La fascitis plantar crónica es un proceso degenerativo que afecta a la fascia plantar del pie. El objetivo de esta revisión bibliográfica fue actualizar el conocimiento sobre el abordaje diagnóstico y comparar la efectividad terapéutica de la terapia con ondas de choque extracorpóreas y la proloterapia con dextrosa. Se realizó una búsqueda en tres bases de datos incluyendo artículos publicados en los últimos 10-15años. Existe suficiente evidencia científica que respalda que la terapia con ondas de choque se consolida como un método eficaz, seguro y válido para el tratamiento de la fascitis plantar crónica, ofreciendo buenos resultados independientemente del tipo de onda y del nivel de intensidad aplicados. Por su parte, la proloterapia con dextrosa demuestra ser efectiva en la reducción del dolor a corto y a medio plazo, mostrándose superior frente a placebo o terapias conservadoras aisladas, y perfilándose como una alternativa costo-efectiva válida.
Chronic plantar fasciitis is a degenerative process that affects the plantar fascia of the foot. The aim of this literature review was to update knowledge on the diagnostic approach and to compare the therapeutic effectiveness of extracorporeal shockwave therapy and dextrose prolotherapy. A search was conducted in three databases, including articles published over the last 10-15years. There is sufficient scientific evidence supporting that shockwave therapy has become established as an effective, safe, and valid method for the treatment of chronic plantar fasciitis, providing good outcomes regardless of the type of wave and intensity level applied. In turn, dextrose prolotherapy has been shown to be effective in reducing pain in the short and medium term, proving superior to placebo or isolated conservative therapies, and emerging as a valid cost-effective alternative.
La fascitis plantar crónica (FPC) es un proceso degenerativo que afecta a la fascia plantar del pie, más comúnmente en su inserción en el tubérculo medial del calcáneo. El proceso implica una tensión repetitiva que puede causar microdesgarros, lo que induce una respuesta de reparación1. Aunque el sufijo «-itis» implica una afección inflamatoria, cada vez hay más evidencia que indica que este trastorno del pie está asociado con cambios degenerativos y debe clasificarse apropiadamente como «fasciosis» o «fasciopatía»2. Con respecto a este cambio terminológico, existen estudios histopatológicos y biomecánicos que lo sustentan. Lemont et al.3, en su investigación, analizaron muestras de fascia plantar al microscopio y observaron que no había células inflamatorias, sino degeneración de colágeno, fragmentación y necrosis. Por otro lado, en el estudio de Benjamin4 se describe que los microtraumatismos repetitivos producen una degeneración mecánica, comprobando que en este proceso hay una ausencia de un infiltrado inflamatorio primario.
La incidencia y la prevalencia de la FPC son poco conocidas. Sin embargo, se estima que, en la población general, 1 de cada 10 personas sufrirá FPC a lo largo de su vida al menos una vez. La incidencia es mayor en la franja de edad comprendida entre los 40-60años5. Afecta tanto a las personas que practican deporte como a las personas sedentarias. Sin embargo, en los corredores de larga distancia se observa un porcentaje superior de FPC si se compara con el resto de la población6.
La importancia sanitaria y social es muy relevante. Con independencia de la edad, el sexo y el índice de masa corporal, la FPC tiene un impacto negativo en la funcionalidad y la calidad de vida de las personas que la padecen7. La presentación clínica típica es dolor en la parte inferior del talón, también conocida como discinesia post estática8. Se caracteriza por dolor en el talón que suele ser más intenso en los primeros pasos de la mañana o después de un período de inactividad física y que aumenta con la bipedestación prolongada o con actividades que requieren cargar pesos. No es frecuente que haya parestesias o dolor nocturno9. Por lo general, el dolor en el talón mejorará con la deambulación, pero podría intensificarse al final del día si el paciente continúa caminando o de pie durante mucho tiempo10.
La elección del tema está enfocada fundamentalmente en profundizar los conocimientos sobre las opciones terapéuticas no quirúrgicas en la FPC, debido a la frecuencia con la que nos podemos encontrar en consulta pacientes que acuden con cuadros de talalgia o dolor en los talones al caminar.
El objetivo principal de esta revisión bibliográfica fue actualizar el conocimiento sobre el abordaje diagnóstico y comparar la efectividad terapéutica de la terapia con ondas de choque extracorpóreas (TOCE) y la proloterapia con dextrosa (PD) en la FPC. Para ello, se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed, Scopus y Web of Science, incluyendo artículos publicados en los últimos 10-15años. Se utilizaron los descriptores en ciencias de la salud (DeCS/MeSH): «plantar fasciitis», «chronic plantar heel pain», «extracorporeal shock wave therapy» y «dextrose prolotherapy», combinados con el operador booleano «AND». Los criterios de inclusión fueron metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados en inglés o en español, con el fin de obtener los datos de efectividad más actualizados y con el mayor nivel de evidencia posible. Se excluyeron estudios en animales, reportes de casos, artículos que utilicen los tratamientos mencionados en otras patologías y artículos que, aun cumpliendo con los criterios de inclusión, no fuesen relevantes.
DiagnósticoEl diagnóstico es principalmente clínico, mediante una exploración física en la que el paciente nota dolor cuando se palpa en la región inferior del talón, la región anteromedial del calcáneo y/o a lo largo de la fascia plantar. El dolor se incrementa con la dorsiflexión forzada del pie y de los dedos, con la extensión de la rodilla al tensar la fascia plantar y al caminar sobre las puntas de los dedos9. En la mayoría de los casos no se realizan pruebas complementarias para la evaluación inicial de la FPC1. Sin embargo, en los últimos años la ecografía está siendo utilizada como un complemento al diagnóstico clínico, ya que es una prueba no invasiva, rápida, segura y con una buena relación coste-beneficio, y además permite obtener imágenes muy útiles para confirmar el diagnóstico1,8,9. En muchas ocasiones podemos observar diferencias ecográficas en el mismo paciente entre la fascia plantar sintomática y la asintomática (fig. 1). Como norma general, un grosor de la fascia superior a 4mm a nivel de su inserción con el calcáneo y una disminución de la ecogenicidad, brillo que tiene la imagen de la fascia en la pantalla del ecógrafo en relación con la reflexión del ultrasonido en el tejido, son indicadores que se asocian a menudo con FPC8,10.
Aspecto longitudinal ecográfico del espesor de la fascia plantar. Lado sintomático (izquierdo) y lado asintomático (derecho). Con la línea horizontal amarilla como línea base, la línea vertical representa el grosor de la fascia plantar.
Fuente: extraída de On y Yim (2023)20.
Es fundamental realizar un diagnóstico diferencial ecográfico para descartar otros trastornos con clínica similar. Se debe evaluar la presencia de atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral (neuropatía de Baxter), síndrome del túnel del tarso, roturas parciales de la fascia o la presencia de espolón calcáneo, entendiendo este último como un hallazgo radiológico que no siempre se correlaciona con la sintomatología.
TratamientoEn el abordaje de la FPC, los tratamientos más recientes están orientados tanto en el control del dolor como en la regeneración del tejido fascial. Dentro de los tratamientos conservadores, la TOCE destaca como una de las terapias conservadoras más estudiadas en la última década debido a su capacidad para inducir neovascularización, modular la inflamación y promover la reparación de tejidos mediante microtraumatismos controlados, sin requerir intervenciones invasivas ni periodos prolongados de inactividad11-13. En cuanto a intervenciones mínimamente invasivas, la PD ha cobrado relevancia por su mecanismo de acción basado en la estimulación del proceso inflamatorio local mediante la infiltración de soluciones hiperosmolares. Esta respuesta inflamatoria controlada favorece la proliferación celular y la síntesis de colágeno, contribuyendo a la restauración estructural de la fascia plantar, especialmente en casos crónicos o refractarios a otros tratamientos14-16. Además, en comparación con las infiltraciones con corticoides presentan diversas ventajas, especialmente en cuanto a seguridad y efectos a medio y largo plazo. Mientras que los corticoides ejercen un potente efecto antiinflamatorio, su uso repetido se ha asociado con efectos adversos como atrofia cutánea, degeneración del colágeno y riesgo aumentado de rotura de tejidos, incluida la fascia plantar17,18.
Tanto la TOCE como la PD actúan desde enfoques distintos, uno de carácter mecánico y otro de base biológica, lo que las convierte en referentes actuales dentro de las opciones no quirúrgicas para el tratamiento de la fascitis plantar. Procedemos a evaluar la efectividad de ambos tratamientos comparando los resultados obtenidos en la literatura. Cabe destacar que todos los estudios incluidos en este apartado corresponden a los niveles de evidencia más altos (nivelI yII según la escala Oxford), incluyendo múltiples metaanálisis recientes y ensayos clínicos aleatorizados controlados, lo que permite establecer recomendaciones terapéuticas con un alto grado de certeza estadística que garantiza la solidez de las conclusiones posteriormente presentadas.
Terapia con ondas de choque extracorpóreasExisten multitud de estudios con diferentes grados de recomendación que avalan la efectividad de la TOCE en el tratamiento de la FPC (tabla 1). En función de la eficacia de la terapia en relación con la disminución del dolor, Charles et al. (2023)19 en su metaanálisis analizaron 13 estudios donde compararon el tratamiento con TOCE y placebo, concluyendo con evidencia moderada-alta que la TOCE tiene un gran efecto para reducir el dolor a corto, medio y largo plazo en pacientes con FPC. Además, se mejoró también la función del pie, la cual se valoró basándose en distintos tipos de escalas. La mayoría de los estudios utilizaron las escalas American Orthopedic Foot And Ankle Society (AOFAS), la escala de Roles y Maudsley (RMS) y el índice de función del pie (FFI), las cuales relacionan el dolor con la funcionalidad/movilidad del paciente19.
Resultados obtenidos tras la revisión bibliográfica sobre la eficacia de la terapia con ondas de choque en el tratamiento de la fascitis plantar crónica)
| Título y autor | Nivel de evidencia | Objetivos | Conclusiones |
|---|---|---|---|
| The effectiveness of shockwave therapy on patellar tendinopathy, Achilles tendinopathy, and plantar fasciitis: a systematic review and meta-analysis.Charles et al. (2023)19 | Ia | Proporcionar un nivel de recomendación, valoración, desarrollo y evaluación de la evidencia y eficacia de la terapia con terapia con ondas de choque extracorpóreas (TOCE) para la fascitis plantar crónica (FPC) | La TOCE tuvo un gran efecto en la mejora de la función y la reducción del dolor a corto, medio y largo plazo para la FPC |
| Effects of local vibration combined with extracorporeal shock wave therapy in plantar fasciitis: a randomized controlled trial.On y Yim (2023)20 | Ib | Comparar los efectos de la vibración local (VL) combinada con la terapia con TOCE y la TOCE sola para la FPC | La VL combinada con la terapia de TOCE es un tratamiento eficaz para la FPC |
| Myofascial points treatment with focused extracorporeal shock wave therapy (f-ESWT) for plantar fasciitis: an open label randomized clinical trial.Tognolo et al. (2022)21 | IIb | Evaluar la efectividad de las ondas focales (OCF) en puntos miofasciales en una muestra de sujetos con FPC | La TOCE es una opción de tratamiento eficaz para la patología mediante el uso de la aplicación estándar en la inserción del calcáneo medial de la fascia plantar, así como en los puntos miofasciales |
| Comparison of extracorporeal shock wave therapy with custom foot orthotics in plantar fasciitis treatment; a prospective randomized one-year follow-up study.Çağlar Okur y Aydın (2019)28 | Ib | Investigar la eficacia de la TOCE y las ortesis de pie personalizadas (OP) | Tanto la TOCE como la OP pueden usarse indistintamente. Ningún método fue superior en el tratamiento de la FPC |
| Efficacy of different energy levels used in focused and radial extracorporeal shockwave therapy in the treatment of plantar fasciitis: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials.Wang et al. (2019)29 | Ia | Evaluar la eficacia de diferentes niveles de energía utilizados en la terapia con TOCE en el tratamiento de la FPC | La TOCE de energía media, independientemente de los tipos de generadores de ondas de choque, fue más efectiva durante 12 meses en comparación con el grupo de control |
| Clinical effects of extracorporeal shock-wave therapy and ultrasound-guided local corticosteroid injections for plantar fasciitis in adults: a meta-analysis of randomized controlled trials.Li et al. (2018)27 | Ia | Realizar una evaluación relativamente más creíble y general sobre qué método de tratamiento realiza un mejor control del dolor en el tratamiento de la FPC en adultos | El alivio del dolor y las tasas de éxito estaban relacionados con los niveles de intensidad de energía, siendo la ESWT de alta intensidad la que tenía la mayor probabilidad de ser el mejor tratamiento en 3 meses, seguida de las infiltraciones con corticoides (CI) y la TOCE de baja intensidad |
| Comparative effectiveness of extracorporeal shock wave, ultrasound, low-level laser therapy, noninvasive interactive neurostimulation, and pulsed radiofrequency treatment for treating plantar fasciitis: a systematic review and network meta-analysis.Li et al. (2018)22 | Ia | Comparar exhaustivamente la eficacia de diversas terapias para la FPC mediante un metaanálisis en red | Las ondas radiales (OCR) proporcionaron un alivio del dolor relativamente más efectivo y es un candidato prometedor para aplicaciones clínicas. La terapia con ultrasonido y las terapias con OCF también se pueden considerar candidatos a tratamiento |
| A comparison of the efficacy of dry-needling and extracorporeal shockwave therapy for plantar fasciitis: a randomized clinical trial.Rahbar et al. (2018)26 | Ib | Comparar la mejoría del dolor y la función en pacientes con FP tratados con TOCE y terapia con punción seca | Tanto la TOCE como la punción seca fueron efectivas en el tratamiento de la FPC |
| Comparison of the acute effect of radial shock wave therapy in the treatment of plantar fasciitis: a randomized controlled study.Akinoglu et al. (2017)23 | Ib | Comparar la eficacia de la terapia de OCR con la terapia con US en el tratamiento de la FPC | Tanto el tratamiento con US como el tratamiento con OCR son métodos eficaces para reducir los síntomas en la FP |
| Long-term results of radial extracorporeal shock wave treatment for chronic plantar fasciopathy: a prospective, randomized, placebo-controlled trial with two years follow-up.Ibrahim et al. (2017)31 | Ib | Determinar si OCR es eficaz y segura para el tratamiento de la FPC con un seguimiento a largo plazo de 2 años | El uso de OCR en pacientes con FPC es eficaz y seguro, lo que conduce a una reducción significativa del dolor a largo plazo, sin efectos adversos |
| Extracorporeal shock wave therapy is effective in treating chronic plantar fasciitis: a meta-analysis of RCTs.Sun et al. (2017)2 | Ia | Comparar la eficacia de TOCE general, OCF y OCR con placebo, para evaluar su efectividad en la FPC | Este metaanálisis sugirió que la terapia OCF puede aliviar el dolor en la FPC como una alternativa ideal. No se pueden sacar conclusiones firmes sobre la eficacia general de TOCE y OCR |
| Extracorporeal shockwave therapy versus kinesiology taping in the management of plantar fasciitis: a randomized clinical trial.Ordahan et al. (2017)24 | Ib | Comparar la eficacia de TOCE y el vendaje neuromuscular (VNM) en el tratamiento de la FPC | Tanto los tratamientos TOCE como VNM mejoraron los niveles de dolor, la función y la calidad de vida en personas con FPC |
| Clinically relevant effectiveness of focused extracorporeal shock wave therapy in the treatment of chronic plantar fasciitis: a randomized, controlled multicenter study.Gollwitzer et al. (2015)30 | Ib | Probar si la terapia con OCF es eficaz para aliviar el dolor crónico en el talón diagnosticado como FPC | Efecto clínicamente relevante de la OCF sin anestesia local en el tratamiento de la FPC, con tasas de éxito entre el 50% y el 65% |
| Radial shock wave treatment alone is less efficient than radial shock wave treatment combined with tissue-specific plantar fascia-stretching in patients with chronic plantar heel pain.Rompe et al. (2015)25 | Ib | Comparar el resultado clínico de la FPC después de la TOCE como terapia única y después de la TOCE en combinación con estiramiento específico de la FPC | Un programa de ejercicios de estiramiento para la FPC con una terapia repetitiva de OCR de baja energía es más eficiente que la terapia repetitiva de OCR de baja energía sola para el tratamiento de la FPC |
Fuente: elaboración propia.
Existen autores que con la finalidad de evaluar su efectividad han comparado el tratamiento con TOCE con la aplicación de otros tratamientos. Procedemos a mencionarlos agrupados en función del tipo de tratamiento, ya sean terapias físicas (vibración local [VL], puntos miofasciales, ultrasonidos [US], vendajes neuromusculares [VNM] y estiramientos), tratamientos invasivos (infiltración de corticoides [IC] y punción seca) y tratamiento con ortesis plantares (OP).
El estudio más reciente que compara la efectividad del tratamiento con TOCE como única terapia, con la asociación de TOCE y VL, fue el de On y Yim en 202320. Según estos autores, la TOCE es indudablemente beneficiosa pero también es más costosa y está asociada con algunos efectos secundarios. El tratamiento con VL puede considerarse un complemento de la TOCE, ya que puede aumentar su efecto debido a su potencial para disminuir el dolor y aumentar el flujo sanguíneo. El tratamiento con TOCE y VL combinados mostró una diferencia significativa en la disminución del grosor de la fascia plantar y del dolor20. Otro estudio también reciente que compara la eficacia de la aplicación de TOCE en la zona más dolorosa del talón con la aplicación en los puntos miofasciales es el de Tognolo et al., llevado a cabo en 202221. En su estudio determinaron que la TOCE es una opción de tratamiento eficaz para la FPC mediante el uso de la aplicación estándar en la inserción de la fascia plantar en el calcáneo medial.
Siguiendo con las terapias físicas, Li et al. (2018)22 compararon la eficacia de la TOCE con los US. Los resultados de los metaanálisis obtenidos con ecografía mostraron que no hubo mejorías en la aplicación de US respecto al grupo control a corto, medio y largo plazo. El metaanálisis concluyó que las ondas de choque radiales (OCR) tenía la mayor probabilidad de proporcionar el mejor resultado entre 2 y 4meses en pacientes que habían tenido síntomas durante más de 6meses y en quienes otras terapias conservadoras no habían tenido éxito22. Sin embargo, Akinoğlu et al. (2017)23 llevaron a cabo un estudio clínico aleatorizado en el cual establecieron tres grupos, uno con OCR, otro con US y el último era un grupo control. Los resultados a los que llegaron fueron que el dolor, la discapacidad y las limitaciones de actividad del FFI se redujeron en los tres grupos después del tratamiento. Los tres grupos, y especialmente los grupos OCR y US, tuvieron de manera similar una mejora significativa en todos los parámetros. Aunque tanto el grupo de OCR como el de US mostraron beneficios significativos, la mejoría fue superior en el grupo de US. Los autores atribuyen estos resultados a los efectos biológicos sobre los tejidos, los cuales favorecieron una mayor reducción del dolor y una recuperación más efectiva de la capacidad funcional23.
También se ha comparado la eficacia de la TOCE con vendajes neuromusculares. Ordahan et al. (2017)24 llevaron a cabo un estudio clínico aleatorizado con 83 sujetos diagnosticados con FPC. Dividieron a los sujetos en dos grupos, uno tratado mediante TOCE y otro mediante VNM. Este estudio llegó a la conclusión que ambos mejoraron los niveles de dolor, la función y la calidad de vida en personas con FPC. Ninguno de los métodos fue superior estadísticamente24.
Otros autores que compararon la efectividad de la TOCE con la realización de ejercicios de estiramiento específicos de la fascia plantar para disminuir el dolor a medio plazo fueron Rompe et al. en 201525. Clínicamente, demostraron que la terapia con OCR de baja energía, cuando se aplica repetidamente, se dirige al punto más sensible en el tubérculo calcáneo medial, y esto conduce a una mejora significativa y persistente de los síntomas de la FPC. Sin embargo, cuando se combinó con un programa de estiramiento específico de la fascia plantar de ocho semanas, se logró un alivio del dolor significativamente más rápido dentro de los dos meses posteriores al inicio del tratamiento en comparación con la terapia con OCR aislada25.
Por otro lado, dentro de las terapias invasivas se comparó la eficacia de la terapia con TOCE con la punción seca. Rahbar et al. (2018)26 llevaron a cabo este estudio para determinar si la punción seca era más eficaz que la TOCE o viceversa. No hubo diferencias significativas entre los grupos; sin embargo, después de las ocho semanas, la reducción del dolor y la de la puntuación del FFI fueron significativamente mayores en el grupo de punción seca26.
En cuanto a la evaluación de la eficacia de la TOCE comparada con la infiltración de glucocorticoides, Li et al. (2018)27 llevaron a cabo un metaanálisis que analizaba 9 ensayos clínicos aleatorizados. Los resultados mostraron que el alivio del dolor y las tasas de éxito estaban relacionados con los niveles de intensidad de energía, siendo la TOCE de alta intensidad la que tenía la mayor probabilidad de ser el mejor tratamiento en 3meses, seguida de la IC y la TOCE de baja intensidad. No obstante, la escasez de estudios con seguimiento prolongado impidió realizar un análisis de subgrupos en función de la intensidad, por lo que la eficacia a largo plazo permanece incierta27.
Por último, en cuanto a la comparación de la TOCE con las ortesis plantares, Çağlar Okur y Aydın (2019)28 realizaron un estudio en el cual se dividió a los pacientes en dos grupos. Los resultados determinaron que TOCE y OP fueron modalidades efectivas para reducir el dolor, mejorar las funciones del pie y mantener la salud del mismo. Además, cuando compararon los dos métodos entre sí, no hubo superioridad entre ellos en términos de efectos a corto y a medio plazo. Sin embargo, el tratamiento con OP fue más eficaz que la TOCE para reducir el dolor, mejorar las funciones y mantener la salud del pie a largo plazo28.
En cuanto a los tipos de onda (focal frente a radial) y los parámetros de aplicación (energía, sesiones, frecuencia), existen controversias entre los autores. En relación con la elección del tipo de onda, algunos autores apuestan por el uso de ondas de choque focales (OCF) y otros por las OCR. Wang et al. (2019)29 compararon la terapia con OCF y OCR en condiciones de energía media (0,10-0,20mJ/mm2). Ambos grupos obtuvieron una mejor tasa de éxito y reducción del dolor comparados con el grupo de control a los 3, a los 6 y a los 12meses de seguimiento. Unos años antes, Gollwitzer et al. (2015)30 intentaron probar si las OCF eran eficaces, comparando con un grupo control, para aliviar el dolor crónico en el talón. Los resultados que obtuvieron fueron que la terapia con OCF aplicada en intervenciones semanales (un total de 3×2.000 impulsos, 0,25mJ/mm2), sin anestesia local, demostró una eficacia clínica relevante en el tratamiento de la FPC. Por otro lado, Ibrahim et al. (2017)31 realizaron un estudio cuyo objetivo era determinar si las OCR eran eficaces y seguras para el tratamiento de la FPC comparándolo con placebo y con un seguimiento a largo plazo de 2años. Cada paciente recibió dos sesiones con una semana de diferencia, con 2.000 impulsos por sesión durante 10minutos. Los resultados del estudio sugieren que el uso de OCR en pacientes con FPC conduce a una reducción significativa a largo plazo del dolor, sin efectos adversos. Igualmente, Li et al. (2018)22 llegaron a la conclusión de que las OCR tenían la mayor probabilidad de proporcionar el mejor resultado entre 2 y 4meses comparado con otras alternativas de tratamiento, entre ellas las OCF. Recomiendan las OCR para adultos con FPC que han tenido síntomas durante más de 6meses y en quienes las terapias conservadoras no han tenido éxito antes de que se consideren los tratamientos quirúrgicos. Finalmente, Sun et al. (2017)2 realizaron un metaanálisis para comparar la eficacia de la TOCE general, las OCF y las OCR con placebo y evaluar su efectividad en la FPC. El éxito terapéutico se definió como una disminución del dolor desde el inicio mayor del 50% o del 60%, donde la terapia con OCF tuvo mayores tasas de mejoría o éxito que el placebo, mientras que la terapia con OCR tuvo resultados más altos que el placebo, pero se observó heterogeneidad significativa, por lo que no se pudieron establecer conclusiones firmes sobre qué tipo de onda es más eficaz para el tratamiento de la FPC.
Relacionado con los niveles de intensidad de la energía, Li et al. (2018)22 dividieron la intensidad del tratamiento de TOCE en 3niveles: baja intensidad (densidad de flujo de energía ≤0,08mJ/mm2), intensidad media (densidad de flujo de energía de 0,08 a 0,28mJ/mm2) y alta intensidad (densidad de flujo de energía ≥0,28mJ/mm2). En otro estudio realizado por Li et al. (2018)27 dividieron en terapia de baja intensidad (energía <0,2mJ/mm2) y de alta intensidad (energía ≥0,2mJ/mm2). Por otro lado, Wang et al. (2019)29, mediante un metaanálisis, analizaron la terapia aplicada a diferentes intensidades: baja intensidad (densidad de flujo de energía <0,10mJ/mm2), intensidad media (densidad de flujo de energía de 0,10 a 0,20mJ/mm2) y alta intensidad (densidad de flujo de energía ≥0,2mJ/mm2). Analizando los criterios utilizados por estos estudios, llegamos a la conclusión de que no existe una clasificación clara que diferencie de forma establecida los diferentes niveles de intensidad utilizados, ya que las cifras utilizadas en todos ellos son distintas.
Por último, en cuanto a la efectividad de los diferentes niveles de intensidad, Wang et al. (2019)29 obtuvieron resultados que mostraron que el grupo TOCE de energía media tuvo tasas de éxito significativamente mejores que el grupo de control en todas las visitas de seguimiento (3, 6 y 12meses). Estos resultados indican que la TOCE de energía media con densidad de flujo entre 0,10 y 0,20mJ/mm2 fue una estrategia de tratamiento eficaz para reducir el dolor en el tratamiento de la FPC. Sin embargo, Li et al. (2018)22 mostraron que la terapia de baja intensidad (densidad de flujo de energía ≤0,08mJ/mm2) registró la disminución del dolor más significativa en el intervalo de 6 a 12meses. En otro estudio, Li et al. (2018)27 demostraron que la TOCE de alta intensidad (mayor de 0,2mJ/mm2) tuvo tasas de éxito confiables y acabó obteniendo resultados favorables, generando un alivio del dolor superior a los 2-3meses del tratamiento, estableciendo que la TOCE de alta intensidad tenía la mayor probabilidad de ser el mejor tratamiento en el plazo de 3meses. De nuevo nos encontramos con una falta de consenso sobre qué intensidad de onda es más efectiva.
Proloterapia con dextrosaLa efectividad de la PD ha sido estudiada por distintos autores que evalúan sus resultados en función de tres aspectos: la disminución del dolor a corto y a largo plazo, la mejoría en la funcionalidad del pie y la disminución del grosor de la fascia plantar (tabla 2). Para ello, se ha comparado el tratamiento con PD frente a placebo y otras intervenciones no quirúrgicas como el ejercicio, las infiltraciones con glucocorticoides, el plasma rico en plaquetas (PRP) y la TOCE.
Resultados obtenidos tras la revisión bibliográfica sobre la eficacia de la proloterapia con dextrosa en el tratamiento de la fascitis plantar crónica
| Título y autor | Nivel de evidencia | Objetivos | Conclusiones |
|---|---|---|---|
| The effect of dextrose prolotherapy versus placebo/other non-surgical treatments on pain in chronic plantar fasciitis: a systematic review and meta-analysis of clinical trials.Ahadi et al. (2023)32 | Ia | Investigar el efecto de la proloterapia con dextrosa (PD) en comparación con placebo u otros tratamientos no quirúrgicos sobre el dolor en la fascitis plantar crónica (FPC) | La PD parece ser eficaz para el tratamiento de la FPC, especialmente en términos de dolor a corto plazo, función del pie y grosor de la fascia plantar |
| Effectiveness of hypertonic dextrose injection (prolotherapy) in plantar fasciopathy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Fong et al. (2023)34 | Ia | Revisar sistemáticamente la efectividad de la PD en la FPC en comparación con otros tratamientos no quirúrgicos | Encontraron evidencia de certeza baja de que la PD fue más efectiva que las inyecciones de solución salina para reducir el dolor y mejorar la función en el mediano plazo. Sin embargo, evidencia de certeza moderada mostró que la PD fue inferior a los corticoides en la reducción del dolor a corto plazo |
| Effectiveness of dextrose prolotherapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Chutumstid et al. (2023)33 | Ia | Investigar sistemáticamente la eficacia y la seguridad de la PD para el tratamiento de la FPC | La PD es un tratamiento eficaz de la FPC para reducir el dolor, mejorar la puntuación funcional del pie y disminuir el grosor de la fascia plantar en el seguimiento a corto plazo |
| Ultrasound-guided injection of dextrose versus corticosteroid in chronic plantar fasciitis management: a randomized, double-blind clinical trial.Raissi et al. (2023)36 | Ib | Comparar la efectividad de la PD y la infiltración con corticoides (IC) para el tratamiento de la FPC | Ambos métodos son eficaces. En comparación con la PD, los resultados muestran que la IC puede tener efectos superiores poco después, acompañados de un resultado similar a las 12 semanas |
| Effectiveness of dextrose prolotherapy in chronic plantar fasciitis: a cross-sectional study.Mahato et al. (2023)43 | IIb | Evaluar la eficacia de la PD en el tratamiento de la FPC | La PD puede considerarse un módulo de tratamiento seguro, económico y eficaz para la FPC que ha demostrado una mejora significativa del dolor, los resultados funcionales y la fatiga del paciente |
| Prolotherapy versus phonophoresis and corticosteroid injections for the treatment of plantar fasciitis: a randomized, double-blind clinical trial.Karakilic et al. (2023)44 | Ib | Comparar la efectividad de la PD con la fonoforesis y la IC en pacientes con FPC | Encontramos que la PD, la IC y las aplicaciones de fonoforesis fueron efectivas en el tratamiento de la FPC |
| Comparison of ultrasound-guided prolotherapy versus extracorporeal shock wave therapy in the treatment of chronic plantar fasciitis: a randomized clinical trial.Kesikburum et al. (2022)45 | Ib | Comparar la efectividad de la terapia con ondas de choque extracorpóreas (TOCE) frente a la PD sobre el dolor y las funciones del pie en pacientes con FPC | La PD y la TOCE tuvieron una eficacia similar en pacientes con FPC que no respondieron a la terapia conservadora |
| The effectiveness of dextrose prolotherapy in plantar fasciitis: a systemic review and meta-analysis.Lai et al. (2021)35 | Ia | Evaluar la eficacia y la seguridad de la dextrosa de la PD para la FP | La PD fue una opción de tratamiento segura y eficaz para la FPC que puede tener beneficios a largo plazo para los pacientes. Los efectos fueron comparables a la TOCE o al plasma rico en plaquetas (PRP) |
| Dextrose prolotherapy versus radial extracorporeal shock wave therapy in the treatment of chronic plantar fasciitis: a randomized, controlled clinical trial.Asheghan et al. (2021)41 | Ib | Comparar la eficacia de la PD con la TOCE en el tratamiento de la FPC | La PD tiene una eficacia comparable a la TOCE para mejorar el dolor, los resultados funcionales y las características ecográficas en estos pacientes. No se observaron efectos adversos graves en ninguno de los dos grupos |
| Effect of dextrose prolotherapy on pain intensity, disability, and plantar fascia thickness in unilateral plantar fasciitis: a randomized, controlled, double-blind study.Mansiz-Kaplan et al. (2020)39 | Ib | Evaluar la eficacia de la PD en el tratamiento de la FPC mediante la comparación con un grupo de control | La PD fue eficaz en el tratamiento de la FPC hasta 15 semanas. No se observaron efectos adversos. La PD se presenta como un método alternativo para el tratamiento de la FPC |
| A randomized-controlled trial of prolotherapy injections in the treatment of plantar fasciitis.Ersen et al. (2018)37 | Ib | Evaluar la eficacia de las PD para el tratamiento de la FPC | Los resultados sugieren que la PD es un método auxiliar eficaz para tratar la FPC |
| Effectiveness of four different treatment modalities in the treatment of chronic plantar fasciitis during a 36-month follow-up period: a randomized controlled trial.Ugurlar et al. (2018)46 | Ib | Comparar los efectos terapéuticos de la TOCE, la PRP, la IC y la PD para el tratamiento de la FPC | Una vez que la FPC ha persistido, la IC será más efectiva en los 3 primeros meses, y la TOCE es un método seguro y efectivo en los primeros 6 meses respecto al dolor. El efecto de la PD y el PRP se verá dentro de los 3 a 12 meses; sin embargo, en el punto de seguimiento de 36 meses no encontramos diferencias entre los 4 tratamientos |
| Autologous platelet-rich plasma versus dextrose prolotherapy for the treatment of chronic recalcitrant plantar fasciitis.Kim et al. (2014)40 | Ib | Determinar la eficacia del PRP en comparación con la PD en pacientes con FPC | Ambos tratamientos parecen ser eficaces, lo que amplía las posibilidades de tratamiento para aquellos pacientes en los que el tratamiento conservador ha fracasado. El tratamiento con PRP puede conducir a una mejoría inicial de la función, siendo en primera instancia más eficaz en comparación con el tratamiento de PD |
Fuente: elaboración propia.
En el metaanálisis realizado por Ahadi et al. (2023)32 se analizaron ocho estudios con un total de 449 pacientes. Los hallazgos indicaron que la PD es superior a corto plazo en términos de reducción del dolor, aunque se reconoció una heterogeneidad elevada entre los estudios incluidos. En este análisis se concluyó que la PD fue significativamente más eficaz que el placebo (inyección de solución salina) y la terapia con ejercicios, pero no mostró diferencias respecto al PRP, IC o TOCE32. Coincidiendo con estos hallazgos, Chutumstid et al. (2023)33 observaron una reducción significativamente mayor del dolor con PD respecto al grupo control (ejercicio y solución salina) a corto plazo. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas frente a los grupos con tratamiento activo (PRP, TOCE e IC). Ambos metaanálisis concuerdan en que la PD es especialmente útil cuando se compara con terapias sin efecto farmacológico33. Fong et al. (2023)34, en su revisión sistemática, compararon la PD con solución salina, ejercicio, IC, TOCE y PRP. Confirmaron que, frente a la solución salina, la PD fue significativamente más eficaz para la reducción del dolor. Sin embargo, en comparación con la terapia de ejercicios, los resultados fueron mixtos, aunque el ejercicio mostró mayor mejoría general a corto y medio plazo. Lai et al. (2021)35 encontraron también puntuaciones de dolor significativamente más bajas en el grupo PD en comparación con el grupo de solución de salina y ejercicios a corto plazo. En comparación con las IC, los resultados fueron algo contradictorios. A corto plazo, las IC se mostraron superiores en la reducción del dolor, pero estas diferencias desaparecieron a medio plazo según Lai et al. (2021)35 y Fong et al. (2023)34. Frente a TOCE y PRP, no se hallaron diferencias significativas en la intensidad del dolor, ni a corto ni a medio plazo34,35. Debemos destacar que los tres metaanálisis publicados en 202333,34,36 difieren en su metodología, variando en los comparadores aceptados (placebo frente a tratamientos activos) y en los protocolos de inyección, lo que explica la dispersión en la magnitud del efecto reportado.
En relación con los efectos a largo plazo sobre el dolor, los resultados son más limitados. Ersen et al. (2018)37 encontraron mejoras significativas con PD en comparación con el ejercicio, siendo este uno de los pocos estudios que reportó beneficios mantenidos. Por otro lado, otros trabajos, como los de Fong et al. (2023)34, Lai et al. (2021)35 y Ahadi et al. (2023)32, no hallaron diferencias estadísticamente significativas a largo plazo entre PD y otras terapias. A largo plazo, únicamente Ersen et al. (2018)37 fueron quienes mostraron una ventaja clara en la reducción del dolor a favor de la PD. Nuestra interpretación en cuanto a la variedad de los resultados es que pensamos que las IC presentan un potente efecto antiinflamatorio, y por ello muestran una superioridad en la reducción del dolor a corto plazo. La PD, al igual que la TOCE, demuestran mejores resultados a medio y a largo plazo, ya que la reparación de colágeno cuando utilizamos estas terapias requiere procesos biológicos más lentos que la supresión inflamatoria, ofreciendo resultados más sostenidos en el tiempo.
Otro aspecto importante analizado fue la función del pie, evaluada mediante cuestionarios como la «Medida de la capacidad del pie y tobillo» (FAAM) o la escala AOFAS. En el estudio de Ahadi et al. (2023)32 se observó que la PD fue superior al placebo y al ejercicio en la mejora de la funcionalidad del pie a corto plazo, pero no frente al PRP, IC ni TOCE. Umay-Atlas et al. (2018)38, Mansiz-Kaplan et al. (2020)39 y Ersen et al. (2018)37 también demostraron mejoras significativas con PD frente a placebo a corto plazo, resultados que confirman el potencial de la PD en este aspecto. Por otro lado, Chutumstid et al. (2023)33 utilizaron el índice FFI y la puntuación AOFAS. En ambos casos se observó una mejora significativa en el grupo PD a corto plazo en comparación con otros grupos. No obstante, estos beneficios no se mantuvieron a largo plazo. Los resultados de Fong et al. (2023)34 reforzaron esta visión. En comparación con la solución salina, la PD fue más efectiva tanto a corto como a medio plazo en la mejora de la función del pie, resultado también encontrado por Lai et al. (2021)35. En el caso de la terapia con ejercicios, los hallazgos son mixtos y en general el ejercicio obtuvo mejores resultados funcionales, aunque en el estudio de Lai et al. (2021)35 la PD fue superior a corto plazo.
Al comparar PD con corticosteroides, los resultados no fueron concluyentes. Fong et al. (2023)34 no hallaron diferencias significativas, mientras que Lai et al. (2021)35 reportaron una ventaja inicial para los corticosteroides, que se igualó a medio plazo. Frente a la TOCE y PRP, la PD no mostró diferencias significativas en la funcionalidad a corto, a medio ni a largo plazo. En esta línea, el ensayo clínico de Kim et al.40 en 2014 comparó directamente ambas técnicas, concluyendo que, si bien el PRP puede ofrecer una mejoría funcional inicial más rápida, la PD resulta igual de eficaz a medio plazo, constituyendo una alternativa terapéutica válida y de menor coste, lo que la convierte en una alternativa más eficiente para los sistemas de salud37,40.
El último aspecto analizado fue el grosor de la fascia plantar, el cual fue valorado mediante ecografía: este es un indicador objetivo importante para valorar la evolución de la FPC. En este aspecto, la PD también ha mostrado resultados prometedores. En el estudio de Mansiz-Kaplan et al. (2020)39 la PD fue más eficaz que el placebo para reducir el grosor de la fascia plantar por debajo de 4mm. Asheghan et al. (2021)41 observaron una reducción de 4,7mm a 0,4mm, lo cual no indicó diferencia significativa entre PD y TOCE, mientras que Raissi et al. (2023)36 no encontraron diferencias ecográficas entre PD e IC. Chutumstid et al. (2023)33 confirmaron que, a corto plazo, la PD produce una mayor reducción en el grosor de la fascia plantar respecto a otros tratamientos. Estos hallazgos indican un efecto biológico tangible de la PD en el tejido afectado. Los resultados del estudio de Fong et al. (2023)34 también evidencian la superioridad de la PD frente a la solución salina en la reducción del grosor de la fascia plantar, tanto a corto como a medio plazo. Este hallazgo coincide con los de Lai et al. (2021)35 y Ahadi et al. (2023)32. En la comparación del efecto de la PD con la IC, los resultados fueron dispares: algunos estudios mostraron superioridad de los corticoides a corto plazo, como el de Fong et al. (2023)34, mientras que otros, como el de Lai et al. (2021)35, encontraron que la PD era más eficaz. Frente a la TOCE, no se encontraron diferencias ecográficas significativas según los estudios realizados por Fong et al. (2023)34 y Lai et al. (2021)35.
Finalmente, en la valoración global de su eficacia es crucial considerar el debate sobre el efecto placebo o efecto mecánico inherente a la técnica. Tal y como detallan Rabago et al.42 (2010) en su artículo, parte de la respuesta clínica podría atribuirse al efecto de la aguja (fenestración) y no solo a la solución inyectada. El trauma mecánico directo induce una hemorragia local y la liberación de factores de crecimiento autólogos, lo que reactiva la cascada inflamatoria y el proceso de reparación en el tejido conectivo degenerado. Este fenómeno explicaría por qué en diversos estudios muestran mejorías clínicas significativas, aunque la dextrosa hipertónica añade un estímulo proliferativo químico adicional (por deshidratación osmótica) que potencia la regeneración del colágeno. No obstante, cabe matizar que cualquier modalidad terapéutica infiltrativa induciría respuestas mecánicas similares, por lo que este fenómeno compartido no debe restar valor a la eficacia específica y al potencial clínico de la PD.
ConclusionesTras la revisión realizada, se puede concluir que la terapia con ondas de choque extracorpóreas (TOCE) se consolida como un método eficaz, seguro y válido para el tratamiento de la fascitis plantar crónica, ofreciendo buenos resultados independientemente del tipo de onda y nivel de intensidad aplicados. Por su parte, la proloterapia con dextrosa (PD) demuestra ser efectiva en la reducción del dolor a corto y a medio plazo, mostrándose superior frente a placebo o a terapias conservadoras aisladas, y perfilándose como una alternativa coste-efectiva válida. En base a la evidencia analizada, se recomienda adoptar un abordaje terapéutico escalonado, iniciando con medidas conservadoras regenerativas como la TOCE y, en caso de persistencia sintomática, optar por terapias invasivas como la PD, reservando la cirugía únicamente para casos refractarios o recurrentes. Finalmente, la elección entre estas modalidades debe individualizarse, tomando en consideración la cronicidad de la lesión, las comorbilidades del paciente y sus características biomecánicas específicas para optimizar el éxito terapéutico.
FinanciadoEste trabajo no ha sido financiado.
Consideraciones éticasEste trabajo corresponde a una revisión bibliográfica y no implicó la realización de experimentos con seres humanos ni la recopilación de datos personales. Toda la información analizada procede de estudios previamente publicados y accesibles públicamente.
Conflicto de interesesNo existe conflicto de intereses por parte de los autores.
