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Vol. 129. Núm. 19.
Páginas 0-760 (Noviembre 2007)
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Vol. 129. Núm. 19.
Páginas 0-760 (Noviembre 2007)
DOI: 10.1157/13113286
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Colonografía tomográfica computarizada frente a enema opaco en el estudio preoperatorio del cáncer colorrectal en pacientes con colonoscopia incompleta
CT colonography vs barium enema for the preoperative study of colorectal cancer in patients with incomplete colonoscopy
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Álvaro Campillo-Sotoa, Enrique Pellicer-Francoa, Elena Parlorio-Andrésb, Víctor Soria-Aledoa, Germán Morales-Cuencaa, José Luis Aguayo-Albasinia
a Servicio de Cirug??a General y Digestiva. Hospital General Universitario J.M. Morales Meseguer. Murcia. Espa??a.
b Unidad de Radiolog??a. Servicio de Cirug??a General y Digestiva. Hospital General Universitario J.M. Morales Meseguer. Murcia. Espa??a.
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Figuras (1)
Tablas (4)
TABLA 1. Características descriptivas de los grupos en estudio
TABLA 2. Hallazgos del EODC frente a el estudio anatomopatológico de la pieza
TABLA 3. Hallazgos de la colonografía tomográfica computarizada frente al estudio anatomopatológico de la pieza
TABLA 4. Valores de las pruebas diagnósticas para la detección de pólipos
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Fundamento y objetivo: La evaluación preoperatoria completa del colon es necesaria, ya que el cáncer colorrectal se asocia con frecuencia a tumores sincrónicos. El objetivo de este trabajo es valorar la utilidad de la colonografía tomográfica computarizada (CTC) frente al enema opaco de doble contraste (EODC) cuando la colonoscopia fue incompleta o imposible de realizar. Pacientes y método: Grupo A: 50 pacientes con cáncer colorrectal, colonoscopia incompleta y EODC posterior. Grupo B: 40 pacientes con cáncer colorrectal, colonoscopia incompleta y CTC posterior. Como método de referencia para comparar los resultados obtenidos se utilizaron el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica y la colonoscopia a los 3 meses de la cirugía. Además, se estudiaron el grado de satisfacción, los efectos secundarios y el coste por prueba. Resultados: No hubo tumores sincrónicos. Para la detección de pólipos colónicos obtuvimos para la CTC valores de sensibilidad (S) del 85,7%, especificidad (E) 96,1%, valor predictivo positivo (VPP) 92,3%, valor predictivo negativo (VPN) 92,6%, coeficiente de probabilidad positivo (CPP) 21,97 y coeficiente de probabilidad negativo (CPN) 0,15, y para el EODC valores de S del 23,5%, E del 92,8%, VPP del 80%, VPN del 71,7%, CPP del 3,26 y CPN del 0,82 (p < 0,001). El grado de satisfacción del paciente fue mayor con la CTC que con el EODC (p < 0,05). No hubo diferencias en cuanto a efectos secundarios. El coste de la CTC fue de 33,18 euros y el de la EODC, de 42,42 euros. Conclusión: La CTC es mejor que el EODC, tanto para confirmar la presencia de pólipos en el colon como para descartar la ausencia de éstos, en pacientes en los que no ha sido posible completar el estudio del colon por colonoscopia.
Palabras clave:
Colonografía tomográfica computarizada
Cáncer colorrectal
Colonoscopia
Enema opaco
Background and objective: The complete preoperative evaluation of the colon is necessary in colorectal cancer owing to the frequency of synchronous tumors. The objective of this paper was to evaluate the utility of the computed tomography colonography (CTC) as opposed to barium enema (BEDC) when the colonoscopy was incomplete or impossible to perform. Patients and method: Group A: 50 patients with colorectal cancer with subsequent incomplete colonoscopy and BEDC. Group B: 40 patients with colorectal cancer with subsequent incomplete colonoscopy and CTC. As gold standard to match the tests, we carried out the pathological study of the surgical piece and the colonoscopy 3 months after surgery. In addition, we studied the degree of satisfaction, indirect effect and cost by test. Results: There were no synchronous tumors. For the detection of colonic polyps, we obtained for the CTC the following values: Sensitivity = 85.7%, Specificity = 96.1%, PPV = 92.3%, NPV = 92.6%, CPP = 21,97 and CPN =0,15. And for BEDC, the values were: Sensitivity = 23.5%, Specificity = 92.8%, PPV = 80%, NPV = 71.7%, CPP = 3.26 and CPN = 0.82 (p < 0.001). The degree of satisfaction was greater with CTC than with BEDC (p < 0.05). There were no differences as far as indirect effect was concerned. The cost of CTC was 33.18 Euros and it was 42.42 Euros for BEDC. Conclusion: CTC is better than BEDC both to confirm the presence of polyps in colon and to rule out the absence of them in patients in whom a complete the study of the colon by colonoscopy has not been possible.
Keywords:
Computed tomography colonography
Colorectal cancer
Colonoscopy
Barium enema
Texto completo

El cáncer colorrectal (CCR) es la neoplasia digestiva más frecuente, y se espera que afecte a un 5% de la población. Además, hay una incidencia del 5% de tumores sincrónicos de colon y del 28% de la existencia de un carcinoma sincrónico con un adenoma de colon1,2. De todo lo anterior se deduce que es necesario tener una evaluación completa del colon antes de planificar una intervención quirúrgica.

Para este estudio preoperatorio, la técnica de elección es la colonoscopia completa y, cuando no es posible realizarla con satisfacción a causa de neoplasia estenosante que impide el paso del endoscopio, problemas técnicos o rechazo del paciente a someterse a la prueba, se puede recurrir a 2 alternativas: a) enema opaco de doble contraste (EODC, en sus siglas en inglés), que, según recoge la bibliografía, tiene hasta un 25% de falsos negativos para tumores de sigma que sí son diagnosticados con endoscopia, además de ser menos preciso que la colonoscopia en la detección de tumores sincrónicos2,3, y b) la colonoscopia intraoperatoria, que tiene como inconveniente que no en todos los hospitales puede realizarse por no haber endoscopista y/o material disponible para ello. Por otro lado, los resultados sobre su eficacia son controvertidos4.

La colonografía tomográfica computarizada (CTC) es un nuevo procedimiento no invasivo que permite visualizar y valorar la luz del colon en todo su recorrido con imágenes seccionales en bidimensional (2D), o bien procesarse mediante un software especial para tratamiento de imágenes y visualizarse en una estación de trabajo en forma tridimensional (3D)5 (fig. 1). Desde el inicio, la CTC ha demostrado unos resultados respecto a sensibilidad y especificidad equiparables a la colonoscopia convencional (CC), lo que ha hecho que se hayan postulado diversas indicaciones para su utilización. No obstante, ninguna de ellas está aún claramente establecida6,7.

Fig. 1. Visión endoluminal 3D de un colon izquierdo normal. La flecha señala un pequeño defecto en la pared (divertículo).

Por esta controversia, y debido a que desde hace poco tiempo tenemos disponible la CTC en nuestro hospital, hemos diseñado un estudio para medir el rendimiento de esta técnica en el estudio preo- peratorio de tumores estenosantes de colon con exploración incompleta.

Pacientes y método

En mayo de 2003 se implantó en nuestro departamento una vía clínica para el manejo del CCR, elaborada por un equipo multidisciplinario especialmente dedicado al estudio de afecciones coloproctológicas. En ella, se propuso la CTC como la exploración de elección en pacientes con exploración preoperatoria incompleta del colon. Asimismo, se realizó un protocolo para la recogida prospectiva de datos que incluye: a) datos de filiación: edad, sexo, número de historia clínica; b) datos de la CC: localización del tumor, hallazgos asociados al tumor (pólipos o tumoraciones sincrónicas); c) datos de la prueba alternativa a la CC (CTC/EODC): localización del tumor y hallazgos asociados a la neoplasia (presencia de pólipos o de tumoraciones sincrónicas); d) datos del estudio anatomopatológico (AP): localización del tumor en la pieza quirúrgica y hallazgos asociados al tumor (pólipos o tumor sincrónico); e) datos de la CC posquirúrgica: pólipos, recidiva tumoral, tumor sincrónico, otros; f) tolerancia de la prueba (CTC/EODC) por el paciente: causas de intolerancia, y g) otros hallazgos. Los resultados obtenidos con la CTC se han comparado con los de un grupo control histórico de pacientes intervenidos por CCR antes de la implantación de la vía clínica, con colonoscopia incompleta, a los que se realizó un EODC para visualizar el resto del intestino grueso.

Método de referencia

Como pruebas de referencia para validar los resultados de ambas exploraciones (CTC y EODC) se han utilizado los hallazgos del estudio AP de las piezas quirúrgicas y los de la CC que se realizó a todos los pacientes durante los primeros 3 meses tras la intervención.

Grupos de estudio

Grupo CTC. Formado por 40 pacientes con CCR estenosante diagnosticados por CC entre mayo de 2003 y agosto de 2004, y en los que, al no haberse completado la CC, se ha realizado una CTC, según vía clínica, para valorar el resto del colon no explorado.

Grupo control. Formado por 50 pacientes diagnosticados de CCR estenosante por CC entre enero de 2001 y marzo de 2003, en los que no ha sido posible terminar la colonoscopia y se ha realizado un EODC con la finalidad de intentar valorar el estado del resto del colon proximal a la lesión que impide el paso del colonoscopio.

En cuanto a la composición de ambos grupos, en la tabla 1 se representan sus respectivas características descriptivas en cuanto a edad, sexo, diagnóstico y tratamiento.

Técnica radiológica

Técnica de la CTC. Para llevar a cabo la CTC se procedió, en primer lugar, a la preparación del paciente de forma adecuada, por medio de una dieta pobre en residuos 48 h antes de la realización de la prueba y dieta líquida asociada a un catártico el día anterior. El catártico de elección fue el fosfato de sodio (Fosfosoda®, Casen-Fleet®), que se reemplazó por enemas de limpieza si no fue tolerado por el paciente. Tras la preparación, se inició la realización de la prueba, que consistió en colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo e insertar una cánula rectal por la que se insufla el colon con aire ambiente según la tolerancia del paciente, siendo la cantidad mínima de aire introducida de 1,8-2 l. Cuando se alcanza una distensión adecuada del colon, se ejecutan 2 barridos (supino y prono) con tomografía helicoidal de doble hélice (GE HiSpeed NX/ir; GE Medical Systems, Milwaukee, WI) con los siguientes parámetros: espesor de corte de 2 mm, 120 Kv, 130 mA. Las imágenes se reconstruyeron a 1,5 mm, con una velocidad de mesa de 6 mm/rotación y tiempo de rotación de 0,7 s. Previamente a los barridos se realizaron los topogramas correspondientes, que nos permiten calcular el grado de distensión y la insuflación de aire añadido en los casos en que aquella fuera insuficiente. Una vez que finalizó la prueba, las imágenes se enviaron a una estación de trabajo donde se procedió a su interpretación en 2D y a la reconstrucción en 3D del colon a estudio. No se utilizó contraste oral en ningún caso.

Técnica del EODC. Para realizar el EODC se procedió, en primer lugar, a la preparación del paciente de forma análoga a la de la colonografía, expresada en el párrafo anterior. Tras la preparación, se hizo una radiografía simple de abdomen previa a la introducción de bario, posteriormente se llevó a cabo la introducción de la suspensión de bario y la ejecución de nuevas proyecciones radiológicas, para terminar insuflando aire y realizando nuevas proyecciones.

Valoración de efectos secundarios

Para valorar la aparición de efectos secundarios se elaboró un protocolo de recogida de datos en todos los pacientes que incluía: a) aparición de dolor intenso intra/posprueba (sí/no); b) aparición de náuseas-vómitos intra/posprueba (sí/no); c) aparición de sangrado rectal intra/posprueba (sí/no), y d) otros efectos secundarios (especificar).

El mismo grupo de digestólogos, radiólogos especialistas en imagen digestiva, cirujanos y patólogos especialistas en coloproctología han diagnosticado y tratado a todos los pacientes seleccionados.

Análisis estadísticos y de costes

El análisis de los datos se realizó con el programa SPSS, versión 11.0. Se ha calculado la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), coeficiente de probabilidad positivo (CPP) y el coeficiente de probabilidad negativo (CPN), con sus intervalos de confianza (IC) del 95%, para cada una de las pruebas. Además, hemos calculado el coste para la CTC y para el EODC, según los datos proporcionados por la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM)8.

Resultados

Los resultados de nuestro estudio se limitan a comparar la capacidad de detección de pólipos entre las 2 pruebas y no la presencia de tumores sincrónicos, debido a que en la muestra estudiada no han aparecido tumores sincrónicos asociados a la neoplasia de colon diagnosticada.

El grupo control está formado por 50 pacientes; 23 de ellos (46%) son varones, con una edad media de 68,6 años (extremos 43-89 años), y los 27 restantes (54%) son mujeres, con una media de edad de 67,1 años (extremos 30-91 años). El grupo CTC está formado por 40 pacientes, 23 (57,5%) son varones, con una media de edad de 63,3 años (extremos 45-89 años), y los 17 restantes (42,5%) son mujeres, con un media de edad de 64,1 años (extremos 27-83 años).

Los resultados de la detección de pólipos en colon por EODC y CTC en comparación con el estudio anatomopatológico y la colonoscopia a los 3 meses desde la cirugía están representados en las tablas 2 y 3, respectivamente. En la tabla 4 se muestran, a partir de los datos de las tablas anteriores, los valores de los parámetros estadísticos de ambas pruebas: S, E, VPP, VPN, CPP y CPN.

Interpretación de los resultados de los parámetros estimados puntualmente y de sus IC del 95% para la CTC y el EODC9,10

Como podemos observar en la tabla 4, la CTC presenta una S óptima (en los resultados de evaluación de un test se consideran índices óptimos si porcentualmente igualan o superan el 80%)9. Además, si nos fijamos en el límite inferior del IC del 95%, vemos que está próximo, sin incluirlo, al valor nulo de la escala (50%), lo que nos indica que la CTC no es un test deficiente para detectar pólipos, sino que el tamaño muestral de nuestro estudio es escaso, pero si lo incrementásemos obtendríamos resultados más concluyentes. Para el VPP obtenemos resultados de interpretación similares. El valor estimado para la E nos demuestra que es relevante, y si valoramos el límite inferior de su IC del 95% comprobamos que es relevante, lo que nos indica que los resultados obtenidos en cuanto a E no sólo son estadísticamente significativos, sino que tienen relevancia práctica de forma real y definitiva. La misma interpretación tienen los resultados obtenidos para el VPN. En cuanto a los CPN y CPP, como son razones de probabilidad, el valor nulo del intervalo es el 1. Los valores estimados puntualmente para los CPP y CPN son relevantes, y como los límites inferiores de sus IC del 95% también lo son, los resultados obtenidos tienen significación estadística e importancia clínica real.

El EODC presenta una S muy baja. Además, como el IC del 95% incluye el valor nulo de la escala, el resultado obtenido no es estadísticamente significativo, y como el límite superior del IC del 95% no es relevante, nos indica que el resultado no tiene significación práctica, por mucho que aumentemos el tamaño de la muestra o diseñemos otros tipos de estudios. Para el VPP obtenemos resultados de interpretación similar. El valor estimado para la E nos demuestra que es relevante, y si valoramos el límite inferior de su IC del 95%, vemos que también lo es, lo que nos indica que los resultados obtenidos en cuanto a E no sólo son estadísticamente significativos, sino que también tienen relevancia práctica de forma real y definitiva. El valor obtenido para el VPN nos indica que no es óptimo, pero como el límite inferior del IC del 95% tampoco es relevante, si incrementásemos el tamaño muestral podríamos obtener resultados más relevantes para este parámetro. Los valores estimados puntualmente para los CPP y CPN son nulos, ya que sus IC del 95% incluyen el valor nulo. En cuanto al CPP, como el límite superior de su IC del 95% es relevante, si aumentamos el tamaño muestral podríamos obtener buena significación práctica. Los resultados obtenidos para CPN indican que no sólo no presenta significación estadística, sino que aunque se incrementara el número de individuos en estudio seguiría sin presentar significación práctica.

A partir de todo lo anterior, observamos que la CTC es mejor para confirmar la presencia de pólipos en el colon que el EODC (ya que presenta un mayor CPP que el EODC), así como para descartar la ausencia de éstos (menor CPN que el EODC).

Características de los hallazgos de la CTC y el EODC

El tamaño medio de los pólipos detectados con la CTC fue de 8,1 mm (extremos 2,4-17 mm). Los 2 falsos negativos correspondieron a un pólipo de 5 mm, que se observó en el estudio AP y otro de 3 mm en un paciente en el que no se consiguió una distensión adecuada del colon. El falso positivo correspondió a una imagen pediculada de 3 mm que se interpretó como un pólipo, sin que se confirmara su presencia en el estudio AP ni en la CC posquirúrgica. Otros hallazgos observados en la CTC fueron implantes peritoneales en 3 casos (7,5%) y divertículos en 10 casos (25%).

Por otra parte, el EODC detectó la presencia de 4 pólipos asociados a la neoplasia estenosante (23,5%), y se hallaron 13 falsos negativos para la detección de pólipos de tamaño medio de 7,5 mm (extremos 2,7- 15 mm). Se registró 1 falso positivo en el empleo del EODC. Entre los hallazgos asociados, se detectaron divertículos en 9 casos (18%).

Tolerancia, efectos secundarios y costes

En cuanto a la tolerancia de la prueba por parte del paciente, 7 de los pacientes sometidos a EODC (14%) presentaron dolor intenso durante su realización. De los pacientes sometidos a CTC, uno de ellos (0,0625%) presentó intolerancia a la prueba debido a la aparición de vómitos, sin que hubieran diferencias significativas entre los efectos secundarios de los 2 grupos (p = 0,06). No hubo mortalidad en relación con ninguna de las pruebas. El coste del EODC fue de 42,42 euros y el de la CTC, de 33,18 euros.

Discusión

La CTC, al igual que la CC y el enema de bario, sirve para diagnosticar la existencia de pólipos y lesiones neoplásicas en el colon y el recto11-13. Entre las ventajas de esta técnica, en comparación con las otras 2, tenemos: a) es una técnica mínimamente invasiva (frente al carácter invasivo de las otras 2); b) no tiene riesgo de perforación (frente al 1/1.500 de la CC); c) es bien tolerada, por lo que no requiere sedación para su realización (en nuestro estudio las molestias para el paciente sometido a CTC fueron prácticamente inexistentes, frente a un elevado porcentaje de pacientes con dolor al ser sometidos al EODC, aunque las diferencias no fueron significativas); d) tiene menor coste que la CC y que el EODC; e) según se recoge en la bibliografía, presenta mayor S y E que el enema de bario y es casi tan precisa como la CC para diagnosticar pólipos (para pólipos mayores o iguales a 10 mm presenta una S del 93,8% [IC del 95%, 82,8-98,7%] y una E del 96% [IC del 95%, 94,8-97,1%], cifras similares a las de la CC13-15); f) permite explorar el colon proximal y «navegar» a través de la estenosis, lo que suele ser infrecuente con la CC, y g) es capaz de identificar neoplasias sincrónicas en el colon proximal, lo que no se ha podido demostrar en nuestro estudio debido a la ausencia de tumores sincrónicos en la muestra estudiada13,14,16-18.

Entre los inconvenientes, destacan: a) radiación del paciente sometido a la técnica (supone la misma dosis de radiación que una radiografía simple de abdomen); b) no permite obtener detalles ni coloración de la mucosa, lo que limita la caracterización de las lesiones y presenta unas S y E menores en el diagnóstico de pólipos pequeños (entre 6 y 9 mm S del 43-82% y E del 63-100%), y c) aproximadamente un 10-20% de pólipos y hasta un 5% de cánceres no se detectan con esta técnica, desventaja compartida con la CC13,14,16-21. En la actualidad, se están empezando a utilizar técnicas de marcaje de heces con contraste oral y sustracción digital posterior de las estructuras teñidas, con la finalidad de aumentar la capacidad diagnóstica de la CTC20. En pacientes con alto riesgo de CCR, la eficacia de CTC y de la CC es similar para diagnosticar pólipos de 6 mm o más9,20.

De los resultados obtenidos, podemos afirmar que la CTC es más eficiente y económica que el EODC, tanto para confirmar la presencia de pólipos en el colon (mayor CPP de la CTC que el del EODC) como para descartar la ausencia de éstos (menor CPN de la CTC que el del EODC), en pacientes en los que no ha sido posible completar el estudio del colon por CC, además de ser muy bien tolerada por el paciente y tener apenas efectos secundarios.

Debido a los estudios publicados en la bibliografía y a los resultados obtenidos en nuestro serie, recomendamos la inclusión de la CTC en los protocolos de estudio del colon en pacientes con neoplasias estenosantes o en los que no ha sido posible realizar la CC completa, ya que supone una alternativa segura, eficiente, económica y bien tolerada por los pacientes.

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