La hemoptisis amenazante (HA) es una emergencia médica cuya historia natural no está bien definida. El objetivo de este estudio fue evaluar la etiología, los procedimientos realizados y la evolución de la HA en un hospital universitario.
Pacientes y métodoEstudio prospectivo en el que se incluyeron en un protocolo 154 pacientes ingresados por HA durante 3 años consecutivos. Se realizaron técnicas broncoscópicas y angiográficas según criterio del médico que les atendía. Se siguió la evolución de los pacientes durante 5 años tras el episodio de HA.
ResultadosUn 79,2% eran varones. La edad media (DE) fue de 57 (15) años. La etiología más frecuente fueron las bronquiectasias, la tuberculosis activa y sus secuelas. Un 4,5% de pacientes fallecieron a consecuencia de la HA. La broncoscopia se mostró más segura en la localización del sangrado que la arteriografía cuando las exploraciones se realizaban durante la hemoptisis (84,2 frente a 20,4%) (p<0,001). Cuando la embolización o la broncoscopia se utilizaron como primera medida, durante el ingreso la primera estabilizó el sangrado con mayor eficacia que la segunda (87 frente a 53,5%) (p<0,001). Se produjeron un 10,7% de recidivas de HA, menos frecuentemente cuando la embolización había sido efectuada.
ConclusionesLas bronquiectasias y la tuberculosis fueron las causas más frecuentes. Mientras la broncoscopia durante la hemoptisis se mostró eficiente en localizar el origen del sangrado, la embolización arterial fue más eficaz en su estabilización tanto a corto como a largo plazo.
The natural history of life-threatening hemoptysis (LTH), a medical emergency, is ill defined. The objective of the study was to evaluate, in a university teaching hospital setting, the etiology, methods used, and evolution of LTH.
Patients and methodsProspective study in which we enrolled 154 patients admitted for LTH over 3 consecutive years. Bronchoscopy and arteriography procedures were performed, as prescribed by the attending physician. Patient evolution was followed 5 years post-event.
Result79.2% were male. Average age was 57 (SD 15) years. Bronchiectasis and active tuberculosis and its consequences were the predominant etiologies. A total of 4.5% patients died as a result of LTH. Bronchoscopy was more effective in identifying the bleeding than arteriography when the examination was performed during an episode of hemoptysis (84.2 versus 20.4%) (P<.001). When embolization or bronchoscopy were used as first measure, embolization was more effective in stabilizing bleeding than bronchoscopy (87 versus 53.5%) (P<.001) in admitted patients. LTH relapse was 10.7%, while it was lower with embolization.
ConclusionsLeading causes were bronchiectasis and tuberculosis. While bronchoscopy during a hemoptysis episode was effective in identifying the source of the bleeding, artery embolization was more effective in stabilizing the patient both at the short and long term.
La hemoptisis amenazante (HA) constituye una situación alarmante, asociada clásicamente a una elevada mortalidad1. El tratamiento efectivo de la HA depende, además de la identificación de la etiología, de la localización del punto de sangrado y su tratamiento. Aunque la utilización de técnicas, sobre todo broncoscópicas y angiográficas2–6, ha supuesto una mejora en su pronóstico, no existen aún evidencias y recomendaciones definitivas en la bibliografía en cuanto a la práctica y orden de realización de estas técnicas.
La etiología varía según las series publicadas en función de la muestra de la población, la época de su publicación y las pruebas diagnósticas empleadas6–8. Además, no se conoce con exactitud la historia natural de esta entidad, ya que los estudios que evalúan la totalidad de pacientes con HA son escasos y la gran mayoría de series focalizan la HA en solo una determinada enfermedad9–11, o en solo aquellos pacientes que requirieron una determinada terapéutica4–7,12–14.
El objetivo de este estudio fue conocer las causas de HA en nuestro medio, evaluar la eficacia de los procedimientos realizados y valorar la evolución a corto y largo plazo.
Pacientes y métodoSe incluyeron de manera prospectiva en un protocolo de estudio todos los pacientes que ingresaron por HA en un hospital universitario de referencia entre enero de 1994 y diciembre de 1996. Se consideró HA la expectoración de al menos 200cc de sangre en 24 h o un volumen inferior que supusiera compromiso para la vida del paciente. Se siguió la evolución de todos los pacientes durante los 5 años posteriores al episodio amenazante.
Se efectuaron maniobras de reanimación en caso de que fuera necesario. Se situó al paciente en reposo absoluto sobre el lado en el que se originaba la hemorragia si se conocía o sospechaba su localización.
Si existía disnea se administraba oxigenoterapia y se controló la hipertensión si estaba presente. Se efectuaron exploraciones de rutina, además de exámenes microbiológicos y citológicos de esputo. La tomografía computarizada (TC) de tórax era realizada para averiguar la etiología de la HA si se creía oportuno. Se utilizó un aparato Tomoscan AVPS (Philips), realizándose cortes helicoidales desde el ápex al área hepática de 7mm de grosor, con cortes adicionales de alta resolución de 1,5mm cada 10mm.
Las técnicas broncoscópicas y angiográficas eran solicitadas por el médico que atendía al paciente en urgencias según su propio criterio. Se consideró que una exploración o procedimiento se realizaba durante la hemoptisis cuando se practicaba mientras el paciente sangraba o si la hemoptisis había ocurrido inmediatamente antes de situar al paciente en condiciones adecuadas para realizar la exploración.
En la localización broncoscópica del sangrado se consideró el hallazgo de sangrado activo y de coágulos enclavados en la luz bronquial. La acción terapéutica de la broncoscopia se llevó a cabo mediante la aplicación tópica de suero salino helado a 4°C y adrenalina tópica al 10/00, y de no ceder la hemorragia mediante otros procedimientos. La arteriografía bronquial se efectuó por vía arterial transfemoral. Se exploraron la aorta torácica descendente entre los niveles T4 y T6, cayado aórtico, arterias subclavias, intercostales, diafragmáticas y mamaria interna. Si tras la exploración no se localizaba el punto de sangrado, se completaba con aortografía torácica desde la raíz de la aorta en proyecciones anteroposterior y oblicua para evaluar las ramas sistémicas que pudieran irrigar el parénquima pulmonar. La extravasación de contraste fue considerada diagnóstica de la localización del sangrado. Otros signos evaluados fueron hipervascularización, ramificación de las arterias bronquiales, cortocircuitos broncopulmonares y aneurismas arteriales. Se embolizaron todas las zonas que se consideraron patológicas con partículas de 250 a 1.000μ o esponja hemostática de colágeno.
Se analizó la recidiva de HA en el primer mes, al año y a los 5 años posteriores al episodio amenazante que había motivado el ingreso.
Las diferencias estadísticas fueron evaluadas mediante la prueba de la ji al cuadrado y la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario. Una p<0,05 fue considerada significativa.
Este trabajo fue realizado de acuerdo con los principios de la declaración de Helsinki.
ResultadosUn total de 154 pacientes con HA fueron ingresados en 3 años consecutivos. Este dato supone un 15% (154/1.020) de los pacientes que acudieron a urgencias por hemoptisis. Ciento veintidós (79,2%) pacientes eran varones, y 32 (20,7%), mujeres. La edad media (DE) era de 57 (15) años. Ciento dieciocho (76,6%) pacientes eran fumadores o habían fumado. Previamente, 92 (59,7%) pacientes ya habían presentado hemoptisis y en 26 (16,9%) había sido considerada como amenazante. La presentación clínica fue repentina o brusca en 55 (35,7%) pacientes, mientras que en la mayoría se llegó a esta situación clínica de manera episódica, existiendo cortos intervalos de tiempo en los que la hemoptisis cedía de modo transitorio. Requirieron intubación como consecuencia de la hemoptisis y la insuficiencia respiratoria 9 (5,8%) pacientes.
Solo 14 (9%) pacientes localizaron de modo subjetivo, pero con seguridad, el pulmón en el que se originaba la hemorragia, que se confirmó posteriormente en 12/14 (85,7%) de estos pacientes. Mediante la radiografía de tórax se sospechó el pulmón del que procedía la hemorragia en 50/154 (32,4%) pacientes, confirmándose posteriormente solo en 21/50 (42%). La radiografía de tórax mostró una imagen compatible o sugestiva de presencia de bronquiectasias en 52 (33,7%) pacientes, de infiltrados pulmonares en 45 (29,2%), de lesiones residuales en 38 (24,6%), de atelectasia en 10 (6,5%), de neoplasia en 5 (3,2%) y de micetoma en 4 (2,6%). En algún paciente se observaban varias alteraciones radiológicas. Presentaban una radiografía normal, sin hallazgos patológicos, 13 (8,4%) pacientes. Las causas de HA, las recidivas y los fallecimientos por HA según etiología, tiempo de evolución y exploraciones efectuadas se muestran en la tabla 1.
Recidivas y muerte por hemoptisis amenazante según etiología, tiempo de evolución y exploraciones efectuadas
| Recidiva de hemoptisis amenazante | Muerte por hemoptisis amenazante | |
| Según etiología | ||
| Bronquiectasias (n=84) | 6 (7,9%) | 2 (23,8%) |
| Tuberculosis activa (n=23) | 2 (8,6%) | - |
| Secuelas tuberculosas (n=12) | 1 (8,3%) | - |
| Neoplasia pulmonar (n=11) | 5 (45,4%) | - |
| EPOC (n=10) | 1 (10%) | 3 (30%) |
| Micetoma (n=5) | 1 (20%) | 2 (40%) |
| Desconocido (n=4) | - | - |
| Otros (n=5) | - | - |
| Según tiempo de evolución | ||
| Durante el ingreso (n=154) | - | 4 (2,6%) |
| Tras ingreso-primer mes (n=150) | 5 (3,3%) | - |
| Tras primer mes-primer año (n=150) | 4 (2,6%) | 2/150 (1,3%) |
| Tras primer año-quinto año (n=147)a | 7 (4,5%) | 1/147 (0,6%) |
| Según exploraciones efectuadas | ||
| Solo broncoscopia (n=20) | 5 (25%) | 2 (10%) |
| Solo arteriografía (n=38) | 4 (10,5%) | 3 (7,8%) |
| Broncoscopia-arteriografía (n=36) | 4 (11,1%) | - |
| Arteriografía-broncoscopia (n=55) | 3 (5,4%) | 1 (1,8%) |
| No medidas (n=5) | - | 1 (20%) |
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
A 111 (72%) pacientes se les practicó broncoscopia mediante un broncofibroscopio flexible Pentax 18X o 19TX. Cuando la broncoscopia se practicó durante la hemoptisis se visualizó sangrado activo en 32 (84,2%) casos, mientras que sin hemoptisis lo hizo en tan solo 14 (19,1%) (p<0,001). Se consiguió controlar el sangrado activo en 32 (69,5%) pacientes con visualización del mismo. Además de suero fisiológico frío y adrenalina, 3 pacientes requirieron además instilación de sustancias coagulantes, en uno se empleó sonda de Fogarty y en otro fotocoagulación. Tres (1,9%) pacientes requirieron broncoscopia rígida para mantener la vía permeable y localizar con seguridad el lado sangrante. Se detectaron coágulos en 6 (15,7%) pacientes con hemoptisis y en 31 (42,4%) sin hemoptisis (p=no significativa). Así, a un total de 37 (33,3%) pacientes se les detectaron coágulos. La broncoscopia fue diagnóstica de tuberculosis en 20 (18%) pacientes y de neoplasia en 4 (3,6%). Durante su realización se produjo insuficiencia respiratoria en 5 (4,5%) pacientes y aparente agravación de la hemoptisis en 7 (6,3%).
Arteriografía (fig. 2)
A 129 (83,8%) pacientes se les practicó arteriografía bronquial y a 9/129 (6,9%) de estos pacientes, además, arteriografía de otras localizaciones. Cuando la arteriografía se practicó durante la hemoptisis se detectó extravasación del contraste en 11 (20,4%) pacientes, mientras que sin hemoptisis se detectó en 10 (13,3%) (p=no significativa). La broncoscopia se mostró más segura en la localización del sangrado que la arteriografía, tanto si las exploraciones se realizaban durante la hemoptisis (84,2 frente a 20,4%) (p<0,001) como sin hemoptisis (19,1 frente a 13,3%), aunque en este último caso de manera no significativa. Otros signos angiográficos detectados fueron: hipertrofia en 101 (78,2%) pacientes, hiperplasia en 88 (68,2%), cortocircuitos arteriovenosos broncopulmonares en 26 (20,1%) y amputación vascular en 6 (4,5%). En solo 7 (5,4%) pacientes la exploración angiorradiológica fue normal. Se realizó embolización en 115/129 (89,1%) pacientes, consiguiéndose el cese de la extravasación de contraste en los 21 (100%) pacientes en que se había detectado.
Las complicaciones de la técnica fueron dolor torácico en 20 (15,5%) pacientes, fiebre en 19 (14,7%), disección arterial en 3 (2,3%), hematoma inguinal importante en 2 (1,5%), extravasación de contraste a mediastino en 2 (1,5%) y embolización de territorio intestinal en uno (0,7%).
Evolución durante el ingreso (fig. 3, tabla 1)Desde el inicio de la hemoptisis hasta la atención del paciente en urgencias transcurrieron aproximadamente una media de 16,9 (21,4) h. El volumen medio de sangre emitido durante ese periodo de tiempo fue 223,5 (150,4) ml. Cuarenta y dos (27,2%) pacientes no sangraron tras la aplicación de medidas conservadoras y previamente a la utilización de broncoscopia o embolización. Sin embargo, la hemoptisis persistió o reapareció en 112 (72,8%) pacientes con un volumen medio de emisión de 192,8 (158,8) ml. Setenta y ocho de 112 (69,6%) pacientes no volvieron a presentar hemoptisis: 31/58 (53,5%) pacientes tras broncoscopia y 47/54 (87%) tras embolización (p<0,001). A pesar de estas primeras medidas, en 34/112 (30,3%) pacientes la hemoptisis persistió o se reanudó con un volumen de emisión medio de 142 (114,3) ml a pesar de una de las 2 primeras medidas. Tras practicar la segunda medida terapéutica cedió el sangrado en 27/34 (79,4%) pacientes: 3/5 (60%) pacientes tras broncoscopia y 24/29 (82,8%) tras embolización (p=no significativa). Sin embargo, 7/34 (20,5%) pacientes, 6 con bronquiectasias infectadas y otro con tuberculosis activa, siguieron sangrando con un volumen de emisión medio de 75,8 (40) ml. Con posterioridad, el sangrado se estabilizó con tratamiento antibiótico y antiinflamatorio. A consecuencia de la hemoptisis fueron intervenidos quirúrgicamente 4 (2,6%) pacientes, 3 con micetoma y uno con bronquiectasias. Durante el ingreso fallecieron 4 pacientes, todos ellos por hemoptisis; 2 habían sido diagnosticados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave, otro de bronquiectasias extensas y el cuarto de micetoma.
Recidivas (tabla 1)
Después del alta hospitalaria, 16/150 (10,7%) pacientes recidivaron en forma de HA. Cinco (3,3%) durante el primer mes a consecuencia de EPOC grave, neoplasia, micetoma, tuberculosis pulmonar y lesiones postuberculosas. Tras el primer mes y durante el primer año volvieron a presentar HA 4 pacientes (2,6%), a consecuencia de bronquiectasias en 2 casos, y por neoplasia y tuberculosis los otros 2. Tras el primer año y durante los 4 años posteriores recidivaron 7/147 (4,5%) pacientes, 4 por bronquiectasias y 3 por neoplasia. Así, las 2 enfermedades que más recidivaron fueron la neoplasia pulmonar (45,4%) y el micetoma (20%). De la totalidad de pacientes a los que se les practicó broncoscopia, recidivaron 12 (10,8%) en forma de HA, mientras que solo 11 (8,5%) de aquellos a los que se les realizó arteriografía también lo hicieron (p=no significativa). En los pacientes a los que se les realizaron las 2 exploraciones, un 11,1% recidivaron cuando la broncoscopia se realizó en primer lugar, mientras que solo lo hicieron un 5,4% de los pacientes cuando la arteriografía fue la exploración realizada en primer lugar (p=no significativa). Al valorar a aquellos a los que solo se les practicó una de las exploraciones, broncoscopia o arteriografía, un 25% de los pacientes a los que solo se practicó broncoscopia recidivaron en comparación al 10,5% de pacientes a los que solo se realizó la arteriografía (p=no significativa).
Muertes (tabla 1)Durante el estudio fallecieron 19 (12,3%) pacientes, 7 (4,5%) de ellos por HA y el resto por otras causas. Cuatro (2,6%) fallecieron de HA durante el ingreso, como ya se ha mencionado. Tras el ingreso no hubo fallecimientos durante el primer mes. Tras este, y durante el primer año, 2 (1,3%) pacientes fallecieron por HA, uno afectado de EPOC y el otro de bronquiectasias. Un tercer paciente falleció como consecuencia de la evolución de una neoplasia pulmonar. En los últimos 4 años falleció de HA solo un paciente (0,6%) a consecuencia de un micetoma. El resto fallecieron de otras causas.
DiscusiónEl porcentaje de HA entre los pacientes que acuden al hospital por hemoptisis, un 15% en nuestro estudio y entre el 39 y el 48% en la bibliografía15, parece considerable. Como en series más recientes2–6, la mortalidad en nuestro estudio fue menor que la descrita en este proceso clásicamente1. La introducción y la mejora de técnicas diagnósticas y terapéuticas parecen haber contribuido de modo determinante a mejorar el pronóstico.
Las bronquiectasias, seguidas de la tuberculosis activa y sus secuelas, fueron las causas más frecuentes de HA en nuestro estudio. En países en donde existe una elevada incidencia de tuberculosis3,7, como el nuestro, sigue siendo una causa frecuente de HA. La etiología de la HA no pudo hallarse en un 2,1% de los pacientes. Aunque en otras series5–7 esta cifra fue superior, pensamos que, además de las diferencias por la metodología diagnóstica, diferentes criterios al imputar la HA a una determinada etiología podrían haber hecho variar esta cifra entre distintos estudios. Así, en el nuestro, la HA fue considerada secundaria a EPOC al producirse aquella en un paciente con esta enfermedad y no encontrarse otra causa. De hecho, Menchini et al.11 constataron que el humo del tabaco y sus consecuencias inflamatorias pueden ser considerados causa de hemoptisis. Más del 75% de nuestros pacientes eran o habían sido fumadores, proporción muy superior a la población fumadora general (51,4%) en nuestro medio en el mismo intervalo de tiempo estudiado16. Desconocemos si este hecho pudo de alguna manera contribuir a la HA, bien porque hubiera podido causar alguna de las enfermedades que producen HA, como la EPOC, bien porque a través de un mecanismo irritante podrían haber facilitado el sangrado en otras causas de hemoptisis.
Mientras que el acierto del paciente en la localización subjetiva del lado del sangrado podría ayudar a situarlo sobre el lado apropiado, la falta de eficiencia de la radiografía de tórax, en el nuestro y también en otros estudios17, debería plantear la verdadera necesidad de esta exploración en todos los pacientes con HA. Aunque la identificación segura del lugar del sangrado, en nuestro trabajo, dependió fundamentalmente de la broncoscopia o la angiografía, la utilización hoy en día de la TC multidetector supone un importante avance en la detección de la participación de las arterias bronquiales y sistémicas en la HA18-20. Como en otras series en que la localización se logra más frecuentemente cuanto antes se realiza la broncoscopia15,20, la localización se produjo en nuestro estudio en el 84,2% de los pacientes cuando la exploración se realizó durante la hemoptisis. A pesar de este hecho, algunos autores3,21 han cuestionado que la evolución y el pronóstico de la HA se vean influenciados por la práctica temprana de la broncoscopia. Aunque la localización del sangrado mediante la angiografía, como también se ha constatado en nuestro estudio, suele ser menor que la alcanzada con la broncoscopia2, el cese de la hemorragia durante el procedimiento cuando se localiza suele ocurrir con mucha frecuencia. Remy et al.22 constataron el cese del sangrado en 41 de 49 pacientes tras la embolización en el momento de la realización del procedimiento. En nuestro estudio, el cese del sangrado se produjo en todos los casos de HA en que se apreció fuga del contraste (16,3%) y en donde, por tanto, se pudo embolizar la arteria sangrante con total seguridad.
No conocemos otros trabajos que hubieran evaluado el curso del sangrado de la HA hasta su cese. Resulta paradójico que a pesar de la gravedad y la ansiedad que provoca este proceso, desde el inicio de los síntomas hasta la consulta a nuestro centro, el volumen medio de sangre emitido y la demora hasta que el paciente fue atendido fueran tan considerables. Estos hechos podrían estar condicionados por un exceso de confianza de algunos de los pacientes, ya que un 60% habían presentado con anterioridad hemoptisis, habiendo sido amenazante en un 17% de ellos. No existe evidencia científica consistente que asegure qué exploración, broncoscopia o arteriografía, es mejor realizar en primer lugar, pero como creemos ocurre en una gran parte de centros, la decisión se toma en base a la disponibilidad de las técnicas, a la gravedad de la situación y si en aquel preciso momento sigue o no presentando hemoptisis. En nuestro estudio, durante el ingreso, tras la broncoscopia, cuando se efectuó en primer lugar, la hemoptisis cesó en un 53,5% de los pacientes. Por el contrario, cuando fue la arteriografía la que se realizó, la hemoptisis cesó en un 87% de los pacientes. En aquellos que persistían con hemoptisis, al realizar la otra medida terapéutica, la hemoptisis cesó en el caso de la broncoscopia en el 60% de los casos, mientras que con la embolización se consiguió el cese en el 82,8% de los casos que persistían con el sangrado. Teniendo en cuenta la eficacia terapéutica inmediata de la embolización constatada en la bibliografía22,23, algunos autores24,25 consideran que la broncoscopia no sería necesaria antes de la arteriografía. Sin embargo, la fibrobroncoscopia, y en ocasiones de manera específica la broncoscopia rígida, puede ser imprescindible en el manejo de la permeabilidad de la vía aérea.
Después del alta hospitalaria, las recidivas en forma de HA se produjeron en un 10,7% de los pacientes. Otras series6,12–14 señalan una recidiva entre el 15 y 30%, cifra lógicamente superior a la obtenida en nuestro estudio ya que no especifican la gravedad de la hemoptisis. La posibilidad de recidiva, como ya ha sido mencionado23, parece disminuir a mayor tiempo transcurrido respecto al inicio de la HA. Según Wong et al.26 la posibilidad de mayor recidiva a corto término podría deberse más a resistencia de la efectividad de las medidas terapéuticas iniciales empleadas en determinadas enfermedades, mientras que las recidivas a más largo plazo podrían corresponder a una repermeabilización de las arterias embolizadas o a la formación de neovascularización. La estabilización de la HA a largo plazo se produjo, en nuestro estudio, de manera más frecuente con la embolización que con la broncoscopia y también para el conjunto de los pacientes incluidos cuando la embolización se realizó antes que la broncoscopia.
Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. La evolución de los pacientes finalizó en diciembre de 2001. Nuestra intención hubiera sido evaluar a los pacientes durante un tiempo más prolongado, pero cuando se les intentó localizar no fue posible entonces conseguir una muestra aceptable. Sin embargo, creemos que este hecho no invalida nuestros resultados respecto a la eficacia terapéutica de la broncoscopia y la embolización, ya que en la actualidad ambas técnicas siguen siendo utilizadas del mismo modo en la práctica habitual de estos pacientes. Además, debido a que cada país y hospital deben adecuarse a sus posibilidades reales, pensamos que este trabajo aporta experiencia en este proceso y la difusión de sus resultados puede ser de utilidad en muchos ámbitos. En segundo lugar, aunque se trata de un estudio prospectivo, las limitaciones de su diseño no permiten obtener conclusiones definitivas en cuanto a la práctica y orden de realización de la broncoscopia y la arteriografía. Sin embargo, no conocemos ningún ensayo, probablemente por las dificultades inherentes a este proceso, que haya podido aportar unos niveles de evidencia y de recomendación definitivas para responder a estas preguntas.
Como conclusiones, pensamos que podemos resaltar algunos aspectos. Las bronquiectasias y la tuberculosis son todavía las causas más frecuentes de HA en nuestro país. La broncoscopia es de mayor utilidad en la localización de la hemoptisis durante el sangrado. No obstante, dada la eficacia demostrada por la embolización a corto y a largo plazo, en nuestra opinión, y especialmente si el paciente no presenta hemoptisis, esta técnica debería efectuarse en la mayoría de casos lo antes posible, y, como también opinan otros autores3, siempre antes de que el paciente hubiera sido dado de alta del hospital.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
