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Vol. 126. Núm. 19.
Páginas 0-760 (Mayo 2006)
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Páginas 0-760 (Mayo 2006)
DOI: 10.1157/13088952
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Profilaxis de la tromboembolia venosa en pacientes con procesos médicos agudos
Prophylaxis of venous thromboembolism in acutely ill medical patients
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Alexis Rodrígueza, Antonio Vallanoa
a Fundació Institut Català de Farmacologia. Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España.
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Pregunta

¿En qué pacientes con procesos médicos es eficaz la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa? ¿Qué medidas profilácticas son más recomendables?

Respuesta

La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP), es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados1. Tradicionalmente, se ha considerado a los quirúrgicos como los pacientes hospitalizados en mayor riesgo. Sin embargo, en términos absolutos ese riesgo es mayor en los pacientes no quirúrgicos, porque el 75% de los pacientes hospitalizados que presentan TEP está en procesos médicos1,2.

En estudios epidemiológicos se han identificado diferentes factores no quirúrgicos relacionados con el incremento del riesgo de ETEV: edad avanzada, antecedentes de ETEV, neoplasias, insuficiencia cardíaca crónica, enfermedades pulmonares crónicas, obesidad, varices y trombofilia (déficit de antitrombina III, factor V de Leiden, mutación G20210A del gen de la protrombina, disfibrinogenemias y déficit de proteínas C y S)1,2. Otro factor que incrementa el riesgo de ETEV en los pacientes hospitalizados es el encamamiento y la inmovilización; por ello se considera de alto riesgo a los pacientes con enfermedades médicas agudas como el accidente cerebrovascular (ACV), el infarto agudo de miocardio (IAM), la insuficiencia cardíaca aguda y las enfermedades respiratorias, infecciosas e inflamatorias agudas1,2. Sin embargo, no siempre es posible diferenciar el riesgo intrínseco de esas enfermedades del atribuible a la inmovilización. También se ha relacionado con un incremento del riesgo de ETEV a diversas intervenciones médicas, como la quimioterapia, el uso de anticonceptivos orales con alto contenido estrogénico, los catéteres venosos centrales y la ventilación asistida1,2.

Con frecuencia, los pacientes hospitalizados con procesos médicos tienen 2 o más factores de riesgo que, acumulados, pueden aumentar el riesgo de ETEV. Por este motivo, se han desarrollado modelos de evaluación de riesgo individualizado de ETEV, mediante estratificación y ponderación de los diferentes factores de riesgo y la posterior cuantificación del riesgo individual de los pacientes, con la finalidad de identificar a los pacientes con procesos médicos a los que se debería recomendar el uso de medidas de tromboprofilaxis. La guía española PRETEMED establece un peso ponderado para cada factor de riesgo y establece una puntuación umbral de 4 en el cómputo total del riesgo, que aproximadamente correspondería a una incidencia de ETEV del 20%, a partir del cual se recomienda el uso de medidas de profilaxis en los pacientes con procesos médicos3. Sin embargo, los modelos de evaluación ponderada y cuantificación del riesgo individual no siempre han sido correctamente validados y su aplicación en la práctica clínica es compleja y difícil. Otra aproximación en la práctica clínica consiste en evaluar el riesgo de ETEV que tiene cada paciente médico en relación con su inclusión en un grupo específico de pacientes con procesos médicos para los que se ha demostrado un riesgo aumentado de ETEV. La guía estadounidense de la ACCP (7.ª conferencia de consenso) recomienda la profilaxis de la ETEV en los pacientes hospitalizados con procesos médicos que ingresan por insuficiencia cardíaca (clase III-IV de la New York Heart Association) o enfermedad respiratoria grave y en los pacientes con procesos médicos que han de permanecer encamados y tienen algún factor de riesgo adicional, como cáncer, ETEV previa, sepsis, ictus o enfermedad inflamatoria intestinal1.

Se ha propuesto medidas físicas generales y métodos mecánicos (compresión elástica externa mediante medias elásticas o vendajes y terapia de presión mecánica con dispositivos de compresión neumática) para la profilaxis de la ETEV en pacientes con procesos médicos1-4. No hay ensayos clínicos que evalúen la eficacia de estos métodos físicos en los pacientes con procesos médicos, a excepción de un ensayo clínico que evaluó la eficacia de las medias elásticas respecto a la de las medidas habituales (fluidoterapia y deambulación precoz) en 97 pacientes con ACV, y evidenció una disminución de la frecuencia de trombosis en las venas de extremidades inferiores, aunque no fue estadísticamente significativa5. En general, las guías de prevención de ETEV sólo recomiendan el uso de las medias elásticas o las botas de compresión neumática en los pacientes con procesos médicos de bajo riesgo de ETEV o de alto riesgo hemorrágico con contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante1,3,4.

Los tratamientos farmacológicos que se han propuesto para la prevención de la ETEV en pacientes con procesos médicos son el ácido acetilsalicílico (AAS), los anticoagulantes orales, las heparinas no fraccionadas (HNF) y de bajo peso molecular (HBPM) y fondaparinux1. Es conocida la eficacia del AAS en la reducción de acontecimientos cardiovasculares en los pacientes con IAM y ACV, pero su eficacia en la prevención de la ETEV es controvertida1. Las recomendaciones de la 7.ª conferencia de consenso de la ACCP desaconsejan el uso de AAS como única medida de profilaxis de la ETEV en cualquier grupo de pacientes1, mientras que las recomendaciones de la guía escocesa SIGN de prevención de ETEV proponen que su uso es una opción que considerar sólo en pacientes de muy bajo riesgo en los que se plantea un tratamiento a largo plazo4. Tampoco hay estudios en los que se evalúe la eficacia de los anticoagulantes orales en la prevención primaria de la ETEV en los pacientes con procesos médicos. Los resultados de los ensayos clínicos sobre la eficacia de los anticoagulantes orales en los pacientes neoplásicos portadores de catéteres venosos centrales son controvertidos y la guía estadounidense de la ACCP desaconseja su uso en estos pacientes1. La guía escocesa SIGN indica que ese tratamiento quizá podría ser apropiado en la prevención de la ETEV en los pacientes que están inmovilizados y precisan una terapia con anticoagulantes orales a largo plazo, por ejemplo, los pacientes con fibrilación auricular o portadores de prótesis valvulares cardíacas4.

Las HNF y las HBPM son los fármacos que tienen más pruebas en la profilaxis de la ETEV de los pacientes con procesos médicos. En un metaanálisis de 7 ensayos clínicos con 15.095 pacientes de medicina interna, en los que se comparó la eficacia de las heparinas (HNF o HBPM) con la del placebo, se observó que las heparinas disminuían alrededor del 56% el riesgo de TVP asintomática (riesgo relativo [RR] = 0,44; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,29-0,64; p < 0,001) y alrededor del 52% el riesgo de TEP (RR = 0,48; IC del 95%, 0,34-0,68; p < 0,001), con un ligero aumento (sin significación estadística) en la incidencia de hemorragia mayor (RR = 1,87; IC del 95%, 0,94-3,75; p = 0,08), pero no se observaron diferencias de mortalidad entre ambos grupos6. Además, en ese metaanálisis también se analizaron otros 9 ensayos clínicos comparativos entre las HBPM y las HNF (4.669 pacientes) y no hubo diferencias en la incidencia de TVP, TEP y mortalidad entre ambos grupos, aunque la incidencia de hemorragias mayores fue ligeramente menor con las HBPM que con las HNF (RR = 0,48; IC del 95%, 0,23-1; p = 0,049)6. Sin embargo, ese metaanálisis ha sido criticado porque las poblaciones de pacientes con procesos médicos incluidas en los diferentes ensayos clínicos fueron muy heterogéneas y los métodos diagnósticos también fueron diferentes.

Posteriormente, se publicaron los resultados de 2 grandes ensayos clínicos7,8 que han confirmado la eficacia de las HBPM en la prevención de la ETEV en pacientes con procesos médicos. En el ensayo clínico MEDENOX7 se incluyó a 1.102 pacientes mayores de 40 años que presentaban insuficiencia cardíaca (clase III-IV de la NYHA), insuficiencia respiratoria aguda sin necesidad de ventilación asistida o una de las siguientes afecciones si se añadía al menos un factor de riesgo de ETEV: infección aguda sin shock séptico, enfermedad reumática aguda o enfermedad inflamatoria intestinal aguda. Los factores de riesgo adicionales fueron: edad mayor de 75 años, cáncer, ETEV previa, obesidad, venas varicosas, tratamiento hormonal e insuficiencia cardíaca o respiratoria crónicas. Los pacientes fueron distribuidos en 3 grupos de tratamiento: enoxaparina 20 mg, enoxaparina 40 mg o placebo, y la duración media del tratamiento fue de 7 días. La incidencia de trombosis venosa profunda (6-14 días del inicio del tratamiento) fue menor en el grupo de pacientes tratado con 40 mg de enoxaparina (5,5%) que en los grupos tratados con 20 mg de enoxaparina (15%) o con placebo (14,9%). La disminución del riesgo de ETEV fue un 63% menor en el grupo tratado con enoxaparina 40 mg que en el grupo placebo (RR = 0,37; IC del 95%, 0,22-0,63). No se observaron diferencias de mortalidad entre los 3 grupos. Tampoco se hallaron diferencias en la incidencia de hemorragias mayores entre los pacientes tratados con placebo (1,1%), enoxaparina de 20 mg (0,3%) o 40 mg (1,7%). En el ensayo clínico PREVENT8 se incluyó a 3.706 pacientes con procesos médicos con factores de riesgo de ETEV similares a los del ensayo MEDENOX, y se evaluó la eficacia y la seguridad de la dalteparina (5.000 UI/día) en comparación con placebo, con una duración media de 14 días. La variable principal fue una combinada de ETEV asintomática o sintomática o muerte súbita a los 21 días. La incidencia de esta variable combinada fue menor en el grupo tratado con dalteparina (2,8%) que en el grupo placebo (5%) (RR = 0,55; IC del 95%, 0,38-0,80; p < 0,01). Un 0,5% de los pacientes tratados con dalteparina presentaron hemorragias mayores, frente a un 0,2% de los pacientes tratados con placebo, pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. En el reciente ensayo clínico ARTEMIS9,10, se ha evaluado la eficacia de 2,5 mg/día de fondaparinux, un inhibidor selectivo del factor Xa, comparado con el del placebo en 849 pacientes con procesos médicos por insuficiencia cardíaca o respiratoria y enfermedades infecciosas o inflamatorias agudas. La incidencia de ETEV fue menor en los pacientes tratados con fondaparinux (5,6%) que en los tratados con placebo (10,5%) y la incidencia de hemorragias mayores fue similar en ambos grupos (0,2%). La incidencia de embolia pulmonar mortal, una variable secundaria, fue significativamente menor en los pacientes tratados con fondaparinux que en los tratados con placebo (el 0,7 y el 1,7%, respectivamente).

En la profilaxis de la ETEV de los pacientes con procesos médicos es preciso tener en cuenta los factores de riesgo que tengan, los potenciales beneficios y riesgos de las diferentes medidas profilácticas y las medidas de profilaxis disponibles en cada centro. Es necesario tener presente que en los ensayos clínicos que han evaluado la eficacia de los fármacos anticoagulantes se ha excluido a los pacientes con mayor riesgo hemorrágico. Las HBPM y el fondaparinux se eliminan sobre todo por vía renal, y en los pacientes con insuficiencia renal hay riesgo de acumulación y de incremento del riesgo hemorrágico. Se recomienda evaluar la función renal de los pacientes que se debe tratar con HBPM o fondaparinux, sobre todo los ancianos o con elevado riesgo hemorrágico1. Por otra parte, la duración óptima de la profilaxis de la ETEV en los pacientes con procesos médicos es desconocida. En la mayoría de los ensayos clínicos la duración de la profilaxis con HNF, HBPM y fondaparinux ha sido de 6 a 14 días y, por tanto, no es posible una valoración adecuada de la relación beneficio-riesgo de la profilaxis mantenida durante un período más prolongado. Finalmente, varios estudios farmacoeconómicos11-13 han determinado que las HNF y las HBPM son intervenciones coste-efectivas en la profilaxis de la ETEV de los pacientes con procesos médicos, aunque cabe destacar que esos estudios se han planteado desde el contexto de los sistemas sanitarios de Estados Unidos y Canadá.

Conclusiones

La ETEV es frecuente entre los pacientes hospitalizados con procesos médicos, que a menudo tienen varios factores de riesgo de ETV. Las guías de práctica clínica difieren en la forma de establecer las recomendaciones de profilaxis de la ETEV para los pacientes con procesos médicos de riesgo. La guía estadounidense de la ACCP recomienda la profilaxis de la ETEV en los pacientes con procesos médicos que ingresan por insuficiencia cardíaca (clases III-IV de la NYHA) o enfermedad respiratoria grave y en los pacientes con procesos médicos que deben permanecer encamados y tienen algún factor de riesgo adicional, como cáncer, ETEV previa, sepsis, ictus o enfermedad inflamatoria intestinal. En cambio, la guía española PRETEMED propone una ponderación de los diferentes factores de riesgo de los pacientes y una posterior cuantificación de su riesgo individual para identificar a los pacientes con procesos médicos a los que se recomienda el uso de medidas de tromboprofilaxis.

Se ha demostrado la eficacia, la seguridad y la eficiencia de las heparinas (HNF y HBPM) en la prevención de la ETEV de los pacientes hospitalizados con procesos médicos que tienen factores de riesgo. Las HNF y las HBPM reducen en un 50% la incidencia de ETEV en los pacientes con procesos médicos y con factores de riesgo y no aumentan significativamente el riesgo de hemorragias mayores, aunque no se ha demostrado que disminuyan la mortalidad de estos pacientes. En los ensayos clínicos no se ha evaluado la duración de la profilaxis con heparinas más allá de 2 semanas, por lo que no es posible realizar una valoración de la relación beneficio-riesgo de la profilaxis mantenida durante un período más prolongado. En los pacientes con procesos médicos que tienen contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante se recomienda el uso de métodos mecánicos con medias elásticas o con dispositivos de compresión neumática.

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