Regístrese
¿Aún no está registrado?
Información relevante

Consulte los artículos y contenidos publicados en este medio, además de los e-sumarios de las revistas científicas en el mismo momento de publicación

Máxima actualización

Esté informado en todo momento gracias a las alertas y novedades

Promociones exclusivas

Acceda a promociones exclusivas en suscripciones, lanzamientos y cursos acreditados

Crear Mi cuenta
Buscar en
Medicina Clínica
Toda la web
Inicio Medicina Clínica Déficit de vitamina D en la fractura osteoporótica de cadera y factores asocia...
Información de la revista
Vol. 130. Núm. 1.
Páginas 0-40 (Enero 2008)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 130. Núm. 1.
Páginas 0-40 (Enero 2008)
DOI: 10.1157/13114538
Acceso a texto completo
Déficit de vitamina D en la fractura osteoporótica de cadera y factores asociados
Vitamin D deficiency and related factors in patients with osteoporotic hip fracture
Visitas
3337
Marta Larrosaa, Enrique Casadoa, Antonio Gómeza, Mireia Morenoa, Eugenio Berlangb, Jordi Ramónc, Jordi Gratacósa
a Servicio de Reumatolog??a. Hospital de Sabadell. Institut Universitari Parc Taul??. Universidad Aut??noma de Barcelona. Sabadell. Barcelona. Espa??a.
b Laboratorio de Bioqu??mica-UDIAT-Centro Diagn??stico. Hospital de Sabadell. Institut Universitari Parc Taul??. Universidad Aut??noma de Barcelona. Sabadell. Barcelona. Espa??a.
c Servicio de Ortopedia-Traumatolog??a. Hospital de Sabadell. Institut Universitari Parc Taul??. Universidad Aut??noma de Barcelona. Sabadell. Barcelona. Espa??a.
Este artículo ha recibido
3337
Visitas
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Tablas (3)
TABLA 1. Características de los pacientes del estudio
TABLA 2. Análisis univariante. Comparación entre el grupo con déficit de 25-hidroxicolecalciferol (25-OHD3) y el grupo con 25-OHD3 normal. Sólo se expresan las variables con diferencias significativas
TABLA 3. Análisis multivariante
Mostrar másMostrar menos
Fundamento y objetivo: La hipovitaminosis D es frecuente entre los ancianos y especialmente prevalente en los pacientes con fractura de cadera. La prevalencia y los factores asociados a este déficit vitamínico son poco conocidos en nuestro medio. El objetivo del presente trabajo ha sido determinar la prevalencia de hipovitaminosis D en los pacientes con fractura osteoporótica de cadera y analizar los posibles factores que favorecen dicho déficit. Pacientes y método: Se ha realizado un estudio transversal, en el que se incluyó de forma consecutiva a todos los pacientes mayores de 65 años ingresados con fractura osteoporótica de cadera durante el período comprendido entre marzo de 2002 y febrero de 2003. Se investigó la prevalencia de hipovitaminosis D y de hiperparatiroidismo secundario. Se recogieron el grado de exposición solar, la capacidad funcional, el estado nutricional y la presencia de comorbilidad. Resultados: Se incluyó a 324 pacientes con una edad media (desviación estándar) de 83 (7) años; un 80% eran mujeres. Se observó hipovitaminosis D en 217 casos (67%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 62-72%), de los que el 57% presentaba hiperparatiroidismo secundario. El mal estado nutricional ­valores de albúmina < 4 g/l (odds ratio [OR] = 4,5; IC del 95%, 1,3-16; p = 0,019)­ y la baja capacidad funcional ­índice de Barthel < 60 (OR = 3; IC del 95%, 1,3-6,7; p = 0,008)­ fueron factores que de forma independiente se asociaron a hipovitaminosis D, mientras que la exposición solar activa se mostró como un factor protector (OR = 0,09; IC del 95%, 0,02-0,5; p = 0,004). Conclusiones: La prevalencia de hipovitaminosis D es alta en los pacientes con una fractura osteoporótica de cadera y en más de la mitad de ellos condiciona la presencia de hiperparatiroidismo secundario. Este déficit es especialmente prevalente entre los individuos con poca exposición solar, mal estado nutricional y baja capacidad funcional.
Palabras clave:
Fractura de cadera
Vitamina D
Hormona paratiroidea
Estado nutricional
Capacidad funcional
Background and objective: Hypovitaminosis D is frequent in the elderly, and it is especially prevalent among patients with hip fracture. The prevalence of vitamin D deficiency and its related factors are not well known in our population. The objective of this study was to determine the prevalence of hypovitaminosis D in patients with osteoporotic hip fracture and to analyze which factors are associated with this deficit. Patients and method: Transversal study. Inclusion of all consecutive patients older than 65 years, admitted in our hospital with osteoporotic hip fracture during the period of March 2002-February 2003. The prevalence of hypovitaminosis D and secondary hyperparathyroidism were analysed. Sunlight exposure, functional and nutritional status, and presence of comorbidity were investigated. Results: 324 patients were included. Mean (standard deviation) age was 83 (7) years, and 80% were female. Vitamin D deficiency was observed in 217 cases (67%; 95% confidence interval [CI], 62-72%); and 57% of these patients had secondary hyperparathyroidism. A low nutritional status ­albumin < 4 g/l (odds ratio [OR] = 4.5; 95% CI, 1.3-16; p = 0.019)­ and a low functional status (Barthel index < 60; OR = 3; 95% CI, 1.3-6.7; p = 0.008) ­ were factors independently associated with hypovitaminosis D. However, an active sunlight exposure was a protective factor (OR = 0.09; 95% CI, 0.02-0.5; p = 0.004). Conclusions: The prevalence of hypovitaminosis D is high in patients with osteoporotic hip fracture, and in more than a half of the cases a secondary hyperparathyroidism is observed. The vitamin D deficiency is especially prevalent among patients with low sunlight exposure and low nutritional and functional status.
Keywords:
Hip fracture
Vitamin D
Parathyroid hormone
Nutritional status
Functional status
Texto completo




La fractura de cadera es la de mayor gravedad entre todas las fracturas que la osteoporosis puede provocar. Es un problema mayor de salud pública tanto por la mortalidad (un 25-34% en el primer año tras la fractura1-5 y hasta un 40% a los 3 años6, además de reducción de la esperanza de vida de unos 9 años1) como por la morbilidad (más de un tercio de los pacientes pasan a ser dependientes para las actividades de la vida diaria)2 y costes socioeconómicos que de ella se derivan7. La osteoporosis senil es secundaria a varios mecanismos, entre los cuales destacan los relacionados con el calcio y la vitamina D. Las personas de edad avanzada tienen habitualmente un aporte bajo de calcio8 y presentan con frecuencia hipovitaminosis D8-10, circunstancias que conducen a un balance de calcio negativo, que ocasiona un hiperparatiroidismo secundario. Éste, a través de un aumento del recambio óseo, conduce de manera gradual a la osteoporosis. En los ancianos la hipovitaminosis D se ha mostrado especialmente prevalente entre los que están institucionalizados8,10,11, y en los que presentan fractura de cadera12,13. Si bien la asociación entre fractura de cadera e hipovitaminosis D es conocida, en nuestro medio está poco estudiada y se desconocen los posibles factores facilitadores o asociados.

El presente estudio tiene como objetivo analizar, en pacientes con fractura osteoporótica de cadera, la prevalencia de hipovitaminosis D y los posibles factores que contribuyen a este déficit de vitamina D.

Pacientes y método

Se ha realizado un estudio transversal en el que se incluyó de forma consecutiva a todos los pacientes mayores de 65 años ingresados en el Hospital de Sabadell entre marzo de 2002 y febrero de 2003 por una fractura osteoporótica de cadera. Se consideró fractura osteoporótica la que se presentaba tras un traumatismo de bajo impacto, como una caída al suelo. De todos los pacientes se recogieron los siguientes parámetros: variables demográficas, estado de salud, capacidad funcional antes de la fractura y grado de exposición solar en los últimos 3 meses. Las variables demográficas recogidas fueron: edad, sexo y ámbito de residencia ­solo, con familia (cónyuge, otros familiares, en rotación familiar) o institución­. Para la medida del estado de salud se analizaron el número de enfermedades concomitantes (sin considerar los antecedentes quirúrgicos) y el número total de fármacos que el paciente estaba tomando.

La capacidad funcional antes de la fractura se midió a través del índice de Barthel14 y el índice de independencia para las actividades de la vida diaria (índice AVD)15. En el índice de Barthel, con un intervalo de valores entre 0 y 100, se consideró que 60 era el valor que diferenciaba a los pacientes con mayor autonomía (Barthel > 60) de aquéllos con mayor dependencia (Barthel # 60)16. El índice AVD es una escala que valora si existe independencia o no para desarrollar 6 funciones humanas básicas: alimentarse, vestirse, aseo personal, ir al baño, levantarse de la cama o de un sillón y control de esfínteres. En este índice se considera un valor de 0 para la independencia total y se adjudica un valor de 1 para cada actividad para la que se es dependiente, hasta un total de 6 para la dependencia total de dichas actividades. Los pacientes se clasificaron en función de si presentaban independencia total; dependencia en 1-3 actividades, o dependencia para 4 o más actividades. El grado de exposición solar se valoró a través de una graduación semicuantitativa, previamente validada10, como exposición solar nula (pacientes recluidos, sin salidas a la calle), exposición solar escasa (pacientes con 1-2 salidas a la calle a la semana), exposición solar media (> 3 salidas semanales a la calle) y exposición solar activa (exposición expresa al sol).

Se realizaron determinaciones analíticas a todos los individuos a su llegada al servicio de urgencias, antes de la cirugía, para el estudio del metabolismo fosfocálcico ­calcio, calcio corregido según la albuminemia (calcio corregido [mg/dl] = [40-albúmina (g/l)/10] + calcio [mg/dl]), fósforo, fosfatasa alcalina (FA), 25-hidroxicolecalciferol (25-OHD3) y hormona paratiroidea intacta (PTHi)­ y del estado nutricional ­transferrina, albúmina, prealbúmina y recuento de linfocitos totales­. Las determinaciones de calcio, fósforo y FA se realizaron en un autoanalizador de bioquímica Hitachi 717 (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania) con los reactivos de la propia casa comercial, cuyos valores de referencia son: 8,4-10,2 mg/dl para el calcio, 2,7-4,5 mg/dl para el fósforo y 35-104 U/l para la FA. Se consideraron normales las concentraciones de 25-OHD3 (radioinmunoanálisis, DIA Sorin, Minnesota, EE.UU.) entre 25 y 95 ng/ml, cifra que supone una media ± 3 desviaciones estándar (percentil 98) de la normalidad en nuestro laboratorio. La PTHi se determinó por radioinmunoanálisis (Nichols Institute, California, EE.UU.) y los valores de referencia fueron de 10-65 pg/ml. Se consideró que había hiperparatiroidismo secundario cuando las concentraciones de PTHi sérica eran superiores a 65 pg/ml, en presencia de hipovitaminosis D y siempre y cuando los pacientes no presentaran insuficiencia renal (creatinina > 1,3 mg/dl en mujeres y > 1,5 mg/dl en varones, cifras a partir de las cuales se considera que puede desencadenarse un hiperparatiroidismo secundario17). Las determinaciones de transferrina (200-360 mg/dl) y prealbúmina (20-40 mg/dl) se realizaron por nefelometría, y las de albúmina (34-48 g/l) por un método colorimétrico con verde de bromocresol.

Se comparó el grupo de individuos con déficit de vitamina D con el grupo sin deficiencia, analizando las diferencias en las variables demográficas, estado de salud, exposición solar, capacidad funcional, reserva de vitamina D, parámetros de metabolismo fosfocálcico y estado nutricional.

Para la realización de este estudio se obtuvo la aprobación del Comité Ético de nuestro hospital.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 11.5. Las variables cualitativas se expresan en forma de frecuencias y porcentajes, con sus intervalos de confianza (IC), mientras que las variables cuantitativas se expresan en forma de media (desviación estándar). Para el análisis de las variables cualitativas se utilizó la prueba de la *2, y para las variables cuantitativas se compararon las medias; se utilizó la distribución de la t de Student cuando se comparaban 2 grupos, y el análisis de la variancia de un factor cuando se comparaban más de 2 grupos. Se consideraron significativas las diferencias con un valor de p menor o igual que 0,05. Finalmente se realizó un análisis de regresión logística para valorar los factores que de forma independiente podían influir en la presencia de déficit de vitamina D en estos pacientes con fractura de cadera osteoporótica. La fuerza de la asociación se expresó mediante la odds ratio (OR) con su IC del 95%. La bondad del ajuste del modelo multivariante se evaluó por la prueba de Hosmer-Leme show.

Resultados

Características de los pacientes (tabla 1)

En el período de estudio se incluyó a 324 individuos con fractura de cadera ­65 varones y 259 mujeres (80%)­, con una edad media (desviación estándar) de 83 (7) años (extremos: 65-98 años). Cuatro pacientes presentaron una fractura de cadera contralateral en el curso de los 12 meses del estudio; 16 pacientes (6%) presentaron otra fractura, y 2 pacientes (0,8%) presentaron 2 o más fracturas coincidentes con la fractura de cadera.

El valor medio de 25-OHD3 fue de 22 (18) ng/ml, y el de la PTHi, de 85 (59) pg/ml. Los valores de vitamina D y hormona paratiroidea (PTH) presentaron una correlación negativa (r = 0,25; p < 0,001). La 25-OHD3 fue normal en 107 de 324 individuos (33%), con un valor medio de 45 (19) ng/ml, mientras que 217 pacientes (67%) presentaban déficit de vitamina D ­valor medio de 13 (7) ng/ml­, lo que representa una prevalencia de hipovitaminosis D en la población estudiada del 67% (IC del 95%, 62-72%). En 73 pacientes (22%) el déficit de vitamina D era grave, con valores de 25-OHD3 inferiores a 10 ng/ml. Entre los 217 pacientes con déficit de vitamina D se detectó una prevalencia de hiperparatiroidismo secundario del 57%, tras excluir a 6 (3%) que presentaban insuficiencia renal y a uno al que se diagnosticó hiperpartiroisismo primario.

En la tabla 1 se detallan los datos demográficos, la comorbilidad, el número de fármacos que tomaban los pacientes y su capacidad funcional. Un total de 153 (49%) presentaban un grado de exposición solar nula o escasa, frente a sólo un 3% en que la exposición era activa. Las concentraciones medias de calcio, fósforo, calcio corregido y FA se hallaban en el intervalo de la normalidad. Se excluyó a 3 pacientes con hepatopatía colestásica grave, en quienes los valores de FA se situaban entre 675 y 2.077 U. Los valores medios de transferrina, albúmina, prealbúmina y linfocitos totales fueron también normales, aunque un porcentaje no despreciable de los pacientes presentaban valores de alguno de dichos parámetros por debajo del intervalo de la normalidad (tabla 1).

Comparación entre pacientes con 25-OHD3 normal y pacientes con déficit de 25-OHD3 (tabla 2)

Los pacientes con déficit de vitamina D eran mayores ­84 (7) frente a 81 (8) años; p = 0,001­, sin diferencias respecto al sexo.

La PTHi fue significativamente superior en los pacientes con déficit de vitamina D ­94 (66) frente a 65 (34) pg/ml; p = 0,001­. Al excluir a los 58 pacientes que presentaban insuficiencia renal, los valores de PTH fueron significativamente superiores en el grupo con hipovitaminosis D respecto al grupo con vitamina D normal ­83 (49) frente a 61 (30) pg/ml; p < 0,001­. Un 57% de los pacientes con función renal normal y con déficit de vitamina D presentaba hiperparatiroidismo. Las concentraciones medias de calcio estaban en ambos grupos en el intervalo superior de la normalidad, pero significativamente más elevadas en el grupo con vitamina D normal ­9,4 (0,5) frente a 9,1 (0,8) mg/dl; p = 0,002­. Además, se observó que los pacientes con déficit de vitamina D tenían menor exposición solar (exposición solar nula en el 87 frente al 13%; p < 0,001); peor capacidad funcional antes de la fractura, con diferencias significativas para el índice de Barthel ­72 (25) frente a 85 (19); p < 0,001­ y el índice AVD ­3 (2) frente a 1 (2); p < 0,001­, y peor estado nutricional, con diferencias significativas para albúmina ­37 (5) frente a 39 (5) g/l; (p < 0,001)­ y prealbúmina ­20 (6) frente a 23 (7) mg/dl; p < 0,001­. La hipovitaminosis D se asoció con el tipo de residencia de los pacientes: era menos frecuente entre los que vivían solos y especialmente prevalente (79%) entre los 70 pacientes que residían en un centro institucionalizado (p < 0,001). No se observaron diferencias en el número de enfermedades concomitantes ni en el número total de fármacos entre estos pacientes.

Introduciendo en el modelo de regresión logística todas las variables con relación significativa en el estudio univariante se obtuvo un modelo que incluyó las variables edad, sexo, índice de Barthel, exposición solar y valores séricos de albúmina. Usando dicho modelo se observó que, una vez ajustado por la edad y el sexo, la discapacidad ­valorada por índice de Barthel # 60 (OR = 3; IC del 95%, 1,3-6,7; p = 0,008)­ y la desnutrición (expresada por valores séricos de albúmina < 4 g/l (OR = 4,5; IC del 95%, 1,3-16; p = 0,019)­ fueron factores que de forma independiente se asociaron a la presencia de hipovitaminosis D en estos pacientes. Por otra parte, la exposición solar activa (OR = 0,09; IC del 95%, 0,02-0,5; p = 0,004) fue un factor protector de la aparición de este déficit vitamínico (tabla 3).

Discusión

En diversos países, principalmente en Europa13,18-20 y en EE.UU.21,22, se ha estudiado la prevalencia de hipovitaminosis D entre los ancianos que presentan fractura de cadera, pero se han realizado pocos estudios en España con esta finalidad12,23. Nuestro estudio demuestra una prevalencia elevada (67%) de hipovitaminosis D entre los pacientes con fractura osteoporótica de cadera, además de poner de manifiesto que variables como el grado de exposición solar, la desnutrición y la discapacidad funcional antes de la fractura son probablemente los factores más importantes que se asocian a la presencia de un déficit de vitamina D en estos pacientes. Las tasas de hipovitaminosis D entre los pacientes con fractura de cadera varían según las series: un 36% en Finlandia19,20, un 50% en EE.UU.21, un 40-68% en Reino Unido13,24 y un 74-91% en España12,23, resultados que en parte pueden explicarse en función de si se estudia a una población a lo largo del año, sólo durante una determinada estación, o bien a poblaciones procedentes de distintas latitudes. Por otra parte, la concentración por debajo de la cual se considera que hay hipovitaminosis es muy controvertida y variable entre publicaciones. En este estudio hemos considerado que había hipovitaminosis D cuando la cifra de 25-OHD3 era menor de 25 ng/ml, límite inferior de la normalidad en nuestro laboratorio. Se trata de un valor de vitamina D intermedio con respecto a los utilizados por otros autores; en este sentido, algunos investigadores proponen como valores inferiores a la normalidad 40 ng/ml25 y 44 ng/ml26, ya que aseguran unas concentraciones de PTH normales, aunque esto no está internacionalmente aceptado. Entre los pacientes con función renal normal hemos detectado hiperparatiroidismo secundario en el 57% de aquéllos con hipovitaminosis D (porcentaje que coincide con el comunicado en otros estudios24). Por otra parte, un 35% de los pacientes con valores normales de vitamina D presentaban concentraciones elevadas de PTHi, circunstancia que otros autores también han identificado y que precisamente es la que tendría que hacer redefinir el concepto de hipovitaminosis D25.

La escasa exposición solar (nula o escasa según la escala semicuantitativa) es un factor que tradicionalmente se ha asociado a valores séricos bajos de 25-OHD3. Aunque el hábito de tomar el sol es un factor modificable y puede aumentar si se conciencia a la población, hay que tener en cuenta que en nuestro estudio sólo la exposición solar activa se asoció de forma significativa a valores adecuados de vitamina D. Además, hay que tener en cuenta que en nuestro medio, dada la latitud elevada en la cual está situada Europa (Barcelona: 41° N; Oslo: 60° N), sólo durante los meses de verano esta exposición solar permitiría la fotosíntesis cutánea de previtamina D27.

La desnutrición, valorada por la presencia de valores séricos bajos de albúmina, se asoció de forma independiente a la presencia de déficit de vitamina D. La desnutrición se ha descrito como una situación frecuente entre los pacientes con fractura de cadera28,29. En nuestra serie, sólo un 12% de los pacientes presentan desnutrición según las determinaciones séricas de albúmina. Se trata de un porcentaje no muy elevado, comparado con el de otras series publicadas28,29. Sin embargo, debemos reseñar que en nuestro estudio las muestras para las determinaciones séricas se recogieron de forma inmediata en la misma consulta de urgencias. Esto es especialmente relevante, pues tras una fractura de esta importancia o un procedimiento quirúrgico mayor las concentraciones séricas de albúmina se reducen ya a las 24 h del traumatismo30, y posteriormente disminuyen también los metabolitos de vitamina D ­proteína transportadora de vitamina D, 25-OHD3, 24,25(OH)2D3­18.

Por otra parte, somos conscientes de que, aunque la valoración de la desnutrición a partir de los datos de laboratorios no es quizá la técnica más precisa, la determinación de albúmina sérica es sencilla y barata, y es una técnica útil en pacientes hospitalizados28,31,32, en quienes la obtención del peso es especialmente complicada tras la cirugía por la acusa-da incapacidad existente (un 45% presenta incapacidad para la marcha en el momento del alta hospitalaria4).

Por último es importante resaltar que el otro factor asociado de forma independiente al déficit de vitamina D en nuestro estudio es la discapacidad física (valorada por un índice de Barthel # 60). Se trata de un hallazgo lógico, que además permite explicar que las series que estudian únicamente a pacientes sanos19,20, es decir, con buena capacidad funcional, hayan encontrado prevalencias de hipovitaminosis D inferiores a la nuestra, donde se incluyó a los pacientes de forma consecutiva sin preselección. Asimismo es interesante resaltar que en nuestro estudio hemos observado que el déficit de vitamina D es especialmente prevalente entre los ancianos institucionalizados (79%), circunstancia que coincide con las observaciones de otras series33,34, aunque este hecho, a la vista de los resultados obtenidos en el análisis multivariante, probablemente es el reflejo de que en estas instituciones coincide un mayor número de pacientes discapacitados, lo que condiciona también una mayor reclusión en el domicilio y, por ende, una menor exposición solar. Finalmente es preciso reseñar que, si bien la edad se asoció en el análisis univariante a la presencia de hipovitaminosis D, en el análisis multivariante este factor, clásicamente relacionado con el déficit de vitamina D, perdió poder estadístico frente a otras variables incluidas en el modelo como el estado nutricional, la discapacidad y la exposición solar.

En conclusión, la prevalencia de hipovitaminosis D en los individuos mayores de 65 años con fractura osteoporótica de cadera es alta (67%). Los factores que de forma independiente se asocian con la presencia de este déficit vitamínico son la exposición solar, el estado nutricional y la discapacidad física.

Agradecimiento

A las Sras. María Elena Fernández y Cristina Aymerich, diplomadas en enfermería, por la colaboración en la realización de este estudio.

Bibliograf??a
[1]
Years of potential life lost after hip fracture among postmenopausal women. Acta Orthop Scand. 1992;63:293-6.
[2]
Secuelas de la fractura de f??mur en Barcelona. Med Clin (Barc). 1992;98: 441-4.
[3]
Mortality and morbidity after hip fractures. BMJ. 1993;307: 1248-50.
[4]
Fracturas de cadera en el anciano determinantes de mortalidad y capacidad de marcha. Med Clin (Barc). 1998;110:687-91.
[5]
Morbilidad y mortalidad de la fractura osteopor??tica de la extremidad proximal del f??mur tras un a??o de seguimiento. Med Clin (Barc). 1993;101:481-3.
[6]
Mortalidad a los tres a??os de los pacientes con fractura de f??mur. Med Clin (Barc). 2005;124:53-4.
[7]
Estimating hip fracture morbidity, mortality and costs. J Am Geriatr Soc. 2003;51:364-70.
[8]
Calcium and vitamin D supplements: effects on calcium metabolism in elderly people. Am J Clin Nutr. 1987;46:324-8.
[9]
Vitamin D status of elderly people in Spain. Age Ageing. 1989;18:392-7.
[10]
Prevalencia de hipovitaminosis D en una poblaci??n anciana institucionalizada. Valoraci??n del tratamiento sustitutivo. Med Clin (Barc). 2001;117:611-4.
[11]
Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women. N Engl J Med. 1992;327:1637-42.
[12]
Niveles de vitamina D en pacientes con fractura de cadera en Madrid. Med Clin (Barc). 1996;106:41-4.
[13]
Plasma 25-hydroxy vitamin D concentrations in patients with fractures of the femoral neck. Br Med J. 1979;1:589.
[14]
Functional evaluation: the Barthel index. Md State Med J. 1965;14:61-5.
[15]
Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA. 1963;185:914-9.
[16]
Stroke rehabilitation: analysis of repeated Barthel index measures. Arch Phys Med Rehabil. 1979;60:14-7.
[17]
A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J Am Soc Nephrol. 2000;11:155A.
[18]
The effect of trauma on serum concentrations of vitamin D metabolites in patients with hip fracture. Bone. 1985;6:63-7.
[19]
Seasonal variation in serum concentrations of parathyroid hormone in elderly people. J Clin Endocrinol Metab. 1983;57:204-6.
[20]
Serum levels of 25-hydroxyvitamin D, 24,25-dihydroxyvitamin D and parathyroid hormone in patients with femoral neck fracture in Southern Finland. Clin Endocrinol (Oxf). 1982;17:189-94.
[21]
Occult vitamin D deficiency in postmenopausal US women with acute hip fracture. JAMA. 1999;281:1505-11.
[22]
Femoral neck fractures??two populations. Lancet. 1983; 2:70-2.
[23]
Niveles de vitamina D en mujeres con fractura de cadera. Rev Esp Reumatol. 2002;29:113.
[24]
Hypovitaminosis D and ??functional hypoparathyroidism????the NoNoF (Nottingham Neck of Femur) study. Age Ageing. 2001;30:467-72.
[25]
Secondary hyperparathyroidism in the elderly: means to defining hypovitaminosis D. Osteoporos Int. 1998;8 Suppl 2:3-6.
[26]
Plasma calcidiol, season and parathyroid hormone concentrations in healthy elderly men and women. Am J Clin Nutr. 1997;65:67-71.
[27]
Influence of season and latitude on the cutaneous synthesis of vitamin D3: exposure to winter sunlight in Boston and Edmonton will not promote vitamin D3 synthesis in human skin. J Clin Endocrinol Metab. 1988; 67:373-8.
[28]
Protein depletion and metabolic stress in elderly patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1992;74:251-60.
[29]
Nutrition in orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg Am. 1982;64:1263-72.
[30]
Variations of some plasma components after closed fractures. J Trauma. 1976;16:206-11.
[31]
Prevalence of malnutrition in general medical patients. JAMA. 1976;235:1567-70.
[32]
Rapid-turnover transport proteins: an index of subclinical protein-energy malnutrition. Lancet. 1979;2:230-2.
[33]
Vitamin D deficiency in homebound elderly persons. JAMA. 1995;274:1683-6.
[34]
Vitamin D concentrations among people aged 65 years and over living in private households and institutions in England: population survey. Age Ageing. 2005;34:485-91.
Opciones de artículo
Herramientas
es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos

es en pt
Política de cookies Cookies policy Política de cookies
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.