Se trata de un estudio transversal prospectivo que intenta analizar la prevalencia de hiponatremia en una población de ancianos ingresados en una Unidad Geriátrica de Agudos (UGA), y a su vez valorar el valor de esta como factor pronóstico.
Pacientes y métodoSe evaluaron 260 pacientes incluidos de forma consecutiva durante un ingreso en UGA. Se recogieron datos sociodemográficos y analíticos, se valoró la capacidad para realizar actividades básicas con el índice de Barthel, la cognición con el test de Pfeiffer y la comorbilidad con el índice de Charlson. Se consideró hiponatremia cuando el sodio plasmático era ≤134mmol/l.
ResultadosSe trataba de 137 mujeres (52,7%) y 123 varones (47,3%), con una edad media (DE) de 83,6 (7,9) años. Los valores de sodio plasmático medio eran de 137,3mmol/l (extremos 112-168). En la primera analítica de Urgencias presentaban hiponatremia 60 pacientes (23,7%). La estancia media hospitalaria fue de 12,8 (12,8) días. Fallecieron durante el ingreso 33 pacientes (12,9%). Encontramos una relación estadísticamente significativa entre la presencia de hiponatremia y una mayor estancia hospitalaria (15,53 frente a 11,99 días, p=0,003). No encontramos relación entre hiponatremia y una mayor mortalidad (15 frente a 12,7%, p=0,588).
ConclusionesLa presencia de hiponatremia en pacientes muy mayores ingresados en una UGA es alta y se asocia con una mayor estancia hospitalaria, aunque no con una mayor mortalidad.
In order to analyze the prevalence of hyponatremia in in-hospital elderly patients and its prognosis factor value, we performed a transversal prospective study in an Acute Geriatric Unit (AGU).
Patients and methodsTwo hundred and sixty in-hospital patients were collected prospectively in an AGU. Sociodemographic and lab data were collected as well as the Barthel, Pfeiffer and Charlson tests. A questionnaire was performed in hospital. Hyponatremia was considered when the plasmatic sodium was ≤134mmol/l.
ResultsThe sample consisted of 137 women (52.7%) and 123 men (47.3%). Mean age was 83.6 years (SD 7.9). Mean plasmatic sodium values were 137.3mmol/l (range 112-168). Emergency lab tests showed 60 patients with hyponatremia (23.7%), 35 (13.6%) in the AGU. Cardiopulmonary were the most related diseases. Mean hospital length of stay was 12.8 days (SD 12.8). In-hospital mortality was 12.9%. We observed a statistic relationship between the presence of hyponatremia and a greater mean length of stay (15.53 vs 11.99 days, P=.003). No relationship was found between hyponatremia and mortality (15 vs 12.7%, P=.588).
ConclusionHyponatremia in patients admitted in an AGU is a prevalent disorder related with a greater hospital length of stay, but not with mortality.
La hiponatremia es el trastorno electrolítico más frecuente y aún más en la población de mayor edad1–3. Así, se ha descrito en la comunidad una importante prevalencia, en torno al 11%4, en los pacientes hospitalizados de entre 12,1 y 42,6%5,6 y similar, entre el 11,3 y 31,3%7–11, en los institucionalizados. Ello es en parte debido a que el paciente de mayor edad no puede diluir la orina por debajo de 100 mOsm/kg, comparado con los 50 mOsm/kg que es habitual en personas jóvenes. Esto es posiblemente debido a una disminución en el filtrado glomerular o a una reducción de la respuesta tubular a la hormona antidiurética1,12. La tendencia a una mayor pérdida de sodio urinaria del riñón anciano se debe a la merma de nefronas y a una reducción en los valores de renina y aldosterona13,14.
La presencia de hiponatremia se ha asociado a una mayor morbimortalidad. Así, se ha visto relacionada con un aumento del riesgo de muerte en pacientes hospitalizados15–18 e incluso en individuos que viven en la comunidad19. De este modo, en población general con hiponatremia grave (sodio plasmático ≤125mmol/l), independientemente de la edad, se ha descrito una ratio de 41 muertes por cada 100 pacientes y año20. De manera especial se ha estudiado la repercusión de la hiponatremia en diversas enfermedades específicas, como la insuficiencia cardíaca, confirmando que es un factor de mal pronóstico a corto y medio plazo independientemente de la fracción de eyección21–23. Además de a una mayor mortalidad, la presencia de hiponatremia también se ha visto asociada a una mayor estancia hospitalaria en un estudio en población adulta (edad media de 66 años) ingresada por diversas enfermedades médicas agudas17.
En la bibliografía encontramos algún estudio específico en población anciana24; sin embargo, en España existen escasas referencias en la bibliografía sobre la prevalencia y pronóstico de los pacientes muy ancianos hospitalizados con hiponatremia, por lo que el objetivo de este estudio es evaluarlos de manera prospectiva en pacientes ingresados en una Unidad de Geriatría de Agudos (UGA).
Pacientes y métodoSe evaluaron de forma prospectiva 260 pacientes ingresados de forma consecutiva en la UGA de un hospital terciario como es el Hospital Universitario de Bellvitge, de Hospitalet de Llobregat. El único criterio de exclusión fue que el motivo de ingreso fuera para tratamiento paliativo en pacientes con enfermedad crónica avanzada o neoplasia activa.
Se cumplimentaron datos sociodemográficos y se recogieron de la historia clínica los antecedentes de enfermedades crónicas y los factores de riesgo cardiovascular. El hábito tabáquico y alcohólico se definió como cualquier consumo diario de dichas sustancias y se realizó una valoración geriátrica en la que se evaluaron funcionalidad y cognición. Se recogió el motivo de ingreso hospitalario.
Variables evaluadasLa capacidad funcional para actividades básicas de la vida diaria se midió con el índice de Barthel (escala de 0 a 100). El estado cognitivo se valoró con el test de Pfeiffer (escala de 0 a 10).
Se utilizó el índice de Charlson para evaluar la comorbilidad (con una puntuación máxima de gravedad de 37 puntos). Se recogieron el lugar de procedencia, el nivel de estudios, el estado civil, el cuidador principal, la presencia de demencia, el número de medicaciones diarias y el número de ingresos en el último año.
Se recogió la natremia en Urgencias y en la UGA, así como la natriuria en los casos de hiponatremia confirmada. Se consideró hiponatremia cuando los valores de sodio plasmático eran ≤134mmol/l. Definimos hiponatremia hipovolémica en situaciones de disminución del volumen extracelular (deshidratación), hipervolémica si existían edemas y normovolémica si no existían signos clínicos de deshidratación o hipervolemia. Se recogieron los síntomas atribuibles a la hiponatremia, así como la posible causa de la misma. Definimos el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) por hiponatremia en un paciente euvolémico con hipoosmolaridad y sodio urinario>30mmol/l.
Los datos analíticos generales se determinaron en la analítica de la UGA. Tanto en Urgencias como en planta de hospitalización se recogieron los valores de albúmina (normal 33-50g/l), creatinina (normal 0-86μmol/l) y hemoglobina (normal 111-145g/l).
Se evaluaron como objetivos del estudio la mortalidad hospitalaria y la estancia media hospitalaria. Hemos realizado los cálculos estratificando la cohorte según la presencia de hiponatremia en la determinación de Urgencias (punto de corte ≤134mmol/l).
Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo donde los resultados se expresan como media y desviación estándar (DE) para las variables continuas y en valores absolutos y/o en porcentajes para las discontinuas. La significación estadística de las diferencias se valoró mediante el test de la t de Student para la comparación de las variables cuantitativas con distribución normal y mediante tests no paramétricos en caso de distribución no normal de la variable. La prueba de ji al cuadrado con el test exacto de Fisher se utilizó en la comparación de variables cualitativas. La existencia de una asociación independiente entre las distintas variables obtenidas en el análisis bivariable corregidas por edad y sexo se exploró mediante un análisis de regresión lineal para variables dependientes cuantitativas (estancia hospitalaria) y regresión logística para variables dependientes binarias (mortalidad durante el ingreso). Estas asociaciones se expresaron en forma de coeficiente β con su intervalo de confianza y significación en el caso de la regresión lineal y de odds ratio y su significación en el caso de la regresión logística. Se utilizó el programa informático SPSS 15.0 para el análisis estadístico. Se consideraron significativos los valores de p<0,05.
ResultadosSe trataba de 137 mujeres (52,7%) y 123 varones (47,3%), con una edad media (DE) al inicio del estudio de 83,61 (7,9) años. En cuanto a los hábitos tóxicos, 200 sujetos (77,2%) no tenían dependencias, 50 pacientes (19,3%) eran fumadores habituales y 9 (3,5%) presentaban dependencia del alcohol.
Las enfermedades más prevalentes por las que se requirió el ingreso fueron la enfermedad cardiovascular en 122 sujetos (46,9%), pulmonar en 57 (21,9%), neurológica en 18 (6,9%) e infecciosa en 16 (6,2%).
Valoración geriátricaAl evaluar las actividades básicas de la vida diaria, la media del índice de Barthel previo al ingreso era 64,4 (26,7), en el momento del ingreso 36,8 (23,6) y en el momento del alta 47,9 (25,4). Al evaluar la cognición con el test de Pfeiffer, se obtuvieron unas puntuaciones medias de 3,9 (4,4).
ComorbilidadLa media del índice de Charlson era de 2,8 (1,7). En el año previo al ingreso la media de estos era de 1 (1,4) y el número medio de medicamentos por paciente era 7,9 (3,9). Un total de 56 pacientes (21,6%) tenían criterios de demencia.
Datos de laboratorio basalesA su llegada al hospital el valor de albúmina medio era 33,7 (4,9) g/l, el de hemoglobina 14,1 (15,6) g/l y el de creatinina 133, 9 (81,9) μmol/l.
NatremiaLos valores medios del sodio plasmático basales en el Servicio de Urgencias eran de 137,3 (6,9) mmol/l y en la primera determinación en planta de hospitalización de 139,5 (5,9) mmol/l. En conjunto, 60 pacientes (23,7%) presentaban hiponatremia en la determinación de Urgencias, mientras que en la de la planta de hospitalización la presentaban 35 pacientes (13,6%) una vez iniciado el tratamiento según el protocolo hospitalario correspondiente en el Servicio de Urgencias. No hemos incluido en el estudio los pacientes que desarrollaron de novo hiponatremia una vez hospitalizados. De los 60 pacientes con hiponatremia en Urgencias, 12 (4,7%) presentaban natremia ≤125mmol/l y 48 pacientes (19%) entre 125 y 134mmol/l. En cuanto a los síntomas relacionados con la hiponatremia, en 47 pacientes (72,3%) cursó de forma asintomática, en 13 (20%) en forma de confusión y en 5 (7,7%) en forma de náuseas. Se clasificó como hipervolémica en 36 sujetos (58,1%), normovolémica en 12 (19,4%) e hipovolémica en 14 (22,6%). En cuanto a la etiología, se debió a insuficiencia cardíaca en 31 casos (50%), a diuréticos en 15 (24,2%), a trastorno gastrointestinal en 7 (11,3%) y a SIADH en 6 (9,7%), entre otros. Entre las causas de SIADH, 2 casos (40%) se debieron a fármacos (un inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina y un inhibidor de la recaptación de serotonina) y 2 (40%) a patología pulmonar. Los datos basales comparativos entre el grupo de pacientes con y sin hiponatremia se encuentran en la tabla 1.
Estudio bivariante entre subgrupos según la presencia de hiponatremia en Urgencias
| Pacientes con hiponatremia (n = 60) | Pacientes sin hiponatremia (n = 200) | p | |
| Sexo (mujer) | 35 (58,3%) | 97 (50,3%) | 0,274 |
| Edad media (DE) en la inclusión, años | 82,7 (12,2) | 84 (5,9) | 0,258 |
| Domicilio habitual | 0,780 | ||
| Casa propia | 53 (88,3%) | 171 (89,5%) | |
| Residencia | 6 (10%) | 18 (9,4%) | |
| Estado civil | 0,343 | ||
| Viudo | 35 (60,3%) | 121 (64%) | |
| Casado | 23 (39,7%) | 63 (33,3%) | |
| Soltero | 0 (2,4%) | 5 (2,6%) | |
| Cuidador principal | 0,799 | ||
| Hijos | 22 (36,7%) | 82 (43,6%) | |
| Pareja | 12 (20%) | 36 (19,1%) | |
| Propio paciente | 15 (25%) | 39 (20,7%) | |
| Otros | 11 (18,3%) | 31 (16,5%) | |
| Nivel educativo | 0,444 | ||
| Analfabetos | 14 (24,1%) | 54 (28,9%) | |
| Estudios primarios | 38 (65,5%) | 121 (64,7%) | |
| Estudios secundarios | 6 (10,3%) | 10 (5,3%) | |
| Estudios superiores | 0 (0%) | 2 (1,1%) | |
| Consumo de tóxicos | 0,511 | ||
| Tabaco | 9 (15%) | 40 (20,8%) | |
| Alcohol | 3 (5%) | 6 (3,1%) | |
| Patología de ingreso | 0,096 | ||
| Cardiovascular | 28 (46,7%) | 93 (48,2%) | |
| Pulmonar | 6 (10%) | 51 (26,4%) | |
| Neurológica | 6 (10%) | 10 (5,2%) | |
| Infecciosa | 4 (6,7%) | 12 (6,2%) | |
| Índice de Barthel, media (DE) | |||
| Previo al ingreso | 65,6 (27,6) | 64,2 (26,7) | 0,737 |
| En el ingreso | 33,3 (25,7) | 37,6 (22,9) | 0,218 |
| Al alta | 46,5 (27,5) | 48,2 (25) | 0,683 |
| Test de Pfeiffer | 4,7 (7,8) | 3,7 (2,7) | 0,142 |
| Índice de Charlson | 3 (1,7) | 2,8 (1,7) | 0,375 |
| Ingresos en el último año, media (DE) | 1 (1,3) | 1 (1,3) | 0,799 |
| N.° de medicamentos al día, media (DE) | 8 (3,6) | 7,8 (3,6) | 0,640 |
| Demencia | 12 (20,3%) | 41 (21,2%) | 0,881 |
| Albúmina (g/l), media (DE) | 33,2 (4,4) | 34,1 (4,6) | 0,228 |
| Hemoglobina (g/l), media (DE) | 13,2 (12,5) | 14 (15,9) | 0,701 |
| Creatinina (μmol/l), media (DE) | 145,1 (107,3) | 130,4 (69,1) | 0,321 |
| Estancia hospitalaria, media (DE), días | 15,53 (18,08) | 11,99 (10,82) | 0,066 |
| Fallecimiento durante el ingreso | 9 (15%) | 24 (12,7%) | 0,647 |
La estancia media hospitalaria fue de 12,8 (12,8) días. Al alta, el destino fue el propio domicilio en 141 casos (60,8%), residencia de convalescencia en 35 (15,1%), residencia privada en 23 (9,9%), la Unidad de Cuidados Paliativos en 9 (3,9%) y residencia de larga estancia en 8 (3,4%). Durante el ingreso fallecieron 33 pacientes (12,9%), 24 de ellos en relación con la causa del ingreso, predominando la enfermedad cardiopulmonar (54,6%). En el grupo con hiponatremia observamos un 15% de fallecimientos en comparación con un 12,7% en el subgrupo sin hiponatremia (p=0,588).
Predictores de aumento de la estancia hospitalariaLa estancia media hospitalaria fue de 12,8 (12,8) días. En el grupo de hiponatremia fue de 15,53 días de media y en el subgrupo sin hiponatremia de 11,99 días. Se ha detectado en los pacientes con una mayor estancia hospitalaria, un menor índice de Barthel en el momento del ingreso y una mayor presencia de hiponatremia en Urgencias (tabla 2). Las 2 variables resultan claramente significativas en el estudio multivariante (p=0,003). Un menor valor de albúmina también resulta en una mayor estancia, significativa en el estudio bivariante, pero no se mantiene en el multivariante (p=0,079).
Estancia hospitalaria. Regresión lineal con estudio bivariante y multivariante
| Coeficiente β (IC 95%) | p bivariante | p multivariante | |
| Edad | -0,17 (-0,37; 0,03) | 0,088 | 0,286 |
| Sexo | 2,12 (-1,04; 5,28) | 0,187 | 0,149 |
| Barthel previo | 0,02 (-0,04; 0,08) | 0,590 | - |
| Barthel al ingreso | -0,09 (-0,16; -0,03) | 0,007 | 0,003 |
| Barthel al alta | -0,05 (-0,09; -0,01) | 0,030 | 0,744 |
| Pfeiffer | 0,25 (-0,04; 0,53) | 0,086 | 0,369 |
| Charlson | 0,28 (-0,66; 1,23) | 0,558 | - |
| Albúmina | -0,42 (-0,77; -0,07) | 0,018 | 0,079 |
| Creatinina | -0,01 (-0,03; 0,01) | 0,546 | - |
| Hiponatremia en Urgencias | 3,54 (-0,24; 7,31) | 0,066 | 0,003 |
Si estratificamos los resultados de estancia media hospitalaria por el valor de natremia categorizado en 3 grupos (≤125mmol/l, 125-134mmol/l y >134mmol/l) encontramos una estancia media de 18,65, 15,26 y 11,87 días, respectivamente, con una significación de p=0,023.
Predictores de mayor mortalidadDurante el ingreso hemos encontrado una relación entre la edad, el índice de Barthel en el momento del ingreso, el índice de Charlson y la albúmina con respecto a una mayor mortalidad (tabla 3). Estas relaciones son estadísticamente significativas en el estudio bivariante, si bien en el multivariante solo se mantienen el índice de Charlson y la albúmina. No hemos encontrado una relación entre la presencia de hiponatremia y la mortalidad durante el ingreso. Hemos encontrado una mayor mortalidad en el grupo de pacientes con hiponatremia, pero no significativa. Estratificado en 3 grupos (≤125mmol/l, 125-134mmol/l y >134mmol/l), tampoco encontramos diferencias estadísticamente significativas.
Fallecimientos durante el ingreso. Regresión logística con estudio bivariante y multivariante
| Odds ratio | p bivariante | p multivariante | |
| Edad | 1,09 | 0,009 | 0,103 |
| Sexo (varón) | 1,17 | 0,669 | 0,750 |
| Barthel previo | 0,99 | 0,326 | - |
| Barthel al ingreso | 0,99 | 0,033 | 0,290 |
| Barthel al alta | 0,93 | 0,139 | - |
| Pfeiffer | 1,03 | 0,417 | - |
| Charlson | 1,29 | 0,015 | 0,034 |
| Albúmina | 0,90 | 0,005 | 0,001 |
| Creatinina | 1 | 0,858 | - |
| Hiponatremia en Urgencias | 1,21 | 0,647 | 0,588 |
En este estudio realizado en una población muy anciana ingresada en una UGA por patología médica diversa se halla una alta prevalencia de hiponatremia, que se asocia a una mayor morbilidad en forma de mayor estancia hospitalaria, pero no se relaciona con una mayor mortalidad.
El 23% de prevalencia de hiponatremia descrita está dentro del amplio rango referido previamente en pacientes hospitalizados (12-42% según las series), en general en estudios que aceptan como punto de corte un sodio plasmático ≤134mmol/l5,6. El hecho de que una cuarta parte de los pacientes ancianos hospitalizados presenten esta alteración hidroelectrolítica confirma que es evidente que debemos prestar siempre la máxima atención a los valores del sodio plasmático.
Se halla también una mayor morbilidad asociada a la presencia de hiponatremia, en forma de una estancia hospitalaria superior en el grupo de pacientes en que se diagnostica, siendo incluso mayor en el subgrupo de hiponatremia grave (<125mmol/l). Este es un dato ya recogido en algún estudio previo, pero no en población geriátrica17, y además en estudios que no discriminan entre hiponatremia a la llegada al centro o adquirida durante el ingreso. Nuestro estudio está centrado en una población anciana y, por tanto, creemos que es un dato novedoso e importante pues tiene implicaciones no solo socioeconómicas evidentes, sino también clínicas en cuanto a mayor exposición a infecciones nosocomiales y otras complicaciones potenciales derivadas del mero ingreso en un centro hospitalario.
En cuanto a la mortalidad, hemos encontrado que es mayor en el grupo de pacientes con hiponatremia, pero sin hallar una relación estadísticamente significativa, tal y como se había descrito previamente en la bibliografía15-21, aunque los estudios donde se había recogido una posible asociación están realizados en general en población adulta no tan anciana y, en algunos casos, incluyendo también casos de hiponatremia adquirida durante la hospitalización, que parece tener peor pronóstico. Creemos que no deben incluirse en un estudio como este los pacientes que son admitidos sin hiponatremia, pues puede ser reflejo de una complicación médica intercurrente que actúe de factor de confusión. En alguno de los estudios este aumento de la mortalidad no se confirmó al ajustar el resultado según la patología de ingreso. En nuestro estudio puede influir también, a la hora de no hallar relación, el hecho de que en la UGA de nuestro hospital solo ingresan pacientes con un aceptable estado funcional basal (índice de Barthel >50), y tampoco lo hacen pacientes con accidente cerebrovascular.
Un dato importante a destacar es con respecto a la clínica. Así, llama la atención el hecho de que en general suele cursar de manera más asintomática en el paciente anciano. Quizás se deba a que la hiponatremia constituye un epifenómeno que acompaña a una patología aguda que puede manifestarse con síntomas más llamativos para el paciente, como puede ser la cardiovascular (la más prevalente en nuestro estudio). Por otro lado, en la bibliografía se recoge una proporción de SIADH en población anciana ambulatoria muy por encima de los datos de nuestra cohorte4–9,25,26. Este dato podría estar influido por un menor número de pacientes con patología neurológica u oncológica ingresados en la UGA.
Entre las fortalezas del estudio hay que destacar que se evalúa la morbimortalidad asociada a la hiponatremia en una muestra homogénea de personas mayores hospitalizadas, mientras que en las limitaciones es preciso destacar el escaso tamaño muestral, especialmente en lo que hace referencia al grupo de pacientes con hiponatremia (60), lo cual dificulta la posible significación estadística. También hay que tener en cuenta que al realizarse el estudio de un solo hospital, no pueden generalizarse los datos, especialmente en lo que hace referencia a la estancia hospitalaria. No presentamos en este estudio pacientes con patología traumatológica o quirúrgica, pudiendo estar cometiendo de esta forma un sesgo de selección.
En conclusión, la hiponatremia en población anciana ingresada por patología aguda es un trastorno hidroelectrolítico frecuente, que constituye un factor predictivo de una mayor estancia hospitalaria.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
