En los tiempos de la antigua Grecia, hace más de 2.500 años, Hipócrates desarrolló su teoría del Temperamento basada en la existencia de cuatro humores o fluidos que describió como sangre, flema, bilis negra y bilis amarilla1. Desarrolló la observación de que el desequilibrio entre estos cuatro humores producía enfermedades y alteraba la personalidad humana. De forma paralela se percató de que ciertas patologías médicas o estados de salud-enfermedad se podían asociar a alteraciones en la salud mental1. Dichas descripciones fueron los primeros escritos que relacionaban la salud mental y la salud física. Autores posteriores incluso asociaron la hipótesis hipocrática de los humores con la salud odontológica de los humanos. Así, Asclepio e Hipócrates, en la antigua Grecia, relacionaron la importancia de la salud de los pacientes, con la armonía entre el ambiente natural y social, y desarrollaron los principios básicos de las hoy conocidas prácticas modernas de los cuidados de salud2. Con base en estas prácticas, la promoción de la salud en general incluye los cuidados de la salud física, la salud mental y un papel relevante para los aspectos relacionados con la nutrición.
Tal es la importancia de la relación entre la salud física y la salud mental, que la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 1946 define la salud como «el estado integral de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad»3. Por otro lado, la OMS define la salud mental como «un estado de bienestar en el cual cada individuo desarrolla su potencial y puede afrontar las tensiones de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera, y puede aportar algo a su comunidad»3.
En el presente artículo trataremos de desarrollar las principales teorías que dan apoyo a la influencia de la salud física sobre la salud mental y viceversa. Describiremos factores que afectan a la salud mental y a la salud física, así como algunas intervenciones en salud mental que mejoran la salud física de la población, e intervenciones en salud física que pueden mejorar la salud mental de las personas. De forma breve, se detallarán algunas experiencias piloto de intervención en salud física en programas de salud mental comunitaria en nuestro país.
A pesar de que existe una fuerte asociación entre salud física y salud mental, se dispone de una escasa evidencia en cuanto a los mecanismos que explican la relación entre ambas4. Un estudio reciente, que incluyó 10.693 individuos, de 50 o más años, investigó la salud mental medida mediante la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D) y la salud física mediante la Escala de Actividades de la Vida Diaria (AVD), con el objetivo principal de explorar el efecto directo e indirecto de la salud mental pasada y presente, y la salud física presente y pasada4. Los autores encontraron un efecto significativo directo e indirecto entre ambas formas de salud, sugiriendo que las políticas de salud deben considerar el efecto cruzado entre ambos tipos en el diseño de las estrategias de intervención. En población anciana, los efectos de la salud mental pasada sobre la salud física son aún más fuertes en comparación con otros factores, como la actividad física y el nivel educativo5. Los mismos autores reportaron que la salud física pasada tiene un mayor efecto en la salud mental respecto al estado socioeconómico, ingresos, educación e inversión en salud.
Existen factores que afectan a la salud física y que pueden, a su vez, influir en la salud mental de la población. Un ejemplo de ello es el cambio climático y sus efectos sobre la salud física y mental6. La evidencia empírica muestra que el cambio climático tiene consecuencias negativas en los resultados de salud mental, que se traducen en un incremento en las tasas de depresión, ansiedad y trastorno por estrés postraumático y un incremento en conducta suicida7. Se han descrito algunos mecanismos relacionados como la respuesta neuroinflamatoria al estrés, efectos sobre la salud física y alteraciones funcionales en receptores serotoninérgicos7.
Estudios epidemiológicos apoyan la influencia de la salud mental sobre la salud física. Un metaanálisis reciente investigó la mortalidad en pacientes con trastorno mental y exploró las diferencias en los riesgos de mortalidad por diagnóstico y características de la muestra incluida8. El estudio concluyó que la presencia de un trastorno mental se asocia con un incremento en las tasas de muerte en el mundo, y reforzó la idea de la necesidad de cuantificar la carga global de la enfermedad y reforzar las estrategias preventivas y de promoción de la salud física en esta población. En la misma línea, una revisión reciente reportó que los pacientes con esquizofrenia, trastorno bipolar y depresión mayor presentan una mayor carga de conductas modificables de riesgo cardiovascular, y una mayor mortalidad por causa cardiovascular que la población general9. Esta asociación ha sugerido que podrían existir factores etiológicos compartidos (biológicos, genéticos, conductuales) entre el trastorno mental severo y la enfermedad cardiovascular. Una vez más, los autores proponen diseñar estrategias de mejora de la salud cardiovascular en pacientes con trastorno mental severo y plantear líneas de investigación futura en esta área.
Numerosos autores han apoyado la influencia de la salud física sobre la salud mental. Una revisión reciente estudió la evidencia basada en los factores relacionados con el trabajo aeróbico y la fuerza de la musculatura esquelética, las implicaciones de la función física y la salud, y los efectos del entrenamiento físico de diferentes intensidades en sujetos con trastorno mental severo10. Los resultados de la revisión remarcaron que el ejercicio físico regular en estos pacientes tiene implicaciones notables en la función física, en el funcionamiento diario y en la presencia de enfermedades físicas relacionadas. Por otro lado, el incremento en el nivel de actividad física ha demostrado reducir la carga de enfermedad mental en población general y en población con trastorno mental11.
Estudios actuales apoyan la idea de identificar de forma precoz a los individuos con trastornos médicos crónicos de inicio temprano o inicio tardío, con la finalidad de identificar subpoblaciones vulnerables para presentar resultados negativos en salud física, salud mental y aspectos funcionales12. En la India, Ahmed et al. llevaron a cabo el estudio LASI (Longitudinal Ageing Study in India) en población de 60 años o más12. El 24% de la población autopercibía una mala salud física, y el 9% una pobre salud mental. El estudio reveló que la presencia de enfermedades de inicio temprano o tardío, así como múltiples comorbilidades, se asociaban a peores resultados en salud, enfermedades cerebrovasculares y el cáncer se asociaban a una mayor inactividad física.
Los problemas de salud mental se asocian con una peor calidad de vida, un elevado coste económico y un incremento en la mortalidad. Existen intervenciones basadas en actividades centradas en la naturaleza que pueden mejorar la salud mental en adultos de la comunidad13. Una revisión sistemática incluyó estudios basados en población adulta de la comunidad con o sin presencia de problemas de salud mental o salud física13. Las intervenciones que se incluyeron fueron actividades externas estructuradas en espacios «verdes» o «azules» para la salud y el bienestar. La revisión concluyó que intervenciones basadas en la naturaleza mejoran el ánimo depresivo, reducen la sintomatología ansiosa y reducen el afecto negativo. Hubo menos evidencia de su impacto sobre la salud física. Otras intervenciones centradas en salud física han demostrado un impacto notable sobre la salud general. Heywood et al. investigaron el impacto de terapias físicas en pacientes con trastorno mental, incluyendo pacientes con esquizofrenia, trastornos depresivos, trastornos alimentarios, trastornos de ansiedad, trastorno bipolar, otros trastornos somáticos y diversos diagnósticos de salud mental14. El ejercicio físico y los estudios de actividad física fueron los que presentaron mayores niveles de evidencia para mejorar la salud física y la salud mental, sugiriendo que la combinación de tratamiento físico e intervenciones en salud mental es superior a las intervenciones aisladas. Estudios similares refuerzan la idea de los efectos positivos de correr sobre la salud mental de la población15.
Un área de estudio de especial interés es la actividad física en pacientes oncológicos. En mujeres supervivientes al cáncer de mama, se ha estudiado el papel de la actividad física en la salud mental, así como la importancia de la adherencia a los programas de actividad física y la entrevista motivacional16. Estudios recientes reportan que los síntomas de ansiedad y depresión en mujeres con cáncer de mama puede asociarse al pronóstico, los efectos secundarios con el tratamiento a largo plazo y la incertidumbre alrededor del riesgo de recaídas16. Los programas de actividad física en mujeres con cáncer de mama deben integrar estrategias motivacionales para mejorar la adherencia a las intervenciones, puesto que estos programas mejoran su salud mental física. Un metaanálisis reciente investigó el efecto del ejercicio físico en la composición corporal y la calidad de vida en supervivientes al cáncer de mama con obesidad o sobrepeso17. En comparación con los cuidados rutinarios, las intervenciones físicas disminuyeron de forma significativa el índice de masa corporal y la grasa corporal de las supervivientes de cáncer de mama con sobrepeso/obesidad, sugiriendo la necesidad de integrar programas de ejercicio en la prevención del riesgo cardiovascular en esta población.
Se han desarrollado algunas intervenciones en salud mental centradas en el trastorno mental severo con la finalidad de mejorar la salud física de los pacientes que lo padecen. De hecho, algunos autores han enfatizado la necesidad de realizar intervenciones específicas basadas en el género, dado que las mujeres presentan necesidades de salud física y salud mental diferentes a las de los hombres18–19. En particular, se ha reportado que las mujeres con esquizofrenia y trastornos relacionados presentan un peor seguimiento a los programas ambulatorios de salud física y a los programas de detección precoz de cáncer ginecológico18. En el contexto de la pandemia por la COVID-19, se ha reportado que la distancia entre los dispositivos de atención y la accesibilidad a los recursos han podido influir en los resultados de salud física y ginecológica en mujeres con esquizofrenia, que a su vez presentan un incremento en factores de riesgo modificables como tabaquismo, dieta rica en grasas, sedentarismo, etc. Los programas comunitarios de intervención específica en mujeres con esquizofrenia tienen como objetivo, además, monitorizar, prevenir y tratar los problemas de salud física y comorbilidades médicas con la finalidad de mejorar los resultados globales19. Existen programas piloto con modelos de atención basados en observatorios- equipos de vigilancia e intervenciones específicas diseñados para disminuir la carga de morbi-mortalidad somática en mujeres con esquizofrenia y detectar factores de riesgo psicosocial que mejoren su pronóstico.
En resumen, la asociación entre salud física y salud mental ha sido descrita desde los tiempos de la antigua Grecia, a la vez que se describieron las prácticas modernas de los cuidados de salud. Existe una fuerte relación entre la salud física y mental, y la asociación de ambas con factores ambientales, como podría ser el cambio climático. Diferentes hipótesis biológicas y psicosociales han tratado de explicar dicha asociación. Los pacientes con trastorno mental severo presentan tasas más elevadas de mortalidad respecto a la población general. En particular, los pacientes con trastorno bipolar, esquizofrenia y trastorno depresivo mayor presentan una mayor tasa de factores de riesgo cardiovascular que la población general. Las intervenciones en salud física en pacientes con trastorno mental pueden reducir dichos factores de riesgo, a la vez que se ha descrito que pueden mejorar la salud mental de estos pacientes. La actividad física en pacientes oncológicos ha sido objeto de estudio en las últimas décadas, ayudando a reducir síntomas mentales y riesgo metabólico. Dada la asociación entre salud mental y salud física, así como los efectos cruzados entre intervenciones de ambos tipos de salud, futuros estudios deben focalizarse en el uso de intervenciones cruzadas en pacientes de alto riesgo.
FinanciaciónEste artículo no ha recibido ningún tipo de financiación para su realización.
Conflicto de interesesEl Dr. Izquierdo ha recibido registros en congresos y pago de costes del viaje por parte de Janssen-Cilag, Lundbeck-Ostuka, Angelini y Takeda. El Dr. González-Rodríguez ha sido consultor o ha recibido honorarios o registros en congresos por parte de Janssen-Cilag, Lundbeck-Otsuka y Angelini, pero dichas relaciones personales no están relacionadas con el contenido del manuscrito.
