La miositis necrosante autoinmune (MNA) asociada al uso de estatinas es una entidad poco frecuente, caracterizada por debilidad muscular proximal progresiva, elevación marcada y persistente de la creatinfosfoquinasa y presencia de autoanticuerpos anti-HMGCR. A diferencia de la miopatía tóxica por estatinas, la MNA persiste aún después de suspender el fármaco debido a una respuesta autoinmunitaria dirigida contra la enzima HMGCR.
Presentamos el caso de un varón de 75 años, en tratamiento prolongado con atorvastatina, que desarrolló debilidad muscular grave, disfagia y compromiso respiratorio, inicialmente sospechado como síndrome de Guillain–Barré. El perfil autoinmune evidenció anticuerpos anti-HMGCR positivos, confirmando el diagnóstico. El tratamiento incluyó la suspensión de atorvastatina, glucocorticoides, azatioprina e inmunoglobulina intravenosa, con mejoría parcial. Este caso resalta la importancia de reconocer oportunamente la MNA para evitar complicaciones graves y orientar un tratamiento inmunosupresor oportuno que mejore el pronóstico funcional.
Statin-associated autoimmune necrotizing myositis (ANM) is a rare entity characterized by progressive proximal muscle weakness, marked and persistent elevation of creatine phosphokinase, and the presence of anti-HMGCR autoantibodies. Unlike toxic statin-induced myopathy, ANM persists even after discontinuation of the drug due to an autoimmune response directed against the HMGCR enzyme. We report the case of a 75-year-old man on long-term atorvastatin therapy who developed severe muscle weakness, dysphagia, and respiratory involvement, initially suspected to be Guillain–Barré syndrome. The autoimmune profile revealed positive anti-HMGCR antibodies, confirming the diagnosis. Treatment included discontinuation of atorvastatin, glucocorticoids, azathioprine, and intravenous immunoglobulin, with partial improvement. This case highlights the importance of timely recognition of ANM to prevent severe complications and to guide early immunosuppressive therapy that may improve functional prognosis.
Las estatinas son fármacos de primera línea para el tratamiento de la dislipidemia y la prevención cardiovascular; estos medicamentos generalmente tienen un perfil de seguridad favorable. Sin embargo, en raras ocasiones pueden producir efectos adversos musculares que van desde mialgias leves hasta cuadros graves como la miositis necrosante autoinmune (MNA), una entidad infrecuente pero potencialmente grave mediada por autoanticuerpos anti-HMGCR (3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa)1. A diferencia de la rabdomiólisis tóxica inducida por estatinas, la MNA persiste incluso después de suspender el fármaco, debido a la activación autoinmune dirigida contra la enzima HMGCR, lo que causa necrosis muscular progresiva y debilidad proximal grave2. Este cuadro clínico se caracteriza por una elevación marcada y sostenida de creatinfosfoquinasa (CPK), una electromiografía compatible con miopatía y la detección de anticuerpos anti-HMGCR en el suero2.
El reconocimiento oportuno de esta enfermedad es esencial, ya que se trata de una entidad potencialmente mortal cuyo tratamiento requiere inmunosupresión intensiva con glucocorticoides y agentes antimetabolitos, pudiendo incluir inmunoglobulina intravenosa o rituximab en casos graves o refractarios2.
En el presente reporte se describe el caso de un paciente con MNA asociada al uso prolongado de atorvastatina, inicialmente confundido con el síndrome de Guillain-Barré.
Caso clínicoSe trata de un varón de 75 años, con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, controladas con losartán y metformina. Desde hace un año recibía atorvastatina, 20 mg/día, dosis que fue aumentada a 40 mg/día, un mes antes del inicio de los síntomas. El cuadro clínico comenzó 30 días antes del ingreso con debilidad muscular proximal progresiva en los miembros inferiores que se extendió a los superiores, acompañada de mialgias y disfagia y que, 2 días antes del ingreso, se agregó disnea progresiva desde moderados a leves esfuerzos; por lo que ingresó desde urgencias con incapacidad para deambular y dificultad respiratoria.
En el examen físico se encontró fuerza muscular de 3/5 en los miembros inferiores y 4/5 en los superiores, arreflexia generalizada, tono muscular disminuido, y sin compromiso sensitivo. No presentó alteraciones del nivel de conciencia ni déficit de pares craneales. Se consideró inicialmente el síndrome de Guillain-Barré (SGB) y se solicitó punción lumbar (líquido cefalorraquídeo normal, con proteínas de 25 mg/dl, glucosa de 65 mg/dl y 3 cél/mm3) (tabla 1).
Principales resultados de exámenes auxiliares del paciente
| Exploraciones complementarias | Resultados del paciente | Valores normales |
|---|---|---|
| Creatinfosfoquinasa (CPK) | 4.626 U/l | 24–190 U/l |
| CK-MB | 125,7 U/l | <25 U/l |
| TGO (AST) | 201 U/l | 0–40 U/l |
| TGP (ALT) | 488 U/l | 0–41 U/l |
| Proteína C reactiva (PCR) | 191 mg/l | <6 mg/l |
| Creatinina sérica | 1,49 mg/dl | 0,7–1,2 mg/dl |
| Albúmina sérica | 2,97 g/dl | 3,5–5,0 g/dl |
| Hemoglobina | 12,1 g/dl | 13–17 g/dl |
| Orina: proteinuria de 24 h | 2.700 mg | <150 mg |
| ANA | Negativo | Negativo |
| Anti-ADN | Positivo | Negativo |
| Anti-HMGCR | Positivo | Negativo |
| LCR proteínas | 25 mg/dl | 15–45 mg/dl |
| LCR glucosa | 65 mg/dl | 45–80 mg/dl |
| LCR células | 3/mm3 | ≤5/mm3 |
| Electromiografía | Patrón miopático | — |
| Serologías hepatitis A, B, y C | Negativo | — |
| TORCH | Negativo | — |
| Elisa para VIH | Negativo | — |
ANA: Anticuerpo antinuclear, TORCH: Toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus y herpes simple; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Durante su estancia hospitalaria presentó empeoramiento respiratorio e hipoxemia progresiva, por lo que requirió intubación orotraqueal y traslado a la unidad de cuidados intensivos para soporte ventilatorio. Los exámenes de laboratorio mostraron principalmente una elevación marcada de CPK (4.626 U/l) (tabla 1). Neurología descartó neuropatía desmielinizante aguda tras electromiografía sin patrón axonal ni desmielinizante, orientando el cuadro hacia una miopatía inflamatoria. Ante el antecedente de uso prolongado de atorvastatina y la persistencia de la CPK elevada, se solicitó perfil autoinmune, encontrándose anticuerpos antinucleares (ANA) negativos, anti-ADN negativos y anticuerpos anti-HMGCR positivos; estos hallazgos confirmaron el diagnóstico de MNA asociada al uso de estatinas.
El tratamiento consistió en la suspensión definitiva de atorvastatina, prednisona, azatioprina e inmunoglobulina intravenosa. Tras 3 semanas de tratamiento, el paciente mostró descenso progresivo de CPK (de 4.626 a 450 U/l) y mejoría de la fuerza muscular (4/5 en las extremidades superiores y 4/5 en las inferiores); sin embargo, debido a su estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos se le practicó traqueostomía y quedó con un estado de dependencia parcial. Asimismo, durante la estancia hospitalaria presentó 2 episodios de neumonía intrahospitalaria (asociada al ventilador mecánico). Actualmente se encuentra en la unidad de cuidados intensivos recibiendo tratamiento antibiótico de amplio espectro y soporte ventilatorio.
DiscusiónLa MNA inducida por estatinas es una entidad poco frecuente, con una incidencia estimada de 2 a 3 casos por 100.000 usuarios de estos fármacos1. A diferencia de la miopatía tóxica aguda por atorvastatina, la MNA se caracteriza por la persistencia del daño muscular incluso después de suspender la estatina, debido a una respuesta autoinmunitaria dirigida contra la enzima HMGCR (3-hidroxi-metilglutaril-CoA reductasa)3,4. El mecanismo patogénico implica la sobreexpresión de HMGCR en las fibras musculares regenerativas, lo que genera una respuesta inmune mediada por linfocitos CD8+ y anticuerpos anti-HMGCR. Esta respuesta produce necrosis y regeneración de fibras sin infiltrado inflamatorio importante, hallazgo característico en la biopsia muscular4.
Clínicamente, los pacientes presentan debilidad proximal progresiva, elevación marcada y persistente de la CPK (llegando hasta cifras superiores a 10.000 U/l) y en muchos casos, afectación respiratoria o disfagia5. La electromiografía muestra un patrón miopático, y los anticuerpos anti-HMGCR confirman la naturaleza autoinmune del proceso6.
En el presente caso, las manifestaciones clínicas crónicas típicas de esta evolución, sumadas a la falta de respuesta tras suspender la atorvastatina, junto con la positividad de los anti-HMGCR y la respuesta parcial a glucocorticoides e inmunosupresores, respaldan el diagnóstico definitivo. Cabe destacar que el cuadro inicial simuló un síndrome de Guillain-Barré, diagnóstico diferencial frecuente reportado en la literatura7.
Un hallazgo atípico en este paciente fue la positividad de anticuerpos anti-ADN, los cuales son marcadores característicos de el lupus eritematoso sistémico (LES). Sin embargo, se ha descrito que hasta un 10–15% de los pacientes con MNA puede presentar reactividad cruzada de autoanticuerpos o una activación policlonal secundaria al intenso proceso inflamatorio muscular; se sugiere que la liberación de antígenos nucleares tras la necrosis de las fibras musculares puede inducir autoanticuerpos inespecíficos, sin que esto implique una conectivopatía sistémica concomitante8. Por tanto, la positividad del anti-ADN en este contexto debe interpretarse con cautela, considerando la ausencia de manifestaciones clínicas de LES ni otros autoanticuerpos específicos.
Asimismo, la proteinuria observada (2,7 g/24 h) (tabla 1) probablemente corresponde a una proteinuria no glomerular, relacionada con la filtración y eliminación de proteínas musculares de bajo peso molecular durante la fase aguda de rabdomiólisis. Este fenómeno se ha descrito en pacientes con miopatías necrosantes o tóxicas, en quienes la liberación masiva de mioglobina y enzimas musculares produce lesión tubular transitoria, sin evidencia de daño glomerular estructural3,9.
En el presente caso clínico, los anticuerpos anti-HMGCR fueron determinados mediante inmunoanálisis enzimático (ELISA), técnica validada y ampliamente utilizada para el diagnóstico de MNA asociada a estatinas. A diferencia de otras miopatías inflamatorias, la presencia de anticuerpos anti-HMGCR no requiere positividad concomitante de ANA, ya que se trata de autoanticuerpos dirigidos contra un antígeno citoplasmático específico expresado en fibras musculares3,5,10.
Diversos estudios han demostrado que una proporción significativa de pacientes con MNA asociada a estatinas presentan ANA negativos, sin que ello disminuya la especificidad diagnóstica del anti-HMGCR3–5; la probabilidad de un resultado falso positivo de anti-HMGCR es baja cuando existe un contexto clínico compatible, elevación marcada y persistente de la CPK, patrón miopático en electromiografía y respuesta a inmunosupresión, como ocurrió en el presente caso. Por tanto, la positividad del anti-HMGCR en este paciente, aun con ANA negativo, es considerada clínicamente significativa y consistente con el diagnóstico de MNA.
Este caso resalta la necesidad de que los médicos mantengan una alta sospecha clínica ante pacientes en tratamiento con estatinas que presentan debilidad o mialgias persistentes. Reconocer precozmente la posible MNA permite suspender el fármaco e iniciar prontamente el tratamiento, evitando complicaciones graves y mejorando el pronóstico funcional, pues como se evidenció en el caso presentado, la debilidad cursó por semanas antes del ingreso e incluso el paciente tuvo consultas previas con especialistas sin la sospecha diagnóstica correspondiente.
Consentimiento informadoLos autores declaran que se contó con el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de su caso.
FinanciaciónLos autores declaran que el presente trabajo no recibió financiamiento alguno.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de intereses.
