripheral quantitative computed tomography), después de 12 meses demostró⁷⁰ que el número trabecular en la tibia no cambió en el grupo aleatorizado a recibir ingesta dietética de MK-7 (–0,1 ± 1,9%) (media ± SD), pero disminuyó en el grupo placebo (–3,5 ± 2,2%); el espacio trabecular no cambió en el grupo MK-7 (+1,2 ± 8,0%) y sí aumentó en el grupo placebo (+4,5 ± 9,7%), y el grosor trabecular no se modificó en el grupo MK-7 (+0,2 ± 1,7%) y aumentó en el grupo placebo (+4,0 ± 2,2%) (cambios entre grupos para todos: p < 0,05).

Pocos años más tarde, el mismo grupo de investigación siguió comunicando resultados sobre el tratamiento con MK-7⁷¹, a la dosis de 375 μg diarios por un año como complemento del calcio y vitamina D comprobando que aumentaba la carboxilación de la osteocalcina, como marcador biológico de formación ósea (ambos grupos recibieron vitamina D₃ [38 μg/día) y calcio (800 mg/día]); de hecho, la osteocalcina subcarboxilada (UC-OC, por sus iniciales en inglés under-carboxylated osteocalcin) disminuyó en el grupo MK-7 (–65,2 ± 23,5%) (media ± DE) en comparación con el grupo placebo (–0,03 ± 38,5%), p < 0,01 después de un año. Por abundarlo más, se ha demostrado que los suplementos de MK-7 pueden ayudar a las mujeres posmenopáusicas sanas a prevenir la pérdida ósea (MK-7 [180 μg MK-7/día] capsulas)⁷². En este estudio prospectivo a 3 años, la ingesta de MK-7 mejoró significativamente el estado de vitamina K y redujo el descenso relacionado con la edad en el contenido mineral óseo (BMC) y en la densidad de la masa ósea (BMD) en la columna lumbar y el cuello femoral, pero no en la cadera total. La resistencia ósea también se vio afectada favorablemente por MK-7. Aún más, en el grupo de MK-7 disminuyó significativamente la pérdida de altura vertebral de la región torácica inferior en el punto medio de las vértebras.

A este mismo respecto, se dispone de evidencia científica de alto nivel que confirma que la suplementación con vitamina K₂ combinada con vitamina D y calcio es beneficiosa en mujeres posmenopáusicas. Se trata de un metaanálisis que incluye finalmente 9 ECA con 6.853 participantes. Estos autores a través de su metaanálisis y revisión sistemática parecen respaldar la hipótesis de que la vitamina K₂ desempeña un papel importante en el mantenimiento y la mejora de la densidad mineral ósea (DMO, medida por DXA, absorciometría de rayos X de energía dual) y que disminuye la UC-OC y aumenta la OC como expresión bioquímica de formación ósea de manera significativa en un seguimiento a largo plazo. La suplementación con vitamina K₂ es beneficiosa y segura en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas⁷³. Y es que la mejoría no fue solo en el nivel de los marcadores bioquímicos de actividad: la vitamina K₂ se asoció con un cambio porcentual significativamente mayor de la DMO lumbar y del antebrazo (diferencia de medias ponderada DMP 2,17; IC del 95% [1,59-2,76] y DMP 1,57; IC del 95% [1,15-1,99]).

Finalmente, se debe abordar los posibles beneficios del debatido Mh; interviene en la formación de osteoblastos, en la concentración de hormona paratiroidea (PTH) y en la activación de vitamina D. Varios estudios han demostrado consistentemente que, en los países occidentales, las ingestas dietéticas promedio de Mg son a menudo inadecuadas y significativamente más bajas que la ingesta diaria recomendada, incluso en mujeres europeas físicamente activas. La actividad enzimática tanto de la 25-hidroxilasa hepática como de la 1α-hidroxilasa renal es un proceso dependiente del Mg y ello condiciona la síntesis de la forma activa de la vitamina D. Esta necesita convertirse de su forma de almacenamiento o inactiva (25[OH]D) calcidiol o calcifediol a una forma activa (1,25[OH]²D) calcitriol, antes de ejercer sus funciones biológicas. Estas diversas etapas de conversión de vitamina D dependen activamente de la biodisponibilidad del Mg⁷⁴. La deficiencia de Mg da como resultado niveles reducidos de 1,25(OH)²D y una respuesta alterada de la PTH.

Un tratamiento combinado con Mg y vitamina D puede ser más efectivo para aumentar las concentraciones séricas de 25(OH)D en comparación con la suplementación con vitamina D sola en individuos con sobrepeso⁷⁵. Los grupos de tratamiento de este ensayo prospectivo fueron: Mg + vitamina D (MgD; 360 mg de glicinato de Mg + 1.000 UI de vitamina D, 3 veces al día), vitamina D sola (vitamina D; 1.000 UI de vitamina D, 3 veces al día) y placebo. El total de pacientes reclutados fue de 95; pues bien, el grupo MgD experimentó el mayor aumento en las concentraciones séricas de 25(OH)D (6,3 ± 8,36 ng/ml; p <0,05). Probablemente influya en estos resultados el «secuestro» que el exceso de tejido adiposo hace con el colecalciferol en este grupo de particular alto riesgo de déficit de vitamina D⁷⁶. Hace ya 10 años se dispone de evidencia de elevado nivel que sugiere con un metaanálisis que el nivel sérico bajo de Mg parece ser un factor de riesgo para OP entre las mujeres posmenopáusicas; los autores confirman además que las concentraciones séricas de Mg más bajas pueden no ser inusuales en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis⁷⁷. Muchos otros autores han señalado posteriormente que otros suplementos como la vitamina K₂ y el Mg podrían contribuir al mantenimiento de la salud esquelética⁶⁵.

En el plano de la oficialidad, las autoridades regulatorias han emitido declaraciones de propiedades saludables autorizadas recogidas en el Reglamento 1924/2006 y posteriores modificaciones. Estas declaraciones han sido previamente evaluadas por la EFSA, organismo europeo que, tal y como queda estipulado en el art. 22 del Reglamento 178/2002, reconoce que el Mg contribuye al mantenimiento de los huesos en condiciones normales⁷⁸. No obstante, la confirmación de los beneficios de mejora la densidad de masa ósea con la suplementación con Mg tampoco es nueva. De acuerdo con los datos proporcionados por un estudio publicado en el lejano 1993 y con un buen diseño metodológico sobre mujeres posmenopáusicas que estaban empleando THM y un suplemento multivitamínico, los autores reportaron que la suplementación con 400 mg/días adicionales de Mg y 600 mg/día de calcio resultó en un aumento de la DMO en el talón en comparación con las mujeres posmenopáusicas que recibieron solamente la THM⁷⁹. Acaso faltaría la confirmación con un ECA con diseño metodológico prospectivo que incluyera la confirmación de los datos DMO por DXA.

En fin, recientemente fueron analizados los efectos de los suplementos nutricionales orales en la composición corporal y los parámetros bioquímicos en mujeres con cáncer de mama que recibieron quimioterapia adyuvante postoperatoria. El estudio incluyó a mujeres diagnosticadas con CM que se sometieron a tratamiento quirúrgico y fueron calificadas para QMT (doxorrubicina y ciclofosfamida). Se dividieron en 2 grupos, dependiendo de si se utilizaron suplementos nutricionales orales durante la quimioterapia. Los parámetros antropométricos y bioquímicos se analizaron 2 veces en todas las participantes: antes y después de 6 semanas de quimioterapia. El valor del IMC se mantuvo constante en las mujeres suplementadas mayores de 56 años después de 6 semanas de quimioterapia. Independientemente de la edad, en las mujeres suplementadas, se demostró un aumento significativo de la masa muscular, la masa libre de grasa (MLG) y el índice de masa libre de grasa (IMG). Solo se observó un aumento de la masa grasa (MG), incluyendo la grasa visceral, en el grupo control sin suplementación. Independientemente de la edad o la MG inicial, las mujeres suplementadas mostraron un nivel constante de albúmina. Además, en las mujeres suplementadas con MG inicial normal, los valores estables de triglicéridos y colesterol HDL se mantuvieron después de 6 semanas de quimioterapia. El estudio demostró que los suplementos nutricionales orales podrían mejorar la composición corporal y prevenir la hipoalbuminemia y las anomalías lipídicas en mujeres con CM tratadas mediante QMT⁸⁰.

Posible intervención mediante nutracéuticos en la dimensión SF-36

Se abordará ahora sucintamente, la influencia que los NC a los que se alude tienen sobra cada uno de los parámetros evaluados en el cuestionario SF-36 de medida y evaluación de la CVRS (tabla 1):

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  Función física: EPA/DHA, vitamina D, calcio y Mg pueden mejorar fuerza muscular y movilidad.

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  Rol físico: reducción del dolor y fatiga mediante omega 3 y control de peso.

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  Dolor corporal: mejora en artrosis y dolor osteomuscular con omega 3, Mg y vitamina D.

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  Salud general: percepción de bienestar reforzada por mejor función digestiva y actividad del sistema inmunitario.

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  Vitalidad: Mg y omega 3 pueden mejorar energía y reducir fatiga.

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  Función social: mejora indirecta al mejorar síntomas físicos y anímicos persistentes.

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  Rol emocional: influencia positiva mediante micronutrientes implicados en la neurotransmisión.

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  Salud mental: potencial beneficio sobre ansiedad y estado anímico (del Mg y omega 3).

Esta asociación argumenta que el uso adecuado de NC podría contribuir de forma significativa a mejorar dominios del SF-36 en mujeres supervivientes de CM, siempre como parte de un abordaje integral.

Fortalezas y limitaciones

Las fortalezas fundamentales de este manuscrito radican en la amplia revisión narrativa realizada sobre los resultados de la suplementación con diversos NC entre mejores supervivientes de CAM, en lo relativo a su salud ósea y CV.

Este estudio presenta limitaciones, ya que, al tratarse precisamente de una revisión narrativa, ofrece una visión general del tema expuesto, resumiendo y sintetizando el conocimiento existente, sin seguir una metodología estructurada o estandarizada. Es subjetiva y, a menudo, selectiva en la inclusión de fuentes; adicionalmente, al tomar datos de fuentes secundarias se incrementa el riesgo de sesgos.

Comentarios finales

Un nutracéutico no es un medicamento ni un alimento propiamente dicho, sino un producto que contiene algunos componentes del alimento funcional, más o menos aislados. Por tanto, se ubica entre los alimentos (de acceso libre) y los medicamentos (que precisan prescripción médica exclusiva).

Su objetivo en clínica es (debe ser) prevenir la enfermedad y mantener la salud del individuo. El objetivo secundario debiera ser mantener o restaurar la calidad de vida perdida por la enfermedad de que se trate.

El cáncer de mama es la enfermedad neoplásica más prevalente, con 1 de cada 8 mujeres afectas en general, en los países occidentales. Más del 85% de mujeres sobreviven a su diagnóstico de CM.

El RCV y OP que son extraordinariamente prevalentes entre las mujeres después de su menopausia, son mucho más frecuentes entre mujeres con CM y aún más entre las supervivientes.

Nutracéuticos como EPA y DHA han demostrado prospectivamente y con evidencia sólida la prevención del RCV en este grupo de pacientes.

Mayor ingesta de alimentos con MK-7 (vitamina K₂), objetivó un 52% de reducción de calcificación arterial y 57% menos mortalidad por ECV.

El mantenimiento de adecuados niveles de Vitamina D es obligado para mantener la salud ósea y reducir el RR de CM.

La salud ósea necesita ingesta de calcio asimilable, buenos niveles plasmáticos de vitamina D y Mg y vitamina K para su formación adecuada.

Nutracéuticos con calcio, vitamina D y MK-7 permiten mantener y mejorar la masa ósea de forma preventiva.

Recomendaciones finales en Atención Primaria

Dada la alta prevalencia de mujeres supervivientes de CM y los efectos secundarios persistentes que afectan su CV, los profesionales de atención primaria (AP) desempeñan un papel clave en su seguimiento y cuidado integral. A partir de esta revisión, se proponen las siguientes recomendaciones prácticas:

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  Identificar factores de riesgo no oncológicos como la OP o el RCV precoz, frecuentes en esta población, e integrar estrategias preventivas desde el primer nivel asistencial.

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  Valorar el uso de nutracéuticos con respaldo científico, especialmente aquellos que contienen EPA/DHA, vitamina D, calcio, Mg y vitamina K2, como complemento al tratamiento convencional, siempre que no exista contraindicación clínica.

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  Fomentar el control del peso, la salud digestiva y la inflamación subclínica mediante intervenciones nutricionales y el uso adecuado de suplementos, como apoyo a la mejora de la CV.

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  Vigilar la ingesta dietética de calcio y vitamina D, particularmente en mujeres mayores o en tratamiento con inhibidores de aromatasa, indicando suplementación si fuera necesario para alcanzar niveles adecuados.

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  Emplear herramientas de cribado de CV como el cuestionario SF-36 para valorar las dimensiones afectadas y orientar intervenciones multidimensionales.

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  Educar a las pacientes sobre el papel de los NC, diferenciándolos claramente de los medicamentos y señalando que su eficacia depende de la indicación, la formulación y la evidencia disponible.

Conclusiones

El uso de productos nutraceúticos puede mejorar potencialmente los resultados del tratamiento en las pacientes con CM, minimizando los efectos secundarios y mejoran la calidad de vida general.

Futuras investigaciones deberían centrarse en la realización de ensayos clínicos controlados y prospectivos que validen la eficacia, seguridad y resultados a largo plazo de estos productos.

Financiación

Los autores declaran formalmente no tener ninguna fuente de financiación externa para la realización del citado manuscrito.

Conflicto de intereses:

Los autores declaran no tener ninguno para la conceptualización, redacción y revisión de este manuscrito.