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Original
Relación entre infarto de miocardio y ritmo circadiano en pacientes atendidos por un servicio de emergencias prehospitalario
Relation between myocardial infarction and cyrcadian rhythm in patients attended in a prehospital emergency service
María Cristina Barneto Valeroa,
Autor para correspondencia
crisbarneto@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, José Ramón Garmendia Leizab, Julio Ardura Fernándezb, Juan Pablo Casaseca de la Higuerac, Jesús María Andrés de Llanob, Ervigio Corral Torresd
a Departamento de Operaciones, SAMUR-PC, Madrid, España
b Grupo de Investigación Reconocido de Cronobiología, Universidad de Valladolid, Valladolid, España
c Departamento de Teoría de la Señal, Escuela Técnica Superior de Ingeniería de Telecomunicaciones, Universidad de Valladolid, Valladolid, España
d Subdirección General, SAMUR-PC, Madrid, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la cronobiolog&#237;a y la cronopatolog&#237;a cardiovascular han despertado un inter&#233;s creciente debido a la investigaci&#243;n de las bases fisiol&#243;gicas y fisiopatol&#243;gicas de la enfermedad cardiovascular&#46; Se ha demostrado la existencia de variabilidad circadiana en la aparici&#243;n de eventos cardiovasculares y la influencia de sucesos externos &#40;sociales&#44; laborales&#44; medioambientales&#44; etc&#46;&#41; e internos &#40;relojes biol&#243;gicos&#41; sobre aspectos cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos de la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ritmos biol&#243;gicos constituyen una caracter&#237;stica end&#243;gena de la mayor&#237;a de las especies conocidas&#44; estando determinados por &#171;relojes internos&#187; capaces de establecer unos patrones r&#237;tmicos&#44; expuestos a condicionantes externos igualmente c&#237;clicos&#44; permitiendo un proceso adaptativo del ser humano a su entorno&#44; fundamental para su supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diferentes ritmos biol&#243;gicos se reproducen en torno a la duraci&#243;n de su per&#237;odo&#46; Hablamos as&#237; de <span class="elsevierStyleItalic">ritmo circadiano</span> en aquellos cuya duraci&#243;n es igual o superior a 20 horas o inferior a 28 horas&#44; ritmos internos que poseen una duraci&#243;n an&#225;loga a la del d&#237;a&#46; En ellos se producen una serie de ajustes que permiten adaptarnos mediante sincronizadores al per&#237;odo dominante en el medioambiente&#44; como d&#237;a&#47;noche&#44; luz&#47;oscuridad&#44; etc&#46;&#44; e incluso reproducirlos en ausencia total de referencias externas medioambientales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se han evidenciado per&#237;odos de vulnerabilidad cardiaca&#44; atribuibles a mecanismos disparadores o <span class="elsevierStyleItalic">triggers</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#8211;12</span></a>&#44; que reproducen un patr&#243;n c&#237;clico y temporal de eventos fisiopatol&#243;gicos y que&#44; actuando sin&#233;rgicamente&#44; aumentan el riesgo matutino de padecer eventos cardiovasculares &#40;infarto de miocardio &#91;IM&#93;&#44; isquemia mioc&#225;rdica transitoria y muerte s&#250;bita&#44; entre otros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;21</span></a>&#46; Estos cambios fisiol&#243;gicos confieren al per&#237;odo inmediatamente posterior al despertar un estado de mayor vulnerabilidad cardiaca&#44; reproducido diariamente seg&#250;n un patr&#243;n c&#237;clico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13&#44;20&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; investigaciones sucesivas han intentado identificar factores de riesgo cardiovascular &#40;diabetes&#44; hipertensi&#243;n arterial &#91;HTA&#93;&#44; dislipidemia&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica previa&#44; etc&#46;&#41; y grupos de edad que pudieran modificar esa predisposici&#243;n a padecer m&#225;s eventos cardiovasculares en las primeras horas del d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#44;16&#44;20&#44;22&#8211;24</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo analizaremos la presencia de patr&#243;n circadiano en el IM atendido por un sistema de emergencias prehospitalario&#44; en la ciudad de Madrid&#44; con sus caracter&#237;sticas particulares &#40;atenci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> en v&#237;a p&#250;blica&#44; poblaci&#243;n activa&#44; grupos de edad&#44; medio urbano&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como la influencia de los distintos factores de riesgo y grupos de edad como modificadores de ese patr&#243;n circadiano&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional&#44; descriptivo y retrospectivo realizado en el Servicio de Emergencias Prehospitalario &#40;SAMUR-PC&#41; de la ciudad de Madrid entre el 1 de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2009&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n de estudio est&#225; constituida por aquellos pacientes atendidos por Unidades de Soporte Vital Avanzado &#40;USVA&#41;&#44; en la v&#237;a p&#250;blica de Madrid&#44; con diagn&#243;stico de IM&#46; Los criterios diagn&#243;sticos de IM utilizados fueron los definidos por la OMS&#44; avalados por la <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de IM se realiza cl&#237;nicamente <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> por 2 facultativos presentes en el lugar de la atenci&#243;n &#40;el m&#233;dico de la USVA y el Jefe de Guardia&#41;&#44; coincidiendo ambos en el diagn&#243;stico cl&#237;nico y electrocardiogr&#225;fico de infarto&#46; En caso de discordancia en el diagn&#243;stico&#44; se procede al contacto telef&#243;nico con el cardi&#243;logo de guardia de la Unidad Coronaria de referencia para la valoraci&#243;n de criterios cl&#237;nicos y terap&#233;uticos individualizados&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico y electrocardiogr&#225;fico prehospitalario se completa con la determinaci&#243;n sangu&#237;nea urgente de marcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico &#40;troponinas <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#44; mediante m&#233;todo iSTAT&#44; Art&#58; 714363-04G&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de datos se realiz&#243; mediante la revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas&#44; sujeta a la Ley Org&#225;nica 15&#47;1999 de Protecci&#243;n de Datos de car&#225;cter personal vigente&#44; garantizando la confidencialidad absoluta por parte del equipo investigador&#46; La revisi&#243;n la realiz&#243; un &#250;nico miembro del equipo investigador&#44; recogi&#233;ndose las siguientes variables&#58; edad &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 o &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 a&#241;os&#44; de acuerdo con el criterio mayoritario observado en la bibliograf&#237;a&#41;&#44; sexo&#44; hora de inicio de los s&#237;ntomas de IM &#40;hora de comienzo de s&#237;ntomas seg&#250;n verbalizaci&#243;n del paciente y&#47;o su familia&#44; registrada por el facultativo de la USVA en la historia cl&#237;nica&#41;&#44; HTA&#44; dislipidemia&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica previa &#40;cualquier presentaci&#243;n cl&#237;nica diagnosticada mediante anamnesis o electrocardiograma&#41;&#44; tabaquismo y diabetes&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La caracterizaci&#243;n de la poblaci&#243;n de estudio se ha realizado con la estad&#237;stica descriptiva b&#225;sica&#58; media para las variables continuas y porcentajes o distribuci&#243;n de frecuencias para las variables discretas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar la presencia de ritmo circadiano en cada variable y para la comparaci&#243;n de los ritmos de la poblaci&#243;n en funci&#243;n de la presencia o no de dichas variables&#44; se ha clasificado a la poblaci&#243;n en distintos subgrupos seg&#250;n la presencia o no de la variable a analizar&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; la prueba de hip&#243;tesis o bondad de ajuste para una variable&#58; dado que cada uno de los grupos de poblaci&#243;n est&#225; definido por una sola variable cualitativa&#44; se intenta probar si la distribuci&#243;n de las frecuencias de los episodios observada en cada grupo sigue una determinada ley&#44; es decir&#44; si se ajusta a una distribuci&#243;n de frecuencias esperada&#46; Se trata de probar si&#44; en la variable correspondiente&#44; sus frecuencias se distribuyen seg&#250;n un patr&#243;n determinado&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La demostraci&#243;n de la existencia de ritmo circadiano o sus arm&#243;nicos puede realizarse a trav&#233;s del m&#233;todo cosinor &#40;de coseno-vector&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Con dicho m&#233;todo se obtiene una curva coseno adaptada en la que se identifican par&#225;metros como el MESOR&#44; la amplitud&#44; la acrofase y la batifase&#46; Los t&#233;rminos utilizados en el an&#225;lisis cronobiol&#243;gico a trav&#233;s del m&#233;todo de cosinor pueden ser descritos como&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ritmo&#58; periodicidad de un patr&#243;n que oscila en el tiempo&#46; Si el patr&#243;n de variaci&#243;n no es peri&#243;dico&#44; carece de ritmo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Per&#237;odo&#58; tiempo necesario para completar el ciclo de un fen&#243;meno r&#237;tmico&#44; inverso de la frecuencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Circadiano&#58; ritmo con un per&#237;odo aproximado de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia&#58; n&#250;mero de ciclos que se completan en una determinada unidad de tiempo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MESOR <span class="elsevierStyleItalic">&#40;midline estimating statistic of rhythm&#41;</span>&#58; valor medio entre los valores m&#225;ximos y m&#237;nimos de la curva sinusoidal&#44; en torno al cual oscilan todas las mediciones del fen&#243;meno experimental&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amplitud&#58; medida del pico de un ritmo por encima del umbral medio estimado por una funci&#243;n matem&#225;tica&#46; Mide la diferencia entre el valor mayor y menor en la curva coseno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acrofase&#58; tiempo en el cual se verifica el valor m&#225;ximo de la variable en la curva coseno adaptada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Batifase&#58; tiempo en el cual se verifica el valor m&#237;nimo de la variable en la curva coseno adaptada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis del coseno&#58; adaptaci&#243;n de una curva coseno a un ritmo&#44; por el m&#233;todo de regresi&#243;n de los m&#237;nimos cuadrados&#46;</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo de cosinor simple permite&#44; mediante el test de amplitud nula&#44; confirmar la existencia de ritmo&#44; y mediante el test de amplitud-acrofase&#44; comparar distintos ritmos entre s&#237;&#46; Esta metodolog&#237;a puede extenderse al caso de m&#250;ltiples componentes para dotar de mayor flexibilidad al proceso de ajuste&#46; En este caso&#44; expresando el argumento de cada coseno como la suma de t&#233;rminos en seno y coseno&#44; est&#225; claro que el m&#233;todo cosinor de m&#250;ltiples componentes es un m&#233;todo de regresi&#243;n m&#250;ltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#59; tal regresi&#243;n ser&#237;a lineal si los per&#237;odos de cada componente se anticipasen &#40;y es as&#237; como se ha procedido en el art&#237;culo&#41;&#44; o no lineal si tales per&#237;odos constituyen par&#225;metros libres y sus valores se obtuviesen a partir del proceso de optimizaci&#243;n correspondiente&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de perfeccionar el m&#233;todo de cosinor&#44; se han desarrollado procedimientos que incluyen la utilizaci&#243;n de los arm&#243;nicos m&#225;s relevantes en la variable a estudiar&#46; As&#237;&#44; las curvas ajustadas con el per&#237;odo fundamental y otros arm&#243;nicos reproducen con mayor fidelidad la distribuci&#243;n de la variable a lo largo del tiempo&#46; En este trabajo&#44; se ha optado por utilizar el m&#233;todo desarrollado por Alberola-Lopez y Martin-Fernandez sobre una plataforma Matlab<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;versi&#243;n 6&#46;1&#46;0&#46;450 Release 12&#46;1&#44; n&#250;mero de licencia 147972&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto para la valoraci&#243;n de la existencia de ritmo como para la comparaci&#243;n entre grupos se acept&#243; un nivel de significaci&#243;n alfa del 5&#37;&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n de estudio est&#225; constituida por 709 pacientes diagnosticados de IM entre el 1 de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2009&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recoge la distribuci&#243;n de la poblaci&#243;n total con sus caracter&#237;sticas generales y los factores de riesgo cardiovascular&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se exponen los datos resultantes de la aplicaci&#243;n del an&#225;lisis ritmom&#233;trico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n estudiada&#44; en su conjunto&#44; presenta ritmo circadiano &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; en la hora de inicio de los s&#237;ntomas de IM&#46; El pico m&#225;ximo de incidencia &#8211;acrofase&#8211; se detecta a las 10&#46;39 y el nadir &#8211;batifase&#8211; a las 4&#46;28&#46; El patr&#243;n circadiano es sinusoidal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los subgrupos resultantes de la divisi&#243;n por las variables de categorizaci&#243;n edad y sexo muestran tambi&#233;n ritmo circadiano&#44; con acrofase y batifase similares al patr&#243;n de la poblaci&#243;n total mostrado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los subgrupos resultantes de la categorizaci&#243;n por factores de riesgo cardiovascular &#40;cardiopat&#237;a isqu&#233;mica previa&#44; HTA&#44; diabetes&#44; dislipidemia y tabaquismo&#41; presentan ritmo circadiano en la hora de inicio de los s&#237;ntomas de IM&#44; con un trazado similar a la curva sinusoidal global est&#225;ndar observada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; Se observa un patr&#243;n bimodal&#44; con doble pico de incidencia&#44; uno matinal predominante y otro vespertino de menor amplitud&#46; La variable tabaquismo es la &#250;nica que muestra un pico de incidencia vespertino de mayor amplitud que el matinal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de una variabilidad temporal en los episodios de IM es un hecho referido en estudios publicados en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;20&#44;22&#44;29</span></a>&#46; Nuestra poblaci&#243;n muestra ritmo circadiano en la hora de inicio de los s&#237;ntomas de IM&#46; Todos los subgrupos resultantes de la categorizaci&#243;n por grupos mostraron igualmente un ritmo circadiano estad&#237;sticamente significativo y cl&#237;nicamente relevante&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el d&#237;a se reproducen patrones circadianos end&#243;genos&#44; con una agudizaci&#243;n matinal de alteraciones fisiol&#243;gicas que&#44; interactuando sobre la placa de ateroma vulnerable&#44; pueden contribuir a explicar la mayor incidencia de IM entre las 6 y 12 de la ma&#241;ana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Este riesgo podr&#237;a cuantificarse seg&#250;n algunos estudios hasta en 2-3 veces mayor en las primeras 3 horas despu&#233;s del despertar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;9&#44;13&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de los a&#241;os&#44; numerosas publicaciones han mostrado c&#243;mo los diferentes fen&#243;menos fisiol&#243;gicos pueden influir en la variabilidad de aparici&#243;n de eventos isqu&#233;micos mioc&#225;rdicos por el efecto del envejecimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;23&#44;30&#44;31</span></a>&#46; Son conocidas las variaciones en los valores plasm&#225;ticos de catecolaminas en relaci&#243;n a otros factores como la edad&#44; la actividad f&#237;sica&#44; el peso&#44; la dieta y la actividad isqu&#233;mica coronaria previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11&#44;15&#44;16&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secreci&#243;n de catecolaminas presenta igualmente una fluctuaci&#243;n circadiana durante el d&#237;a&#44; siendo el comienzo de la actividad que se produce al despertarse y los cambios ortost&#225;ticos &#40;dec&#250;bito a bipedestaci&#243;n&#41;&#44; los principales responsables de su incremento matutino y actividad del sistema nervioso simp&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;32</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; esta variabilidad de catecolaminas se correlaciona con el ritmo circadiano de la agregaci&#243;n plaquetaria&#46; En las primeras horas de la ma&#241;ana aumentan la viscosidad sangu&#237;nea y los valores plasm&#225;ticos de fibrin&#243;geno e inhibidores del plasmin&#243;geno&#44; provocando un estado de hipercoagulabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12&#44;29&#44;33</span></a>&#44; con una mayor probabilidad de que ocurra una oclusi&#243;n vascular tromb&#243;tica&#46; Dicho mecanismo contribuir&#237;a a la variabilidad circadiana de eventos cardiovasculares graves &#40;IM&#44; angina de pecho&#41; con mayor incidencia en las primeras horas del d&#237;a&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los resultados obtenidos en nuestra serie contradicen datos previamente publicados&#44; en los que se manifest&#243; la ausencia de ritmo circadiano en algunos subgrupos de poblaci&#243;n&#46; La metodolog&#237;a utilizada en el an&#225;lisis ritmom&#233;trico de dichos estudios y sus reducidos tama&#241;os muestrales podr&#237;an ser algunas de las causas por las que no se encontraba ritmo circadiano en dichas poblaciones&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo clasificado seg&#250;n la edad &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 o &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 a&#241;os&#41; presenta ritmo circadiano con una curva ajustada de tipo &#171;est&#225;ndar&#187;&#44; con un doble pico de incidencia&#44; matinal y vespertino&#44; similar al observado en los IM globales&#46; No encontramos diferencias significativas entre ambos subgrupos &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 o &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 a&#241;os&#41;&#46; El grupo categorizado por sexo muestra ritmo circadiano&#44; con una curva sinusoidal ajustada superponible a la &#171;est&#225;ndar&#187;&#44; sin encontrarse diferencias significativas entre varones y mujeres&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que analizan el ritmo circadiano por subgrupos de edad y sexo aportan resultados muy dispares&#46; La mayor&#237;a de ellos muestran ritmo circadiano con un patr&#243;n bimodal&#44; un pico matinal predominante y otro vespertino de menor amplitud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#44;16&#44;19&#44;22</span></a>&#46; Hjalmarson et al&#46; encontraron ritmo circadiano con una distribuci&#243;n tambi&#233;n bimodal&#44; aunque con 2 picos casi iguales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Kawakami et al&#46;&#44; en un medio de transporte de emergencia en ambulancia &#40;Divisi&#243;n M&#233;dica de Emergencia de la Oficina de Yokohama&#41;&#44; observaron ritmo circadiano&#44; con un patr&#243;n bimodal&#44; con un pico predominante matinal en pacientes &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&#44; y 2 picos&#44; matinal y nocturno&#44; de igual amplitud&#44; en los pacientes m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Kinjo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> muestran un &#250;nico pico matinal en mujeres &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os y un &#250;nico pico nocturno en varones &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os con h&#225;bito tab&#225;quico e ingesta alcoh&#243;lica&#46; En el estudio ISIS-2 se demostr&#243; la existencia de ritmo circadiano&#44; con un &#250;nico pico matinal&#44; para los subgrupos edad y sexo&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que han presentado cardiopat&#237;a isqu&#233;mica previa muestran un ritmo circadiano con un patr&#243;n de incidencia bimodal &#40;pico matinal dominante y vespertino de menor amplitud&#41;&#44; con una curva ajustada similar a la de la poblaci&#243;n global&#44; no encontr&#225;ndose diferencias significativas seg&#250;n la presencia o no de este factor de riesgo cardiovascular&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la bibliograf&#237;a&#44; los resultados comunicados son contradictorios&#46; L&#243;pez Messa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y Hansen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> encuentran ritmo circadiano en los pacientes con reinfartos&#44; con un patr&#243;n similar al de nuestra serie&#44; mostrando doble pico de incidencia&#44; matinal y vespertino&#46; Hjalmarson et al&#46; no pudieron demostrar que hubiera ritmo circadiano en los pacientes con un IM previo&#44; los cuales presentaban un ciclo diario distinto en funci&#243;n de que el IM actual fuera con o sin onda Q<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Behar et al&#46; encontraron ritmo circadiano en una serie de 477 reinfartos&#44; con un pico matinal muy marcado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Estas variaciones podr&#237;an explicarse por la distinta metodolog&#237;a utilizada en dichos trabajos&#44; as&#237; como por otras variables no controladas ni comparables en algunos casos &#40;tama&#241;os muestrales distintos&#44; tratamientos farmacol&#243;gicos utilizados&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes hipertensos&#44; el IM presenta una curva ajustada est&#225;ndar&#44; con un doble pico de incidencia&#44; matinal y vespertino&#44; similar al observado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; sin encontrarse diferencias significativas seg&#250;n la presencia o no de este factor de riesgo cardiovascular&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n constante de la presi&#243;n arterial y la frecuencia cardiaca desvela una fluctuaci&#243;n circadiana estrechamente asociada al ciclo sue&#241;o-vigilia&#44; caracterizada por un aumento de ambas&#44; antes de despertar y al despertar&#44; respectivamente&#46; Este hecho podr&#237;a verse favorecido por el pico m&#225;ximo de secreci&#243;n de cortisol matinal&#44; junto con el ritmo circadiano observado en otras sustancias &#40;vasopresina&#44; hormona liberadora de corticotropina&#44; hormona adenocorticotropa y glucocorticoides&#41;&#44; sincronizado al ciclo luz-oscuridad&#44; con una disminuci&#243;n paulatina durante el d&#237;a&#44; siendo m&#237;nimo antes de dormir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;7&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dislipidemia presenta un comportamiento muy similar a los anteriores descritos&#44; con una curva ajustada est&#225;ndar al de infartos globales&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que padecen diabetes mellitus muestran un ritmo circadiano con un patr&#243;n bimodal&#44; matinal y vespertino&#44; similar al trazado est&#225;ndar de los IM globales&#44; no encontr&#225;ndose diferencias significativas seg&#250;n la presencia o no de este factor de riesgo cardiovascular&#44; aunque en el grupo de diab&#233;ticos&#44; el pico de incidencia de menor amplitud se hace m&#225;s tard&#237;o que en el grupo de no diab&#233;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n bimodal de nuestra serie podr&#237;a explicarse por la influencia de la disregulaci&#243;n auton&#243;mica que sufren los pacientes diab&#233;ticos en su desarrollo&#46; Factores &#237;ntimamente relacionados con la patogenia de los episodios tromb&#243;ticos del IM sufrir&#237;an alteraciones&#44; tanto en su variabilidad circadiana como en la intensidad de dichas acciones&#46; La variabilidad circadiana de la frecuencia cardiaca podr&#237;a disminuir&#44; el descenso nocturno de la presi&#243;n arterial atenuarse&#44; aumentar&#237;a el umbral de agregaci&#243;n plaquetaria matinal&#44; se reducir&#237;a la actividad fibrinol&#237;tica y aumentar&#237;a la trombogenicidad vascular durante el d&#237;a&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15&#44;24&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el subgrupo de pacientes con diabetes mellitus&#44; los datos bibiogr&#225;ficos publicados son muy heterog&#233;neos&#46; Por un lado&#44; Behar et al&#46; y Zarich et al&#46; afirman que los s&#237;ntomas del IM en pacientes diab&#233;ticos presentan un ritmo circadiano con un &#250;nico pico de incidencia matinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;32</span></a>&#46; En el estudio de Zarich et al&#46; se deja de observar ese ritmo circadiano en los pacientes con una moderada-grave disfunci&#243;n reguladora del sistema nervioso aut&#243;nomo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Hjalmarson et al&#46; hallan un patr&#243;n circadiano de doble pico matinal y nocturno de similar intensidad&#46; El grupo investigador del estudio ISIS-2 comunic&#243; que el subgrupo de pacientes diab&#233;ticos presentaba un patr&#243;n circadiano distinto del de los no diab&#233;ticos&#44; sin que se demostrara un ritmo significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; otros autores comunican la ausencia de ritmo circadiano en la hora de inicio de los s&#237;ntomas en los pacientes diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alteraci&#243;n que se produce en la regulaci&#243;n auton&#243;mica del sistema nervioso vegetativo en los pacientes diab&#233;ticos puede ser una de las principales causas de la p&#233;rdida de patr&#243;n est&#225;ndar en ellos&#46; La aparici&#243;n del doble pico de incidencia podr&#237;a ser reflejo de dicha alteraci&#243;n&#44; junto con una mayor sensibilidad de los receptores adren&#233;rgicos fuera del horario matinal de m&#225;xima incidencia descrito en otros subgrupos&#46; Adem&#225;s&#44; se debe tener en cuenta la frecuente asociaci&#243;n entre la diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular&#44; con lo que podr&#237;an mostrarse interacciones frecuentes entre dicha variable y los tratamientos farmacol&#243;gicos asociados a otros factores de riesgo cardiovascular&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El subgrupo formado por fumadores presenta un ritmo circadiano distinto del observado en los no fumadores&#44; encontr&#225;ndose diferencias significativas&#46; La curva ajustada para los pacientes fumadores muestra un patr&#243;n circadiano con un pico de incidencia vespertino algo m&#225;s prominente que el matinal&#44; con una acrofase a las 17&#46;44 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Los pacientes no fumadores muestran una curva est&#225;ndar con un pico de incidencia matinal predominante y otro pico vespertino de menor amplitud&#44; con patr&#243;n similar al de infartos globales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos publicados por L&#243;pez Messa et al&#46; muestran un patr&#243;n circadiano con una amplitud disminuida y un doble pico diurno&#44; con un primer pico matinal y una meseta de incidencia vespertina menos prominente hacia las 16&#46;00&#44; presente &#250;nicamente en los pacientes fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Hansen et al&#46; y Hjalmarson et al&#46; coinciden en la observaci&#243;n de un doble pico de incidencia en el caso de los pacientes fumadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;30</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el trabajo de Kinjo et al&#46; muestra un &#250;nico pico nocturno en varones j&#243;venes fumadores&#44; dato que en nuestra serie no hemos encontrado&#44; manteni&#233;ndose en este subgrupo el doble pico de incidencia vespertino y matinal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Seg&#250;n algunos autores&#44; el tabaquismo podr&#237;a aumentar la agregabilidad plaquetaria&#46; Es clara la relaci&#243;n entre fumar un cigarrillo y la activaci&#243;n de los mecanismos simp&#225;ticos del sistema nervioso vegetativo&#46; La influencia mantenida del tabaco durante el d&#237;a podr&#237;a favorecer la aparici&#243;n de una distribuci&#243;n de incidencia en meseta o prominencia vespertina m&#225;s marcada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos finalmente concluir que la hora de inicio del IM atendido por el sistema de emergencias prehospitalario SAMUR-PC presenta ritmo circadiano&#44; con una curva sinusoidal ajustada de aspecto bimodal&#44; con un pico matinal prominente y otro pico vespertino de menor amplitud&#46; En el an&#225;lisis estratificado seg&#250;n la edad&#44; el sexo&#44; la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica previa &#40;factores no modificables&#41;&#44; la HTA&#44; la diabetes mellitus&#44; la dislipidemia y el tabaquismo &#40;factores de riesgo modificables&#41;&#44; los casos conservan el patr&#243;n sinusoidal con un doble pico de incidencia&#44; de diferente amplitud&#46; Todos los subgrupos analizados presentan ritmo circadiano en la hora de inicio de los s&#237;ntomas de IM&#46; Sin embargo&#44; los casos con diabetes presentan el pico de menor amplitud m&#225;s tard&#237;o y los casos de tabaquismo invierten el pico m&#225;ximo de incidencia&#44; siendo el pico vespertino de mayor amplitud que el matinal&#46; El conocimiento de la variabilidad circadiana del IM debe ayudar a la correcta planificaci&#243;n de las jornadas de trabajo en un sistema de emergencias prehospitalario que inicia el tratamiento del IM <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; observ&#225;ndose la mayor incidencia diurna de dicha patolog&#237;a y su doble pico de aparici&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Global</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">709&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">598&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">84&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">111&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 70 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 70 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">205&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores de riesgo cardiovascular</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">140&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">183&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dislipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fumador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">144&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Variables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Presencia de ritmo circadiano</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;&#47;no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Acrofase &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Batifase &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comparativa de ritmo &#40;p&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">IM global</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46;39 &#40;10&#46;19-11&#46;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">04&#46;28 &#40;1&#46;21-5&#46;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Edad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60; 70 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46;19 &#40;9&#46;54-10&#46;46&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">03&#46;06 &#40;0&#46;03-4&#46;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Iguales &#40;0&#44;075&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#8805; 70 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">05&#46;42 &#40;1&#46;50-6&#46;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Var&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#46;33 &#40;10&#46;03-11&#46;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">03&#46;08 &#40;0&#46;04-4&#46;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Iguales &#40;0&#44;189&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Mujer</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46;52 &#40;10&#46;19-11&#46;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#46;18 &#40;22&#46;33-17&#46;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Factores de riesgo cardiovascular</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica previa</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#46;03 &#40;9&#46;56-20&#46;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">04&#46;59 &#40;2&#46;25-6&#46;27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Iguales &#40;0&#44;748&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46;38 &#40;10&#46;35-11&#46;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">00&#46;42 &#40;21&#46;10-5&#46;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hipertensi&#243;n arterial</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46;40 &#40;10&#46;18-11&#46;02&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">04&#46;43 &#40;23&#46;02-5&#46;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Iguales &#40;0&#44;306&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">10&#46;43 &#40;10&#46;19-11&#46;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">00&#46;43 &#40;23&#46;24-5&#46;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes mellitus</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46;18 &#40;9&#46;34-13&#46;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">01&#46;03 &#40;18&#46;05-7&#46;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Iguales &#40;0&#44;652&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Dislipidemia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#46;23 &#40;9&#46;13-12&#46;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">04&#46;09 &#40;0&#46;13-5&#46;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Iguales &#40;0&#44;838&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00257753
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