Hace unos años publicamos en Medicina Clínica una revisión sobre el uso de algunos medicamentos en ámbitos recreativos que acabaron convirtiéndose en drogas de abuso1. Entre ellos la ketamina, el dextrometorfano, el óxido nitroso (uso inhalado) y el gamma hidroxibutirato (GHB). Desde entonces se ha ido incrementando el abuso de inhalantes, y algunos países como Holanda o Australia han prohibido la tenencia y uso de óxido nitroso. En este nuevo manuscrito presentamos 2 medicamentos que actualmente se utilizan como drogas, que son los nitritos de alquilo, fundamentalmente el nitrito de amilo y el cloruro de etilo. Además, se incluyen 2 inhalantes de uso casero o industrial, y que se usan de forma indebida como son los pegamentos y los «gases de mechero». En todos los casos son sustancias que se administran por vía inhalatoria y que tienen fama de inocuidad tras su uso. Hay que destacar que se pueden adquirir fácilmente y que su consumo parece que va en aumento. En este artículo se presentan sus propiedades químicas, los patrones y la epidemiología de su consumo, sus efectos farmacológicos y toxicidad en humanos.
Nitritos de alquilo: poppersLos nitritos de alquilo (el nitrito de amilo, así como el nitrito de butilo e isobutilo entre otros) (fig. 1), forman parte de los nitritos volátiles, ésteres alifáticos de ácido nitroso2. Habitualmente se conocen como poppers, compuestos nitrogenados que se presentan en pequeños frascos o ampollas de 10 a 30ml y contienen la sustancia en forma líquida de color amarillento. Son productos muy volátiles que pasan rápidamente a forma gaseosa a temperatura ambiente, realizándose su consumo mediante la inhalación de los gases del frasco. Se trata de sustancias altamente inflamables debiéndose evitar su contacto con el fuego3.
Desde de su descubrimiento durante el siglo XIX se conoce su uso para aumentar la excitación sexual, facilitar la erección del pene y relajar la musculatura anal. A partir de 1867, el nitrito de amilo fue utilizado para tratar la angina de pecho, aunque se descartó por dificultades de dosificación. Igualmente puede usarse como antídoto en el envenenamiento por cianuro por la formación de metahemoglobina que al combinarse con el cianuro revierte la toxicidad4, si bien a nivel clínico tiene poca utilidad, por la hipoxia que produce, al bloquear el transporte de oxígeno por la hemoglobina.
Los nitritos orgánicos, se metabolizan parcialmente en el hígado a óxido nítrico (NO), un potente vasodilatador cerebral y periférico2. Los efectos farmacológicos vasculares consisten en la inducción de la relajación de los músculos lisos vasculares, con un efecto indirecto sobre el corazón resultando en taquicardia y disminución de la presión arterial. Además, pueden producir efectos secundarios como enrojecimiento de la cara y cuello, náuseas y vómitos. El descenso de la presión arterial es máximo en 30s, con una disminución de 30mmHg en la presión sistólica, volviendo a la normalidad en 2min5.
Los poppers producen un efecto estimulante y vasodilatador segundos después de la inhalación, con aumento del deseo sexual, euforia y sensación de ligereza física, aunque estos efectos desaparecen alrededor de los 2min postexposición6. Durante mucho tiempo su uso se asociaba directamente a las relaciones entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH), independientemente del contexto en que se produjeran estas, realizándose inhalaciones durante las relaciones en momentos previos al orgasmo. Actualmente, y desde la década de 1990 se popularizó el uso de nitritos de alquilo en situaciones de «chemsex» (también conocido como «party and play» o «PnP»), contextos en los que se consumen ciertas drogas en fiestas sexuales para facilitar o potenciar el encuentro sexual7. Los datos de prevalencia en estos casos han aumentado enormemente respecto a la población general. En Australia, un estudio realizado en HSH reveló que el 24,3% usaba poppers semanalmente o con más frecuencia8, mientras que otro estudio, nuevamente en Australia, mostraba como el porcentaje aumentaba a un 38% en la población joven (nuevamente en HSH)9.
En Europa, en un estudio realizado en París en HSH, mostró cómo el 46,7% de los encuestados afirmaba haber consumido poppers en los últimos 3 meses. Este patrón de consumo se asocia significativamente con el diagnóstico de enfermedades de transmisión sexual (ETS), especialmente infecciones por clamidia y sífilis, conductas sexuales de riesgo y uso de alcohol y otras drogas durante las relaciones10.
En España, un estudio realizado en Madrid y Barcelona sobre el uso de drogas sexualizadas (SDU) entre HSH que asistieron a 4 servicios de diagnóstico de VIH/ETS en estas ciudades, reveló qué la sustancia más utilizada como primera droga para practicar relaciones fueron los poppers, siendo el porcentaje más elevado con un 53,6%, seguido de cannabis y sildenafilo. La prevalencia de consumo alguna vez en la vida aumentaba hasta el 61,9%11.
Además del ya conocido uso en «chemsex» hoy en día su uso se extiende a cualquier tipo de público joven de manera independiente al contexto sexual con el que se relacionaba únicamente en su origen. En estos nuevos usos se buscan la rápida sensación de euforia y bienestar, y la corta duración. Su uso extendido proviene de una equívoca idea de inocuidad de esta sustancia por la duración del efecto o la accesibilidad a este tipo de productos. Y es que, aunque el Informe 2022 del Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones, sitúa la prevalencia en un 1,8% del consumo de inhalables alguna vez en la vida en jóvenes entre 14-18 años12, la presencia de estos productos en fiestas de jóvenes es un hecho que reflejan multitud de encuestas, aumentando la prevalencia en comunidades «clubbing» (que van de discotecas)13.
De hecho, en estudios realizados a personas que frecuentan lugares de fiesta de música dance electrónica (EDM) en New York, la prevalencia de uso en el último año de poppers fue del 14,5% en 201813. Extrapolando a la población general, se observa en la Global Drug Survey (GDS), que recoge datos anónimos acerca de consumo en miles de usuarios, que durante el año 2021 un 5,8% de los encuestados habían consumido poppers en el último año, mientras un 15,8% lo había hecho en algún momento de su vida14.
Se trata de sustancias que no están exentas de riesgos, entre ellos uno de los más frecuentes es la metahemoglobinemia15. Se han alcanzado en algunos casos extremos concentraciones de metahemoglobina de hasta el 94%, conllevando hipoventilación, hipotensión, bradicardia y parada cardíaca16.
Deben resaltarse, además, las posibles interacciones farmacológicas al tratarse de un potente vasodilatador. De esta manera el consumo de cualquiera de estos nitritos con medicamentos inhibidores de la fosfodiesterasa tipo V para la disfunción eréctil (entre ellos sildenafilo o tadalafilo, entre otros) o de nitratos terapéuticos conlleva una potenciación del efecto vasodilatador, con una importante reducción de la presión arterial provocando mareos, pérdida de conciencia, y en casos extremos, isquemia cardíaca o accidente cardiovascular incluso con resultado de muerte17,18.
En último lugar, comentar las afecciones visuales producidas por los poppers, concretamente maculopatía, que conlleva una pérdida progresiva de la visión central. En un caso se relataba visión borrosa en ambos ojos durante 7 días tras haber usado poppers con regularidad (al menos 2 o 3 veces al mes) durante los últimos 7 años. Se cree que la causa potencial del daño en la retina, es la alta concentración de óxido nítrico, el cual a altas dosis produce apoptosis en los fotorreceptores o también por vasodilatación, con un aumento de la presión intraocular y daño secundario en la retina19.
Conocidos los riesgos, aunque son productos prohibidos en España, destaca la facilidad para la obtención de este producto en páginas web, a un precio muy asequible. Por ello hay que destacar nuevamente la falsa idea de inocuidad de estos productos, y es que, aunque no existen apenas datos de trastornos adictivos con estos inhalables volátiles, a pesar de poder presentar tolerancia, la corta duración del efecto farmacológico incrementa un posible consumo reiterado. También llamar la atención a jóvenes no consumidores de otras sustancias que su uso las puede convertir en «drogas de inicio o apertura».
CloretiloEl cloroetano o cloruro de etilo, también comúnmente conocido como cloretilo, es un hidrocarburo clorado (fig. 2) que se presenta en formato de espray, el cual se aplica directamente sobre la piel de la zona que se desea anestesiar. En su origen se pensó como anestésico general, pero al no tener un perfil de seguridad adecuado por toxicidad cardíaca y riesgo de muerte fue limitado únicamente como anestésico tópico, uso que continua presente, estando comercializado como producto sanitario20.
El cloruro de etilo se evapora rápidamente una vez que sale del espray y se dirige a la piel, el contacto causa una reducción de la temperatura cutánea de hasta −20°C, y por esta crioanestesia rebaja el dolor. Aproximadamente tras 10s de contacto puede provocar una anestesia tópica de hasta 30s. También es un compuesto inflamable que requiere precaución con el fuego20,21.
Durante la década de los 80 ya había sido descrito como droga recreativa a nivel nacional, considerándose como la primera sustancia que se expandió en España dentro del consumo de inhalables22. Se trata de una sustancia de fácil adquisición y que se utiliza de manera similar a los nitritos comentados o poppers con efectos farmacológicos similares20. Su administración habitualmente ocurre mediante inhalación tras vaporizar el espray sobre alguna prenda o tela, provocando estados eufóricos y excitantes de corta duración similar a los descritos por los poppers, aunque la desinhibición o la falta de coordinación puede continuar durante más tiempo, incluso horas21.
Estos efectos se producen a través de una depresión generalizada del sistema nervioso central, incluyendo pérdida de conciencia, depresión respiratoria, hipotensión arterial y náuseas22,23. Esto conlleva además, riesgos de interacciones con el resto de las sustancias sedantes.
En uno de los pocos casos publicados de intoxicación fatal por inhalación del cloretilo, se encontraron 11 botes de espray de cloretilo en un paciente con historial por abuso de inhalables. La muerte se produjo por la depresión cardiovascular, que ocurre paralelamente a la respiratoria. En esta intoxicación también se encontraron fentanilo y citalopram, por lo que resaltar nuevamente los potenciales efectos sinérgicos depresores con el consumo conjunto23.
Su uso se extiende en población joven, debido a la accesibilidad de adquisición ya que no requiere receta médica ni existe control sobre su compra. Incluso en los lugares dónde se ha limitado su obtención, la accesibilidad en páginas web es muy amplia por lo que el supuesto control no supone un obstáculo. Además, son muy pocos los datos de la epidemiología de uso de esta sustancia en la literatura científica o encuestas. En estas últimas solo se encuentran dentro del conjunto de inhalables (que incluye poppers y disolventes, entre otros) en los informes del Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones12. En EE. UU. durante varios años se recogía su uso de manera separada, aunque actualmente se agrupa con otros inhalantes de manera similar a España.
En Brasil, de manera aún más habitual y con una marcada tendencia cultural, se consume el conocido lança-perfume durante el desarrollo del carnaval, tratándose de una de las sustancias más consumidas por los jóvenes. Está compuesto por éter, cloroformo y cloretilo provocando efectos muy similares a los comentados anteriormente, pero con una mayor duración24.
Un hecho que puso nuevamente al cloretilo en el punto de mira fue la intoxicación fatal de un personaje público que falleció por paro respiratorio secundario a la inhalación de este. La ausencia de cualquier otro tipo de sustancia en el examen toxicológico demuestra el peligro del cloretilo por sí solo25.
Paralelamente en foros o noticias de actualidad se encuentran multitud de referencias a la reaparición en escena del cloretilo en España como droga recreativa, como es el caso de las «Clore Party». Se tratan de fiestas de jóvenes dónde destaca una alta presencia de cloretilo, además de otras sustancias26. Cabe resaltar el consumo de alcohol en este tipo de fiestas, que por sus efectos vasodilatadores y depresores del sistema nervioso central puede producir efectos sinérgicos con la coadministración del cloretilo.
Otros inhalantes de origen no médicoAdemás de los medicamentos mencionados existe el uso desde hace años de algunas sustancias volátiles o inhalantes comercializados para uso casero y/o industrial y que son consumidas para obtener desinhibición y euforia. Se incluyen disolventes industriales (tolueno o gasolina entre otros), gases (butano o propano), anestésicos (óxido nitroso) y nitritos (antes comentados). Constituyen un problema de salud pública a nivel mundial. Las sustancias utilizadas con mayor frecuencia son los pegamentos debido a la mayor disponibilidad y accesibilidad. El mal uso de pegamentos como drogas inhalantes es y ha sido una práctica extendida fundamentalmente desde la década de 1980 hasta la actualidad y ha sido descrita en diversos ámbitos, principalmente escolares27.
Los pegamentos de contacto, de manualidades o de modelismo contienen sustancias volátiles, como por ejemplo el tolueno, presente también en adhesivos, pinturas o diluyentes de pintura o el cianoacrilato (en adhesivos de secado rápido), pueden ser inhalados y provocan efectos adversos en el sistema nervioso central y otros órganos, principalmente a nivel cardíaco. Entre estas sustancias volátiles destaca el tolueno, un hidrocarburo líquido derivado del benceno, que provoca, al inhalar sus vapores, efectos farmacológicos típicos de otras sustancias depresoras del SNC. El tolueno puede causar hipopotasemia, nefrotoxicidad y arritmias cardíacas27,28.
En la actualidad se ha informado de un aumento de la prevalencia de consumo de nuevos productos como el «gas mechero» como se le conoce coloquialmente y que hacen referencia a los gases que se utilizan para cargar encendedores o mecheros. Generalmente están compuestos por diferentes hidrocarburos gaseosos como el butano o el propano que tienen propiedades inflamables y explosivas y que al ser inhalados pueden provocar quemaduras graves29. El butano, un hidrocarburo alifático, principal componente del «gas mechero» es un compuesto especialmente volátil lo que facilita su difusión en el SNC provocando efectos farmacológicos similares a los descritos previamente como sensación de euforia, desinhibición o distorsión de la realidad, así como mareos, cefalea y aturdimiento. El mayor riesgo del consumo de este gas es la hipoxia, y la posible muerte súbita consecuente a una insuficiencia cardíaca. De hecho, recientemente se informó del fallecimiento de una menor por la exposición a «gas mechero» que conjuntamente al consumo de cannabis le provocó una parada cardiorrespiratoria y la muerte30.
En el caso intoxicaciones, los inhalables volátiles no tienen antídoto específico, excepto en el caso de que se produzca una metahemoglobinemia por abuso del gas hilarante o óxido nitroso (azul de metileno). El tratamiento es sintomático con soporte ventilatorio y monitorización cardíaca.
Si bien es cierto que, durante décadas, todas las sustancias volátiles han sido consideradas de menor riesgo por la población, debido a la teórica ausencia de posible desarrollo de adicción, la alta variabilidad de productos y la percepción nula de riesgo social las hace ser consideradas como una droga de inicio que podría llevar a la experimentación con otras sustancias aún más tóxicas. Todo ello debería poner una alerta para aumentar las restricciones e incrementar las investigaciones sobre su uso. Hay que tener en cuenta, hoy en día, los potenciales riesgos incluyendo las interacciones con sustancias más comunes, los casos de intoxicaciones graves o fatales y todas las conductas con las que se han visto asociadas, principalmente la realización de prácticas sexuales de riesgo. Los sanitarios deben tener presentes estos nuevos usos de sustancias conocidas para tenerlas en cuenta en su trabajo asistencial, tanto a nivel de la anamnesis como en cuanto a su ausencia de detección en los laboratorios hospitalarios, al menos de urgencias.
Responsabilidades éticasNo es necesario al tratarse de una revisión narrativa y no incluye datos personales.
FinanciaciónLos autores declaran la no existencia de financiación externa.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses en relación al presente artículo.
