Evaluar la efectividad de la interconsulta electrónica entre farmacéutico y médico de atención primaria (e-consulta AP-AP) en la resolución de problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y prescripciones potencialmente inapropiadas (PPI).
MétodosEstudio cuasi-experimental pre-post realizado en un área sanitaria del noroeste de España que atiende aproximadamente a 450.000 habitantes. Se predefinieron como PRM/PPI las duplicidades y pautas inadecuadas en principios activos de dos subgrupos terapéuticos: inhaladores utilizados en asma/EPOC y antidiabéticos iDPP-4/aGLP-1 e iSGLT-2. La presencia de PRM y PPI se identificó mediante una herramienta informática de análisis de facturación de receta médica (SIAC-PF) y se intervino mediante e-consulta entre profesionales de atención primaria. Fueron incluidos en el estudio el total de pacientes identificados en el momento de corte de la búsqueda; la edad media fue de 71,1±13,3 años, y el 56,8% fueron hombres. La resolución de los problemas se midió tras una o dos intervenciones.
ResultadosSe encontraron a través del SIAC-PF 242 pacientes con al menos uno de los PRM/PPI predefinidos, y 227 se incluyeron en el estudio. La presencia de este PRM/PPI se confirmó en 171 de los 227 incluidos (75,33%).
La e-consulta AP-AP fue capaz de resolver los PRM/PPI en 136 de los 162 pacientes en los que se utilizó esta herramienta (83,95%). Tras la e-consulta AP-AP se produjo una reducción estadísticamente significativa en la proporción de pacientes con PRM/PPI sobre el total de pacientes incluidos en el estudio (n=227) con respecto al periodo inmediatamente pre e-consulta AP-AP (p<0,001, test de McNemar).
ConclusionesLa e-consulta AP-AP se muestra como una herramienta efectiva para resolver PRM/PPI. El sistema SIAC-PF permite una detección válida que requiere revisión clínica posterior.
To assess the effectiveness of the electronic interconsultation between primary care pharmacists and physicians (PC-PC e-consultation) in resolving drug-related problems (DRPs) and potentially inappropriate prescriptions (PIPs).
MethodsA quasi-experimental pre-post study was conducted in a healthcare area located in northwestern Spain, serving approximately 450,000 inhabitants. DRPs and PIPs were predefined as duplications and inappropriate treatment regimens within two therapeutic subgroups: inhaled drugs used in asthma/COPD, and the antidiabetic agents DPP-4 inhibitors, GLP-1 receptor agonists, and SGLT-2 inhibitors. The presence of DRPs and PIPs was identified using a computerized tool for analyzing prescription billing data (SIAC-PF), and interventions were carried out through e-consultations between primary care professionals. All patients identified at the time of data extraction were included in the study. The mean age was 71.1±13.3 years, and 56.8% were male. The resolution of the identified problems was assessed after one or two interventions.
ResultsThe SIAC-PF system identified 242 patients with at least one predefined DRP or PIP, of whom 227 were included in the study. The presence of DRPs/PIPs was confirmed in 171 of the 227 patients (75.33%). The PC-PC e-consultation resolved DRPs/PIPs in 136 of the 162 patients in whom this tool was applied (83.95%). Following the e-consultation, a statistically significant reduction was observed in the proportion of patients with DRPs/PIPs among the total study population (n=227) compared with the pre-e-consultation period (P<0.01, McNemar test).
ConclusionsThe PC-PC e-consultation appears to be an effective tool for resolving DRPs and PIPs. The SIAC-PF system provides valid detection, although subsequent clinical review is required.
La seguridad en el uso de medicamentos es un componente crítico de la atención sanitaria, especialmente en poblaciones vulnerables, como pacientes mayores o con múltiples comorbilidades. Las prescripciones potencialmente inadecuadas (PPI) y los problemas relacionados con la medicación (PRM) representan un riesgo significativo, se asocian con efectos adversos, hospitalizaciones innecesarias1 y una disminución en la calidad de vida de los pacientes.
En respuesta a esta problemática, se han desarrollado diversas herramientas para detectar y corregir PPI o PRM, y entre las más reconocidas se encuentran los criterios STOPP/START2 o los criterios BEERS3, diseñados para identificar medicamentos inapropiados o los definidos en las escalas del tercer consenso de Granada para los PRM4 o las escalas del Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) Drug Related Problems Classification5,6, todos ellos promoviendo una prescripción más segura y efectiva.
Además, herramientas de desprescripción como STOPPFrail7 o Less-Chron8 han demostrado ser efectivas en la reducción de PPI, mejorando los resultados clínicos y económicos.
Entre las funciones del farmacéutico de atención primaria (FAP) está la búsqueda proactiva de PPI/PRM sin necesidad de esperar a que estos se detecten en la actividad asistencial diaria; una vez identificados, se deben revisar con el médico prescriptor (de atención primaria o atención hospitalaria, según corresponda) para valorar la necesidad de corregirlos.
A pesar del creciente uso de la e-consulta en atención primaria, la evidencia sobre intervenciones proactivas lideradas por farmacéuticos de atención primaria para detectar y resolver PRM/PPI sigue siendo limitada. La revisión de la literatura disponible indica que solo se han descrito experiencias aisladas en hipertensión y salud mental, sin evaluaciones amplias en otros campos de la salud o grupos terapéuticos como los incluidos en este estudio, antidiabéticos o inhaladores. Esta laguna en la evidencia justifica la presente investigación.
Una interconsulta electrónica (e-consulta) es un consulta iniciada por un facultativo en la que a través de la historia clínica (HC) electrónica solicita la opinión de otro facultativo sobre el manejo de un determinado paciente, y este tomará su decisión en base a los datos disponibles en la HC, sin la necesaria presencia del paciente. Diferentes estudios han demostrado la eficacia de la e-consulta para dar respuesta a las necesidades de los pacientes sin necesidad de consulta presencial9.
En enero de 2023 se implementó en el Servicio Gallego de Salud el «Procedemento de e-consulta entre profesionais de atención primaria» (e-consulta AP-AP): a través de este procedimiento el profesional que envía la e-consulta ocupa un hueco en la agenda programada del que la recibe para que este disponga del tiempo necesario para la resolución, si procede, de lo remitido.
Este estudio tiene como objetivo evaluar la efectividad de esta herramienta de interconsulta diseñada para facilitar la comunicación y toma de decisiones entre profesionales sanitarios. La efectividad se evaluará en cuanto a su capacidad para resolver PRM/PPI.
Material y métodosDiseño del estudioSe realizó un estudio cuasi-experimental pre-post para evaluar la efectividad de la herramienta informática e-consulta AP-AP en la resolución de PPI y PRM. Este diseño permitió analizar el porcentaje de errores en la medicación que fueron resueltos o no en un momento específico a través de la e-consulta AP-AP.
Como objetivo secundario se analizó la validez de la aplicación informática de extracción de datos de facturación de recetas en el Servicio Gallego de Salud (sistema de información de análisis complejo de prescripción farmacéutica [SIAC-PF]) como herramienta en la práctica clínica asistencial para la detección de PPI/PRM mediante la comparación entre los datos obtenidos y la posterior validación realizada por el farmacéutico. Este análisis permitió evaluar su potencial como herramienta de cribado sistemático en la práctica clínica habitual.
En el contexto de su actividad asistencial habitual, los farmacéuticos de atención primaria realizaron una búsqueda a través de SIAC-PF y se generó una lista de trabajo de pacientes pertenecientes al área sanitaria de Santiago en tratamiento con PPI/PRM previamente predefinidas y relacionadas con las prescripción de antidiabéticos orales e inhaladores para asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Se creó un grupo de trabajo con la totalidad de los farmacéuticos de atención primaria de esta área sanitaria para tratar y resolver estos PRM/PPI utilizando la herramienta «e-consulta AP-AP» integrada en la HC, y de modo proactivo el farmacéutico de atención primaria envió la e-consulta AP-AP al médico de atención primaria.
Las variables fueron recogidas y remitidas de forma seudonimizada a otro miembro del grupo, garantizando la separación técnica y funcional.
Población y muestraEntornoLa población del estudio incluyó todos los pacientes pertenecientes a un área sanitaria del Servicio Gallego de Salud, en el noroeste de España, que atiende a una población cercana a los 450.000 habitantes.
En los centros de salud del Servicio Gallego de Salud trabajan equipos multidisciplinares de los que forma parte el farmacéutico de atención primaria con acceso a las HC de los pacientes.
Para obtener los listados iniciales de pacientes se utilizó la aplicación informática SIAC-PF, la cual fue diseñada usando el SAP Business Objects10. Aplicando los criterios de búsqueda previamente definidos, se seleccionaron los pacientes ambulatorios del área sanitaria a los que en el momento de recogida de los datos se les había facturado medicación que implicaba la presencia de alguna de las PPI/PRM previamente especificadas.
Se definió como población objetivo los pacientes a tratamiento con inhaladores de larga duración para asma o EPOC y los diabéticos a tratamiento con inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (IDPP-4), análogos péptido similar al glucagón tipo1 (AGLP-1) e inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo2 (ISGLT-2), por ser estos pacientes ya objeto específico de seguimiento en la práctica clínica asistencial por parte de los farmacéuticos de atención primaria del área y en los que se ha detectado con mayor frecuencia la presencia de PRM/PPI.
Se definieron como PRM/PPI y así se introdujeron en SIAC-PF los siguientes criterios de selección:
- •
Inhaladores:
- 1)
Duplicidades: GCI/GCI, LABA/LABA y LAMA/LAMA presentes tanto en presentaciones monocomponente como en presentaciones con combinaciones fijas.
- 2)
Sobredosificaciones: pautas al menos doble de la dosis máxima (Dmax) contemplada en ficha técnica para LABA, LAMA, LABA/LAMA, GCI/LABA y GCI/LABA/LAMA.
- 1)
- •
Antidiabéticos:
- 1)
Duplicidades: AGLP-1/AGLP-1, IDPP-4/IDPP-4, ISGLT-2/ISGLT-2, AGLP-1/IDPP-4*.
- 2)
Pautas de administración de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo2 (ISGLT-2) que no se ajustan a las recomendaciones establecidas en sus respectivas fichas técnicas*.
- 1)
Tanto la e-consulta AP-AP como el sistema de información de análisis complejo de prescripción farmacéutica (SIAC-PF) se utilizaron en condiciones de práctica clínica habitual.
Se obtuvo la autorización del delegado de protección de datos para la generación de un conjunto de datos complementario a las HC con acceso asistencial a datos de pacientes para cada farmacéutico, exclusivamente a los de su ámbito asistencial, según instrucción 7/2019 de la Consellería de Sanidad de Galicia.
Las variables se recopilaron de manera prospectiva y seudonimizada en el cuaderno de recogida de datos (CRD) y enviadas a un miembro del equipo investigador para su análisis, garantizando la separación técnica y funcional con el resto de investigadores.
Se recogieron tres variables categóricas (sí/no), dos de ellas para valorar la efectividad de la e-consulta y otra para evaluar SIAC-PF como herramienta válida en la detección de PRM/PPI.
Cada farmacéutico del área accedió a la HC de los pacientes de su cupo, comprobando que el PRM/PPI persistía; los datos obtenidos a través de SIAC-PF presentan un desajuste próximo a los 2meses (es decir, los datos más recientes que se pueden obtener son los de 2meses atrás), lo que hace que en ese periodo de tiempo puedan haberse producido actualizaciones del tratamiento y que el PRM/PPI se hubiese corregido sin necesidad de intervención del farmacéutico.
En este estudio el farmacéutico de atención primaria de referencia del paciente comprueba la presencia de PRM/PPI, realiza las e-consultas al médico del paciente con una propuesta de intervención y recoge el resultado de esta en base a la desaparición o no del PRM/PPI. El médico recibe la e-consulta y decide, en base a la propuesta del farmacéutico, si procede o no intervenir en el tratamiento y realizar alguna corrección. Se consideró resuelto el PRM/PPI si la duplicidad no seguía presente o si la pauta inadecuada se había corregido ajustándola a la recomendada según ficha técnica. En caso de coexistir más de un PRM/PPI en un mismo paciente, se generaría una e-consulta por cada uno de ellos para ese mismo paciente.
En el plazo de 48 horas tras la e-consulta se accedió nuevamente a la HC del paciente para comprobar si la e-consulta fue respondida y comprobar la persistencia o no del PRM/PPI.
En caso de no haber respuesta a la e-consulta o de que no se hubiese realizado ninguna modificación en el tratamiento podía realizarse una segunda e-consulta. Se estableció un margen de 30días a partir de esta segunda e-consulta para recoger definitivamente el resultado de la intervención.
Análisis estadísticoPara determinar si existen diferencias estadísticamente significativa entre los valores de las variables categóricas se utilizará el test de McNemar. Se considerará estadísticamente significativo si p<0,05. Se utilizó el programa informático para cálculos estadísticos Epidat v3.1.
ResultadosEn el momento de corte de obtención de los datos mediante el aplicativo SIAC-PF se encontraron 242 pacientes que presentaban alguno de los criterios definidos en el protocolo como PRM/PPI, y en ninguno de ellos estaba presente más de un PRM/PPI. Una vez iniciada la revisión por el farmacéutico de referencia, 15 fueron excluidos al inicio, ya que no procedía confirmar si el PRM/PPI seguía presente (12 por éxitus, uno por ingreso en residencia de ancianos donde su medicación era suministrada directamente por el servicio de farmacia hospitalaria y 2 por causa no reportada).
De los 227 incluidos para revisar el tratamiento farmacológico se confirmó la presencia de PRM/PPI en 171 de ellos (75,33%) una vez se accedió a su HC (tabla 1).
Pacientes con PRM/PPI detectados a través de SIAC-PF y confirmados tras revisión de HC
| Detectados SIAC-PF e incluidos para revisar el tratamiento farmacológico | PRM/PPI confirmados por acceso a HC | % confirmados con respecto a los revisados | |
|---|---|---|---|
| Antidiabéticos | |||
| Duplicidad | 91 | 56 | 61,54% |
| Pauta incorrecta | 23 | 18 | 78,26% |
| Inhaladores | |||
| Duplicidad | 71 | 59 | 83,09% |
| Pauta incorrecta | 42 | 38 | 90,47% |
| Total | 227 | 171 | 75,33% |
HC: historia clínica; PPI: prescripción potencialmente inadecuada; PRM: problemas relacionados con la medicación; SIAC-PF: sistema de información de análisis complejo de prescripción farmacéutica.
De los 171 pacientes en los que se confirmó la presencia de algún PRM/PPI, se realizó una primera e-consulta en 162 de ellos: 70 sobre antidiabéticos y 92 sobre inhaladores (tabla 2). En 9 de los 171 pacientes incluidos no se utilizó la e-consulta debido a ausencia prolongada del médico responsable del cupo del paciente y la dificultad para que esta fuese atendida.
E-consultas realizadas y PRM/PPI resueltos tras una o dos e-consultas según grupo terapéutico
| e-consulta realizada | Resuelto tras 1.a e-consulta | Resuelto tras 2.a e-consulta | PPI/PRM no corregidos tras e-consulta | |
|---|---|---|---|---|
| Antidiabéticos | 70 | 49 | 10 | 11 |
| Duplicidad | 55 | 38 | 7 | 10 |
| Pauta incorrecta | 15 | 11 | 3 | 1 |
| Inhaladores | 92 | 68 | 9 | 15 |
| Duplicidad | 56 | 41 | 5 | 10 |
| Pauta incorrecta | 36 | 27 | 4 | 5 |
| Total | 162 | 117 | 19 | 26 |
PPI: prescripción potencialmente inadecuada; PRM: problemas relacionados con la medicación.
Esta primera e-consulta resolvió 117 de las 162 PRM/PPI.
En los 45 pacientes en los que tras la primera e-consulta persistía el PRM/PPI, se realizó una segunda e-consulta que resolvió el PRM/PPI en 19 de ellos.
A través de la e-consulta fue posible la resolución del 83,95% de los casos (136/162 pacientes). En relación con el total de pacientes para los que se detectó algún PRM/PPI, solo en el 20,47% de ellos este seguía presente al final del estudio (tabla 2).
Tras la e-consulta AP-AP se produjo una reducción estadísticamente significativa en la proporción de pacientes con PRM-PPI sobre el total de pacientes del estudio con respecto al periodo inmediatamente pre e-consulta AP-AP (p<0,001), como se muestra en la tabla 3.
Comparación pre y post e-consulta AP-AP en la proporción de pacientes con PRM/PPI
| Grupo de medicamentos y PRM/PPI | Pre e-consultas | Post e-consultas | p |
|---|---|---|---|
| n (%)a | n (%)a | ||
| Antidiabéticos | 74 (32,60) | 15 (6,61) | <0,001 |
| Duplicidad | 56 (24,67) | 11 (4,85) | <0,001 |
| Pauta incorrecta | 18 (7,93) | 4 (1,76) | 0,004 |
| Inhaladores | 97 (42,73) | 20 (8,81) | <0,001 |
| Duplicidad | 59 (25,99) | 13 (5,73) | <0,001 |
| Pauta incorrecta | 38 (16,74) | 7 (3,08) | <0,001 |
| Total | 171 (75,33) | 35 (15,42) | <0,001 |
PRM/PPI: problemas relacionados con medicamentos/prescripciones potencialmente inapropiadas.
Los resultados de nuestro estudio muestran que la herramienta informática basada en e-consulta entre farmacéutico y médico de familia fue efectiva en la resolución de problemas relacionados con la medicación (PRM) y prescripciones potencialmente inapropiadas (PPI) en el 83,95% de los casos en los que se utilizó (136 de 162 pacientes). Este hallazgo pone de manifiesto la utilidad de la colaboración interdisciplinar apoyada en la e-consulta para mejorar la seguridad en el uso de medicamentos.
No hemos localizado estudios que hayan evaluado la efectividad de una intervención en la que el farmacéutico de atención primaria, trabajando dentro de los centros de atención primaria de un modo proactivo, intenta resolver PRM/PPI en el uso de antiasmáticos y antidiabéticos a través de la herramienta de e-consulta.
Solo conocemos un estudio donde el farmacéutico usa de modo proactivo la e-consulta para reducir PRM/PPI. El estudio de Salvo et al.11 se centró en pacientes infratratados con hipertensión arterial no controlada en el que el farmacéutico de atención primaria trabajando en equipos de atención primaria de un modo proactivo utiliza la e-consulta para resolver PRM/PPI.
En otros tres estudios12-14, donde la intervención del farmacéutico no era proactiva sino a requerimiento del médico, se evaluó la efectividad de estas intervenciones utilizando la e-consulta por parte del médico prescriptor y farmacéuticos clínicos para reducir PRM/PPI; en todos ellos se consiguió reducir el porcentaje de PRM/PPI tras la intervención del farmacéutico trabajando en equipo con los demás profesionales sanitarios.
Una posible explicación para el alto porcentaje de resolución observado en nuestro estudio podría ser la integración de la e-consulta en la dinámica asistencial diaria, permitiendo una comunicación ágil y efectiva, así como el hecho de que esta herramienta permita destinar un tiempo específico de la agenda de trabajo diario a la resolución de estos PRM/PPI. En un estudio longitudinal el grupo de farmacéuticos empleados en el sistema de salud con acceso a las HC mostró que estos tomaban mejores decisiones sobre la farmacoterapia de los pacientes que los farmacéuticos de oficina de farmacia, lo que achacan los autores a la falta de acceso de estos últimos a los datos de la HC de pacientes, en comparación de los farmacéuticos de atención primaria y de hospital, que rutinariamente acceden a HC de pacientes15.
Encuestas realizadas a profesionales sanitarios en España muestran elevados niveles de satisfacción con la e-consulta16-18.
Este estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, no se incluyó un grupo comparador, lo que impide estimar el impacto relativo de esta herramienta frente a otras estrategias de mejora de la farmacoterapia. En segundo lugar, no se evaluaron resultados clínicos relevantes, como la reducción de eventos adversos o de ingresos hospitalarios, lo que limita la extrapolación del impacto asistencial global de la intervención. En tercer lugar, no se evaluó la posible variabilidad entre médicos en cuanto a la aceptación de las recomendaciones realizadas por el farmacéutico. Esta heterogeneidad podría influir en la efectividad observada de la intervención. En cuanto a la muestra, de los 171 pacientes en los que se confirmó la presencia de PRM/PPI, en 9 de ellos no se pudo realizar la intervención por ausencia del médico responsable del paciente, y asumimos que este hecho podría introducir un sesgo de selección que no ha sido evaluado. Por último, nuestro estudio tiene un diseño observacional retrospectivo de tipo pre-post, en el que se incluyó la totalidad de los pacientes que cumplían los criterios de selección en el periodo definido; no se trató de una muestra seleccionada, sino del universo completo de pacientes disponibles. Somos conscientes de que este planteamiento puede limitar la potencia estadística para detectar diferencias de pequeña magnitud. Sin embargo, al trabajar con el total de la población accesible se incluyeron todos los individuos elegibles durante el periodo de estudio (diseño de censo), lo que podría aportar un valor añadido, pues refleja la práctica clínica real, evitando sesgos derivados de un muestreo parcial.
Futuros estudios deberían incluir medidas clínicas y económicas para valorar de forma integral el beneficio de esta herramienta.
ConclusionesEl sistema informático basado en datos de facturación de receta médica es una herramienta útil para la detección proactiva de PRM/PPI, aunque requiere confirmación por parte del farmacéutico de atención primaria.
La e-consulta entre farmacéuticos de atención primaria y médicos de familia ha demostrado ser altamente efectiva en la resolución de PRM/PPI.
Esta herramienta permite una revisión estructurada de la medicación, facilita la comunicación interdisciplinar y optimiza la toma de decisiones clínicas, mejorando la seguridad del paciente. Su implementación en atención primaria podría mejorar la gestión de PRM/PPI sin necesidad de consultas presenciales adicionales.
Se requieren estudios adicionales para comparar la efectividad de la e-consulta frente a otras estrategias de intervención farmacéutica y evaluar su impacto en resultados clínicos (eventos adversos evitados, ingresos hospitalarios) y en calidad de vida. La evaluación económica de su implementación también sería fundamental para respaldar decisiones de política sanitaria.
Estos resultados podrían respaldar decisiones de política sanitaria orientadas a estandarizar el uso de la e-consulta AP-AP como procedimiento asistencial para mejorar la calidad de la prescripción, la seguridad del paciente y promover la colaboración entre profesionales, optimizando los recursos del sistema de salud.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Consideraciones éticasEl estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación con medicamentos de Galicia. Se garantizó la confidencialidad de los datos mediante la seudonimización de la información.
Contribución de los autoresConcepción y diseño del trabajo: propuesto por los dos componentes principales del estudio, Agustín Pía Morandeira y Eduardo Carracedo Martínez. El diseño del estudio lo realizó Agustín Pía Morandeira.
Adquisición de datos: todos los componentes del grupo UFACOA.
Análisis e interpretación de datos: Agustín Pía Morandeira y Eduardo Carracedo Martínez.
Escritura del artículo: Agustín Pía Morandeira y Eduardo Carracedo Martínez.
Revisión crítica: Agustín Pía Morandeira y Eduardo Carracedo Martínez.
Aprobación de la versión final: Agustín Pía Morandeira y Eduardo Carracedo Martínez.
Responsabilidad y garantía: Agustín Pía Morandeira y Eduardo Carracedo Martínez han revisado y discutido todos los aspectos que integran el manuscrito para poder publicitarlo con la máxima exactitud e integridad y han aprobado el artículo definitivo.
Conflicto de interesesNinguno.
A todos los miembros del grupo de estudio UFACOA, farmacéuticos de atención primaria de la Xerencia de Xestión Integrada de Santiago que participaron en la recogida y seudonimización de los datos:
Belén Acítores Foira, Encarnación Brión Tubío, Jose Antonio Casal Antelo, Rosana Castelo Domínguez, Ana Belén Cerviño Meira, Maria del Carmen Fariña Charlín, Mercedes Fernández Álvarez, Tania Fernández Nodar, María Jesús Fernández Rodríguez, Carolina González Riveiro, Pastora González Suarez, Ana Belén Mariño Prol, María Florencia Piñeiro Otero, María del Carmen Rajo Iglesias, Victoria Torres Torres, Nuria Cristina Vázquez Freire.
