El uso de anticoagulantes para prevenir eventos embólicos en España es muy elevado, tendiendo a un aumento progresivo. Por ello pretendemos analizar la mortalidad de los pacientes tratados con anticoagulantes antagonistas de la vitamina K (AVK) de un área metropolitana de Granada, en 2 años no consecutivos.
Pacientes y métodosEstudio longitudinal, observacional, retrospectivo de 205 pacientes tratados con AVK. Se recogieron datos sociodemográficos, condiciones clínicas previas, patología causante del tratamiento AVK, grado de control y la mortalidad a 2 años del inicio del estudio.
ResultadosEdad media, 76±11,8años (57,56% mujeres). La mortalidad a los 2 años fue del 22,4%, con un aumento significativo en función de la edad (p<0,001) y los años de tratamiento (p<0,001). Los pacientes con demencia (p<0,05), con enfermedad renal crónica (p<0,01) o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (p<0,01) presentaron también mayor mortalidad. El análisis multivariante demostró efecto significativo de la enfermedad renal crónica (odds ratio=4,075), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (odds ratio=3,694) y los años de tratamiento (odds ratio=1,236).
ConclusionesA los 2 años de seguimiento, fallecieron uno de cada 5 pacientes tratados con AVK y se asociaron independientemente a este aumento la presencia de enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y un mayor tiempo de tratamiento. La mayoría de los pacientes estaban anticoagulados por una fibrilación auricular, tenían una edad avanzada y una alta prevalencia de comorbilidades.
The use of anticoagulants to prevent embolic events in Spain is very high, tending to a progressive increase. For this reason, we intend to analyse the mortality of patients from a metropolitan area of Granada treated with vitamin K antagonist anticoagulants (VKA), over 2 non-consecutive years.
Patients and methodsLongitudinal, observational, retrospective study of 205 patients treated with VKA. Sociodemographic data, previous clinical conditions, pathology causing VKA treatment, degree of control and mortality were collected 2 years after the start of the study.
ResultsAverage age, 76±11.8 years (57.56% women). Two-year mortality was 22.4%, with a significant increase depending on age (p<.001) and years of treatment (p<.001). Patients with dementia (p<.05), with chronic kidney disease (p<.01) or with chronic obstructive pulmonary disease (p<.01) also presented higher mortality. Multivariate analysis showed significant effect of chronic kidney disease (odds ratio=4.075), chronic obstructive pulmonary disease (odds ratio=3.694), and years of treatment (odds ratio=1.236).
ConclusionsAt 2 years of follow-up, 1 in 5 patients treated with VKA died. The presence of chronic kidney disease, chronic obstructive pulmonary disease and a longer treatment time were independently associated with this increase of mortality. Most of the patients were anticoagulated by atrial fibrillation, they were elderly and had a high prevalence of comorbidities.
La función principal del tratamiento anticoagulante oral (TAO) es la prevención primaria y secundaria de los eventos embólicos tanto venosos (tromboembolismo venoso) como arteriales (cardioembolia), que producen una alta morbimortalidad en los pacientes de riesgo. Desde hace más de 60 años, y hasta hace muy poco, los antagonistas de la vitamina K (AVK) eran el único tratamiento disponible para retrasar la formación de émbolos y disminuir la mortalidad asociada; de hecho, hoy en día son utilizados por millones de pacientes en todo el mundo1. Sin embargo, debido a su estrecho margen terapéutico y sus numerosas interacciones tanto farmacológicas como alimentarias, los pacientes que toman AVK requieren controles periódicos y ajustes continuos de dosis en base a la razón normalizada internacional (INR), con las consiguientes repercusiones que esto conlleva2. Tradicionalmente en España el control lo asumió el servicio de hematología hospitalario. Pero el aumento del número de pacientes con TAO, y la dificultad de desplazamiento de los pacientes hasta el hospital de referencia, ha dado lugar a que desde hace dos décadas se llevara a cabo un programa de descentralización, con el traslado progresivo de gran parte del seguimiento del hospital hasta el ámbito de la Atención Primaria (AP). Hoy día el modelo de seguimiento de AP3 en nuestro país se encarga de más del 72% de los controles de los AVK4.
En 2012 comenzaron a comercializarse en España los anticoagulantes orales directos (ACOD), que han demostrado seguridad y eficacia en distintas circunstancias. Aventajan a los AVK en que no requieren ajustes de la dosificación y mantienen un tiempo en rango terapéutico (TRT) más estable. Su principal inconveniente es el elevado precio del medicamento y la ausencia de antídoto para algunos de ellos5. Aun así, hoy en día no dejan de ser una alternativa a los AVK para casos en los que existen contraindicaciones o en los que no se logra un adecuado control de INR6.
Algunos estudios publicados afirman que el control que se lleva a cabo con los AVK es insuficiente7, demostrando que un porcentaje no despreciable de pacientes pueden tener un INR fuera de rango terapéutico en una importante proporción de tiempo6, con el consiguiente riesgo de sufrir eventos embólicos y/o hemorrágicos.
El TAO se prescribe principalmente en pacientes con cardiopatía; la más común es la fibrilación auricular (FA), tanto la valvular como la no valvular. La FA es una patología especialmente embolígena ya que aumenta 5 veces el riesgo; cuando administramos TAO con AVK este riesgo de ictus se reduce en 2 de cada 3 pacientes8. La importancia que cobra la FA es muy alta; según los datos del estudio OFRECE9, la prevalencia en España es del 4,4% en personas de 40 o más años. Se prevé que en la Unión Europea la prevalencia de este trastorno del ritmo aumentará, debido al envejecimiento de la población, en un 60% desde 2010 hasta 204010. También está indicado el TAO en prótesis valvulares, en pacientes con tromboembolismo venoso o con trombosis venosa profunda, entre otras patologías2.
Los objetivos de este estudio son: a) Determinar la mortalidad de los pacientes en tratamiento con AVK y analizar los factores asociados a dicha mortalidad. b) Estimar la proporción de pacientes en TAO con AVK en nuestra población de AP. c) Obtener información acerca de las patologías que indican el TAO y las características clínicas de los pacientes en tratamiento con AVK.
Material y métodosTipo de estudio y selección de los pacientesSe realizó un estudio longitudinal, prospectivo con mirada hacia delante de una cohorte fija, basado en un estudio descriptivo previo, cuyo objetivo fue valorar el grado de control del INR de los pacientes anticoagulados de nuestra área de salud11; esta comprende 2 consultorios que atienden a una población urbana de 18.481 personas mayores de 14años, al inicio del estudio. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Local, se cumplieron los requisitos éticos expresados en la declaración de Helsinki y sus enmiendas posteriores, y asimismo, se cumplió la ley de protección de datos española.
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que tomaban anticoagulantes orales de la zona estudiada (n=307), independientemente de la patología que motivara el tratamiento, del AVK prescrito y de los rangos terapéuticos. Para ello, se pidió a la unidad de farmacia un listado de los pacientes que en su historia digital tenían prescrito un TAO y lo habían retirado de farmacia en los últimos 3 meses. Se erigió como premisa fundamental el correcto seguimiento y por tanto se establecieron como criterios de exclusión del estudio: pacientes que tuvieran menos de 3 determinaciones de INR al inicio del estudio, pacientes con un periodo superior a 90 días entre determinaciones, pacientes controlados exclusivamente a nivel hospitalario (n=55) y aquellos tratados con ACOD (n=7) (fig. 1).
El periodo de inclusión se realizó en 2014 al obtener los datos de todos los pacientes anticoagulados de nuestra área de salud11. Una vez obtenidos no se volvieron a incluir pacientes en el estudio. El segundo análisis de datos se realizó a los 730 días, en 2016, donde se volvieron a recoger datos de los pacientes iniciales. En el segundo periodo de estudio, motivo de este trabajo, se incluyeron 205 pacientes (159 que completaron el seguimiento y los 46 fallecidos).
Recogida de los datosPara la recogida de datos se elaboró un protocolo estandarizado y se entrenó a médicos voluntarios de la zona de AP. La información del primer corte se basó en el estudio descriptivo inicial11 en el que se hizo una recogida de datos retrospectivamente a través de la historia clínica informatizada, en las mismas condiciones de la práctica clínica habitual. Después se volvió a analizar a los 2 años la historia clínica digital de los pacientes asignados al estudio. En el caso de las personas fallecidas durante el periodo de seguimiento se recogieron los datos y se corroboraron con los registros de atención de los servicios de urgencias.
Variables recogidas durante el estudioAdemás de todas las variables estudiadas en la primera parte del trabajo11, se recogieron las causas de las pérdidas durante el seguimiento: fallecidos (n=46), pérdidas administrativas (n=26), pacientes que habían cambiado el AVK por un ACOD (n=12) y aquellos en los que se suprimió la anticoagulación (n=2) (fig. 1).
Obtención de determinaciones de INR y obtención del grado de control de la anticoagulaciónDe cada paciente incluido en el estudio se obtuvieron los valores de INR, con sus respectivas fechas, en sangre capilar por medio de coagulómetros portátiles (CoaguChek1 S, de Roche Diagnostics), por parte del equipo de enfermería del área de salud en las condiciones clínicas habituales. Se registró el número de determinaciones realizadas y el número de estas determinaciones en rango terapéutico.
Con estos datos se obtuvieron las 3 herramientas de control evaluadas:
- •
Método directo: se tomaron todos los valores de INR del periodo de tiempo estimado y se calcularon los valores de INR que se encontraban en rango, obteniendo los valores en rango terapéutico (VRT). Hemos establecido como controlados a aquellos que tenían unos VRT mayores del 60%.
- •
Método Rosendaal: asume una relación lineal entre mediciones consecutivas de INR y emplea interpolación lineal para asignar un valor de INR a cada día del periodo estudiado, obteniendo así el tiempo en rango terapéutico (TRT)5. Hemos establecido como controlados a aquellos que tenían un TRT mayor del 65%.
- •
Media de INR: se calculó la media entre todos los valores de INR medidos en el último año. Establecimos como controlados aquellos cuya media de las determinaciones estaban entre los valores 2-3 o 2,5-3,5 dependiendo del objetivo de cada paciente.
Para los pacientes que iniciaban su tratamiento al inicio del estudio, se asume que el tanteo inicial de dosificación del tratamiento es muy variable (1-3 meses o 3-5 controles); se decidió en este caso suprimir los 3 primeros controles ya que son los que sirven de referencia en la práctica clínica para alcanzar un control aceptable.
Test estadísticos empleadosLas variables cuantitativas han sido expresadas con su media, desviación estándar (DE) y rango (mínimo- máximo), y las cualitativas según la n de pacientes y la distribución de frecuencias.
Para comparar variables cuantitativas se ha realizado el test de la t de Student. Para verificar la aplicabilidad de este test se ha comprobado previamente la normalidad con el test de normalidad de Lilliefors (Kolmogorov-Smirnov) o el test de normalidad de Shapiro-Wilks (para variables con n muy reducida) y también se ha realizado el test de homocedasticidad de Levene.
En la comparación de variables cualitativas independientes se ha utilizado el test de Chi-cuadrado (χ2) cuando menos del 20% de las frecuencias esperadas eran de 5 o menores, y el test de exacto de Fisher cuando más del 20% de las frecuencias esperadas eran de 5 o menores. En cambio, para comparar variables cualitativas dependientes (cambios a lo largo del tiempo) se ha empleado el test de McNemar.
Con las variables que resultaron estadísticamente significativas se realizó un modelo de regresión logística multivariante por pasos sucesivos hacia atrás, calculando odds ratio (OR) y su intervalo de confianza al 95%.
El análisis íntegro de los datos se ha realizado mediante el paquete estadístico R (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria), en concreto Rcmdr 3.5.1, en versión traducida al español publicada el 2 de septiembre de 2018 por la Universidad de Cádiz. Para todos los contrastes de hipótesis se fijó un riesgo (α) de 0,05 excepto para el análisis multivariante, que se fijó en 0,10.
ResultadosLa muestra analizada ha sido de 205 pacientes, que representa un 1,35% de los pacientes del área de salud. La edad media fue de 76años, con una DE±11,8, comprendida en el rango de 19 y 93años. El 49,8% de los pacientes tenían entre 65 y 80años, con un predominio de mujeres (57,6%). En cuanto a la patología por la cual habían sido anticoagulados, el 67,8% correspondía a FA, el 10,4% prótesis aórtica, el 7,92% prótesis mitral, el 7,92% trombosis venosa profunda, el 4,46% tromboembolismo pulmonar y el 1% por ictus. Considerando la situación clínica al inicio del estudio, el 65,4% presentaba hipertensión arterial (HTA), el 25,4% diabetes mellitus, el 24,9% dislipemia, el 16,1% enfermedad renal crónica (ERC), el 15,1% enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el 9,27% insuficiencia cardiaca, el 7,32% hipertrofia benigna de próstata (HBP), el 5,37% demencia, el mismo porcentaje hipotiroidismo, el 4,4% depresión y el 2,93% cardiopatía isquémica. Las características basales de los pacientes se recogen en la tabla 1.
Principales características de los pacientes al inicio del estudio
| Factor | Valor |
|---|---|
| Datos sociodemográficos | |
| Edad en años, media±DE (mínimo-máximo) | 76±11,8 (19-93) |
| Rangos de edad, n (%) | |
| Menores o igual a 65años | 41 (20,0%) |
| Mayor de 65 - menor o igual a 80años | 102 (49,8%) |
| Mayores de 80años | 62 (30,2%) |
| Sexo, n (%) | |
| Hombre | 87 (42,4%) |
| Mujer | 118 (57,6%) |
| Condiciones clínicas, n (%) | |
| Hipertensión | 134 (65,4%) |
| Diabetes | 52 (25,4%) |
| Dislipemia | 51 (24,9%) |
| ERC | 33 (16,1%) |
| EPOC | 31 (15,1%) |
| Insuficiencia cardiaca | 19 (9,27%) |
| HBP | 15 (7,32%) |
| Demencia | 11 (5,37%) |
| Hipotiroidismo | 11 (5,37%) |
| Depresión | 9 (4,40%) |
| Cardiopatía isquémica | 8 (3,90%) |
| Patología por la cual se indica el AVK, n (%) | |
| Fibrilación auricular | 137 (67,8%) |
| Prótesis aórtica | 21 (10,4%) |
| Prótesis mitral | 16 (7,92%) |
| TVP | 16 (7,92%) |
| TEP | 9 (4,46%) |
| Ictus | 2 (1%) |
| AVK prescrito, n (%) | |
| Acenocumarol (Sintrom®) | 187 (91,2%) |
| Dosis media±DE, mg/semana | 12,0±7,1 |
| Warfarina sódica (Aldocumar®) | 18 (8,78%) |
| Dosis media±DE, mg/semana | 23,4±12 |
| Tiempo de anticoagulación | |
| Tiempo en años, media±DE (mínimo-máximo) | 5,5±3,7 (1-24) |
| Control de INR | |
| Media de INR | 182 (88,78%) |
| Método Rosendaal (TRT) | 97 (47,3%) |
| Método directo (VRT) | 81 (39,5%) |
AVK: antagonista de la vitamina K; DE: desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERC: enfermedad renal crónica; HBP: hipertrofia benigna de próstata; INR: razón normalizada internacional; TEP: tromboembolismo pulmonar; TRT: tiempo en rango terapéutico; TVP: trombosis venosa profunda; VRT: valores en rango terapéutico.
Los análogos de la vitamina K prescritos fueron el acenocumarol (Sintrom®) en un 91,2% y warfarina sódica (Aldocumar®) en un 8,8%, con una dosis media semanal de 12±7,1mg y 23,4±12 mg, respectivamente.
En cuanto al grado de control de INR, analizamos 3 métodos diferentes; método directo: el 39,5% de los pacientes estaban controlados; método Rosendaal: el 47,3% de los pacientes estaban controlados; media de INR en el último año: el 88,8% de los pacientes estaban controlados.
El total de pacientes fallecidos durante el estudio fue de 46 (22,4%). La edad media de las personas fallecidas fue superior a la de los no fallecidos (81,2±9,8 vs. 71,4±11,4, p<0,001) (fig. 2a). También fue evidente el aumento de la mortalidad en función de los grupos de edad. La mortalidad del grupo de mayores de 80años fue del 46,8%, mientras que en los de 65-80años y los menores o igual a 65años era de 12,7% y 9,8%, respectivamente (p<0,001). En cuanto a las condiciones clínicas, encontramos mayor mortalidad con respecto a la media en pacientes con ERC (p<0,01), EPOC (p<0,01) y demencia (p<0,05). Los pacientes que llevaban más tiempo anticoagulados tenían una mayor mortalidad (6,9años vs. 5años, p<0,05) (fig. 2b). También hubo diferencias en cuanto a la dosis media de acenocumarol semanal, habiendo mayor mortalidad con una menor dosis (11,5mg vs. 14,7mg; p<0,05) (fig. 2c). Las distintas variables en función de la mortalidad se recogen en la tabla 2.
Variables cuantitativas estadísticamente significativas. (a) Edad del paciente; (b) Tiempo de tratamiento (años); (c) Dosis semanal de acenocumarol (mg). En azul se representan los no fallecidos y en rojo los fallecidos. La caja representa el límite entre el cuartil superior y el inferior; la línea media de la caja corresponde a la mediana. Las líneas externas a la caja representan los límites y los puntos los valores atípicos.
| Muerte | p | ||
|---|---|---|---|
| Factor | |||
| No | Sí | ||
| n=159 (77,6%) | n=46 (22,4%) | ||
| Datos sociodemográficos | |||
| Edad en años, media±DE | 71,4±11,4 | 81,15±9,8 | <0,001 |
| (mínimo-máximo) | (19-91) | (50-93) | |
| Rangos de edad, n (%) | |||
| Menores o igual a 65años | 37 (23,3%) | 4 (8,7%) | |
| Mayor de 65 - menor o igual a 80años | 89 (56,0%) | 13 (12,7%) | <0,001 |
| Mayores de 80años | 33 (20,8%) | 29 (46,8%) | |
| Sexo, n (%) | |||
| Hombre | 67 (42,1%) | 20 (43,5%) | 0,87 |
| Mujer | 92 (57,9%) | 26 (56.5%) | |
| Condiciones clínicas, n (%) | |||
| Hipertensión | 101 (63,5%) | 33 (71,7%) | 0,30 |
| Diabetes | 37 (23,3%) | 15 (32,6%) | 0,20 |
| Dislipemia | 38 (23,9%) | 13 (28,3%) | 0,55 |
| ERC | 20(29,4%) | 13 (68,4%) | <0,01 |
| EPOC | 18 (11,3%) | 13(28,3%) | <0,01 |
| Insuficiencia cardiaca | 12 (7,5%) | 7 (15,2%) | 0,15 |
| HBP | 11 (6,9%) | 4 (8,7%) | 0,75 |
| Demencia | 5 (3,1%) | 5 (13,0%) | <0,05 |
| Hipotiroidismo | 9 (5,7%) | 2 (4,3%) | 1 |
| Depresión | 8 (5,0%) | 1 (2%) | 0,69 |
| Cardiopatía isquémica | 6 (3,8%) | 2 (4,3%) | 1 |
| Patología por la cual se indica el AVK, n (%) | |||
| Fibrilación auricular | 103 (64,8%) | 34 (73,9%) | 0,25 |
| Prótesis aórtica | 16 (10,1%) | 5 (10,9%) | 0,79 |
| Prótesis mitral | 15 (9,4%) | 1 (2,2%) | 0,13 |
| TVP | 14 (87,5%) | 2 (12,5%) | 0,53 |
| TEP | 8 (88,9%) | 1 (11,1%) | 0,69 |
| Ictus | 1 (50%) | 1 (50%) | 0,39 |
| AVK prescrito, n (%) | |||
| Acenocumarol (Sintrom®) | 145 (91,2%) | 42 (91,3%) | 1 |
| Dosis media±DE, mg/semana | 14,67±7,3 | 11,5±6 | <0,05 |
| Warfarina sódica (Aldocumar®) | 14 (8,8%) | 4 (8,7%) | 1 |
| Dosis media±DE, mg/semana | 20,6±8,8 | 31,8±21 | 0,14 |
| Características de la anticoagulación | |||
| Media±DE (mínimo-máximo), en años | 5,05±3,7 (1-24) | 6,9±3,7 (1-12) | <0,001 |
| Objetivo INR 2,5-3,5 | 30 (18,9%) | 6 (13%) | 0,36 |
| Control de INR | |||
| Método directo | 50 (31,4%) | 11 (23,9%) | 0,325 |
| Media de INR | 143 (89,9%) | 40 (87%) | 0,60 |
| Método Rosendaal | 73 (45,9%) | 25 (45,7%) | 0,98 |
AVK: antagonista de la vitamina K; DE: desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERC: enfermedad renal crónica; HBP: hipertrofia benigna de próstata; INR: razón normalizada internacional; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.
Superaron la media de mortalidad total de la muestra (22,4%) los pacientes con antecedente de ictus (50%), insuficiencia cardiaca (36,8%), diabetes (28,8%), HBP (26,7%), dislipemia (25,5%), cardiopatía isquémica (25%), anticoagulados por FA (24,8%), no controlados mediante el método directo (24,3%), anticoagulados por prótesis aórtica (23,8%), varones (23%), no controlados mediante método Rosendaal (22,5%) e hipertensos (22,4%). Pero estas diferencias no fueron en ninguno de los casos estadísticamente significativas (p<0,05).
Con las variables que resultaron estadísticamente significativas se realizó un modelo de regresión logística multivariante y obtuvimos los siguientes resultados (tabla 3). Resultaron estadísticamente significativas las variables ERC (OR=4,075, p<0,05), EPOC (OR=3,694, p<0,1) y años de tratamiento (OR=1,236 p<0,05). No obtuvimos significación estadística (p>0,1) para el resto de las variables estudiadas (edad y demencia).
Análisis multivariante de las variables relacionadas con la mortalidad
| Factor | IC 95% para OR | |||
|---|---|---|---|---|
| Sig. | OR | Inferior | Superior | |
| ERC | 0,020 | 4,075 | 1,251 | 13,278 |
| EPOC | 0,057 | 3,694 | 0,962 | 14,183 |
| Años de tratamiento | 0,014 | 1,236 | 1,044 | 1,462 |
| Constante | 0,000 | 0,032 | ||
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERC: enfermedad renal crónica; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
En negrita figuran los valores con significación estadística.
Los datos obtenidos muestran que el 1,35% de nuestra población estaba anticoagulada con AVK, cifra que se asemeja a otros datos publicados previamente en España12–16. En el presente estudio, los pacientes en tratamiento con AVK tienen una edad avanzada y prevalencia de comorbilidades nada despreciable, ya que se observa que la media de edad es de 76años, el 65% tenía HTA, el 25% diabetes, el 24,9% dislipemia y el 16,1% ERC. Estos resultados están en consonancia con estudios similares realizados en España con características sociodemográficas similares15–18.
En cuanto al tipo de anticoagulante, nuestros pacientes estaban fundamentalmente anticoagulados con acenocumarol (Sintrom®) (91,22%) y el resto con warfarina sódica (Aldocumar®) (8,78%). Por tanto, el porcentaje de pacientes anticoagulados con warfarina sódica es muy superior al de otros estudios nacionales, que varían desde el 1,8 hasta el 5,2%15,16,18, y es similar al del estudio CALIFA (9,5%)19.
La mortalidad global de nuestros pacientes fue del 22,4%, cifra elevada aun teniendo en cuenta la elevada edad de los pacientes de nuestra muestra, pues, si comparamos a los mayores de 65años de nuestro estudio con la población española del mismo rango de edad, se observa una mortalidad 3,5 veces superior (ver Apéndice A). El hecho de que no haya otro estudio similar publicado en España nos dificulta la validez interna de nuestros resultados ya que no podemos compararlos con los de una población específica similar. Hasta nuestro conocimiento solo hay un estudio realizado en Argentina de similares características, pero en pacientes anticoagulados exclusivamente por FA y que revela una mortalidad similar a la de nuestra población (23%)20. Esta elevada tasa de mortalidad podría deberse a las comorbilidades de los pacientes incluidos en nuestro estudio. Por ejemplo, la FA que está presente en un 68% de nuestros pacientes se asocia de forma independiente a un incremento de mortalidad por todas las causas tanto en mujeres (la multiplica por 2) como en hombres (la multiplica por 1,5). Aunque muchas de estas causas de mortalidad podrían prevenirse con la propia anticoagulación, hay otras que no tienen una relación tan directa, como la insuficiencia cardiaca y la muerte súbita21–24.
Como cabría esperar, la edad fue un factor de riesgo notable para la mortalidad de nuestros pacientes, tanto si la considerábamos como variable numérica como si establecíamos rangos de edad. Otro dato destacable, totalmente relacionado con el anterior, es el tiempo de anticoagulación: por cada año de tratamiento se incrementa el riesgo de muerte en un 23,6%. Además, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en mortalidad en los pacientes con EPOC, ERC y demencia. El riesgo de muerte se vio incrementado en 4 veces en los pacientes con ERC y en 3,7 veces en los pacientes con EPOC, si bien la mortalidad de los pacientes con EPOC de nuestro estudio (41,9%) no difiere de la tasa de mortalidad de otros estudios (40,3%)25–27. A pesar de que la edad y la demencia están relacionadas con la mortalidad, en el análisis multivariante se muestra que tienen mayor peso la ERC, la EPOC y el número de años que el paciente está en tratamiento.
Los pacientes que presentaban un buen control de la anticoagulación al inicio del estudio no se relacionaron con una disminución de mortalidad estadísticamente significativa. Donde más diferencias encontramos fue en los pacientes controlados mediante el método directo (31,5% de pacientes controlados entre los supervivientes y 23,9% en los fallecidos). Sin embargo, sí encontramos que la dosis media semanal de acenocumarol fue significativamente menor entre los fallecidos, y atribuimos esta diferencia a la mayor edad de los pacientes fallecidos y el consiguiente probable menor requerimiento de dosis semanal de acenocumarol27.
Hemos observado con este estudio que los pacientes anticoagulados son una población de edad avanzada y de una vulnerabilidad superior a la población general. La elevada mortalidad que han revelado los datos de nuestro estudio debería motivar próximos estudios para analizar las causas de mortalidad a fin de poder establecer estrategias encaminadas a la vigilancia de la salud y a la consiguiente reducción de mortalidad en este grupo de pacientes.
LimitacionesLas limitaciones de este estudio son las propias de un estudio de cohortes. Especialmente importantes son las derivadas de la imposibilidad de intervención sobre los pacientes, lo que impide realizar una asignación aleatoria de la exposición. La limitación radica en que se reduce la comparabilidad de los sujetos expuestos y no expuestos al factor de exposición, lo que es también conocido como sesgo de confusión. Por otra parte, obtuvimos las diversas variables de la historia clínica digital del paciente, con las limitaciones y sesgos que esto conlleva, aunque intentamos mitigarlas siendo muy meticulosos en este procedimiento. También fue limitante la historia clínica a la hora de clasificar y datar los fallecimientos de nuestros pacientes durante el periodo establecido. Aun así, por el hecho de haber analizado la mortalidad por todas las causas, creemos que nuestro estudio aporta información relevante y novedosa. Otro sesgo es el de selección, ya que hemos omitido a los pacientes controlados a nivel hospitalario de nuestra área de salud, con la falta de representatividad que acarrea, aunque no esperaríamos encontrar una mortalidad muy diferente entre estos. Por otro lado, los resultados de nuestro estudio no tienen por qué ser extrapolables a la población española, pero sí a la población local ya que los pacientes analizados corresponden a la totalidad de nuestra área de salud. Aunque hemos encontrado asociaciones estadísticamente significativas, no podemos asegurar que exista una relación de causalidad entre las variables y el desenlace analizado.
ConclusionesExiste una elevada mortalidad en los pacientes anticoagulados con AVK de nuestra zona, más de una quinta parte a los 2 años de seguimiento. Los factores asociados, independientemente a este aumento de mortalidad, son la presencia de ERC, EPOC y el tiempo de tratamiento. El 1,3% de los pacientes de nuestra área de salud están anticoagulados con AVK y la patología que más indicaba la anticoagulación fue la FA, seguida por prótesis mitral, prótesis aórtica, trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar. Nuestros pacientes presentaron una edad media de 76años y una alta prevalencia de comorbilidades, siendo el perfil más frecuente una mujer con FA e HTA, entre otros factores de riesgo. Por tanto, sería recomendable realizar un seguimiento muy estrecho en este tipo de pacientes, ya que como hemos podido observar, estos presentan una mayor fragilidad con respecto al resto de la población.
FinanciaciónEste estudio no ha recibido financiación externa.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Ayuda en la redacción, formato del trabajo y a la traducción, A.I. Martín García. Ayuda en el análisis estadístico y análisis formal, M. Expósito Ruiz. A mi mujer y mi hija, María Jesús y Paola por su apoyo y compresión.
Para comparar la mortalidad de los pacientes de nuestro estudio con la de la población general de nuestro país, hemos accedido a la base de datos del Instituto Nacional de Estadística (INE)28. De esta base de datos hemos obtenido en número de fallecidos de entre 65 y 93años en los años 2014 y 2015, calculando una mortalidad global acumulada del 7,2%. Esta cifra la hemos comparado con la mortalidad de los mayores de 65años de nuestro estudio.
