El dolor en fosa renal es un motivo frecuente de consulta en Atención Primaria (AP) y Urgencias. Su etiología más habitual es el cólico nefrítico secundario a urolitiasis, pero el diagnóstico diferencial es amplio e incluye desde patología musculoesquelética hasta entidades de mayor gravedad como la disección aórtica, la patología biliar o las complicaciones de la infección del tracto urinario (ITU). La anamnesis, la exploración física y las pruebas de laboratorio son esenciales para la evaluación inicial, aunque las pruebas de imagen juegan un papel crucial para confirmar la sospecha diagnóstica1,2.
El absceso renal es una colección de material purulento en el parénquima renal y constituye una complicación grave e infrecuente de la ITU. Su incidencia aumenta en presencia de factores de riesgo como la diabetes mellitus, la inmunosupresión, las anomalías anatómicas del tracto urinario o cuadros obstructivos3,4. Los patógenos implicados con más frecuencia son bacilos gramnegativos como la Escherichia coli y, de forma creciente, la Klebsiella pneumoniae5. El retraso en la instauración del tratamiento antibiótico se asocia a una mayor morbimortalidad y a complicaciones como la sepsis o la necesidad de nefrectomía, entre otros1,3. Esta situación supone un reto para su evaluación, sobre todo teniendo en cuenta que la clínica suele ser inespecífica (fiebre, dolor lumbar, malestar general). Pese a que la tomografía computarizada (TC) se considera el estándar de oro para el diagnóstico6, la ecografía reglada constituye la prueba de imagen de elección.
En la última década, la ecografía a pie de cama (POCUS) ha emergido como una herramienta muy versátil en la consulta de AP7. La POCUS no pretende sustituir a la ecografía reglada, sino servir como complemento de la exploración física, aportando información inmediata que permite integrar hallazgos clínicos y de imagen en el mismo acto asistencial. Esto conlleva una optimización de la toma de decisiones7,8. Su accesibilidad y bajo coste la convierten en una técnica de gran interés, especialmente en escenarios donde la demora diagnóstica puede comprometer la seguridad del paciente.
Se presenta el caso de una mujer de 46 años con antecedentes de cólicos renales de repetición, así como enfermedad de Crohn estenosante, con múltiples resecciones intestinales y actualmente a tratamiento activo inmunosupresor con Risankizumab (anticuerpo monoclonal humanizado antiinterleuquina 23). La paciente consultó inicialmente en un punto de atención continuada por dolor súbito en la fosa renal derecha, continuo e irradiado hacia la región inguinal. Allí fue diagnosticada de cólico renal y se pautó analgesia, con mejoría transitoria. Sin embargo, unas horas más tarde, acudió de nuevo por empeoramiento del dolor, náuseas y vómitos, no presentando fiebre ni síntomas urinarios. Tras recibir nuevamente analgesia y antieméticos fue dada de alta.
Al día siguiente, ante la persistencia del dolor, realizó una tercera consulta en el centro de salud. Su médico de AP, ante la sospecha de un cólico renal complicado, la derivó a urgencias hospitalarias. Allí, a la exploración física presentaba dolor a la palpación profunda de hemiabdomen derecho y puñopercusión renal derecha marcadamente positiva, por lo que se solicitaron pruebas complementarias. En la analítica se objetivó leucocitosis con neutrofilia, elevación de proteína C reactiva (PCR) de 5,79mg/dL y procalcitonina de 0,35 ng/mL. El análisis de orina mostraba microhematuria y leucocituria, nitritos negativos. La ecografía abdominal realizada por radiología informó de riñones de tamaño y morfología normales, sin hidronefrosis ni litiasis. La paciente mostró buena respuesta a la analgesia, y ante los resultados obtenidos, se dio el alta con diagnóstico de cólico renal no complicado.
No obstante, dos días después acudió nuevamente a su centro de salud por persistencia del dolor en fosa renal derecha y malestar general, sin fiebre termometrada. La exploración era superponible a la presentada en Urgencias. Ante la discordancia entre la clínica y las pruebas complementarias realizadas, se realizó una POCUS en la consulta de AP con un ecógrafo portátil Vscan Air CL, observándose una imagen que no se correspondía con la normalidad descrita en el informe radiológico previo (fig. 1). En la unión cortico-medular del tercio superior del riñón derecho se objetivó una lesión redondeada, hipoecoica, de contenido heterogéneo de 2–3cm de diámetro mayor, con márgenes irregulares y edema perilesional, hallazgos sugestivos de un absceso renal como primera posibilidad. Se derivó de nuevo a Urgencias, donde la analítica mostró un hemograma alterado y una PCR en ascenso (11,23mg/dL).
Ecografía POCUS realizada en consulta de AP. Corte longitudinal del riñón derecho en el que se identifica (flecha roja) una lesión redondeada, predominantemente hipoecoica, de contenido heterogéneo y con márgenes irregulares, localizada en el tercio superior renal a nivel de la unión córtico-medular.
Ante los hallazgos de la POCUS y el empeoramiento analítico, se decidió realizar un TC abdominopélvico con contraste intravenoso, confirmando una lesión hipodensa de 28mm en la región interpolar derecha, con pared engrosada, inflamación de la grasa perirrenal y engrosamiento de la fascia de Gerota, siendo concluyente para el diagnóstico de absceso renal (fig. 2). El urocultivo y los hemocultivos recogidos fueron positivos para una cepa de Klebsiella pneumoniae sensible a cefuroxima y resistente a amoxicilina-clavulánico, ciprofloxacino y piperacilina-tazobactam. La paciente ingresó para antibioterapia intravenosa dirigida, con evolución favorable y reducción progresiva de la lesión en los controles radiológicos.
Este caso ejemplifica cómo la POCUS nos permite ir más allá de la exploración física y correlacionar de forma inmediata la clínica y la imagen anatómica3. Uno de los aspectos más llamativos de este caso es la discrepancia entre el informe radiológico inicial y los hallazgos posteriores. Esto pone de manifiesto una de las mayores limitaciones de la ecografía: su alta dependencia del operador y la variabilidad interobservador. Pese a ello, la evidencia muestra una buena correlación entre las ecografías realizadas por radiólogos y las de especialidades clínicas como medicina de familia7,9. Además, el médico de AP tiene la ventaja de conocer en profundidad al paciente, lo que potencia la capacidad diagnóstica de la POCUS.
Por tanto, con este caso podemos destacar tres aspectos clave: por una parte, es imprescindible la necesidad de reevaluar diagnósticos iniciales cuando la evolución no concuerda con las pruebas complementarias. Por otro lado, se subraya la utilidad de la POCUS en AP, la cual es capaz de detectar hallazgos que modifican la conducta diagnóstica y terapéutica (evitando demoras diagnósticas y facilitando un tratamiento precoz y eficaz). Finalmente, debemos integrar en el diagnóstico diferencial del dolor en fosa renal al absceso renal, incluyendo los causados por Klebsiella pneumoniae en pacientes inmunodeprimidos dada su prevalencia creciente.
FinanciaciónEste artículo no cuenta con ningún tipo de financiación económica para su elaboración.
Consideraciones éticasSe ha contado con el consentimiento informado de la paciente y se han seguido los protocolos del centro sobre tratamiento de la información clínica y autorización para el uso de fotografías.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
