INTRODUCCIÓN
Los trastornos de ansiedad son muy frecuentes en Atención Primaria1, constituyendo por sí uno de los principales motivos de consulta y relacionándose con una gran cantidad de demandas que se refieren a dolencias somáticas inespecíficas que no se corresponden con patologías concretas2. Estos síntomas generalmente obedecen a un malestar inespecífico, teniendo su origen en los desajustes de la persona con su medio físico, afectivo, relacional, laboral o social; siendo su repercusión en el estado de salud importante3. Existen multitud de signos, síntomas y enfermedades relacionadas con la ansiedad, en concreto se han descrito trastornos cardiovasculares, respiratorios, inmunológicos, gastrointestinales, dermatológicos, musculares, sexuales, psicopatológicos, etc.3,4.
Según señalan la Anxiety Disorders Association of America y la Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés el éxito contra la ansiedad está en la combinación de varias estrategias5. Se encuentra utilidad en las intervenciones no farmacológicas (relajación6, yoga, técnicas de resolución de problemas6, biofeedback, psicoterapia y en especial técnicas cognitivo-conductuales)7 en el tratamiento de la ansiedad (en todas sus variantes: trastorno de ansiedad generalizada8,9, fobia social10, ataques de pánico11,12, trastorno obsesivo13, trastorno de estrés postraumático14), en todos los grupos de edad15,16 y en trastornos relacionados con frecuente incidencia de este síntoma, como la dispepsia17, la cefalea18, el síndrome de fatiga crónica19, la epilepsia20 la esclerosis múltiple21. En algunos casos, como los ataques de pánico, la terapia cognitivo-conductual ha mostrado ser tan efectiva como la medicación (recomendación grado A2, número necesario a tratar [NNT] = 2)6 y más coste-efectiva que el tratamiento farmacológico12, al contrario que en el caso de comorbilidad de ansiedad-depresión, en el que la farmacoterapia es de primera elección9.
Las técnicas de relajación (recomendación grado A26,22) reducen los niveles de activación autonómica y la experiencia desagradable de ansiedad, mejora el sueño y otros síntomas asociados al estrés, así como aumenta la motivación a continuar el tratamiento si se practica regularmente. Se incluyen6 la relajación progresiva23, el entrenamiento autógeno24 y las técnicas respiratorias25.
La terapia cognitivo-conductual se basa en intervenciones dirigidas a los conocimientos (cognición) o representaciones significados que la persona tiene de la situación o problema, orientando el cambio adaptativo necesario a nivel conductual para revertir o controlar la fuente de estrés. Incluye técnicas de exposición, reconversión de ideas, afrontamiento y existe mayor evidencia de utilidad en servicios especializados que en Atención Primaria, donde, no obstante, alcanza grado de recomendación A2 en trastornos adaptativos ante acontecimientos vitales estresantes6.
Se conoce además que las intervenciones psicológicas son bien aceptadas por los pacientes26.
El objetivo del presente estudio es evaluar la utilidad de talleres de técnicas cognitivas y de relajación de carácter grupal, realizados en un centro de Atención Primaria, en la reducción de la ansiedad.
MATERIAL Y MÉTODO
El estudio se realiza en un centro de salud urbano que atiende a una población de 34.000 habitantes. El diseño del estudio es de intervención (pre-post) sin grupo control.
Se incluyen en el estudio los pacientes que realizan los talleres de técnicas de relajación (18 grupos) en el centro de salud entre octubre de 1997 y junio de 2004 (con asistencia al menos al 80% de sesiones) (n = 117).
El origen de esta actividad en nuestro centro de salud está asociada al Programa de Atención a enfermos incapacitados en domicilio27; se desarrolló una técnica de grupo focal para estudiar los problemas relacionados con los cuidados de los pacientes incapacitados desde el punto de vista de la cuidadora, en la que se manifestó que las cuidadoras mostraban síntomas de estrés psíquico y depresión, especialmente las que atendían a pacientes demenciados28.
Para dar respuesta a los problemas de estrés que manifestaban las cuidadoras informales se pone en marcha el taller de relajación, posteriormente y debido a la gran demanda de personas con trastornos por ansiedad se extendió a pacientes con problemas de ansiedad en general. Se seleccionó el método por los efectos positivos que los grupos de autoayuda ejercen sobre la salud29-32.
El acceso a los grupos de relajación se realiza a través del médico de familia o enfermera, derivando a la persona interesada mediante un volante indicando nombre y teléfono a la coordinadora del taller, que en este caso es la trabajadora social, o bien por propia demanda del usuario; en un primer contacto se le informa del objetivo y organización de los talleres y se anota en una lista de espera.
En la semana inmediatamente anterior al taller se mantiene entrevista personalizada con la trabajadora social, profesional que organiza y realiza los talleres, en la que se evalúa el grado de ansiedad mediante la aplicación de la escala de ansiedad-depresión de Goldberg (EADG) (pre-test)33,34.
El taller consta de un total de 8 sesiones con periodicidad semanal y con una duración de hora y media. El número de participantes está entre 10 y 12. Cada sesión consta de dos partes:
1. Exposición y diálogo sobre el concepto de estrés y sus componentes, procesos, factores que producen estrés, síntomas, soluciones. Se trabajan técnicas cognitivas: reestructuración cognitiva, asertividad, técnicas de resolución de problemas, autoestima, mediante prácticas de dinámica de grupos35-37, dedicándole un tiempo aproximado de una hora.
2. Entrenamiento práctico de técnicas de respiración controlada y psicorrelajación. Duración aproximada de media hora. Incluye:
Técnicas de relajación: la técnica de la relajación muscular profunda propuesta por Jacobson nos enseña a identificar los músculos en tensión para conseguir llevarlos hasta el estado de relajación. Consiste en la relajación progresiva basada en la discriminación perceptiva de los niveles de tensión y en la relajación de los distintos grupos musculares a través de ejercicios de tensión/distensión3.
El entrenamiento autógeno de Shultz38 mediante la concentración pasiva y la inducción a sensaciones fisiológicas normales como pesadez y calor, comenzando por las extremidades y avanzando de forma gradual, consigue llegar a un estado de relajación profunda activando las eferencias somáticas y viscerales correspondientes3,5
Técnicas de respiración: la respiración opera mediante interacciones cardiorrespiratorias de control vagal. Un adecuado control de la respiración para conseguir una respiración correcta permite la adecuada oxigenación del organismo, lo que conlleva un menor gasto energético y dificulta la aparición de la fatiga y malestar general3,5.
Al final de cada sesión se entrega una hoja indicando ejercicios de prácticas de respiración y relajación para hacer en casa.
Tras finalizar las 8 semanas del taller, se cita a los participantes en la semana siguiente a una nueva entrevista personal en la que se vuelve a pasar la EADG (post-test).
Se analiza separadamente la influencia en las puntuaciones pre y post-test en las subescalas de EADG del tratamiento psicofarmacológico mediante comparación de medias ("t" de Student muestras independientes). Se muestran las correlaciones entre las subescalas ansiedad y depresión y entre éstas y la edad, presentando el coeficiente de correlación de Pearson.
Se analiza la modificación de las puntuaciones en las subescalas ansiedad y depresión de la EADG en el pre-post-test mediante prueba de la t para muestras apareadas.
En todos los casos se establece alfa de 0,05.
RESULTADOS
Se incluyen en el estudio 117 pacientes que asisten al menos al 80% de las sesiones. De éstos, realizan la EADG pre-post-intervención 95 pacientes, de los que el 93,7% (89) son mujeres y sólo 5 varones. La edad media es 46,8 años (desviación estándar [DE] 12,6), con un máximo de 81 y un mínimo de 18 años. Los principales motivos para realizar el taller son: ansiedad el 51,6%, síntomas somáticos el 10,5% y el 9,5% son cuidadoras. El 47,4% siguen tratamiento psicofarmacológico.
La ansiedad basal tiene una media de 5,73 (DE 1,89) y la depresión basal arroja una media de 4,01 (DE 2,32) puntos en la EADG, pasando a puntuaciones medias respectivas post-intervención de 2,53 (DE 1,97) y 2,07 (DE 1,09), siendo ambos descensos estadísticamente significativos. Existe correlación significativa entre ansiedad y depresión tanto pre como post-intervención (tabla 1).
Se analizan separadamente los grupos con o sin tratamiento farmacológico no encontrándose diferencias significativas en las puntuaciones de las subescalas de la EADG ni antes ni después de la intervención (tabla 2).
El descenso medio de ansiedad pre-post-intervención en la EADG es de 3,2 puntos (2,7-3,6) (p < 0,0001) y de 1,9 (1,59-2,28) (p < 0,0001) en la subescala de depresión (tabla 3).
DISCUSIÓN
La población de estudio son mujeres34 de edad media con frecuente comorbilidad ansiedad-depresión1 y consumo de psicofármacos, perfil típico del paciente ansioso en Atención Primaria.
Los resultados de los parámetros basales en las puntuaciones de la EADG muestran importantes tasas de ansiedad y depresión, ambos sobre el punto de corte (5,73 > 4 para la ansiedad, 4,01 > 2 para la depresión) y sin diferencias en los grupos que toman y no tratamiento farmacológico. Aunque el objetivo es valorar el efecto sobre la ansiedad, también se ha medido la subescala depresión, encontrándose modificación a la baja también en sus puntuaciones, probablemente debido al efecto beneficioso en la patología depresiva de las técnicas cognitivo-conductuales39, y a la comorbilidad ansiedad-depresión.
En las figuras 1-4 se aprecia el desplazamiento que la intervención produce en las puntuaciones de las subescalas de ansiedad y depresión de la EADG desde altos niveles (predominio sobre el punto de corte) a bajos niveles (predominio área bajo punto corte).
Figura 1. Puntuaciones subescala de ansiedad de la Escala de Ansiedad y Depresión del Goldberg pre-intervención
Figura 2. Puntuaciones subescala de ansiedad de la Escala de Ansiedad y Depresión del Goldberg post-intervención.
Figura 3. Puntuaciones subescala de depresión de la Escala de Ansiedad y Depresión del Goldberg pre-intervención.
Figura 4. Puntuaciones subescala de depresión de la Escala de Ansiedad y Depresión del Goldberg post-intervención.
Comparando los resultados de nuestro estudio con un metaanálisis sobre efecto de los tipos de relajación en problemas de salud en nuestro país40 encontramos: un perfil similar de pacientes excepto en la edad (33,4 años en el metaanálisis, por inclusión de población universitaria), diseños pre-post-test de un solo grupo en el 71% de estudios incluidos, y duración similar del tratamiento (1,5 meses, sesiones semanales). Encuentran efectividad de todas las técnicas con tamaño del efecto medio 0,936, con mayor eficacia de los procedimientos de respiración.
Se han publicado intervenciones que comparten métodos similares a los nuestros, sobre todo técnicas de relajación en Atención Primaria dirigidas a determinados grupos de población (cuidadoras41, educación maternal42, deshabituación tabáquica43), pero es llamativa la menor utilización específicamente para el tratamiento de la ansiedad.
Los sesgos fundamentales de nuestro estudio serían de un lado las pérdidas en el seguimiento, constituidas sobre todo por participantes que no completan el post-test, pudiendo ser que el mismo hecho de no encontrar mejoría en su estado psicológico les haga no participar, lo cual afectaría a los resultados. La falta de grupo control supone menor posibilidad de atribuir la mejoría psicológica específicamente a la intervención, ya que también se afectan de tratamiento farmacológico y de actividades de seguimiento en consultas. Por otro lado, el tiempo en que se evalúa el efecto es demasiado próximo a la conclusión de la actividad (generalmente a la semana siguiente) y relativamente próximo a la cumplimentación del pre-test, por lo que pueden intervenir sesgos de recuerdo y de deseabilidad social.
Futuras investigaciones deben avanzar en el conocimiento del efecto de las terapias no farmacológicas en los trastornos psicológicos en Atención Primaria, para lo que nos proponemos medir los efectos a largo plazo (1 año después de participar en los talleres) e incluir grupo control de similares características que no participen en los talleres, y procedimientos de ciego, siendo personal distinto el que administre las EADG y coordine los talleres. También sería conveniente valorar el efecto sobre el consumo de psicofármacos.
La principal aplicación práctica de esta investigación es que orienta a la efectividad de las terapias no farmacológicas, en concreto las técnicas de relajación y cognitivas, en el tratamiento de patologías tan prevalentes en Atención Primaria como la ansiedad y la depresión, y muestran una experiencia concreta, realizada por la trabajadora social en un centro de salud urbano en el que la actividad se ha consolidado y ampliado progresivamente (grupos de edad, varones, patologías diversas).
