El síndrome cardio-renal-metabólico (CaReMe) integra la interacción entre factores metabólicos, daño renal y enfermedad cardiovascular, conformando un proceso progresivo y prevenible. Este documento ofrece una guía práctica por estadios (0-4) que facilita la detección, el manejo y el seguimiento del paciente. El cribado oportunista con historia clínica y las medidas simples (perímetro abdominal, presión arterial, glucemia, perfil lipídico), complementado por filtrado glomerular y albuminuria (clasificación enfermedad renal crónica) y la estimación del riesgo vascular (SCORE2 o SCORE2-OP según la edad), mejora el pronóstico y la carga asistencial. El manejo debe apoyarse en una intervención intensiva del estilo de vida como base de actuación, con la inclusión de terapias con beneficio cardiorrenal para los pacientes en quienes estén indicadas tras una valoración individualizada del riesgo y la comorbilidad. La implementación de herramientas de cribado, la adopción de algoritmos diagnósticos y terapéuticos, y la coordinación efectiva entre la atención primaria y hospitalaria son esenciales para modificar el curso natural de este síndrome y reducir los eventos cardiovasculares, la progresión renal, y mejorar la supervivencia y la calidad de vida.
The cardio-renal-metabolic (CaReMe) syndrome captures the interplay among metabolic factors, kidney damage, and cardiovascular disease, constituting a progressive and preventable process. This educational practical review for primary care provides a practical stage-based (0–4) framework to facilitate patient detection, management, and follow-up. Opportunistic screening based on clinical history and simple measures (waist circumference, blood pressure, glucose, lipid profile), complemented by estimated glomerular filtration rate and albuminuria (chronic kidney disease classification) and by vascular risk estimation (SCORE2 or SCSORE2-OP by age), improves prognosis and reduces care burden. Management should be grounded in intensive lifestyle intervention as the cornerstone of care, with the addition of therapies with cardiorenal benefits in patients for whom they are indicated, based on an individualized assessment of risk and comorbidities. Implementing screening tools, adopting diagnostic and therapeutic algorithms, and ensuring effective coordination between primary and hospital care are essential to modify the natural course of this syndrome and to reduce cardiovascular events, slow kidney disease progression, and improve survival and quality of life.
Los datos epidemiológicos procedentes de estudios observacionales y ensayos clínicos han puesto de manifiesto de forma consistente la estrecha interrelación entre las enfermedades metabólicas, cardiovasculares y renales1. Estas entidades, que históricamente se han abordado como procesos independientes, comparten vías fisiopatológicas comunes y se potencian de manera recíproca, configurando un círculo vicioso que acelera la progresión hacia complicaciones graves y contribuye a una elevada carga de morbimortalidad2–5.
En este contexto, la American Heart Association conceptualizó el síndrome cardio-renal-metabólico (CaReMe), definido como un trastorno sistémico caracterizado por interacciones fisiopatológicas entre los factores de riesgo metabólicos, la enfermedad renal crónica (ERC) y el sistema cardiovascular2. Este entramado conduce a una disfunción multiorgánica que se traduce en una elevada tasa de enfermedad y en una alta incidencia de eventos adversos cardiovasculares2,6,7. La introducción de este concepto supone un cambio de paradigma en la práctica clínica, desplazando el foco desde la atención a las consecuencias clínicas establecidas (infarto agudo de miocardio, ictus, insuficiencia cardiaca [IC] o ERC avanzada) hacia una intervención precoz sobre las causas subyacentes, como la adiposidad disfuncional, la resistencia a la insulina y otros factores de riesgo cardiometabólico modificables8.
La atención primaria (AP) ocupa un lugar clave y estratégico en el abordaje del síndrome CaReMe. Por su proximidad al paciente, su visión integral y su responsabilidad en la continuidad de los cuidados a lo largo de la vida, la AP constituye el nivel asistencial fundamental para detectar de forma precoz los estadios iniciales del síndrome y actuar sobre ellos antes de que aparezcan complicaciones irreversibles. Reforzar su papel en este escenario clínico no solo incrementaría la eficacia de las intervenciones, sino que también mejoraría la equidad y la sostenibilidad del sistema sanitario, al evitar la progresión del síndrome CaReMe hacia fases más avanzadas y costosas, tanto en términos humanos como económicos9,10.
El propósito de este artículo es proporcionar a los profesionales de AP una visión práctica y actualizada del síndrome CaReMe, abordando su detección y prevención a lo largo de los diferentes estadios (0 a 4). Con ello, se busca fomentar la concienciación sobre su carácter progresivo y silencioso en las fases iniciales, así como subrayar la necesidad de intervenir precozmente. Solo mediante una estrategia integrada y preventiva será posible modificar el curso de esta epidemia silenciosa, y mejorar la calidad y la esperanza de vida de los pacientes.
Estadios del síndrome CaReMeEl síndrome CaReMe se concibe como una condición dinámica y evolutiva, en la que el paciente puede transitar de un estadio a otro si no se implementan intervenciones eficaces. La clasificación en estadios 0 a 4 facilita la identificación temprana, el manejo individualizado y la planificación del seguimiento del paciente (fig. 1 y tabla 1). Esta clasificación subraya la naturaleza progresiva pero prevenible del síndrome CaReMe y refuerza la importancia de la intervención temprana desde la AP para evitar o retrasar la progresión a fases más graves.
Estadios del síndrome CaReMe. Definición, características y objetivos en atención primaria
Nota práctica: las pruebas avanzadas o de imagen recogidas deben interpretarse como exploraciones opcionales en AP, indicadas sobre todo cuando su resultado pueda cambiar la intensidad del manejo y exista disponibilidad local.
AP: atención primaria; arGLP-1: agonista del receptor de glucagón similar al péptido 1; CACo: calcificación coronaria; CV: cardiovascular; DM: diabetes mellitus; DM2: diabetes mellitus tipo 2; DSAS: determinantes sociales adversos para la salud; ECG: electrocardiograma; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; FA: fibrilación auricular; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardiaca; IMC: índice de masa corporal; NT: péptido natriurético; PA: presión arterial; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimado.
a Las personas con diabetes gestacional deben someterse a pruebas de detección intensivas para detectar intolerancia a la glucosa después del embarazo
Sin factores de riesgo metabólicos ni renales conocidos, con parámetros clínicos dentro de la normalidad y ausencia de adiposidad disfuncional. Representa la prevención primordial. Aunque a menudo se subestima su importancia, este estadio constituye el verdadero punto de partida para alcanzar y mantener la salud cardiovascular ideal. Las intervenciones comunitarias, escolares y familiares que promuevan una dieta saludable, la actividad física y el abandono del tabaco aumentan la probabilidad de permanecer en este estadio durante más tiempo2,11,12.
Estadio 1: Adiposidad excesiva o disfuncionalEn el estadio 1 aparece la adiposidad excesiva o disfuncional, que puede coexistir con un índice de masa corporal (IMC) normal en presencia de obesidad visceral (perímetro de cintura ≥88/102cm en mujeres / varones; ≥80/90cm en mujeres / varones de ascendencia asiática), o con glucemias en ayunas ≥100-124mg/dl o hemoglobina glicada (HbA1c) entre 5,7-6,4% (tabla 1). Este estado se asocia a inflamación crónica de bajo grado, resistencia a la insulina y alteraciones en la secreción de adipocinas, todos ellos mecanismos que favorecen la progresión hacia diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensión arterial (HTA) o ERC incipiente13,14. Desde la perspectiva de AP, es crucial comprender que este estadio no debe considerarse de bajo riesgo: la adiposidad visceral aumenta de forma independiente el riesgo cardiovascular, incluso antes de la aparición de factores de riesgo clásicos12,15. Por tanto, la intervención intensiva sobre el estilo de vida es fundamental para conseguir cambios de comportamiento sostenidos16.
Estadio 2: Factores de riesgo metabólico y/o ERC de riesgo moderado a altoEl estadio 2 del síndrome CaReMe engloba a los pacientes con factores de riesgo metabólico establecidos (DM2, síndrome metabólico, HTA, dislipemia) y/o ERC de riesgo moderado / alto17,18. En este contexto, la intervención debe ser intensiva, combinando modificaciones del estilo de vida con un tratamiento farmacológico dirigido a los factores de riesgo modificables (tabla 2). El médico de familia asume un papel central como coordinador del manejo integral, aplicando las guías de práctica clínica y asegurando la adherencia a las terapias de eficacia probada con el fin de prevenir el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y el deterioro de la función renal. Los objetivos de control de los factores de riesgo en este estadio se especifican en la tabla suplementaria 1.
Tratamiento de las condiciones subyacentes en el estadio 2 CaReMe
Nota práctica: las tablas terapéuticas priorizan intervenciones respaldadas por guías, pero su aplicación debe individualizarse según riesgo basal, polimedicación, fragilidad, accesibilidad/financiación y cartera de servicios.
ACxFA: arritmia cardíaca por fibrilación auricular; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; arGLP1: agonistas del receptor de glucagón similar al péptido 1; BCC: bloqueantes de los canales del calcio; DM2: diabetes mellitus tipo 2, ECV: enfermedad cardiovascular; EPA: icosapento de etilo; ERC: enfermedad renal crónica; FRCV: Factores de riesgo cardiovascular; GPC: guías de práctica clínica; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; IMC: índice de masa corporal; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2; PA: presión arterial; TRG: triglicéridos.
Fuente: Ndumele et al.2; Kidney Disease17; Mach et al.45; García-Soidán et al.46.
En el estadio 3, además de la presencia de adiposidad excesiva o disfuncional, factores de riesgo metabólicos o ERC, el individuo presenta enfermedad cardiovascular (ECV) subclínica (ECV arteriosclerótica, IC o alteraciones estructurales / funcionales cardiovasculares) (tabla 1). En este contexto, la ECV arteriosclerótica subclínica se refiere a la presencia objetiva de carga ateromatosa o daño vascular antes de los eventos clínicos, por ejemplo, placas carotídeas o femorales en ecografía vascular, calcio coronario elevado o un índice tobillo / brazo patológico; por su parte, la IC subclínica puede sospecharse mediante biomarcadores o alteraciones ecocardiográficas en los pacientes seleccionados. El objetivo del manejo en la etapa 3 del síndrome CaReMe es intensificar las intervenciones preventivas y terapéuticas en los pacientes con ECV subclínica, ERC de muy alto riesgo o con alto riesgo de ECV, con el fin de prevenir la progresión a ECV clínica y a enfermedad renal avanzada (estadio 4), y evitar complicaciones (p. ej., hiperkalemia) que pueden limitar la continuidad y optimización de terapias con beneficio cardiorrenal demostrado19. Este estadio exige vigilancia estrecha y, en muchos casos, colaboración con cardiología o nefrología, aunque la base del seguimiento sigue siendo la AP. Este estadio representa un fenotipo de alto riesgo en el que las terapias preventivas pueden retrasar o detener la progresión hacia la enfermedad clínica y aportar un mayor beneficio clínico neto, dado el riesgo absoluto más elevado respecto a las etapas anteriores2,20.
Estadio 4: Enfermedad cardiovascular con o sin deterioro de la función renalEl estadio 4 del síndrome CaReMe se caracteriza por la presencia de ECV clínica (síndrome coronario agudo, ictus, IC, fibrilación auricular [FA], enfermedad arterial periférica) en individuos con exceso o disfuncionalidad del tejido adiposo, presencia de otros factores de riesgo metabólico o ERC avanzada (tabla 1). La etapa 4 se subdivide en: personas sin deterioro de la función renal (4a) y personas con deterioro de la función renal (4b), debido a consideraciones de manejo específicas para los pacientes con deterioro de la función renal superpuesta a la ECV, en particular para la IC, la cardiopatía isquémica y la FA. Las personas con ECV y una presencia concomitante de otros factores de riesgo CaReMe presentan un riesgo especialmente alto de eventos cardiovasculares recurrentes y mortalidad, lo que exige una atención interdisciplinaria, coordinada e intensiva21,22. Asimismo, puede añadirse farmacoterapia para el control integral de los componentes residuales no controlados del síndrome metabólico (tabla 3). El estadio 4 representa el desenlace de un proceso acumulativo y retroalimentado, en el que la AP participa en la coordinación de los cuidados crónicos complejos, la prevención secundaria y el acompañamiento del paciente y su familia.
Manejo de las condiciones concomitantes en el síndrome CaReMe en estadio 4
| Dislipemia | HTA | ERC | DM2 + IC | DM2 + ECV | DM2 + ECV + ERC |
|---|---|---|---|---|---|
| ▶Modificaciones del estilo de vida + terapia según objetivo c-LDL según riesgoa:- Estatina +- Ezetimiba / ácido bempedoico+- Terapia dirigida iPCSK9 / icosapento de etiloTrigliceridemia- Fibratos si ≥500mg/dl- Considerar icosapento de etilo para TG 135-499mg/dl en DM2 y FRCV | ▶Modificaciones del estilo de vida▶ Tratamiento acorde a las GPC para alcanzar una PA≤130/80mmHg▶ En DM2 considerar IECA/ARA II▶ Evitar BBC en la IC-FEr▶ En afroamericanos priorizar hidralazina + isosorbida + los 4 pilares de las GPC (IECA, ARA-II, BCC o diuréticos tiazídidcos o similares) | ▶Con albuminuria → IECA/ARA II▶ Sacubitrilo-valsartán en IC-FEr▶ ERC → iSGLT2 (enlentecimiento de la progresión renal y reducción de muerteb)▶ DM2 con albuminuria → IECA/ARA II - Finerenona + iSGLT2▶ IMC≥30kg/m2 → arGLP1 | ▶iSGLT2 → reducción hospitalización y muerte▶IMC≥30kg/m2 → arGLP1▶ Comorbilidades → arGLP1, iSGLT2▶ Albuminuria → considerar finerenona | ▶↓MACE → iSGLT2/arGLP1▶ ↓Hospitalizaciones → iSGLT2/aGLP1▶ IMC≥30kg/m2 → arGLP1▶ HbA1c≥8,5% → Insulina + arGLP1▶ ERC→ iSLGT2▶ IC concomitante→ iSLGT2 | iSGLT2 → enlentecimiento progresión ERC y reducción de muerteToda ECV arteriosclerótica → aspirina + estatinas de alta intensidad- DM2: considerar• iSGLT2 / arGLP1• iSGLT2 → si IC concomitante / si ERC;• arGLP1 → si IMC≥30kg/m2- IC: tratamiento médico optimizado.; en IC-FEr, IECA/ARA-II, betabloqueante, ARM, iSGLT- Resto comorbilidades igual que etapas 1 y 2 |
El color refleja el gradiente de riesgo vascular, señalando la intensificación progresiva del tratamiento, incluida la terapia combinada, a medida que aumenta el riesgo.
No todos los iSGLT2 han mostrado reducción, solo dapagliflozina ha demostrado reducción de mortalidad por todas las causas
Nota práctica: las tablas terapéuticas priorizan intervenciones respaldadas por guías, pero su aplicación debe individualizarse según riesgo basal, polimedicación, fragilidad, accesibilidad/financiación y cartera de servicios.
ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; arGLP1: agonistas del receptor de glucagón similar al péptido 1; ARM: antagonista del receptor mineralocorticoide; BCC: bloqueantes de los canales del calcio; DM2: diabetes mellitus tipo 2, ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; FRCV: Factores de riesgo cardiovascular, GPC: guías de práctica clínica; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardiaca; IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión reducida; IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; iPCSK9: inihibidor de la proprotein convertase subtilisin/kexin type 9; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio / glucosa tipo 2; c-LDL: colesterol de lipoproteína de baja densidad; MACE: eventos cardíacos adversos mayores, abreviatura del inglés; PA: presión arterial; TG: triglicéridos.Fuente: Visseren et al.18; Agarwal et al.28; Marx et al.47; Perkovic et al.48.
La identificación temprana del síndrome CaReMe en AP representa uno de los pilares fundamentales para modificar su curso natural. La evidencia disponible demuestra que la detección sistemática y el inicio temprano de medidas preventivas se asocian con una reducción significativa del riesgo de progresión a IC, enfermedad coronaria o ERC avanzada2.
Enfoque de cribado para el síndrome CaReMeLa importancia del cribado sistemático radica en que permite abrir ventanas de oportunidad para la intervención. En sujetos con antecedentes familiares de ECV precoz, obesidad abdominal, diabetes mellitus (DM) o HTA, se recomienda establecer protocolos de evaluación periódica que incluyan estas determinaciones. Incorporar estas medidas dentro de los programas de prevención cardiovascular y de control de enfermedades crónicas en AP facilita no solo la detección temprana, sino también la monitorización a lo largo del tiempo.
En la práctica diaria, estas herramientas deben integrarse en un enfoque proactivo, aprovechando cada contacto con el paciente para valorar los parámetros de riesgo. La identificación temprana no solo mejora el pronóstico individual, sino que también reduce la carga asistencial futura, dado que las intervenciones iniciales en el estilo de vida o la farmacoterapia preventiva resultan más coste-efectivas que el tratamiento de complicaciones avanzadas2.
Detección de factores de riesgoAdemás de la progresión fisiopatológica según el modelo de estadificación CaReMe, existen factores adicionales que aumentan de forma significativa la probabilidad de avanzar hacia estadios más graves, con el consiguiente aumento del riesgo de ECV y el deterioro de la función renal (para ampliar información sobre ello, dirigirse a la tabla suplementaria 2).
Debemos prestar especial atención a la arteriosclerosis, un proceso continuo y no lineal cuya carga aterosclerótica no siempre se correlaciona con la presencia de eventos clínicos previos. De hecho, pacientes asintomáticos con una elevada carga de placa ateromatosa pueden presentar un riesgo igual o superior al de quienes tienen antecedentes de eventos cardiovasculares. Por este motivo, la detección precoz de enfermedad aterosclerótica subclínica mediante técnicas de imagen (p. ej., ecografía carotídea o femoral) se recomienda en situaciones seleccionadas, especialmente en personas con riesgo cardiovascular intermedio, hipercolesterolemia primaria, DM en fases iniciales o dudas diagnósticas en prevención primaria20,23. A efectos prácticos, en este manuscrito se considera ECV arteriosclerótica subclínica la detección de aterosclerosis sin eventos clínicos previos, habitualmente mediante presencia de placas en ecografía vascular, calcio coronario elevado o índice tobillo / brazo patológico; estas exploraciones deben reservarse a pacientes seleccionados, cuando puedan modificar la intensidad del manejo y estén disponibles en el entorno asistencial.
Estimación del riesgo vascularLa estimación del riesgo vascular global constituye una herramienta esencial para guiar las decisiones terapéuticas en AP. El sistema SCORE2 o SCORE2-OP en mayores de 70 años, adaptado a la población europea, permite estratificar a los pacientes en función del riesgo de eventos cardiovasculares a 10 años y la mortalidad por causa cardiovascular, integrando la edad, el sexo, la presión arterial (PA), el colesterol no-HDL y el tabaquismo. Este modelo, indicado para la estimación del riesgo en personas aparentemente sanas, mejora la identificación de personas con riesgo cardiovascular alto o muy alto. El resultado obtenido en las tablas de riesgo debe interpretarse en el contexto clínico global, considerando otros factores que pueden modificarlo al alza, como la presencia de adiposopatía, las enfermedades autoinmunes, las enfermedades mentales, la presencia de determinantes sociales adversos o determinadas condiciones específicas de la mujer, como la menopausia precoz, los trastornos hipertensivos durante el embarazo o el síndrome de ovario poliquístico24. Así, la integración de la cuantificación del SCORE2 con la valoración de aterosclerosis subclínica ofrece una visión más precisa del riesgo real, optimizando la oportunidad de intervención precoz en el ámbito de la AP24,25. En personas con DM2 sin ECV establecida ni daño de órgano diana, la estimación del riesgo puede refinarse mediante SCORE2-Diabetes26.
Estimación del riesgo de daño renalEn el contexto del síndrome CaReMe, la detección precoz del riesgo de daño renal es tan relevante como la estratificación cardiovascular. La evaluación debe centrarse en individuos con factores de riesgo reconocidos de ERC como la HTA, DM, ECV establecida o antecedentes familiares de ERC17. Un primer paso en el programa de detección es la medición de la PA y la determinación del IMC como marcadores indirectos del riesgo metabólico. En estos contextos, las guías KDIGO 2024 recomiendan, como elemento central, la determinación de la tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe), a partir de la creatinina sérica, con la opción de determinar cistatina C o combinar ambos marcadores cuando estén disponibles, lo que mejora la precisión diagnóstica17.
De forma complementaria, es esencial medir la albuminuria mediante la relación albúmina / creatinina en orina (CAC). Ambos parámetros (TFGe y CAC) son necesarios para la clasificación del grado de ERC según las categorías G y A y para estimar el riesgo de progresión renal y cardiovascular. El CAC aporta valor diagnóstico y pronóstico desde las fases iniciales, incluso con la TFGe preservada27,28. En la práctica real, el CAC está infrautilizado y, con frecuencia, ausente en la historia clínica, lo que se asocia con pérdidas de oportunidad diagnóstica y terapéutica29. En el estudio ERCAR-DM realizado en España en pacientes con DM, solo el 44,5% presentaba una estadificación renal completo con TFGe y CAC30. Integrar de forma rutinaria la evaluación de TFGe y CAC en la práctica de AP permite detectar alteraciones subclínicas, iniciar estrategias preventivas y evitar el avance hacia estadios irreversibles de la enfermedad renal17.
Manejo del paciente CaReMeEl manejo del síndrome CaReMe en AP exige un abordaje integral y escalonado según los estadios, orientado tanto a la modificación de los estilos de vida como a la optimización del tratamiento farmacológico. A diferencia de la aproximación tradicional centrada en cada comorbilidad de manera independiente, el marco CaReMe enfatiza la necesidad de un enfoque coordinado que aborde simultáneamente los 3 ejes fisiopatológicos: metabolismo, riñón y sistema cardiovascular.
Modificaciones en el estilo de vidaEn todos los estadios, los cambios en el estilo de vida constituyen el pilar fundamental. El médico de familia debe reforzar sistemáticamente la adopción de una dieta mediterránea, la reducción de azúcares simples y grasas trans, así como el incremento de la actividad física regular (puede recomendarse acumular entre 150 y 300min semanales de ejercicio aeróbico moderado —o 75-150min de intensidad vigorosa—, complementados con 2-3 sesiones semanales de fortalecimiento muscular)31–34. En AP, esta recomendación puede traducirse de forma práctica a objetivos concretos y realistas, adaptados a la situación funcional, las barreras y las preferencias del paciente, con seguimiento periódico de la adherencia y apoyo al cambio de conducta. El control del peso, con énfasis en la reducción de la adiposidad visceral, se asocia de manera directa con la disminución del riesgo cardiovascular y renal8. Además, es imprescindible abordar de forma activa el tabaquismo, así como reducir el estrés y mejorar la calidad del sueño, principales moduladores de la progresión del síndrome CaReMe35–37.
Opciones terapéuticasTras una cuantificación precisa y fiable del riesgo absoluto de ECV, son necesarias intervenciones basadas en la evidencia para reducirlo. Más allá de las modificaciones del estilo de vida, en los últimos años se han incorporado opciones terapéuticas capaces de proporcionar protección cardiorrenal adicional38. No obstante, el abordaje farmacológico debe individualizarse y priorizarse en función del riesgo basal, la comorbilidad, la esperanza de beneficio absoluto, la tolerabilidad y la accesibilidad, evitando la medicalización indiscriminada de personas de bajo riesgo.
Los inhibidores del cotransportador sodio / glucosa tipo 2 (iSGLT2) han demostrado reducir de manera significativa la progresión de la ERC, enlenteciendo el descenso de la TFGe y disminuyendo la albuminuria27,39,40. Al mismo tiempo, su perfil de acción ha mostrado un impacto consistente en la reducción de hospitalizaciones por IC, tanto en los pacientes con DM2 como en aquellos sin hiperglucemia en el caso de dapagliflozina y empagliflozina40,41, lo que ha llevado a las guías internacionales a recomendar su uso precoz en los pacientes con ERC, DM o alto riesgo cardiovascular39, siempre considerando los criterios de indicación y financiación establecidos por el Sistema Nacional de Salud (SNS). Estos beneficios se suman a los obtenidos con otros grupos farmacológicos ya consolidados en la práctica clínica, como los agonistas del receptor GLP-1 (arGLP-1), con impacto demostrado en la reducción de eventos cardiovasculares ateroscleróticos en los pacientes con DM y de alto riesgo cardiovascular42, aunque su prescripción puede estar condicionada por requisitos de cobertura y financiación. Para facilitar una lectura crítica sobre la magnitud del beneficio, se han añadido estimaciones orientativas del beneficio absoluto y del número necesario a tratar (NNT) en la tabla 4.
Magnitud orientativa del beneficio absoluto de algunas intervenciones farmacológicas en poblaciones de alto riesgo CaReMe
| Intervención | Población/ensayo | Evento principal | ARR aprox. | NNT aprox. |
|---|---|---|---|---|
| Dapagliflozina27 | ERC con / sin DM2 (DAPA-CKD) | Variable renal / cardiovascular compuesta | 5,3% en 2,4 años | 19 |
| Empagliflozina49 | ERC con / sin DM2 (EMPA-KIDNEY) | Variable renal / cardiovascular compuesta | 3,8% en 2,0 años | 27 |
| Finerenona50 | ERC + DM2 (FIDELIO-DKD) | Variable renal compuesta | 3,3% en 2,6 años | 30 |
| Semaglutida48 | ERC + DM2 (FLOW) | Variable renal / cardiovascular compuesta | 4,5% en 3,4 años | 23 |
ARR: reducción absoluta del riesgo; ERC: enfermedad renal crónica; DM2: diabetes mellitus tipo 2; NNT: número necesario a tratar.
ARR y NNT aproximados, calculados a partir de las tasas acumuladas del evento principal en cada ensayo, durante el seguimiento mediano correspondiente. El ARR se estimó como la diferencia absoluta entre los grupos, y el NNT como 1/ARR. Estas cifras deben interpretarse como orientativas, ya que provienen de estudios con poblaciones, desenlaces y tiempos de seguimiento distintos.
En aras de la optimización terapéutica, es importante considerar que la implementación de la terapia médica recomendada por las guías para el manejo de la IC y/o la ERC puede verse limitada en la práctica en los pacientes con ERC, debido a preocupaciones sobre el posible deterioro de la función renal y la aparición de hiperkalemia19. En este contexto, ante la aparición de hiperkalemia, resulta prioritario identificar y corregir factores contribuyentes, con el objetivo de favorecer la continuidad y la titulación de las terapias cardio- y nefroprotectoras indicadas. En los pacientes seleccionados, y habitualmente en un contexto de manejo compartido con atención especializada, pueden considerarse estrategias adicionales para el control del potasio. En los pacientes tratados con iSGLT2, se recomienda considerar la suspensión temporal de la terapia en cirugías programadas, episodios de deshidratación o insuficiencia renal aguda, monitorizando la función renal y reintroduciendo la terapia una vez estabilizado el paciente43,44.
Plan de seguimientoEl papel del médico de familia en el seguimiento del paciente CaReMe abarca la prevención, la gestión integral y optimización terapéutica de cada uno de los componentes del síndrome, así como la monitorización de la adherencia y la detección precoz de criterios de derivación a otros especialistas de acuerdo con las guías de práctica clínica actuales. En este marco, la entrevista motivacional, la toma de decisiones compartida y la integración de equipos multidisciplinares (enfermería, nutrición y fisioterapia) potencian la efectividad de las intervenciones y favorecen la continuidad asistencial. La coexistencia de DM2 y ERC se asocia con una reducción de la esperanza de vida de más de 2 décadas en comparación con la población general2,6, lo que subraya la importancia de considerar el síndrome CaReMe como un proceso progresivo que requiere un seguimiento estructurado y sistemático en AP, más allá de la mera acumulación de factores de riesgo. En los pacientes de edad avanzada, pluripatológicos o polimedicados, este seguimiento debe incluir una revisión periódica del tratamiento crónico, el riesgo de interacciones, la carga terapéutica, la función renal y la fragilidad, con especial atención a estrategias de simplificación, y priorización de fármacos esenciales cuando sea necesario. La frecuencia de monitorización de los diferentes factores de riesgo de los individuos CaReMe se especifica en la tabla 1.
Recomendaciones prácticasUno de los principales retos para los médicos de AP es trasladar el conocimiento científico del síndrome CaReMe a la práctica diaria de la consulta. En este sentido, contar con algoritmos claros y pasos secuenciales de actuación facilita la toma de decisiones y aporta seguridad clínica.
Algoritmo diagnóstico y de estratificaciónEl abordaje debe iniciarse con la identificación de factores de riesgo evidentes (como obesidad, HTA, DM, dislipemia o ERC inicial). En cada paciente se recomienda seguir un proceso escalonado adaptado al estadio del síndrome (fig. 2; para ampliar la información, por favor, dirigirse a la tabla suplementaria 3). Se sugiere realizar pruebas de detección de factores de riesgo de CaReMe a lo largo de la vida, tanto en jóvenes como en adultos, para optimizar los enfoques de prevención y tratamiento. La frecuencia e intensidad de las pruebas de detección sugeridas deben ajustarse a la etapa del síndrome CaReMe:
- 1.
Evaluación clínica básica: historia familiar, hábitos de vida, peso, IMC, perímetro abdominal y PA.
- 2.
Determinaciones analíticas: glucosa en ayunas, HbA1c, perfil lipídico, creatinina sérica para estimar la TFGe y el CAC.
- 3.
Estratificación por estadios: ubicar al paciente en el estadio 0 a 4 del síndrome CaReMe según los hallazgos clínicos y analíticos.
- 4.
Identificación de signos clínicos: presencia de angina, IC y/o deterioro renal rápido.
Se proporciona un marco para optimizar la reducción del riesgo de ECV y seleccionar agentes farmacológicos cardioprotectores y nefroprotectores. Para favorecer su aplicabilidad en AP, conviene distinguir entre medidas mínimas imprescindibles en consulta (estilo de vida, control de PA, lípidos, glucemia, TFGe y albuminuria, uso de fármacos con indicación clara) y actuaciones opcionales o dependientes de recursos / cartera de servicios (pruebas de imagen vascular, biomarcadores avanzados o determinados tratamientos de uso más especializado). En este contexto, los iSGLT2, bloqueo del sistema renina / angiotensina / aldosterona (SRA), finerenona y arGLP1, incorporando además la monitorización sistemática del potasio y el manejo proactivo de la hiperkalemia para evitar que actúe como una barrera a la continuidad y titulación de terapias con beneficio cardiorrenal demostrado:
- –
Estadio 0-1: reforzar estilos de vida saludables, la educación sanitaria, el control del peso y el seguimiento anual. En los pacientes con obesidad de riesgo, considerar la farmacoterapia para la reducción ponderal.
- –
Estadio 2: iniciar o intensificar farmacoterapia dirigida según indicación clínica y criterios de financiación: iSGLT2 o arGLP-1 en DM, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) / antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) en HTA /albuminuria, y estatinas en dislipemia.
- –
Estadio 3: manejo intensivo y coordinación con el especialista hospitalario si existe evidencia de ECV subclínica o de progresión renal. Optimizar terapias modificadoras de pronóstico y abordar activamente la hiperkalemia si limita la titulación, incluyendo medidas dietéticas y/o agentes de unión/intercambio de potasio cuando proceda.
- –
Estadio 4: prevención secundaria estricta, ajuste de polimedicación y derivación obligada a cardiología y/o nefrología, manteniendo a la AP como eje coordinador de los cuidados crónicos.
El algoritmo terapéutico del síndrome CaReMe en AP debe contemplar, además de las medidas de estilo de vida y el inicio de terapias con beneficio cardiorrenal claramente indicado, los criterios de derivación a atención hospitalaria. Estos incluyen:
- –
ERC con TFGe<30ml/min/1,73m2 o albuminuria >300mg/g.
- –
DM2 no controlada pese a tratamiento óptimo.
- –
Síntomas sugestivos de angina, IC o arritmias.
- –
Necesidad de terapias avanzadas (p. ej., iPCSK9).
Al mismo tiempo, la AP debe mantener el liderazgo en la coordinación de la atención y el cuidado, incluyendo el seguimiento continuo, el ajuste terapéutico, la educación sanitaria y comunicación con otros niveles asistenciales. El papel de enfermería, dietistas y farmacéuticos comunitarios resulta clave en este modelo colaborativo2.
Implementación del modelo CaReME en AP: barreras y oportunidadesLa implementación efectiva del modelo CaReMe en la práctica diaria de AP enfrenta diversas barreras estructurales y organizativas. Entre ellas destacan el tiempo limitado en consulta, la falta de interoperabilidad e integración clínico / analítica (especialmente para la detección de CAC y TFGe), y la escasa disponibilidad de circuitos formales de coordinación con cardiología y nefrología. Además, la inequidad en el acceso a terapias cardiorrenales innovadoras y la heterogeneidad de los protocolos de derivación dificultan una atención estandarizada. No obstante, existen oportunidades claras: la digitalización de la historia clínica, el desarrollo de alertas electrónicas para el cribado de ERC y el RCV, la capacitación específica de los equipos de AP y el trabajo en red multidisciplinar representan pilares para superar estos retos. Establecer vías compartidas por estadios CaReMe y criterios de derivación claros permitirá acelerar la adopción del modelo, mejorar los resultados en salud y ganar eficiencia del sistema sanitario.
ConclusionesEl síndrome CaReMe constituye un desafío para la práctica clínica en AP, tanto por su elevada prevalencia como por su impacto en la morbilidad, la mortalidad, la carga asistencial y los costes sanitarios. Consolidar su carácter progresivo y abordarlo de forma estructurada por estadios proporciona un marco fundamental para optimizar el pronóstico de los pacientes. La implementación de herramientas de cribado accesibles, la adopción de algoritmos diagnósticos y terapéuticos adaptados a la práctica clínica diaria en AP, y la coordinación efectiva con la atención hospitalaria son estrategias clave para modificar el curso natural de este trastorno sistémico.
En este contexto, la AP desempeña un papel central en la prevención, la detección precoz y el manejo integral del síndrome CaReMe, consolidándose como eje del sistema sanitario y contribuyendo de manera decisiva a mejorar la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes. Solo mediante un enfoque integrado, proactivo y sostenido en el tiempo será posible reducir la carga de esta epidemia silenciosa en nuestra sociedad.
Contribución de los autoresTodos los autores han participado en el contenido y la revisión crítica del presente artículo y han aprobado su versión final.
FinanciaciónPrimary CaReMe es un proyecto promovido por AstraZeneca España y avalado por la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y la Fundación redGDPS.
Conflicto de interesesTodos los autores han recibido apoyo para el desarrollo del presente manuscrito (p.ej., financiación, suministro de materiales de estudio, redacción médica o gastos de procesamiento del artículo por parte de AstraZeneca. A continuación, se detallan de forma individual las relaciones relevantes declaradas por cada autor.
- –
MIE declara no tener conflicto de intereses en la elaboración de este manuscrito.
- –
PAA declara no tener conflicto de intereses en la elaboración de este manuscrito.
- –
MJCM declara no tener conflicto de intereses en la elaboración de este manuscrito.
- –
AMCC ha participado como ponente, moderadora o asesora en actividades científicas organizadas por diversas compañías farmacéuticas y entidades de educación médica, entre ellas Abbott, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bayer, Eli Lilly, Menarini, MSD, Novo Nordisk y Dexcom.
- –
CCS ha participado como ponente en actividades científicas organizadas por diversas compañías farmacéuticas entre ellas AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Menarini, MSD y Novo Nordisk.
- –
YD declara no tener conflicto de intereses en la elaboración de este manuscrito.
- –
PGR declara no tener conflicto de intereses en la elaboración de este manuscrito.
- –
JCO ha recibido pagos u honorarios por conferencias, presentaciones o eventos educativos de AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Esteve, Ferrer, Lilly, Mylan, Novartis y Novo Nordisk.
- –
FAG declara no tener conflicto de intereses en la elaboración de este manuscrito.
Los autores agradecen a la Dra. Miriam Ejarque y la Dra. Esther Pazo de Medical Statistics Consulting S.L. (Valencia) que han contribuido a la redacción de este manuscrito, financiado por AstraZeneca de acuerdo con las directrices de las Buenas Prácticas de Publicación (GPP3).
