El compromiso cardiovascular en la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) no necesariamente se presenta con los síntomas clásicos descriptos en la miocarditis. Es creciente la evidencia que demuestra compromiso cardiovascular subclínico en contexto de la intensa inflamación desatada, la tormenta de citocinas involucradas, el estado protrombótico basal y la disfunción endotelial consecuente. Nos propusimos analizar si la troponina T (TT) y la fracción amino-terminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) determinada al momento de ingreso hospitalario se relacionan con la mortalidad durante la internación de estos pacientes.
Material y métodosEstudio analítico, observacional, de cohortes retrospectivas y corte transversal. Incluyó sujetos con COVID-19 internados por enfermedad moderada-severa, del 20 de marzo de 2020 al 15 de noviembre de 2020. Se analizaron las determinaciones de TT y NT-proBNP obtenidas en las primeras 24 horas de ingreso. Se consideró TT alterada si ≥ 0,014 ng/dL y NT-proBNP alterado si ≥ 300 pg/mL.
ResultadosSe incluyeron 108 sujetos, 63,2% hombres, edad 51,5 años (59-43). El 28% ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y el 25% falleció. El grupo de pacientes con TT elevada presentó mayor mortalidad (OR = 3,1; IC 95% = 1,10-8,85; p = 0,028) al igual que el grupo con NT-proBNP elevado (OR = 3,47; IC 95% = 1,21-9,97; p = 0,017). Al análisis multivariado sólo NT-proBNP ≥300 pg/mL se mantuvo como factor de riesgo independiente.
ConclusionesNiveles de NT-proBNP ≥ 300 pg/mL al ingreso en pacientes con COVID-19 moderada-severa se relacionaron con una mayor mortalidad.
Cardiovascular compromise in coronavirus disease 2019 (COVID-19) does not necessarily present with the classic symptoms described in myocarditis. There is growing evidence demonstrating subclinical cardiovascular compromise in the context of the intense inflammation unleashed, the cytokine storm involved, the baseline prothrombotic state, and the consequent endothelial dysfunction. We set out to analyse whether Troponin-T (TT) and the amino-terminal fraction of pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) determined at hospital admission, are related to mortality during the hospitalization of these patients.
Material and methodsAnalytical, observational, retrospective cohort and cross-sectional study. It included subjects with COVID-19 hospitalized for moderate-severe illness, from 20/03/20 to 15/11/20. The TT and NT-proBNP obtained in the first 24 hours from admission were analysed. Altered TT was considered if ≥.014 ng/dl and altered NT-proBNP if ≥300 pg/ml.
ResultsOne hundred and eight subjects were included, 63.2% men, age 51.5 years (59-43), 28% were admitted to the Critical Unit and 25% died. The group with elevated TT presented higher mortality (OR = 3.1; 95%CI = 1.10-8.85; p = .02). The group with elevated NT-proBNP also show higher mortality (OR = 3.47; 95%CI = 1.21-9.97; p = .01). On multivariate analysis, only NT-proBNP ≥300 pg/ml remained an independent risk factor.
ConclusionsNT-proBNP levels ≥300 pg/ml at admission in patients with moderate-severe COVID-19 were associated with higher mortality.
En enero de 2020 se identificó el coronavirus tipo 2, causante del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) y responsable de una nueva entidad denominada Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). La COVID-19 puede presentarse con un gran espectro de manifestaciones que van desde formas leves hasta severas, estas últimas se describen en su mayoría con afectación respiratoria y evolución a falla multiorgánica1,2. Entre los cuadros graves el factor común parecería ser una respuesta inflamatoria desmedida, asociada al estrés e inflamación endotelial que llevaría a alteración microvascular sistémica1,3. Como consecuencia, de forma aguda, se describen a nivel cardiovascular principalmente: miocarditis, síndrome coronario agudo (SCA) y disfunción sistodiastólica, mientras que una vez superado el escenario, se ha descripto posterior desarrollo de hipertrofia, fibrosis y ateroesclerosis3–5. Los coronavirus como el del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV, por sus siglas en inglés), son conocidos por causar miocarditis infecciosa. Debido a las similitudes entre MERS-CoV y SARS-CoV-2, en etapas iniciales de esta pandemia se presumió posible que la COVID-19 también involucrara eventual daño cardiaco6,7. La miocarditis aguda, en contexto de la infección por SARS-CoV-2, es hoy un hecho bien documentado desde la clínica8. Sin embargo, en pacientes que superan la etapa aguda del COVID-19, y que desarrollan posteriormente signos inespecíficos, se han reportado alteraciones imagenológicas y analíticas compatibles con miocarditis. Se ha descripto que estos pacientes pueden presentar síntomas cardiovasculares en etapas posteriores, evidenciándose alteraciones miocárdicas por resonancia magnética nuclear de forma independiente a las condiciones clínicas preexistentes, a la gravedad y curso de la enfermedad aguda, y al tiempo trascurrido desde el diagnóstico inicial9,10. De estos últimos datos puede entonces extrapolarse que el compromiso cardiovascular en COVID-19 no necesariamente condicionaría el desarrollo de los cuadros clínicos agudos clásicamente esperados en otras entidades11. Las troponinas presentan utilidad fundamentalmente como marcadores de lesión miocárdica. En el escenario planteado esta lesión puede obedecer a: invasión directa en fase virémica, a daño inducido por estrés, a la tormenta inflamatoria mediada por citocinas, a la isquemia producto del estado protrombótico microvascular o al desequilibrio entre suministro/demanda de oxígeno3,12,13. Los péptidos natriuréticos por su parte son marcadores de estrés miocárdico hemodinámico. Suelen encontrarse elevados como producto de la disfunción sistodiastólica existente en la afectación miocárdica del ventrículo izquierdo o por sobrecarga cardiaca derecha secundaria a procesos pulmonares graves, como el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), la embolia pulmonar (EP) y la hipertensión pulmonar3. Dicho esto, la determinación simultánea de troponinas y de péptidos natriuréticos permitiría la exploración de los diferentes componentes de la afección cardiovascular en COVID-19. Algunas experiencias, ninguna de ellas realizada en Argentina, evidencian que los aumentos de troponina T (TT) y de la fracción amino-terminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) guardan estrecha relación con la gravedad y complicaciones de la COVID-19, independientemente del mecanismo subyacente3,4,11,12,14. En un estudio multicéntrico realizado en Argentina que incluyó pacientes adultos hospitalizados a causa de COVID-19, se describe una frecuencia de necesidad de cuidados críticos del 18% con 12,3% de mortalidad asociada, observándose complicaciones cardiovasculares en más de la mitad de los pacientes ingresados a unidad crítica15. Sin embargo, como se ha expresado, el compromiso miocárdico no necesariamente se presenta con sintomatología habitual, y se presume que podría encontrarse a nivel subclínico desde el inicio de la enfermedad. En vistas de la elevada frecuencia de evoluciones tórpidas y complicaciones cardiovasculares reportadas en estos pacientes, la vigilancia temprana con biomarcadores cardiacos de bajo costo y elevado valor predictivo se ha planteado como una estrategia que permitiría adecuar cuidados con mayor precocidad y especificidad3,16–18. Dado que no existen experiencias locales que evalúen esta temática, y la necesidad de lograr una rápida definición de casos graves en salas de cuidados intermedios, nos propusimos analizar si TT y NT-proBNP determinados al ingreso hospitalario se relacionan con la mortalidad durante la internación, y en el caso de hacerlo, evaluar la utilidad pronóstica de dichos biomarcadores.
Material y métodosDiseño. Estudio analítico, observacional, de tipo cohortes retrospectivas con corte transversal, realizado en el área de internación del Servicio de Clínica Médica de un hospital de tercer nivel argentino. Se incorporaron sujetos que ingresaron de manera consecutiva, entre el 20 de marzo de 2020 y el 15 de noviembre de 2020, a causa de COVID-19 moderada o severa que no presentaran en dicho momento criterios para ingreso inmediato a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Criterios de inclusión. Pacientes de ambos sexos, con edad ≥18 años, con infección por SARS-CoV-2 confirmada por reacción en cadena de polimerasa realizada en muestra de secreción respiratoria obtenida por hisopado nasofaríngeo, que requirieran ser admitidos por COVID-19 moderada-severa.
Criterios de exclusión. Infección por SARS-CoV-2 descartada, COVID-19 leve, COVID-19 con criterios de ingreso inmediato a UCI tras valoración clínica inicial. Imposibilidad de valorar la evolución final por derivación a otro nosocomio. Imposibilidad de recabar los datos necesarios para confección de la base de datos.
Selección de cohortes. Se conformaron dos cohortes de sujetos para cada determinación estudiada: TT: Grupo 1 = TT alterada. Grupo 2 = TT normal. NT-proBNP: Grupo 1 = NT-proBNP alterado. Grupo 2 = NT-proBNP normal.
DefinicionesCriterios de la American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) 2019: Mayores: necesidad de asistencia respiratoria mecánica invasiva o choque séptico. Menores: taquipnea ≥ 30/min, temperatura < 36°C, hipotensión arterial ≤ 100/60 mmHg con necesidad de fluidoterapia agresiva con cristaloides, presión parcial de oxígeno (O2)/fracción inspirada de O2 (PAFI) < 250, urea > 42 mg/dL, leucopenia < 4.000/mm3, plaquetopenia < 100.000/mm3, confusión, infiltrados multilobares19.
COVID-19 moderada: pacientes ≥ 60 años, con una o más comorbilidades, inmunosupresión, radiografía de tórax con compromiso bilateral, saturación de oxígeno ≤ 95% al 0,21, ausencia de criterios ATS/IDSA19.
COVID-19 severa: cuadros clínicos con uno de dos Criterios Mayores, o bien, tres criterios menores de ATS/IDSA19. Cabe destacar que, tal como se detalló anteriormente, de cumplir al menos uno de los dos Criterios Mayores al momento de evaluación inicial, el paciente fue considerado con necesidad de ingreso primario a UCI. Todos los pacientes catalogados como severos en este trabajo clasificaron en dicha severidad por cumplir tres o más Criterios Menores.
TT: Se realizó determinación mediante inmunoensayo de electroquimioluminiscencia. Se consideró tomada al ingreso si procedía de extracción realizada en las primeras 24 horas de admisión. Con base en los puntos de corte propuestos por la literatura, se consideró TT alterada si ≥ 0,014 ng/mL.
NT-proBNP: Se realizó determinación mediante inmunoensayo de electroquimioluminiscencia. Se consideró tomada al ingreso si procedía de extracción realizada en las primeras 24 horas. Con base en los puntos de corte propuestos por la literatura se consideró NT-proBNP alterado si ≥ 300 pg/mL.
Antecedentes patológicos: se definió hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), dislipemia, enfermedad cardiovascular previa, patología autoinmune, neoplasia, infección por virus de la inmunodeficiencia humana, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), de acuerdo con la información disponible en la historia clínica de la institución o a estudios complementarios aportados por el paciente en el momento de ingreso hospitalario.
Enfermedad renal crónica (ERC): Se definió como antecedentes de trasplante renal, realización de terapia renal sustitutiva o filtrado glomerular estimado < 60 mL/min con evolución mayor a tres meses (relacionado con la información disponible en la historia clínica o a laboratorios aportados por el paciente).
Se identificaron los casos a los que se les otorgó diagnóstico de COVID-19 moderada o severa al momento de ingreso utilizando la base de datos interna del equipo de Clínica Médica. Se realizó revisión de las historias clínicas recolectando los datos necesarios. La realización del trabajo fue aprobada por el Comité de Docencia e Investigación institucional y por el Comité Provincial de Bioética.
Análisis estadístico. Se analizaron los datos utilizando SPSS para Windows. Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes, las cuantitativas de distribución simétrica como medias y desvíos estándar, y las asimétricas como medianas y rango intercuartilo (Q3-Q1). Las medias de dos grupos se compararon con la prueba de la t de Student de medidas independientes o con la prueba de la U de Mann-Whitney, dependiendo de su distribución. Para comparación de proporciones se emplearon prueba de X2 o prueba exacta de Fisher, dependiendo del tamaño muestral de los grupos. En todos los casos se consideraron significativas las diferencias cuyo valor de p fuera < 0,05. El riesgo se calculó utilizando la medida de OR con IC 95%. Se realizó análisis mediante Curvas ROC. Se calculó sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN). Para el análisis multivariado, se emplearon factores de la población que estuvieran asociados a la alteración basal de los biomarcadores al ingreso en el análisis bivariado. Se construyó un modelo de regresión logística binaria en vistas de la variable dependiente de tipo categórica, utilizando el método introducir para incorporación de las mismas.
ResultadosSe ingresaron 469 pacientes en el periodo de tiempo contemplado: 233 fueron excluidos por presentar cuadro febril sin confirmación de infección por SARS-CoV-2, cuadro de COVID-19 leve, derivación logística a otro efector en algún momento de la hospitalización, criterio mayor para ingreso a UCI o falta de datos necesarios. Se incluyeron 236 sujetos, 64,8% hombres. La mediana de edad fue 52,5 (60-44) años y la de internación fue de ocho días (13-4). El 27,1% ingresó a UCI y el 25% falleció. Entre los pacientes incluidos, se realizaron 108 determinaciones de TT y NT-proBNP: 63,2% fueron hombres, la mediana de edad fue 51,5 (59-43) años y la de internación de nueve días (14-3), el 28% de la muestra ingreso a UCI y el 24,5% falleció. En la cohorte de TT se observó: Grupo 1 (elevada) = 29,6% (n = 32) vs. Grupo 2 (normal) = 70,4% (n = 76). La mortalidad fue 40,6% (n = 13 de 32) vs. 18,4% (n = 14 de 76), respectivamente. En la cohorte NT-proBNP se observó: Grupo 1 (elevado) = 34,3% (n = 37) vs. Grupo 2 (normal) = 65,7% (n = 71). La mortalidad fue 45,9% (n = 17 de 37) vs. 14,3% (n = 10 de 70), respectivamente. En la figura 1 puede observarse el diagrama de flujo de incorporación de pacientes en el estudio. Las características basales de la población pueden observarse en la tabla 1. Los antecedentes HTA, DM y ERC se vincularon a la alteración de los biomarcadores al momento de ingreso. Pueden observarse estas y otras características basales de los grupos en la tabla 2. La edad y el sexo se vincularon al desenlace muerte, pero ningún antecedente patológico se relacionó al end-point por sí mismo (tabla 3).
Características basales de la población
| Población total (n = 236) | n (%) |
|---|---|
| Hipertensión arterial | 103 (43,6%) |
| Diabetes mellitus | 73 (30,9%) |
| Dislipemia | 26 (11,1%) |
| Asma | 24 (10,1%) |
| Enfermedad renal crónica | 18 (7,6%) |
| Enfermedad cardiovascular establecida | 16 (6,7%) |
| Neoplasia | 9 (3,8%) |
| Enfermedad autoinmune | 7 (2,9%) |
| Virus de la inmunodeficiencia humana (+) | 6 (2,5%) |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 5 (2,1%) |
| Muestra con determinaciones realizadas (n = 108) | n (%) |
|---|---|
| Hipertensión arterial | 48 (44,4%) |
| Diabetes mellitus | 33 (30,5%) |
| Dislipemia | 17 (15,7%) |
| Asma | 12 (11,1%) |
| Enfermedad renal crónica | 14 (12,9%) |
| Enfermedad cardiovascular establecida | 8 (7,4%) |
| Neoplasia | 5 (4,6%) |
| Enfermedad autoinmune | 5 (4,6%) |
| Virus de la inmunodeficiencia humana (+) | 3 (2,7%) |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 2 (1,8%) |
TT: troponina T; NT-pro-BNP: fracción amino-terminal del pro-péptido natriurético cerebral.
Características basales de los grupos con relación en las determinaciones exploradas
| Cohortes conformadas según troponina T | Frecuencia en la muestra(n = 108) | Grupo 1≥ 0,014 ng/mLn = 32 | Grupo 2< 0,014 ng/mLn = 76 | Sig. (p) |
|---|---|---|---|---|
| Hipertensión Arterial | 48 (44,4%) | 23 (47,9%) | 25 (52,1%) | 0,005 |
| Diabetes Mellitus | 33 (30,5%) | 16 (48,5%) | 17 (51,5%) | 0,020 |
| Dislipemia | 17 (15,7%) | 5 (29,4%) | 12 (70,6%) | 0,967 |
| Enfermedad renal crónica | 14 (12,9%) | 14 (100%) | 0 (0,0%) | <0,0001 |
| Asma | 12 (11,1%) | 2 (16,6%) | 10 (83,4%) | 0,424 |
| Enfermedad cardiovascular establecida | 8 (7,4%) | 4 (50,0%) | 4 (50,0%) | 0,370 |
| Enfermedad autoinmune | 5 (4,6%) | 2 (40,0%) | 3 (60,0%) | 1,000 |
| Neoplasia | 5 (4,6%) | 2 (40,0%) | 3 (60,0%) | 1,000 |
| Virus de la Inmunodeficiencia Humana (+) | 3 (2,7%) | 1 (33,3%) | 2 (66,6%) | 1,000 |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 2 (1,8%) | 1 (50,0%) | 1 (50,0%) | 0,313 |
| Cohortes conformadas según NT-pro-BNP | Grupo 1≥ 300 pg/mLn = 37 | Grupo 2< 300 pg/mLn = 71 | Sig. (p) | |
|---|---|---|---|---|
| Hipertensión arterial | 48 (44,4%) | 20 (41,7%) | 28 (58,3%) | 0,581 |
| Diabetes mellitus | 33 (30,5%) | 15 (45,4%) | 18 (54,6%) | 0,218 |
| Dislipemia | 17 (15,7%) | 7 (41,2%) | 10 (58,8%) | 0,699 |
| Enfermedad renal crónica | 14 (12,9%) | 13 (92,8%) | 1 (7,2%) | <0,0001 |
| Asma | 12 (11,1%) | 2 (16,6%) | 10 (83,3%) | 0,246 |
| Enfermedad cardiovascular establecida | 8 (7,4%) | 5 (62,5%) | 3 (37,5%) | 0,180 |
| Enfermedad autoinmune | 5 (4,6%) | 2 (40,0%) | 3 (60,0%) | 1,000 |
| Neoplasia | 5 (4,6%) | 2 (40,0%) | 3 (60,0%) | 1,000 |
| Virus de la inmunodeficiencia humana (+) | 3 (2,7%) | 1 (33,3%) | 2 (66,6%) | 1,000 |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 2 (1,8%) | 1 (50,0%) | 1 (50,0%) | 1,000 |
TT: troponina T; NT-pro-BNP: fracción amino-terminal del pro-péptido natriurético cerebral.
Características basales de los grupos con relación al end-point estudiado
| Muestra(n = 108) | Muerte(n = 27) | Alta(n = 81) | Sig. (p) | |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 50,3 ± 12,2 | 58,0 ± 10,6 | 49,2 ± 12,3 | 0,048 |
| Igual o menor de 35 años | 13 (12,0%) | 2 (15,4%) | 11 (84,6%) | 0,511 |
| Entre 35 y 44 años | 18 (16,7%) | 4 (22,2%) | 14 (77,8%) | 0,766 |
| Entre 45 y 54 años | 35 (32,4%) | 7 (20,0%) | 28 (80,0%) | 0,406 |
| Entre 55 y 64 años | 34 (31,5%) | 9 (26,5%) | 25 (73,5%) | 0,811 |
| Igual o mayor de 65 años | 8 (7,4%) | 5 (62,5%) | 3 (37,5%) | 0,023 |
| Sexo (hombre) | 67 (63,2%) | 20 (29,8%) | 47 (70,2%) | 0,017 |
| Hipertensión arterial | 48 (44,4%) | 15 (31,2%) | 33 (68,8%) | 0,073 |
| Diabetes mellitus | 33 (30,5%) | 10 (30,3%) | 23 (69,7%) | 0,296 |
| Dislipemia | 17 (15,7%) | 6 (35,3%) | 11 (64,7%) | 0,250 |
| Enfermedad renal crónica | 14 (12,9%) | 5 (35,7%) | 9 (64,3%) | 0,234 |
| Asma | 12 (11,1%) | 2 (16,7%) | 10 (83,3%) | 0,295 |
| Enfermedad cardiovascular establecida | 8 (7,4%) | 3 (37,5%) | 5 (62,5%) | 0,110 |
| Enfermedad autoinmune | 5 (4,6%) | 2 (40,0%) | 3 (60,0%) | 0,601 |
| Neoplasia | 5 (4,6%) | 2 (40,0%) | 3 (60,0%) | 0,601 |
| Infección por VIH | 3 (2,7%) | 1 (33,3%) | 2 (66,6%) | 1,000 |
| EPOC | 2 (1,8%) | 1 (50,0%) | 1 (50,0%) | 1,000 |
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Utilidad de TT Se observaron diferencias estadísticamente significativas en los valores TT al ingreso en base al end-point establecido: Muerte = 0,015 (0,030-0,007) ng/ml vs. Alta = 0,008 (0,013-0,006) ng/ml; p= 0,019 (figura 2A). Los valores de TT observados fueron: Grupo 1 = 0,024 (0,067-0,019) ng/ml vs. Grupo 2 = 0,007 (0,009-0,006) ng/ml; p= 0,019. El Grupo 1 tuvo mayor probabilidad de muerte en comparación con el Grupo 2: OR = 3,1; IC95% = 1,10-8,85; p= 0,028. Al análisis mediante Curvas ROC se observó un AUC = 0,669 (IC95% = 0,535-0,803) p= 0,023. figura 2B. El punto de corte de la literatura en ≥0,014 ng/ml presentó la siguiente utilidad para predecir mortalidad: S = 50%, E = 76%, VPP = 38%, VPN = 83%.
A) Comparación de los valores de troponina T al ingreso hospitalario con base en el desenlace muerte. B) Curva ROC: evaluación de la capacidad discriminativa de troponina T para predecir mortalidad. C) Comparación de los valores de NT-pro-BNP al ingreso hospitalario de acuerdo con el desenlace muerte. D) Curva ROC: evaluación de la capacidad discriminativa de NT-pro-BNP para predecir mortalidad.
Utilidad de NT-proBNP Para el end-point dado se observaron diferencias en los valores de ingreso obtenidos: Muerte = 504 (1.281-141) pg/ml vs. Alta = 125 (364-46) pg/ml; p= 0,009. figura 2C. Los valores de NT-proBNP observados fueron: Grupo 1 = 1.270 (3.279-480) pg/ml vs. Grupo 2 = 80,1 (144,5-39,2) pg/ml; p= 0,008. Al comparar Grupo 1 vs. Grupo 2, el primero tuvo mayor probabilidad de muerte: OR = 3,47; IC95% = 1,21-9,97; p= 0,017. Al análisis mediante Curvas ROC se observó un AUC = 0,701 (IC95% = 0,554-0,827) p= 0,008. figura 2D. El punto de corte establecido por la literatura en ≥300 ng/ml presentó la siguiente predicción de mortalidad: S = 58%, E = 72%, VPP = 37%, VPN = 86%.
Análisis Multivariado. Para la variable dependiente Muerte, se incorporaron al modelo de regresión logística las variables independientes categóricas TT ≥ 0,014 ng/ml y NT-proBNP ≥ 300 pg/ml, añadiendo características basales de la población que mostraban alteración de los valores de TT y NT-proBNP al ingreso (HTA, ERC y DM) o se relacionaban con el end-point (sexo y edad ≥ 65 años). Tras el análisis, la única variable que continuó relacionándose con el fallecimiento fue NT-proBNP ≥ 300 pg/mL (p = 0,003), mientras que no se mantuvo dicha asociación con TT ≥ 0,014 ng/mL ni con las variables sexo, edad ≥ 65 años, HTA, ERC ni DM (tabla 4).
Análisis multivariante de los factores asociados a muerte
| B | OR | IC 95% | Sig. (p) | |
|---|---|---|---|---|
| NT-pro-BNP ≥300 pg/mL | 1,89 | 6,64 | 1,88-23,3 | 0,003 |
| TT ≥0,014 ng/mL | 0,36 | 1,48 | 0,42-5,15 | 0,533 |
| Sexo (hombre) | -0,60 | 0,54 | 0,16-1,78 | 0,316 |
| Edad igual o mayor a 65 años | -1,84 | 0,15 | 0,21-1,17 | 0,072 |
| Hipertensión arterial | -1,05 | 0,34 | 0,10-1,19 | 0,094 |
| Enfermedad renal crónica | 0,57 | 1,78 | 0,36-8,59 | 0,472 |
| Diabetes mellitus | -0,19 | 0,82 | 0,24-2,75 | 0,751 |
TT: troponina-T; NT-pro-BNP: fracción amino-terminal del pro-péptido natriurético cerebral.
Actualmente se acepta que la lesión miocárdica y el aumento de biomarcadores cardiacos resultan comunes entre pacientes que requieren hospitalización, y que su presencia no es exclusiva de un SCA o una EP. De hecho, muchas veces, los aumentos de TT en estos casos no tendrían explicación, dado que se han observado estas elevaciones en escenarios donde la función cardiaca aparenta ser normal11. Se han planteado múltiples mecanismos para justificar la lesión cardiaca en pacientes cursando infección por SARS-CoV-2. Entre los mismos, debe destacarse el potencial lesivo directo del virus sobre los miocitos. Existe evidencia de la presencia de ARN viral en el tejido miocárdico, tropismo justificado en consideración que estas células expresan receptores de la enzima convertidora de angiotensina tipo 2. No obstante, es necesario tener en cuenta la posibilidad de desarrollar otros escenarios: como la miocarditis resultante de la tormenta inflamatoria, el estrés producto del alto gasto cardiaco que condiciona la infección, o la precipitación de eventos isquémicos3,5,10,12,13. La disfunción sistodiastólica aguda del ventrículo izquierdo como expresión de la severa respuesta inflamatoria sistémica subyacente y la posibilidad de sobrecarga cardiaca derecha como producto de las habituales complicaciones pulmonares secundarias al SARS-CoV-2, como la EP y el SDRA, son componentes muy influyentes en este escenario3,14,20. Existen numerosas experiencias que relacionan una TT elevada en pacientes con COVID-19 a una mayor mortalidad durante la internación20–26 e incluso en el seguimiento a 30 días posteriores al alta24,27,28. En el estudio realizado por Deng et al se indicó que si bien la mayoría de pacientes internados por COVID-19 presentaba valores de TT normales al momento de admisión hospitalaria, estas cifras aumentaban durante la estancia hospitalaria, especialmente entre aquellos que posteriormente murieron, observándose un pico máximo en la semana previa al fallecimiento29. Estos datos permiten suponer que el hecho de encontrar biomarcadores de lesión cardiaca elevados al momento de ingreso hospitalario podría estar anunciando un proceso sistémico subyacente de mayor severidad o que ya habría evolucionado a instancias críticas. Los puntos de corte utilizados para definir la alteración de TT son muy variados. Mientras algunos autores toman como referencia de elevación que la determinación se halle por encima del percentil 99 específico para sexo22,28, otros utilizan puntos de corte mayores al establecido por la literatura, como 0,017 ng/dL23 e incluso > 0,020 ng/dL27. Por su parte, otros trabajos establecen puntos de corte para predecir evoluciones favorables, estableciendo para ello valores de TT < 0,006 ng/mL24. En este sentido, consideramos realizar nuestro trabajo desde la necesidad de hallar herramientas que permitan simplificar la labor cotidiana, especialmente en lo que significa la ardua atención de pacientes en pandemia. Es por ello que tomamos un punto de corte único y de referencia ampliamente aceptada en la comunidad médica, al igual que el propuesto por Calvo-Fernández et al. en España4. En nuestra experiencia, si bien TT ≥ 0,014 ng/dL se vinculó con una mayor mortalidad en el análisis bivariado, este punto de corte no mantuvo la significancia estadística al realizar análisis multivariante.
Con respecto a la relación entre los niveles de NT-proBNP y la mortalidad de pacientes COVID-19 podemos mencionar que la evidencia es cada vez mayor3,4,14. Al igual que lo observado en nuestra experiencia, otros autores han señalado que NT-proBNP presentaría una capacidad discriminativa superior a TT para predecir mortalidad a corto plazo3,4. Este hecho probablemente se encuentre en relación con el estrés miocárdico que acontece en los cuadros graves de COVID-19, donde la severidad de la inflamación, la tormenta de citocinas y la eventual evolución a choque séptico podrían tener un rol muy importante, más allá de las eventuales lesiones directas producidas por el tropismo viral14. En un estudio italiano se observó que la elevación de los niveles de NT-proBNP se vinculaban a una mayor frecuencia de evolución a choque séptico y de eventos tromboembólicos, y consecuentemente con una mortalidad superior20. Resulta importante mencionar una experiencia realizada en Brasil, donde se observó que el valor de TT obtenido al ingreso se comportaba como predictor independiente de necesidad de asistencia respiratoria mecánica y muerte, y aunque si bien el NT-proBNP demostró relación estadísticamente significativa con los end-points al análisis bivariado, no se mantuvo esta asociación al análisis multivariado26. Este último punto remarca la importancia de realizar estudios locales, adaptados a las características étnicas, clínicas, sociales y hasta culturales de cada población. En nuestro trabajo, el punto de corte situado por la literatura ≥ 300 pg/mL resultó suficiente para relacionarse a una mayor mortalidad. Si a ello sumamos los datos que señalan el comportamiento independiente de NT-proBNP tras la realización del análisis multivariado, impresionaría que independientemente de la edad, el sexo y las condiciones clínicas subyacentes, el desenlace estaría condicionado por el impacto cardiaco particular que genera el cuadro sistémico en cada paciente. Los resultados de esta experiencia podrían aportar algo de claridad respecto de la utilidad de los biomarcadores explorados en nuestro medio. Dados los amplios contrastes poblacionales existentes entre sujetos americanos, europeos y asiáticos, en virtud de las diferencias condicionadas por la genética y por las variables socioeconómico-ambientales que expresan su influencia, creemos que resulta interesante evaluar el desempeño y utilidad de las determinaciones analíticas disponibles a través de estudios locales.
Limitaciones. Por tratarse de un centro de tercer nivel de complejidad con recepción directa de pacientes con COVID-19 moderada-severa, consideramos la existencia de cierto sesgo de observación, con mayor registro de casos graves en comparación con otras instituciones. Este trabajo no permite conocer la real prevalencia de afección cardiaca en COVID-19, debido a que no se dispone del número poblacional de referencia. Existieron 236 sujetos con criterios de inclusión, pero sólo en 108 se realizaron determinaciones de TT y NT-proBNP, por lo que podría existir un posible sesgo de observación al no analizar los casos restantes. Se trató de un estudio unicéntrico con recolección de variables de tipo retrospectiva. Consideramos necesaria la validación de nuestros hallazgos mediante nuevas experiencias prospectivas y multicéntricas.
ConclusionesLa elevación de NT-proBNP ≥ 300 pg/mL al momento de admisión, en pacientes ingresados por COVID-19 moderada-severa, se relacionó con una mayor probabilidad de muerte durante la internación.
FinanciaciónEsta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiamiento.
Conflicto de interesesLos autores declaramos no tener conflictos de interés.