el tabaquismo sigue siendo una de las principales causas de muerte prevenible en España, con 8 millones de fumadores diarios y más de 22.000 muertes anuales por cáncer de pulmón, 4 de cada 5 atribuibles al tabaco. Aunque existen tratamientos eficaces, las tasas de éxito a largo plazo no superan el 25%. Países como Reino Unido y Suecia han incorporado estrategias de reducción de daños con mejores resultados. Este estudio explora el conocimiento y la actitud de los médicos de atención primaria en España ante estas estrategias y las barreras para su aplicación clínica.
Métodosse realizó un estudio observacional transversal mediante una encuesta estructurada a médicos de atención primaria. Además, se llevó a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva en bases científicas para contextualizar los hallazgos. El cuestionario, validado por expertos y pilotado previamente, evaluó conocimientos, actitudes y barreras frente a la cesación tabáquica y la reducción de daños.
Resultadosse encuestó a un total de 250 médicos de atención primaria procedentes de distintas comunidades autónomas de España. El 83% de los médicos consideró insuficientes las estrategias actuales de cesación tabáquica. Un 65% valoró la efectividad de los tratamientos como media. El 33% reportó tener escasa información sobre alternativas de reducción de daños como e-cigarrillos, tabaco calentado o bolsas de nicotina. Entre las barreras percibidas, destacan la baja adherencia del paciente (84%) y la falta de formación en estrategias innovadoras (42%).
Discusión y conclusiónlos médicos de atención primaria en España perciben limitaciones en las estrategias actuales contra el tabaquismo, mostrando escepticismo sobre su eficacia y poco conocimiento sobre métodos de reducción de daños. Aun así, más de la mitad se muestra abierto a conocer nuevas alternativas, lo que señala la necesidad de mejorar la formación y actualizar las políticas de control del tabaco.
Smoking continues to be one of the main causes of preventable death in Spain, with 8 million daily smokers and more than 22,000 annual deaths from lung cancer, four out of five attributable to tobacco. Although effective treatments exist, long-term success rates do not exceed 25%. Countries such as the United Kingdom and Sweden have incorporated harm reduction strategies with better results. This study explores the knowledge and attitude of primary care physicians in Spain towards these strategies and the barriers to their clinical application.
MethodsA cross-sectional observational study was conducted through a structured survey of primary care physicians. In addition, an exhaustive literature review was carried out in scientific databases to contextualize the findings. The questionnaire, validated by experts and previously piloted, assessed knowledge, attitudes, and barriers regarding smoking cessation and harm reduction.
ResultsA total of 250 primary care physicians from different autonomous communities in Spain were surveyed. Eighty-three percent of physicians considered current smoking cessation strategies to be insufficient. Sixty-five percent rated the effectiveness of treatments as average. Thirty-three percent reported having little information about harm reduction alternatives such as e-cigarettes, heated tobacco, or nicotine pouches. Among the perceived barriers, low patient adherence (84%) and lack of training in innovative strategies (42%) stood out.
Discussion and conclusionPrimary care physicians in Spain perceive limitations in current anti-smoking strategies, showing skepticism about their effectiveness and little knowledge about harm reduction methods. Even so, more than half are open to learning about new alternatives, highlighting the need to improve training and update tobacco control policies.
El tabaquismo continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad prevenible en España. Se estima que aproximadamente 8 millones de personas fuman a diario, de las cuales cerca de 4 millones han intentado abandonar el hábito sin éxito1,2. El consumo de tabaco se asocia con el 20% de todos los casos de cáncer y es responsable de más del 90% de los cánceres de pulmón, lo que representa el 18,2% del total de muertes por cáncer en España. En el año 2022, se registraron aproximadamente 22.700 fallecimientos por cáncer de pulmón, de los cuales 4 de cada 5 fueron atribuibles al tabaquismo3.
La prevalencia de tabaquismo diario en España se sitúa actualmente en el 25,8% (2024), una cifra aún elevada pese a una ligera reducción desde el 30,8% registrado en 2015. Este descenso contrasta con los avances mucho más significativos observados en otros países europeos. En el Reino Unido, la proporción de fumadores diarios ha pasado del 17,2% en 2015 al 11,6% en 2023, mientras que en Suecia la reducción ha sido aún más marcada: del 9,9% en 2015 al 5,4% en 20242,4,5. Estos datos reflejan no solo menores tasas actuales, sino también una trayectoria descendente sostenida en el tiempo. En el caso del Reino Unido, la inclusión de los cigarrillos electrónicos en sus políticas de cesación tabáquica —incluso con la posibilidad de prescripción médica— ha sido un pilar de su enfoque de reducción del daño6,7. En contraste, la evolución en España ha sido mucho más lenta, lo que sugiere un estancamiento relativo en la efectividad de sus políticas actuales frente al tabaquismo.
Como primer nivel de contacto con el sistema nacional de salud, los profesionales de atención primaria (AP) desempeñan un papel esencial en la detección del consumo de tabaco, así como en la provisión de asesoramiento y tratamiento para la cesación tabáquica, de acuerdo con las recomendaciones basadas en la evidencia científica8. No obstante, a pesar de la disponibilidad de intervenciones farmacológicas eficaces, como la terapia sustitutiva con nicotina, el bupropión, la vareniclina o la citisina, los ensayos clínicos muestran que las tasas de abstinencia continua a los 6–12 meses se sitúan, en general, entre el 15 y el 25% para la mayoría de los tratamientos. En el caso de la vareniclina y las combinaciones de reemplazo de nicotina, se alcanzan tasas de éxito a largo plazo de solo un 22%, resultados significativamente superiores al placebo, pero que evidencian la naturaleza crónica, compleja y recidivante de la adicción al tabaco9,10. Cabe señalar que la vareniclina fue retirada temporalmente del mercado en 2021, tras detectarse la presencia de nitrosaminas en algunos lotes, una medida adoptada por la EMA y la AEMPS11. No obstante, en la actualidad ha vuelto a estar disponible para su uso clínico.
En los últimos años se han desarrollado estrategias de reducción de daños dirigidas a fumadores que no logran abandonar el cigarrillo convencional, incluyendo los cigarrillos electrónicos, los dispositivos de tabaco calentado, el snus (tabaco oral con bajo contenido en nitrosaminas) y las bolsas de nicotina12. Suecia ha logrado este resultado, en parte, gracias al uso generalizado del snus como una alternativa menos perjudicial, así como a la posterior comercialización de las bolsitas de nicotina (conocidas también como nicotine pouches o snus blanco) a partir de 2016, todo ello en combinación con la implementación de políticas integrales y sostenidas de control del tabaco13. En esta misma línea, Estados Unidos ha calificado determinados productos de tabaco calentado y bolsas de nicotina como productos de riesgo modificado, tras evaluar que su perfil de toxicidad es inferior al del cigarrillo combustible. Estos resultados internacionales sugieren que las alternativas menos nocivas al cigarrillo podrían desempeñar un papel complementario en la reducción del daño del tabaquismo, aunque su adopción genera debate en la comunidad médica por la necesidad de evidencia local y consideraciones de seguridad a largo plazo6,7,14,15.
Aunque los médicos de AP desempeñan un papel fundamental en la intervención frente al tabaquismo, diversos estudios han señalado la existencia de barreras significativas, como la falta de tiempo, las limitaciones organizativas y la insuficiente formación específica, que dificultan la implementación de intervenciones eficaces en este ámbito8. Asimismo, la evidencia disponible sobre el grado de conocimiento y las actitudes de los médicos españoles ante las estrategias de reducción de daños, como los cigarrillos electrónicos, los productos de tabaco calentado, el snus o las bolsas de nicotina, es aún limitada, especialmente en el contexto de aquellos pacientes que no consiguen abandonar el consumo de tabaco mediante métodos convencionales.
En este contexto, se plantea que los médicos de AP en España podrían presentar un conocimiento limitado y actitudes heterogéneas respecto a las estrategias de reducción de daños, lo que podría condicionar su disposición a recomendar o integrar dichas alternativas en la práctica clínica, particularmente en el caso de pacientes con baja probabilidad de éxito mediante los tratamientos convencionales9,10. Por consiguiente, el presente estudio tiene como objetivo evaluar el nivel de conocimiento y la percepción de los médicos de AP en España en relación con la cesación tabáquica y las nuevas estrategias de reducción de daños, así como identificar las barreras y los facilitadores para su posible incorporación en la atención clínica.
Material y métodosPara ello se diseñó un estudio observacional transversal basado en una encuesta estructurada, compuesta por 7 preguntas guiadas, dirigida a médicos de AP con el objetivo de evaluar conocimientos y actitudes respecto a la cesación tabáquica y a las estrategias de reducción de daños.
Desarrollo de la encuestaSe diseñó una encuesta estructurada con el objetivo de analizar los conocimientos, actitudes, prácticas clínicas y barreras percibidas en el abordaje del tabaquismo en el ámbito de la AP.
Para ello, se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva en PubMed, Google Scholar y la Cochrane Library para identificar artículos publicados entre enero de 2015 y enero de 2025. La estrategia de búsqueda empleó términos MeSH y palabras clave como «Tobacco Use», «Smoking Cessation», «Primary Health Care», «Harm Reduction», «Electronic Nicotine Delivery Systems», «E-cigarettes», «Heated Tobacco Products», «Snus», «Nicotine Replacement Therapy», «Bupropion», «Varenicline», y «Attitude of Health Personnel». Se priorizó la literatura sobre intervenciones de cesación, barreras y facilitadores en atención primaria, y la percepción de los profesionales sanitarios respecto a estrategias de reducción de daños, siguiendo enfoques metodológicos recomendados en revisiones sistemáticas y guías clínicas.
El cuestionario fue desarrollado tras el análisis narrativo y el consenso con un equipo investigador formado por médicos expertos nacionales de distintas especialidades que incluyeron a otorrinolaringólogos, endocrinólogos, así como médicos de AP, expertos en salud pública y psicólogos clínicos, siendo en una segunda fase revisado por médicos de familia y pilotado previamente para asegurar su claridad y validez aparente y cuenta con el aval de 2 sociedades médicas. Constaba de 6 preguntas de filtrado y 7 preguntas principales (cerradas y una abierta), que abordaban aspectos como la percepción sobre la efectividad de los tratamientos actuales, el nivel de información sobre estrategias complementarias de reducción de daño y la actitud hacia nuevas alternativas terapéuticas.
La selección de los participantes se realizó mediante un rastreo aleatorizado llevado a cabo por una empresa especializada, con el fin de garantizar la representatividad del perfil profesional y territorial. Los criterios de inclusión fueron: ejercer la actividad principal en el sistema público de salud, contar con al menos 6 años de experiencia profesional tras la finalización del MIR, atender un mínimo de 100 pacientes al mes y abordar, al menos, a 10 pacientes mensuales por motivos relacionados con el consumo de tabaco. En consecuencia, se excluyeron aquellos profesionales que no cumplían alguno de estos requisitos.
Se recogieron 250 cuestionarios completos de médicos de atención primaria en ejercicio en España. Este tamaño muestral permite estimar proporciones con un nivel de confianza del 95% y un margen de error de ±6,2 puntos porcentuales, asumiendo una proporción esperada del 50%.
El estudio se llevó a cabo entre abril y mayo de 2025, en 2 fases: una primera fase de cribado telefónico ciego, seguida de la cumplimentación del cuestionario a través de una plataforma en línea. La participación fue voluntaria, anónima y con consentimiento informado implícito. No se recopilaron datos identificativos y se garantizó en todo momento la confidencialidad de las respuestas.
El análisis estadístico se realizó utilizando los programas SPSS (versión 28) y R (versión 4.3.1), con cálculos de frecuencias absolutas y relativas, así como agrupaciones por categorías. Las respuestas abiertas fueron analizadas cualitativamente mediante lectura sistemática y categorización temática. Al tratarse de un estudio observacional sin intervención, no fue necesaria su evaluación por parte de un comité de ética.
ResultadosLos profesionales encuestados cuentan con una experiencia media de 24 años desde la finalización de su formación especializada (MIR). En el ejercicio de su práctica clínica habitual, cada uno atiende aproximadamente a 615 pacientes al mes. De estos, una media de 48 consultas mensuales está directamente relacionadas con el abordaje del tabaquismo.
Fracaso e intención de abandono del tabaquismo en sus pacientesCuando se les consulta sobre el éxito en los intentos de abandono, la mayoría sitúa la tasa de fracaso entre el 21 y el 40%, aunque una parte eleva esa cifra hasta el 60%. Las estimaciones más bajas o altas son menos comunes, como se observa en la figura 1. Además, Según los profesionales encuestados, una proporción de sus pacientes no se plantea dejar de fumar, siendo la opción más seleccionada «entre el 41 y el 60%», seguida por «entre el 61 y el 80%», tal como refleja la figura 1.
Valoración profesional sobre tratamientos de cesación tabáquica y barreras en su implementación
Como indica la tabla 1, el 65% de los médicos encuestados consideró que la efectividad de los tratamientos actuales para la cesación tabáquica es media, ya que no satisfacen a una mayoría. Un 23% la valoró como alta y un 12% como baja. De forma coherente, el 83% opinó que las estrategias disponibles son útiles solo para algunos casos y que requieren mejoras para asistir adecuadamente a todos los fumadores, solo el 10% las consideró efectivas para todos los casos.
Conocimiento de los médicos de AP sobre estrategias y alternativas (N = 250)
| Variable | n | % |
|---|---|---|
| 3. Considerando que las tasas de éxito a largo plazo para los métodos actuales de cesación del tabaquismo (citisina, citisiniclina, bupropión vareniclina, parches y chicles de nicotina) se sitúan alrededor del 30% según las fichas técnicas de estos productos, ¿cómo evaluaría usted esta efectividad en términos de satisfacer las necesidades de la mayoría de los fumadores que intentan dejar de fumar? | ||
| Baja – No satisface las necesidades de la mayoría de los fumadores | 29 | 12 |
| Media - Satisface las necesidades de algunos fumadores, pero no es suficiente para la mayoría | 163 | 65 |
| Alta - Satisface adecuadamente las necesidades de la mayoría de los fumadores | 58 | 23 |
| 4. ¿Considera que las estrategias actuales para dejar de fumar son efectivas para los 8 millones de fumadores diarios en España? | ||
| Sí, son efectivas para todos los casos | 26 | 10 |
| Son efectivas para algunas personas, pero requieren mejoras para poder asistir adecuadamente a todos los individuos | 206 | 83 |
| No son efectivas. No estamos siendo capaces de ayudar a todas las personas que intentan dejar de fumar | 18 | 7 |
| 5. ¿Considera que está suficientemente informado sobre el impacto de medidas complementarias a las tradicionales y que según algunos estudios suponen una minimización del riesgo, respecto al cigarrillo convencional? (e-cig, tabaco calentado, bolsas de nicotina, etc.) | ||
| Sí, tengo un conocimiento detallado sobre estas opciones | 31 | 12 |
| Sí, pero me gustaría conocer más evidencia al respecto | 138 | 55 |
| No, tengo información limitada | 81 | 33 |
| 6. Desde su perspectiva profesional, ¿considera que el colectivo médico dispone de suficiente información acerca de las medidas complementarias a las tradicionales que se utilizan en otros países para luchar contra el tabaquismo? (e-cig, tabaco calentado, bolsas de nicotina, etc.) | ||
| Sí, el colectivo médico dispone de suficiente información | 42 | 17 |
| No, el colectivo médico podría disponer de más información | 208 | 83 |
| 7. En su experiencia, ¿cuáles son las principales barreras a las que te enfrentas como médico para ayudar a sus pacientes a dejar de fumar? (multirrespuesta) | ||
| Falta de efectividad de los tratamientos actuales | 42 | 17 |
| Falta de acceso a tratamientos efectivos financiados | 46 | 18 |
| Falta de formación en alternativas complementarias a la cesación (dejar de fumar) y a la prevención (no empezar a fumar) | 106 | 42 |
| Falta de motivación o adherencia de los pacientes | 209 | 84 |
| Otras | 48 | 19 |
En relación con el conocimiento sobre medidas complementarias al cigarrillo convencional (como cigarrillos electrónicos, tabaco calentado o bolsas de nicotina), podemos observar en la tabla 1 que el 55% afirmó estar informado, pero desear más evidencia, el 33% declaró tener información limitada y el 12% manifestó contar con un conocimiento detallado. Asimismo, el 83% opinó que el colectivo médico no dispone de suficiente información sobre estas opciones.
Respecto a las barreras percibidas para ayudar a los pacientes a dejar de fumar (pregunta de respuesta múltiple), la más mencionada fue la falta de motivación o adherencia por parte de los pacientes (84%), seguida de la falta de formación en alternativas complementarias (42%), la falta de acceso a tratamientos financiados (18%) y la limitada efectividad de las terapias disponibles (17%) (tabla 1). Un 19% indicó otras barreras en formato abierto, entre las que destacaron principalmente la falta de tiempo durante la consulta y la ausencia de alternativas eficaces y accesibles.
DiscusiónLos hallazgos cuantitativos revelan que los médicos experimentan frustración ante las elevadas tasas de fracaso de sus pacientes y dudan de la suficiencia de las herramientas disponibles para atender a todos los fumadores. Este estudio proporciona una visión actual de las percepciones y necesidades de los médicos de atención primaria en España frente al desafío de la cesación tabáquica. Asimismo, se identifican múltiples barreras, principalmente la escasa motivación de los propios fumadores, la falta de información y la necesidad de formación en nuevas estrategias, que dificultan el éxito en la práctica clínica. Estos resultados concuerdan con estudios previos en atención primaria que han señalado la falta de tiempo, la organización asistencial y la insuficiente capacitación como obstáculos para una adecuada intervención antitabaco8. La novedad que aporta nuestro estudio es cuantificar, en un contexto reciente, el escepticismo de los médicos hacia la efectividad real de los métodos convencionales (solo ∼23% cree que satisfacen a la mayoría [tabla 1]) y evidenciar el desconocimiento prevalente sobre las alternativas de reducción de daños que están emergiendo internacionalmente.
Este desconocimiento contrasta con la evidencia internacional que vincula el uso de productos alternativos con mejoras en salud poblacional. Por ejemplo, los estudios más recientes publicados por la OCDE en 2025 revelan diferencias dramáticas en las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de pulmón. Suecia registra 33 muertes por cada 100.000 habitantes, mientras que España alcanza los 45 casos por 100.000. En cuanto a la incidencia, la diferencia es aún más marcada: 39 casos por cada 100.000 habitantes en Suecia frente a 96 por cada 100.000 en España16.
La vinculación de los resultados de la encuesta con la literatura científica permitió identificar perfiles de pacientes en los que podrían explorarse enfoques diferenciados en función de su historial de consumo y disposición al cambio. En primer lugar, el 42% de los médicos encuestados (tabla 1) señalaron como barrera la insuficiencia de información y la falta de formación en prevención del inicio del consumo y en alternativas complementarias a la cesación. Esta carencia resulta especialmente relevante si se considera que la mayoría de los fumadores comienza durante la adolescencia17. En este sentido, la evidencia internacional respalda la efectividad de intervenciones educativas dirigidas a jóvenes y sus familias para reducir la iniciación tabáquica18. En segundo lugar, más del 80% de los profesionales (tabla 1) considera que las estrategias actuales solo son eficaces para una parte de la población fumadora y que requieren mejoras sustanciales. Además, el 65% (tabla 1) califica la efectividad de los tratamientos como «media», reconociendo que no satisfacen las necesidades de la mayoría de los fumadores. Esta percepción es coherente con los resultados de estudios clínicos que sitúan las tasas de abstinencia continua entre el 15 y el 25%9,10. En este contexto, algunas investigaciones han explorado la utilidad de enfoques intensivos combinados (como la asociación de farmacoterapia con apoyo conductual estructurado) y la integración, en casos seleccionados, de medidas de reducción del daño para mejorar los resultados en fumadores con intentos repetidos fallidos19,20. Por último, un 84% de los médicos (tabla 1) identifica como principal barrera la baja motivación o adherencia de los pacientes, lo que pone de relieve la existencia de un grupo que no manifiesta intención de dejar de fumar. Diversos estudios internacionales han planteado que, en estos casos en los que los pacientes no pueden dejar de fumar o no quieren dejar de fumar, el uso de productos de nicotina de menor riesgo (p. ej., e-cig, tabaco calentado, bolsas de nicotina, snus, etc.), como parte de una estrategia estructurada, podría contribuir a reducir el daño individual y colectivo del consumo continuado21. Experiencias como las del Reino Unido y Suecia ilustran cómo estas medidas han sido incorporadas en políticas de salud pública en contextos con bajo abandono espontáneo22,23.
Una posible limitación del estudio es su diseño declarativo y transversal, que no permite establecer relaciones causales entre las percepciones recogidas y los resultados objetivos de cesación tabáquica, no obstante, el análisis de dichas percepciones resulta especialmente relevante para comprender las actitudes, el grado de confianza y las barreras percibidas por los médicos de atención primaria en la práctica clínica real. Aunque el tamaño muestral (n = 250) representa una proporción limitada del total de médicos de familia en España, la selección de participantes se realizó mediante un cribado aleatorizado orientado a garantizar la representatividad de los perfiles profesionales y territoriales, y la muestra se centró en médicos con una trayectoria consolidada en el abordaje del tabaquismo con más de 6 años de experiencia, lo que permitió recoger opiniones basadas en una experiencia clínica prolongada.
La evidencia sintetizada por el Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo en España y por sociedades internacionales como la US Preventive Services Task Force respalda que la combinación de tratamiento farmacológico y apoyo conductual es la estrategia más eficaz, aunque la implementación sistemática sigue siendo subóptima en la práctica real24,25. La cuantificación del escepticismo de los médicos respecto a la efectividad de los métodos convencionales y la falta de conocimiento sobre alternativas de reducción de daños, como el uso prolongado de terapia sustitutiva con nicotina o dispositivos electrónicos, subraya la necesidad de actualizar la formación y los protocolos clínicos.
ConclusiónEste estudio ofrece una visión actualizada de las percepciones de los médicos de atención primaria en España frente al tabaquismo, evidenciando frustración ante las altas tasas de recaída, limitaciones en las herramientas disponibles y barreras como la baja adherencia de los pacientes o la falta de formación en estrategias innovadoras. Destaca especialmente el escepticismo hacia la efectividad de los métodos convencionales y el desconocimiento generalizado sobre las alternativas de reducción de daños, a pesar del interés manifiesto por ampliar la evidencia en este ámbito. Estos hallazgos subrayan la necesidad de cerrar brechas formativas y proporcionar evidencia local que permita integrar enfoques complementarios basados en la evidencia, con el fin de mejorar las intervenciones clínicas y avanzar en la reducción del impacto del tabaquismo en la salud pública.
Responsabilidades éticasLos autores declaran que este estudio se realizó siguiendo los principios de la Declaración de Helsinki. La participación fue voluntaria, tras haber informado a los profesionales sobre los objetivos de la investigación, considerándose el consentimiento otorgado de forma implícita al completar la encuesta. El cuestionario fue anónimo y no recogió información personal identificable. Por estas razones, no fue necesaria la aprobación de un comité de ética de investigación.
Consentimiento informadoLos autores declaran que se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes.
FinanciaciónLos autores declaran que este estudio ha sido financiado por LECA Solutions. Los financiadores no han participado en el diseño, análisis ni redacción del manuscrito.
AutoríaConcepción y diseño del manuscrito: Sara María Ferrero-Coloma, Eduardo Ferrandis-Perepérez, José Antonio López-Medina, Manuel Antonio Botana-López, Gema Collada-Holgueras, María Pérez-Morillo. Recogida de datos: Sara María Ferrero-Coloma, Eduardo Ferrandis-Perepérez, José Antonio López-Medina, Manuel Antonio Botana-López, Gema Collada-Holgueras, María Pérez-Morillo. Análisis e interpretación de los datos: Sara María Ferrero-Coloma, Eduardo Ferrandis-Perepérez, José Antonio López-Medina, Manuel Antonio Botana-López, Gema Collada-Holgueras, María Pérez-Morillo. Redacción, revisión y aprobación del manuscrito remitido: Sara María Ferrero-Coloma, Eduardo Ferrandis-Perepérez, José Antonio López-Medina, Manuel Antonio Botana-López, Gema Collada-Holgueras, María Pérez-Morillo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
AgradecimientosLos autores desean expresar su agradecimiento al financiador de la investigación por su colaboración y apoyo en el desarrollo de este estudio. Su contribución ha sido fundamental para la realización de esta investigación.
Uso de inteligencia artificial generativaSe ha utilizado inteligencia artificial generativa para realizar pequeñas correcciones a lo largo del manuscrito.
