La enfermedad por reflujo gastroesofágico en el siglo XXI

Resumen

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un trastorno crónico que afecta a una proporción significativa de la población mundial, caracterizado por la presencia de pirosis y regurgitación, y potencialmente asociado a complicaciones graves como esofagitis, esófago de Barrett y adenocarcinoma. Su fisiopatología, de naturaleza multifactorial, incluye alteraciones en el esfínter esofágico inferior, en la motilidad o en la sensibilidad visceral. El diagnóstico se basa en una combinación de criterios clínicos y pruebas complementarias como endoscopia, pHmetría e impedanciometría. El abordaje incluye estrategias no farmacológicas como cambios en el estilo de vida y dieta, junto con terapia farmacológica, siendo los inhibidores de la bomba de protones el pilar del tratamiento. Opciones más recientes, como el bloqueador de ácido competitivo de potasio (vonoprazan), han mostrado beneficios prometedores en casos refractarios. Este artículo sintetiza la evidencia más actualizada sobre la ERGE, proporcionando un panorama integral de su fisiopatología, diagnóstico y opciones terapéuticas.

Abstract

Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a chronic disorder affecting a significant proportion of the global population, characterized by heartburn and regurgitation, and potentially associated with serious complications such as esophagitis, Barrett's esophagus, and adenocarcinoma. Its multifactorial pathophysiology includes alterations in the lower esophageal sphincter, motility, or visceral sensitivity. Diagnosis is based on a combination of clinical criteria and complementary tests such as endoscopy, pH monitoring, and impedance testing. Management includes non-pharmacological strategies like lifestyle and dietary changes, along with pharmacological therapy, with proton pump inhibitors being the cornerstone of treatment. Newer options, such as potassium-competitive acid blockers (vonoprazan), have shown promising benefits in refractory cases. This article synthesizes the most updated evidence on GERD, providing a comprehensive overview of its pathophysiology, diagnosis, and therapeutic options.

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es uno de los trastornos gastrointestinales más frecuentes a nivel mundial, afectando a un porcentaje significativo de la población. A pesar de los avances en la comprensión de su fisiopatología, sigue siendo un reto clínico debido a su naturaleza multifactorial y la variabilidad en la presentación de los síntomas. En este artículo, se revisan los aspectos clave de esta enfermedad, incluyendo su epidemiología, mecanismos subyacentes y las estrategias terapéuticas actuales, con el fin de aportar una visión actualizada y práctica para el abordaje de este trastorno.

Definición y causas

La ERGE se define como un trastorno en el que el reflujo del contenido gástrico (ácido, alcalino o gaseoso) hacia el esófago genera síntomas molestos o lesiones. Según el Consenso de Montreal, los síntomas se consideran clínicamente relevantes cuando afectan al bienestar del paciente y ocurren al menos 2 veces por semana en su forma leve o una vez por semana si son moderados o graves¹. Sin embargo, una proporción significativa de los pacientes con ERGE pueden estar asintomáticos o presentar síntomas distintos al reflujo o la pirosis. Por ello, las guías actuales, como las del Consenso de Lyon, la redefinen al incluir criterios objetivos basados en la endoscopia, la pHmetría de 24 h y la impedanciometría; clasificando la ERGE en 2 fenotipos principales: la enfermedad erosiva (EE), caracterizada por lesiones visibles en la endoscopia, y la enfermedad no erosiva (ENE), en la que los síntomas persisten sin evidencia macroscópica de daño².

En términos generales, la ERGE se origina debido a una disfunción del esfínter esofágico inferior (EEI) desencadenada por diversos factores genéticos, anatómicos o ambientales como la obesidad, el tabaquismo, el embarazo, la motilidad esófago-gástrica reducida y ciertos medicamentos³. El EEI, al actuar como la principal barrera entre el estómago y el esófago, desempeña un papel crucial en la prevención del reflujo; sin embargo, su debilitamiento o hipotonía puede facilitar el retorno de contenido gástrico hacia el esófago⁴. La unión esofagogástrica (UEG) constituye una barrera antirreflujo compleja cuya integridad depende de la interacción coordinada de varios componentes anatómicos y funcionales. Esta barrera no se limita únicamente al EEI, sino que incluye el diafragma crural, que actúa como esfínter extrínseco, y la morfología del hiato diafragmático, cuya configuración anatómica es clave para mantener una adecuada relación espacial entre ambas estructuras. La hernia de hiato contribuye significativamente al desarrollo de la enfermedad al desplazar anatómicamente el EEI y permitir el ascenso del ácido gástrico. Las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (TLESR) representan otro mecanismo fundamental en la ERGE. Estas relajaciones son un fenómeno fisiológico normal que ocurre en todos los individuos como respuesta a la distensión gástrica. Sin embargo, estudios recientes muestran que los pacientes con ERGE presentan estas relajaciones con mayor frecuencia, lo que facilita el paso del contenido gástrico hacia el esófago y contribuye significativamente a los episodios de reflujo⁵. Además, el fenómeno conocido como «bolsillo ácido», una región altamente ácida que se forma en el cardias, después de las comidas, ha demostrado ser un factor clave que intensifica la exposición esofágica al ácido y el riesgo de síntomas asociados⁶. Otro mecanismo fisiopatológico relevante es el aclaramiento esofágico alterado, que puede manifestarse como peristalsis ineficaz o fallida. Este deterioro en la capacidad de eliminar el material refluido prolonga el tiempo de exposición de la mucosa esofágica al ácido y otros componentes irritantes, lo que contribuye significativamente al desarrollo de lesiones mucosas y a la persistencia de los síntomas⁵. Los factores de riesgo más destacados incluyen la obesidad, que aumenta la presión intraabdominal y predispone al reflujo; el alcohol, que deteriora los mecanismos de defensa del esófago y es un tóxico directo; y ciertos patrones dietéticos, especialmente aquellos ricos en grasas, café y alimentos ácidos. Otros factores predisponentes incluyen el tabaquismo, el embarazo, debido a los cambios hormonales y anatómicos, el sexo masculino y el envejecimiento, que disminuye la presión del EII³ (fig. 1).

Figura 1.

Factores de riesgo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. AINE: antiinflamatorio no esteroideo; AAS: ácido acetilsalicílico; THS: terapia hormonal sustitutiva. Fuente: modificado de Dent J.¹⁸

La combinación de estos elementos fisiopatológicos y factores de riesgo explica la amplia variabilidad en la presentación clínica y en las respuestas terapéuticas observadas en los pacientes con ERGE. Este entendimiento subraya la importancia de un enfoque personalizado en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.

Desde una perspectiva global, la ERGE tiene una prevalencia elevada, aunque variable según la región. En los países occidentales, afecta entre el 10 y el 20% de la población general, mientras que en Asia la prevalencia es considerablemente menor, oscilando entre el 2 y el 10%⁷. En España, la prevalencia semanal alcanza el 10%, con tasas anuales superiores al 30%⁸.

Manifestaciones clínicas

La ERGE se caracteriza por una amplia gama de manifestaciones clínicas, que incluyen síntomas típicos y atípicos, así como complicaciones que pueden comprometer la calidad de vida y, en casos graves, la supervivencia del paciente (fig. 2).

Figura 2.

Manifestaciones clínicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Fuente: Vakil N., et al.¹ *Cuando estén asociados a síntomas típicos de la ERGE.

Dentro de los síndromes esofágicos sin lesión esofágica (solo hay síntomas), caben señalar los 2 marcadores clínicos más específicos de la enfermedad, la pirosis y la regurgitación. La pirosis, definida como una sensación de ardor retroesternal que irradia hacia el cuello o la garganta, se agrava frecuentemente tras comidas copiosas, al consumir alimentos grasos, ácidos o picantes, o al adoptar una posición supina. Por su parte, la regurgitación, el retorno pasivo del contenido alimenticio hacia la cavidad oral sin esfuerzo de vómito, puede acompañarse de un sabor ácido o amargo en la boca, lo que resulta particularmente molesto en actividades cotidianas y puede causar, como la pirosis, insomnio en casos nocturnos¹. Aunque estos síntomas son altamente sugestivos de ERGE, no siempre están presentes, y su ausencia no descarta la enfermedad.

Otro síntoma, parte del síndrome esofágico sin lesión y mucho menos frecuente que la pirosis y regurgitación es el dolor torácico de origen no cardíaco es uno de los más comunes. A menudo es indistinguible del dolor de origen coronario, lo que lleva a una evaluación cardiológica antes de considerar un diagnóstico de ERGE. Este dolor suele relacionarse con el espasmo esofágico secundario al reflujo y no responde a tratamientos cardíacos estándar⁹. Otro síntoma atípico frecuente es la tos crónica, que puede ser el único signo de ERGE en algunos pacientes y está relacionada con microaspiraciones o la estimulación refleja del nervio vago por el reflujo¹⁰. La disfonía, caracterizada por alteraciones en la calidad de la voz, se produce por la irritación de las cuerdas vocales debido al reflujo, especialmente en las personas con exposición frecuente al contenido gástrico en la región faríngea¹¹. Otros síntomas menos frecuentes incluyen el aclaramiento constante de la garganta, la sensación de globo faríngeo, trastornos del sueño o episodios de asma inexplicables que no responden a los tratamientos convencionales¹². Los síntomas atípicos de la ERGE, como la tos crónica, disfonía o dolor torácico no cardíaco, rara vez se presentan de forma aislada. Cuando estos síntomas aparecen sin acompañarse de manifestaciones típicas como pirosis o regurgitación, la probabilidad de confirmar ERGE (erosiva o no erosiva) mediante estudios diagnósticos es muy baja. Sin embargo, cuando los síntomas atípicos coexisten con síntomas típicos, aumenta la probabilidad de ERGE. En estos casos, es fundamental establecer la asociación temporal entre los síntomas y los episodios de reflujo mediante pHmetría o pH-impedanciometría de 24 h. Esta evaluación objetiva es clave para determinar si los síntomas atípicos están realmente relacionados con el reflujo gastroesofágico o si tienen otra etiología.

Si la ERGE no se trata adecuadamente, puede evolucionar hacia complicaciones significativas. La esofagitis erosiva, caracterizada por inflamación y ulceración de la mucosa esofágica, es una de las complicaciones más comunes y se detecta por endoscopia¹³. En los casos más graves, estas lesiones pueden provocar disfagia, odinofagia o hemorragia. Otra complicación importante es la estenosis esofágica, que resulta de la cicatrización repetida de las lesiones esofágicas, condicionando una disminución del calibre luminal y dificultando la deglución de sólidos e incluso, líquidos, afectando de manera significativa la calidad de vida del paciente¹.

Una complicación de especial relevancia es el esófago de Barrett, una situación en la que el epitelio escamoso normal del esófago se reemplaza por un epitelio columnar metaplásico. El esófago de Barrett se diagnostica mediante biopsia, y está asociado a un riesgo elevado de progresión a adenocarcinoma, especialmente en los pacientes con factores de riesgo como obesidad, tabaquismo y antecedentes familiares de cáncer esofágico¹⁴. El adenocarcinoma de esófago es la complicación más grave de la ERGE. Aunque es relativamente raro, su incidencia ha aumentado en las últimas décadas, particularmente en países occidentales, y suele diagnosticarse en etapas avanzadas debido a la falta de síntomas específicos en sus fases iniciales¹⁵.

La diversidad de síntomas y complicaciones subraya la importancia de un diagnóstico precoz y preciso de la ERGE. Reconocer tanto las manifestaciones típicas como las atípicas permite un abordaje adecuado, lo que puede prevenir la progresión hacia complicaciones graves y mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes.

Diagnóstico

El diagnóstico de la ERGE representa un desafío debido a la variedad de presentaciones clínicas y la superposición con otros trastornos digestivos y extraesofágicos. A pesar de ello, un enfoque sistemático que combine la evaluación clínica, las pruebas complementarias y la exclusión de diagnósticos diferenciales es clave para una identificación adecuada y un enfoque eficaz.

Diagnóstico clínico

En los pacientes con síntomas típicos como pirosis y regurgitación, el diagnóstico puede basarse inicialmente en la anamnesis y el examen clínico. Estos síntomas, cuando son recurrentes y no están asociados con signos de alarma, tienen un alto valor predictivo positivo, especialmente en los pacientes jóvenes sin factores de riesgo¹⁶. En estos casos, las guías recomiendan el uso de un tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones (IBP) como prueba terapéutica. Una mejoría de los síntomas tras un curso de 6-8 semanas de IBP refuerza el diagnóstico de probable ERGE⁹. Como complemento, existen cuestionarios clínicos validados, como el GERD-Q, se han mostrado útiles para identificar a los pacientes con alta probabilidad de padecer ERGE¹⁷. Su uso puede optimizar el diagnóstico en entornos donde la anamnesis detallada no siempre es factible, como en atención primaria.

Sin embargo, la presencia de signos de alarma como disfagia, odinofagia, pérdida de peso inexplicada, hemorragia gastrointestinal o anemia microcítica requiere una evaluación diagnóstica más exhaustiva con endoscopia directamente. En estos casos, es fundamental descartar enfermedades como esofagitis grave, estenosis esofágica, esófago de Barrett o, incluso, adenocarcinoma esofágico⁹.

Pruebas complementarias

Cuando el diagnóstico clínico no es concluyente o los síntomas no responden al tratamiento empírico, se recurre a pruebas complementarias (fig. 3):

• –

  Gastroscopia: La endoscopia digestiva alta es la prueba inicial de elección en los pacientes con signos de alarma o síntomas persistentes. Esta técnica permite visualizar lesiones macroscópicas en la mucosa esofágica, como esofagitis erosiva, úlceras, estenosis y cambios compatibles con esófago de Barrett. Sin embargo, hasta 2/3 de los pacientes con ERGE tienen resultados endoscópicos normales, lo que resalta la importancia de otras pruebas en el diagnóstico de la ENE¹⁸. Para optimizar la sensibilidad diagnóstica, especialmente en estudios iniciales, es recomendable realizar la endoscopia tras suspender los IBP durante al menos 4 semanas, lo que permite una mejor visualización de las lesiones erosivas que podrían estar enmascaradas por el tratamiento. Además, la endoscopia posibilita la toma de biopsias para confirmar metaplasia intestinal, neoplasias o trastornos como la esofagitis eosinofílica¹⁹. Las biopsias también permiten evaluar alteraciones microscópicas, como las dilataciones de los espacios intercelulares (DEI), que son marcadores de daño epitelial y aumentan la permeabilidad de la mucosa esofágica. Estas dilataciones se relacionan tanto con el reflujo ácido como con el reflujo no ácido y podrían explicar los síntomas en los pacientes con resultados endoscópicos normales. Las DEI, junto con otros hallazgos relacionados con la esofagitis microscópica como la hipertrofia basal, la elongación de papilas o infiltrados celulares, pueden ayudar al diagnóstico de estas entidades²⁰. A pesar de la utilidad del estudio histológico, la mayoría de las unidades de anatomía patológica no disponen de las herramientas adecuadas para valorar estos hallazgos específicos.

• –

  pHmetría de 24 h ± impedanciometría: En los pacientes con endoscopia negativa y síntomas persistentes, la pHmetría esofágica de 24 h es el «patrón oro» para confirmar el diagnóstico, al no existir actualmente otra exploración que mejore su sensibilidad²¹. Esta prueba mide la exposición del esófago al ácido y puede identificar patrones de reflujo ácido que se correlacionan con los síntomas. Cuando se combina con impedanciometría, también es posible detectar reflujo no ácido, lo que es útil en los pacientes con síntomas atípicos como tos crónica, disfonía o dolor torácico no cardíaco^2,22. Precisa de la realización previa de una manometría para la correcta colocación del electrodo, proximal al EEI. Por otro lado, la manometría esofágica se utiliza para evaluar la motilidad esofágica y los TLESR, y descartar trastornos motores como la acalasia o el espasmo esofágico difuso. Esta prueba es particularmente importante antes de considerar intervenciones quirúrgicas para la ERGE, ya que identifica alteraciones funcionales que podrían afectar el éxito del tratamiento^23,24.

• –

  Esofagograma baritado: Permite evaluar la anatomía del esófago y detectar anormalidades como hernias de hiato, estenosis, ulceraciones o el reflujo del bario administrado, con nulo valor diagnóstico. Hoy en día no es una prueba útil en la evaluación diagnóstica de la ERGE, pero se sigue utilizando en casos muy seleccionados, especialmente cuando se sospechan alteraciones anatómicas o antes de intervenciones quirúrgicas, como complemento a la gastroscopia. También es útil en los pacientes con disfagia o dolor torácico de etiología incierta²⁵.

• –

  Prueba de pepsina en saliva: Se ha propuesto como una prueba no invasiva y de fácil acceso para diagnosticar la ERGE, especialmente en casos de síntomas extraesofágicos. La pepsina, una enzima gástrica que no debería estar presente en la cavidad oral en condiciones normales, indica la existencia de reflujo. Aunque su sensibilidad y especificidad aún son objeto de debate, representa una herramienta prometedora como marcador indirecto del reflujo gastroesofágico²⁶.

Figura 3.

Proceso diagnóstico y tipos de enfermedad por reflujo gastroesofágico. E: especificidad; IBP: inhibidores de la bomba de protones; IS: índice sintomático; S: Sensibilidad; SAP: probabilidad de asociación de síntomas; + = resultado positivo; − = resultado negativo.

Diagnóstico diferencial

Incluye una amplia gama de enfermedades que pueden simular sus síntomas. Entre las más frecuentes se encuentra la dispepsia funcional, que puede manifestarse como dolor o malestar epigástrico sin evidencia de reflujo ácido o lesiones esofágicas³. La esofagitis eosinofílica, especialmente en los pacientes con disfagia recurrente, episodios de impactación alimentaria y antecedentes de alergias, se confirma mediante biopsias que muestran infiltración eosinofílica en la mucosa esofágica²⁷. Otro trastorno de gran importancia es el dolor torácico de origen no cardíaco, que puede ser consecuencia de espasmos esofágicos o hipersensibilidad visceral secundaria al reflujo. Antes de asumir un diagnóstico de ERGE, y en los pacientes de riesgo, se deben excluir causas cardíacas potencialmente mortales²⁸. Además, las infecciones esofágicas (candidiasis o infección por virus herpes simple en los pacientes inmunocomprometidos) y el síndrome de Zollinger-Ellison deben considerarse en los pacientes con síntomas refractarios²⁹.

Clasificación de los tipos de enfermedad por reflujo gastroesofágico según los resultados diagnósticos

La ERGE se clasifica en 2 grandes categorías según los hallazgos en las pruebas diagnósticas: ERGE erosiva (EE) y ERGE no erosiva (ENE). Dentro de esta última, se incluyen variantes como la pirosis funcional y el esófago hipersensible, que reflejan la complejidad del espectro clínico de este trastorno.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico erosiva

La EE se caracteriza por la presencia de lesiones visibles en la mucosa esofágica, detectadas mediante endoscopia digestiva alta. Estas lesiones, que varían desde pequeñas erosiones hasta ulceraciones, se clasifican comúnmente utilizando el sistema de Los Ángeles, que define 4°, según la extensión y gravedad de las erosiones, siendo considerado A como no patológico y B-D como EE¹³.

La EE suele estar asociada con síntomas más intensos y complicaciones como úlceras, estenosis y riesgo de progresión al esófago de Barrett y adenocarcinoma. Estos pacientes suelen responder mejor al tratamiento con IBP, lo que subraya la importancia de un diagnóstico temprano y preciso³⁰. No obstante, existe hasta un 15-20% de los pacientes con lesiones que no presentan síntomas³, EE asintomática, lo que indica una infraestimación de su prevalencia y un potencial riesgo de complicaciones en los pacientes que la presentan.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico no erosiva

La ENE comprende a los pacientes que presentan síntomas típicos, pero sin evidencia de lesiones en la mucosa esofágica durante la endoscopia. Representa aproximadamente 2/3 de los casos de ERGE y es particularmente prevalente en las mujeres, en las personas sin sobrepeso o hernias de hiato significativas³¹. Aunque estos pacientes tienen menos riesgo de complicaciones graves, presentan una peor calidad de vida, y su diagnóstico y tratamiento pueden ser complejos debido a la falta de hallazgos objetivos en la endoscopia. La ENE incluye las siguientes subcategorías:

• –

  ENE «verdadera»: Con endoscopia normal y pHmetría patológica³⁰.

• –

  Hipersensibilidad al reflujo / esófago hipersensible: Ocurre cuando los pacientes presentan síntomas típicos de reflujo, pero los estudios de pHmetría muestran un reflujo ácido en el rango normal. La relación entre los síntomas y los episodios de reflujo es clave, evaluada mediante herramientas como el índice sintomático (IS) o la probabilidad de asociación de síntomas (SAP). Un IS positivo (> 50%) (porcentaje de episodios sintomáticos relacionados con el reflujo) y un SAP elevado (> 95%) (probabilidad de que los síntomas estén directamente relacionados con el reflujo) confirma la relación entre el reflujo y los síntomas, aunque el reflujo no sea excesivo³². El esófago hipersensible refleja una mayor sensibilidad a estímulos no patológicos ácidos o no ácidos, y su tratamiento puede incluir terapias neuromoduladoras³³.

• –

  Pirosis funcional: Según los criterios de Roma IV³⁴, la pirosis funcional se define como la presencia de síntomas típicos de reflujo sin evidencia de alteraciones motoras en la manometría, de reflujo patológico en la pHmetría y sin correlación entre los síntomas y episodios de reflujo³⁵. Representa un trastorno funcional del esófago más que una forma de ERGE. Estos pacientes no responden bien a los IBP, ya que los síntomas no están relacionados con el reflujo. En estos casos, es fundamental identificar otros factores contribuyentes, como la hipersensibilidad visceral, la ansiedad o la disfunción de la motilidad esofágica, para optimizar el manejo. El tratamiento suele centrarse en terapias psicológicas, neuromoduladores y cambios en el estilo de vida³⁵. Actualmente, según los criterios de Roma IV, tanto el esófago hipersensible como la pirosis funcional se consideran enfermedades funcionales (fig. 4).

  
  

  Figura 4.

  . Papel del ácido en los distintos tipos de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Fuente: modificado de Aziz Q., et al.³⁴.

Tratamiento

Se estructura en 3 grandes pilares: medidas no farmacológicas, terapias farmacológicas y abordajes quirúrgicos o endoscópicos en casos seleccionados. La elección del tratamiento debe basarse en la gravedad de los síntomas, la respuesta a tratamientos previos y la presencia de complicaciones asociadas (figs. 5 y 6).

Figura 5.

Opciones de tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. IBP: inhibidores de la bomba de protones; P-CAB: bloqueadores de ácido competitivos de K⁺. *P-CAB en países donde esté disponible.

Figura 6.

Algoritmo terapéutico propuesto de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. IBP: inhibidores de la bomba de protones; P-CAB: bloqueadores de ácido competitivos de K⁺. *P-CAB en países donde esté disponible.

Medidas no farmacológicas

Cambios en el estilo de vida

Son esenciales para todos los pacientes con ERGE, especialmente en los casos leves o moderados:

• 1.

  Pérdida de peso: Es una de las intervenciones más efectivas, ya que la obesidad aumenta la presión intraabdominal, favoreciendo el reflujo³⁶.

• 2.

  Evitar tabaco y alcohol: Ambos afectan la presión del EEI y agravan el daño mucoso al ser tóxicos directos³.

• 3.

  Restricción de comidas tardías: Evitar comer al menos 3 h antes de acostarse reduce el reflujo nocturno al permitir que el estómago se vacíe antes de adoptar una posición horizontal. Este enfoque es particularmente efectivo en los pacientes con síntomas nocturnos³⁷.

• 4.

  Dieta y recomendaciones posturales:

  • •

    Dieta: Los pacientes deben identificar y evitar alimentos desencadenantes de los síntomas, como: grasas, especias, chocolate, café, tomate, menta, cítricos o bebidas carbonatadas: relajan el EEI o irritan directamente la mucosa esofágica. Además, se recomienda comer menos cantidades y más despacio para reducir la distensión gástrica postprandial, principalmente en los pacientes con trastornos de la acomodación gástrica^38–40.

  • •

    Elevación de la cabecera de la cama: Para los pacientes con predominio de síntomas nocturnos, la elevación de 15-20 cm (20-45°) puede disminuir la exposición esofágica al ácido durante el sueño por efecto gravitatorio⁴¹.

  • •

    Dormir del lado izquierdo: Recientes estudios han mostrado que dormir en posición lateral izquierda reduce significativamente la exposición del esófago distal al ácido en comparación con dormir sobre el lado derecho. Esto se debe a la localización más elevada de la unión gastroesofágica en esta posición, lo que dificulta el reflujo⁴².

Tratamiento farmacológico

Inhibidores de la bomba de protones

Los IBP son el tratamiento de primera línea para la ERGE moderada a grave, incluso de segunda línea tras un aumento de dosis o cambio de fármaco²⁹. La inhibición irreversible de la H⁺/K⁺-ATPasa en las células parietales gástricas reduce significativamente la secreción de ácido⁴³. Los IBP son altamente efectivos para aliviar los síntomas y curar lesiones en los pacientes con EE, con tasas de cicatrización de hasta el 90% tras 5 semanas de tratamiento⁴⁴. En los pacientes con ENE, la eficacia de los IBP es menor, por los motivos ya comentados. Se consideran fármacos muy seguros, aunque su uso prolongado se ha asociado en bajo grado con alteraciones en la absorción de calcio y magnesio, aumento del riesgo de fracturas, infecciones gastrointestinales y, en casos raros, nefritis intersticial⁴⁵.

Bloqueadores de ácido competitivos de K⁺ (P-CAB)

Actúan inhibiendo de manera reversible y competitiva el punto de entrada del K⁺ en la bomba K⁺/K⁺ATPasa, impidiendo la liberación de H⁺. Su acción es muy rápida y no depende del pH gástrico, a diferencia de los IBP. Vonoprazan, actualmente aprobado en Japón, EE. UU. y diversos países de Hispanoamérica y Asia; está aún pendiente de aprobación en Europa. Estudios realizados en Japón han demostrado tasas de cicatrización significativamente más altas con vonoprazan en comparación con los IBP, especialmente en casos de esofagitis de grados C y D⁴⁶. Las guías clínicas actuales recomiendan su uso como tratamiento de primera línea en esofagitis grave y como terapia de mantenimiento en ERGE crónica que no responde a IBP en aquellos países donde está comercializado⁴⁷.

Antiácidos y antagonistas H₂

• –

  Antiácidos: Son útiles para aliviar síntomas leves y episódicos. Neutralizan el ácido presente en el estómago, proporcionando un alivio rápido pero transitorio. Sin embargo, no son efectivos para tratar lesiones esofágicas ni para el tratamiento a largo plazo, por ello se recomienda más su uso en trastornos como la pirosis funcional⁴⁸.

• –

  Antagonistas H₂: Como la famotidina, inhiben la secreción de ácido gástrico al bloquear los receptores de histamina en las células parietales. Aunque menos potentes y eficaces que los IBP, en algunos casos, pueden ser una alternativa en los pacientes que no toleran los IBP, o complementarios a estos en los pacientes con síntomas nocturnos. Sin embargo, su uso prolongado puede generar tolerancia, disminuyendo su eficacia con el tiempo⁴⁹.

• –

  Procinéticos: Han demostrado ser efectivos en subgrupos específicos de pacientes, como aquellos con gastroparesia, hipersensibilidad al reflujo y síntomas funcionales, aunque su papel sigue siendo muy limitado, en comparación con las terapias basadas en la reducción de la secreción ácida⁵⁰.

Tratamiento quirúrgico y endoscópico

• –

  Funduplicatura de Nissen: Este procedimiento quirúrgico envuelve el fundus gástrico alrededor del esófago distal, aumentando la presión del EEI y evitando el reflujo. Está indicado principalmente en los pacientes refractarios o no respondedores al tratamiento médico óptimo, así como en aquellos que desean evitar el tratamiento farmacológico a largo plazo⁵¹. Está contraindicada en los pacientes con aperistalsis o sin evidencia de reserva peristáltica en la manometría esofágica, ya que podría empeorar los síntomas de disfagia. Aunque tiene altas tasas de éxito, puede asociarse con efectos secundarios como disfagia postoperatoria y dificultades para eructar.

• –

  Dispositivo de aumento del esfínter magnético (LINX™): Técnica novedosa consistente en un anillo magnético que se coloca quirúrgicamente alrededor de la unión gastroesofágica, Este sistema funciona aumentando la barrera natural del esfínter EEI para prevenir el reflujo, mientras permite que el anillo se expanda cuando el paciente traga alimentos o líquidos, facilitando así el paso del bolo alimenticio⁵². El dispositivo LINX™ puede ocasionar disfagia persistente hasta en un 15,5% de los pacientes, requiriendo en algunos casos dilataciones esofágicas (31%) que resultan efectivas para la mayoría, aunque un pequeño porcentaje (1,8%) necesita la retirada del dispositivo por disfagia refractaria.

• –

  Terapias endoscópicas emergentes: Las técnicas endoscópicas son alternativas menos invasivas y están destinadas a los pacientes seleccionados que no desean someterse a cirugía o presentan contraindicación para esta⁵³. Debido a su novedad, hasta el momento existe poca evidencia con respecto a su eficacia y seguridad:

  • •

    Funduplicatura endoscópica (EsophyX®): Utiliza un dispositivo para realizar suturas en el esófago distal, creando una barrera antirreflujo funcional. Esta técnica es mínimamente invasiva y puede reducir la necesidad de medicamentos a largo plazo. Aunque prometedor, los datos sobre su eficacia a largo plazo son limitados⁵⁴.

  • •

    Ablación por radiofrecuencia (Stretta®): La aplicación de calor mediante radiofrecuencia en la unión gastroesofágica induce fibrosis y mejora la función del EEI. Es la técnica que más evidencia ha acumulado y algunas revisiones destacan su efectividad a largo plazo⁵⁵.

  • •

    Resección mucosa antirreflujo (ARMS): Esta técnica consiste en la resección controlada de la mucosa en la unión gastroesofágica para inducir cicatrización, lo que refuerza el mecanismo antirreflujo. Estudios comparativos han demostrado ventajas en tiempos operatorios y recuperación frente a procedimientos quirúrgicos tradicionales^56,57.

Implicaciones clínicas y áreas de incertidumbre

La ERGE representa un desafío clínico significativo debido a su alta prevalencia, diversidad y variabilidad en la respuesta al tratamiento. Aunque los IBP han revolucionado su abordaje, una proporción sustancial de pacientes, especialmente aquellos con ENE o síntomas atípicos, no logran un alivio completo. Esta limitación resalta la necesidad de explorar alternativas como P-CAB (vonoprazan), que ha demostrado ser una opción prometedora para casos refractarios o esofagitis grave⁵⁸. Sin embargo, su disponibilidad global aún es limitada, y su impacto a largo plazo necesita mayor investigación⁵⁹.

La heterogeneidad de los mecanismos fisiopatológicos de la ERGE plantea otra área de incertidumbre. En particular, la identificación precisa del papel del reflujo no ácido y la hipersensibilidad visceral sigue siendo un desafío, ya que las herramientas diagnósticas actuales, como la pHmetría y la impedanciometría, no siempre logran detectar la complejidad del espectro clínico. Esto subraya la necesidad de desarrollar métodos diagnósticos más sencillos, sensibles y específicos⁶⁰.

En términos de abordajes terapéuticos, aunque las técnicas quirúrgicas y endoscópicas han mostrado buenos resultados en los pacientes seleccionados, su papel en el manejo general de la ERGE sigue siendo objeto de debate. Las técnicas endoscópicas emergentes son menos invasivas, pero sus indicaciones, resultados a largo plazo y costo / efectividad requieren validación adicional mediante estudios bien diseñados⁶¹.

Conclusiones

La ERGE es un trastorno multifacético que afecta a millones de personas en todo el mundo, con un impacto significativo en su calidad de vida y en los sistemas de salud. Los hallazgos más relevantes de esta revisión destacan:

• –

  La eficacia de los IBP como primera línea de tratamiento, aunque con limitaciones en los pacientes con ENE y síntomas atípicos.

• –

  La aparición de los P-CAB (vonoprazan) como una alternativa prometedora para casos refractarios o esofagitis grave.

• –

  La importancia de las modificaciones en el estilo de vida y los cambios dietéticos como complemento esencial en su abordaje.

• –

  Las terapias quirúrgicas y endoscópicas, que, aunque efectivas en casos seleccionados, requieren más estudios para establecer su papel definitivo en el abordaje global.

En términos prácticos, esta revisión subraya la necesidad de un enfoque personalizado para el manejo de la ERGE, basado en las características clínicas del paciente y la respuesta al tratamiento. El avance en estas áreas permitirá no solo mejorar el abordaje clínico, sino también optimizar la prevención y reducir el impacto global de esta enfermedad tan prevalente.

Financiación

Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiación del sector público, comercial o sin fines de lucro. Confirmamos que no se recibió financiación externa para la realización de este estudio.

Consideraciones éticas

Este artículo es una revisión de la literatura existente sobre la ERGE y no involucra investigación directa con seres humanos ni animales. Por lo tanto, no requirió aprobación específica de un comité de ética. Todos los datos y conclusiones presentados se basan en estudios publicados previamente que han seguido sus propios protocolos éticos.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Agradecimientos

Este artículo forma parte de la Tesis doctoral de Cristina Bailón Gaona en la Universidad de Granada.