Impact of an integrated transitional care programme for older patients with multimorbidity and repeated emergency department visits

Abstract

Background

With an ageing population, the prevalence of multimorbidity is increasing. This leads to increasing frailty and repeated Emergency Department (ED) visits. This study aim was to evaluate the impact of an integrated transitional care programme on ED revisits and Health-Related-Quality-of-Life (HRQoL) in older patients with multimorbidity.

Methods

Prospective intervention pre-post study comparing the programme impact 6 months before and 6 after launching (from November-2022 to June-2023). The programme involved automated daily lists, a patient distribution protocol and a specialized case – manager nurse. Patients included had two or more ED visits in the 6 months prior due to Heart Failure (HF) decompensation or Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) exacerbation with multimorbidity. The programme involved the tertiary, intermediate and primary care centres of an integrated care health area of a Spanish city.

Results

In 126 older patients with multimorbidity and repeated ED visits (91 HF, 29 COPD, 6 both), an integrated transitional care programme resulted in a significant 33% reduction in ED visits after six months. The reduction was higher among women (39.6% reduction vs 27.6% in men) and patients experiencing HF (38.7% vs 17.2% in COPD). Most participants (68.2%) reported an improvement or maintenance of quality of life.

Conclusion

A combined intervention between automated lists, territorial consensus, and a specialized case-manager nurse is efficacious to achieve ED re-visits decreases with a majority of patients having maintained or improved HRQoL.

Resumen

Antecedentes

El envejecimiento de la población está asociado a un aumento de la prevalencia de la multimorbilidad, lo que se traduce en una mayor fragilidad y en visitas recurrentes al Servicio de Urgencias (SU). El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de un programa de atención transicional integrado sobre las reconsultas al SU y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en personas mayores con multimorbilidad.

Métodos

Estudio de intervención prospectivo con diseño pre-post, que comparó el impacto del programa durante los seis meses previos y los seis meses posteriores a su implementación (noviembre de 2022 - junio de 2023). El programa incluyó la generación diaria de listas automatizadas, un protocolo para la distribución de pacientes y una enfermera gestora de casos especializada. Se incluyeron pacientes con multimorbilidad que habían acudido dos o más veces al SU en los seis meses anteriores por descompensación de insuficiencia cardiaca (IC) o exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El programa se desarrolló de forma coordinada entre centros de atención terciaria, intermedia y primaria de un área integral de salud de una ciudad española.

Resultados

En una cohorte de 126 personas mayores con multimorbilidad y visitas recurrentes al SU (91 por IC, 29 por EPOC, y seis por ambas causas), la implementación del programa logró una reducción significativa del 33% en el número de visitas al SU a los seis meses. Esta reducción fue más pronunciada en mujeres (39,6% frente al 27,6% en hombres) y en pacientes con IC (38,7% frente al 17,2% en EPOC). La mayoría de los participantes (68,2%) refirieron una mejora o mantenimiento de su calidad de vida.

Conclusión

Una intervención combinada que incluye la identificación automatizada de pacientes, el consenso territorial y la participación de una enfermera gestora de casos especializada resulta eficaz para reducir las reconsultas al SU, manteniendo o mejorando la CVRS en la mayoría de los pacientes mayores con multimorbilidad.