Riesgo cardiovascular percibido por el paciente hipertenso y grado de cumplimiento terapéutico en hipertensión arterial: estudio Cumplimenhta

Resumen

Fundamento y objetivo

Evaluar la percepción personal que tiene el paciente hipertenso de la categoría del riesgo cardiovascular (RCV) en comparación con el riesgo establecido por el médico en asistencia primaria (AP) y asistencia especializada (AE), y analizar la relación entre el grado de cumplimiento terapéutico y el RCV percibido.

Pacientes y método

Se trata de un estudio transversal en pacientes diagnosticados de hipertensión arterial y tratados farmacológicamente en AP y AE, mediante la implementación de un cuestionario de percepción de RCV y de cumplimiento terapéutico. El riesgo percibido se comparó con el RCV establecido por el médico según los criterios de la ESH/ESC-2007 y se analizó la relación entre el RCV percibido y el grado de cumplimiento terapéutico.

Resultados

Un total de 1.284 médicos de AP y 370 de AE reclutaron 6.539 pacientes de edad media 63,2 ± 10,6 años, 60,3% hombres. El RCV establecido por el médico fue bajo en el 8,1%, moderado en el 32,0%, alto en el 38,7% y muy alto en el 21,2%. El RCV percibido por el paciente fue bajo en el 25,3%, moderado en el 48,0%, alto en el 22,7% y muy alto en el 4,0%. El grado de concordancia entre el RCV establecido por el médico y el percibido por el paciente fue muy débil (kappa ponderado de 0,2867). En análisis separados por médicos de AP y AE la concordancia fue también muy débil, especialmente en AE (kappa ponderado de 0,3052 y 0,2196, respectivamente). El grado de RCV percibido por el paciente no presentó ninguna relación con el cumplimiento del tratamiento antihipertensivo (p = 0,423). Por el contrario, sí se observó una relación significativa entre el RCV establecido por el médico y el grado de cumplimiento terapéutico (p < 0,001). No obstante, esta relación fue inversa a la esperada por cuanto fueron los pacientes de menos riesgo los más cumplidores.

Conclusiones

Los pacientes hipertensos tratados farmacológicamente perciben su RCV como de menor relevancia que el establecido por el médico, especialmente si son atendidos por el especialista. No se observó ninguna relación entre el RCV percibido y el grado de cumplimiento terapéutico.

Abstract

Aim

To evaluate personal perception of the hypertense patient regarding their cardiovascular risk (CVR) severity compared to the risk established by the Primary Care (PC) physician or specialist care (SC), and to analyze the relationship between the perceived CVR and antihypertensive treatment compliance.

Patients and methods

This is a cross-sectional study in diagnosed hypertensive patients treated pharmacologically in PC and SC, using a validated questionnaire on perception of CVR and treatment compliance. The perceived CVR was compared to CVR established by doctors following the ESH/ESC-2007 guidelines, and the relationship between the perceived risk by patients and treatment compliance was analyzed.

Results

A total of 1,284 general practitioners and 370 hypertension specialists recruited consecutively 6,539 patients, mean age 63.2 + 10.6 years, 60.3% men. CVR established by the doctor was low in 8.1%, moderate in 32.0%, high in 38.7% and very high in 21.2%. Perceived CVR by patients was low in 25.3%, moderate in 48.0%, high in 22.7% and very high in 4.0%. Concordance between CVR established by the physicians or patients was very weak (weighted kappa 0.2867 for all physicians), particularly in those attended by specialists (kappa 0.3052 for GPS and 0.2196 for specialists). The severity of perceived risk was not related with antihypertensive treatment compliance (p = 0.423). On the contrary, a significant relationship between the CVR established by doctors and treatment compliance was observed (p < 0.001). However, this relationship was inverse to that expected and patients with the lowest CVR were the most compliant.

Conclusion

Drug-treated hypertensive patients underestimated their CVR in comparison with the CVR established by doctors following the European guidelines, particularly in those attended by specialists. No relationship was observed between perceived CVR and compliance to treatment.

Introducción

La hipertensión arterial (HTA) es una de las causas más importantes de muerte prematura y enfermedad cardiovascular (CV) prevenibles en todo el mundo. Estudios observacionales de gran magnitud han demostrado claramente que la disminución de la presión arterial (PA) se asocia de forma constante y continua con un menor riesgo en la incidencia y en la mortalidad CV¹. Con el envejecimiento de la población, la prevalencia de HTA se incrementa. Se estima que en la actualidad hay 1.000 millones de hipertensos en todo el mundo, y que esta cifra alcanzará los 1.560 millones en el año 2025². En España, la prevalencia de HTA (PA sistólica y diastólica > 140/90 mmHg) se sitúa en el 45% de la población entre 35 y 64 años³ y en el 68% de la población mayor de 60 años⁴. No obstante, el grado de control de la PA en los países occidentales es insuficiente. Así, en España, los estudios efectuados para valorar el grado de control de la HTA en el ámbito de la asistencia primaria (AP) han puesto de relieve que se ha pasado de tan solo un control del 13% de la población hipertensa en el año 1995, hasta un control del 39% en el año 2003⁵. En el ámbito de la asistencia especializada (AE) se ha pasado de un control del 42% en el año 2001 a un control del 47% en el año 2004⁶. Los estudios más recientes en España denotan una franca mejoría de las tasas de control tanto en Atención Primaria^7,8 como en especializada⁹.

No obstante, son pocos los pacientes que presentan solo HTA, la mayoría suelen tener asociados otros factores o enfermedades CV, especialmente dislipidemia y diabetes mellitus (DM)^10,11. La asociación de factores de riesgo y enfermedad CV obliga a un control conjunto en los programas de salud. Así, las guías y orientaciones para el manejo de la HTA, teniendo en consideración esta perspectiva, proponen una estratificación del riesgo basada no solo en los valores de PA, sino también en la presencia o ausencia de otros factores de riesgo, lesiones de órgano diana y daño CV o renal¹². El marco conceptual en el que se basa la estratificación del riesgo CV (RCV) en un sujeto se fundamenta en que el RCV total es mayor que la suma del riesgo de los componentes individuales que presenta¹³, y que las estrategias terapéuticas no pueden ser iguales cuando el riesgo es bajo o cuando es elevado¹⁴. Las guías de la European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC-2007)¹⁵, recientemente revisadas, estratifican el riesgo del paciente hipertenso en función de la presencia de los niveles de PA por una parte, y de la presencia de otros factores de RCV, afectación orgánica o enfermedad asociada, por otra. Así, con un mismo valor de PA se puede tener un RCV bajo o muy alto, en función de la presencia de otros factores o enfermedades CV. El control de la HTA y los factores asociados implica un enfoque integral. Sin embargo, son pocos los pacientes que tienen todos los factores de RCV asociados controlados¹⁶.

Las causas del inadecuado control de los factores de RCV son múltiples y una de ellas es un inadecuado cumplimiento terapéutico^17–19. También contribuye al problema la inercia terapéutica por parte de los profesionales de la medicina, aunque los factores que contribuyen a la misma no están suficientemente aclarados²⁰. Probablemente tenga que investigarse más el papel que desempeña el propio paciente en el conocimiento de sus factores de RCV y/o enfermedades asociadas. En este sentido, conocer la percepción que tiene el paciente del RCV y la severidad de este riesgo podría contribuir a plantear un enfoque innovador en el manejo integral del control de los factores de RCV. La estratificación de RCV establecida por los expertos puede ser una clasificación excesivamente técnica para la sociedad en general y el paciente en particular.

El presente estudio se planteó con la finalidad de conocer la percepción que tiene el paciente hipertenso tratado farmacológicamente de la categoría de su RCV en comparación con el riesgo real establecido por su médico y evaluar si esta percepción puede variar según el paciente sea atendido en AP o en AE, con el objetivo principal de analizar la relación entre el RCV percibido por el paciente y el grado de cumplimiento terapéutico.

Pacientes y método

El estudio se realizó en España en centros de AP y en centros de AE en las áreas medicina interna, nefrología, cardiología y unidades de HTA. Es un estudio observacional, transversal, sin intervención farmacológica, con la finalidad de conocer la asociación de la categoría del RCV establecido por el médico del paciente hipertenso y el percibido por el propio paciente, efectuado mediante cuestionario, y determinar cómo el grado del RCV percibido puede afectar al cumplimiento del tratamiento. La hipótesis de trabajo fue que existiría una relación directa entre percepción de un mayor riesgo y mejor cumplimiento. El presente estudio fue evaluado y aprobado por el Comité Ético del Hospital Clínic de Barcelona y los pacientes firmaron la hoja de consentimiento informado antes de participar en el mismo.

Médicos de AP y especialistas fueron invitados a participar. Los criterios de inclusión seleccionaron a pacientes hipertensos mayores de 18 años en tratamiento farmacológico como mínimo 3 meses antes de iniciar el estudio y que dispusieran en sus registros clínicos de información para poder establecer la categoría de RCV a la que pertenecía cada uno. El estudio fue llevado a cabo entre junio y diciembre de 2011. Los médicos examinaron la información clínica del paciente para poder establecer su RCV. Se obtuvo información de la situación sociolaboral del paciente (nivel de estudios, situación familiar y situación económica) y del lugar de residencia (rural o urbana). Se exploró la presencia o no de factores de RCV (historia de muerte prematura en familiar directo, de hábito tabáquico, de dislipidemia y glucemia en ayunas entre 102 y 125 mg/dl), la presencia o no de DM, la presencia o no de lesión orgánica subclínica (hipertrofia ventricular izquierda [en ECG y/o ecocardiograma], ateromatosis carotídea o aumento del grosor íntima-media > 0,9 mm en ecodoppler carotídeo, velocidad de onda de pulso superior a 12 m/s, índice tobillo-brazo < 0,9, aumento ligero de la creatinina plasmática [entre 1,3 y 1,5 mg/dl en hombres, y entre 1,2 y 1,4 mg/dl en mujeres], microalbuminuria, tasa de filtrado glomerular estimado según MDRD ≥ 60 ml/min/1,73 m², entre 31-60 ml/min/1,73 m² o ≤ 30 ml/min/1,73 m²), la presencia o no de enfermedad CV o renal establecida (antecedentes de enfermedad cerebrovascular, enfermedad cardíaca [cardiopatía isquémica y/o insuficiencia cardíaca], enfermedad renal [nefropatía diabética o microlalbuminuria], enfermedad arterial periférica y/o presencia de retinopatía avanzada). Los médicos recogieron también información de parámetros de laboratorio (glucemia en ayunas, Hb1Ac, colesterol total, triglicéridos, LDL y HDL colesterol y uricemia), de tratamiento farmacológico (antihipertensivo, hipolipemiante, antidiabético, antiagregante plaquetario y anticoagulante) y de exploración física (media de 22 tomas de PA en reposo, peso, talla y perímetro abdominal). Con toda esta información los médicos establecieron el RCV del paciente de acuerdo a las guías de la ESH/ESC-2007^14,15.

A los pacientes participantes en el estudio se les entregó una hoja informativa en la que se les explicó que, en función de los factores de RCV que su médico vigila y controla con medidas tendentes a modificar el estilo de vida y con tratamiento farmacológico, y en función también de las enfermedades CV que presentara o que hubiera presentado, tenía un RCV que podía ser «bajo», «moderado», «alto» o «muy alto». Se les mencionó en la hoja que un riesgo «bajo» indica que en los próximos 10 años la posibilidad de presentar una complicación CV importante (como un infarto o una embolia) es baja, y si el riesgo es «muy alto» la posibilidad de presentar una complicación es también muy alta. Los pacientes contestaron en el formulario que se les presentó si consideraban que su RCV era «bajo», «moderado», «alto» o «muy alto». Para evaluar el cumplimiento del tratamiento antihipertensivo, a todos los pacientes se les suministró el test de Morisky-Green²¹.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresan como medias ± DE y las variables categóricas mediante proporciones. Para evaluar la asociación entre el RCV percibido (paciente o médico) y las variables categóricas se ha utilizado la prueba de la chi-cuadrado o el test exacto de Fisher (en caso de pocos datos). Para la asociación con variables continuas se ha utilizado la t-test para 22 niveles y la prueba ANOVA para más de 22 niveles. Para evaluar el grado de acuerdo entre el RCV percibido por el paciente y el establecido por el médico se ha empleado el índice kappa. Un valor de kappa 0 representa que no hay ningún acuerdo entre los 22 evaluadores (médico y paciente) y un valor de kappa 1 representa un completo acuerdo entre ellos.

Resultados

Pacientes

Participaron en el estudio 1.284 médicos de AP y 370 médicos de AE, que reclutaron entre 4 y 5 pacientes cada uno. Se seleccionaron inicialmente un total de 6.633 pacientes, de los cuales fueron excluidos 94 pacientes: 37 por no firmar la hoja de consentimiento informado, 30 por no disponer de datos en la historia clínica, 11 por no estar recibiendo tratamiento antihipertensivo 3 meses antes de la inclusión, 8 por no disponer de la información mínima para establecer la categoría de RCV, 7 por no presentar HTA y un paciente por ser menor de 18 años. El total de pacientes evaluables para el estudio fueron 6.539 pacientes (fig. 1). La media de edad (DE) de los pacientes que participaron fue de 63,2 (± 10,6) años y la proporción de hombres del 60,3%. La mayoría de los pacientes eran de raza blanca (96,5%), vivían en una área urbana (61,5%), tenían estudios primarios (49,3%), vivían en pareja con más de un hijo (52,8%) y sus recursos económicos eran medios (68,0%). Las características de los datos sociodemográficos se presentan en la tabla 1. El índice de masa corporal (IMC) fue de 28,7 (± 4,47) kg/m². El 32,9% de los pacientes presentaban obesidad y el 49,0% sobrepeso. El perímetro abdominal fue de 101,9 (± 13,7) cm en los varones y de 95,3 (± 14,9) cm en las mujeres; el 54,1% de los pacientes presentaban obesidad central (perímetro ≥ 102 cm en varones y ≥ 88 cm en mujeres) y el 41,1 presentaban síndrome metabólico por criterios ATP III. La PA sistólica y diastólica de la población evaluada fue de 140,3 (± 14,1) mmHg y 83,2 (± 9,9) mmHg, respectivamente. El nivel de control de la PA en la población hipertensa (sin DM ni alteración renal [PA < 140/90 mmHg]) fue del 48,4% y en los hipertensos con DM y/o alteración renal (PA < 130/80) fue del 11,3%. Se constató un buen cumplimiento del tratamiento antihipertensivo en el 77,3% de los pacientes, y un cumplimiento inadecuado en el 19,9% (en el 2,8% no se pudo evaluar).

Figura 1.

Esquema general del estudio.

Tabla 1.

Datos sociodemográficos de la muestra

	Valor
Edad (media ± DE)	63,19 ± 10,6
Género (%)
Hombre	60,30
Mujer	39,70
Raza (%)
Blanca	96,48
Afroamericana	0,67
Asiática	0,18
Otras	2,66
Lugar de residencia (%)
Urbana	61,5
Semirrural	20,82
Rural	17,68
Nivel de estudios (%)
Sin estudios	14,39
Estudios primarios	49,32
Estudios medios	26,73
Estudios superiores	9,56
Situación familiar (%)
Soltero	10,77
Casado o con pareja sin hijos	13,99
Casado o con pareja con un hijo	22,45
Casado o con pareja con más de un hijo	52,79
Situación económica (%)
Recursos bajos	22,02
Recursos medios	67,99
Recursos altos	9,99

Factores de riesgo cardiovascular, lesión orgánica subclínica y enfermedad cardiovascular establecida

Los factores de RCV más frecuentes en los pacientes evaluados fueron la dislipidemia (72,1%), la glucemia elevada entre 102 y 125 mg/dl (43,4%) y el tabaquismo (33,4%). La presencia de DM2 se encontró en el 41,3% de los pacientes. La presencia de lesión orgánica subclínica más frecuente fue la hipertrofia ventricular izquierda (38,7%), un filtrado glomerular estimado inferior a 60 ml/min/1,73 m² (37,3%) y la microalbuminuria (30,3%). La presencia de enfermedad CV establecida más prevalente en los pacientes evaluados fue la cardíaca (29,3%), la arterial periférica (18%) y la renal (17,5%). En la tabla 2 se muestran en detalle los factores de RCV, la lesión orgánica subclínica y la enfermedad CV o renal establecida. Los resultados de los parámetros de laboratorio tabulados fueron:glucemia 119,62 (± 36,42) mg/dl, Hb1Ac 6,39 (± 1,3) %, creatinina sérica 1,09 (± 0,36) mg/dl, uricemia 6,04 (± 1,05) mg/dl, colesterol total 206,2 (± 43,84) mg/dl, colesterol HDL 48,94 (± 12,87) mg/dl, colesterol LDL 116,36 (± 31,23) mg/dl y triglicéridos 153,42 (± 60,14) mg/dl.

Tabla 2.

Factores de RCV, presencia de lesión orgánica subclínica, síndrome metabólico, y de enfermedad CV o renal establecida

RCV	%
Factores de RCV
Historia de muerte CV prematura	24,67
Tabaquismo	33,37
Dislipidemia	72,12
Glucemia entre 102-125 mg/dl	43,42
Presencia de DM-2	41,31
Presencia de lesión orgánica subclínica
Hipertrofia ventricular izquierda	38,65
Placa o alteración del espesor carotídeo	9,16
Velocidad de onda de pulso >12 m/s	4,43
Índice tobillo-brazo <0,9 m/s	13,32
Aumento ligero de la creatinina plasmática	25,08
FGe según MDRD
≥60 ml/min/1,73 m^2	62,70
entre 31 y 60 ml/min/1,73 m^2	30,43
≤30 ml/min/1,73 m^2	6,87
Presencia de microalbuminuria	30,34
Síndrome metabólico	41,1
Presencia de enfermedad CV o renal establecida
Enfermedad cerebrovascular	13,64
Enfermedad cardíaca	29,30
Enfermedad renal	17,51
Enfermedad arterial periférica	17,95
Retinopatía avanzada	6,10

Tratamiento farmacológico

Todos los pacientes estaban en tratamiento antihipertensivo (criterio de inclusión), el 23,8% recibía un fármaco, el 46,3% recibía 2 fármacos y el 24,9% tomaba 3 fármacos. Solo un 4,8% de los pacientes tomaba 4 o más fármacos antihipertensivos. El 74,2% recibía tratamiento hipolipemiante con una estatina, un 12,1% recibía la combinación de 2 hipolipemiantes y solo un 0,9% estaba tratado con 3 o más fármacos. En los pacientes diabéticos el 14,0% estaba insulinizado, el 23,3% tenía prescrito un antidiabético oral y el 16,4% 2 o más. El 45,9% de los pacientes recibía un antiagregante plaquetario, el 5,5% un anticoagulante y el 7,1% un tratamiento combinado (anticoagulante y antiagregante plaquetario).

Concordancia del riesgo cardiovascular percibido por el paciente y el establecido por el médico

El RCV establecido por el médico en la población evaluada fue bajo en el 8,1% de los pacientes, moderado en el 32,0%, alto en el 38,7% y muy alto en el 21,2%. El RCV percibido por el propio paciente fue bajo en el 25,3% de los pacientes, moderado en el 48,0%, alto en el 22,7% y muy alto en el 4,0%. El grado de concordancia entre el RCV establecido por el médico y el percibido por el paciente fue muy débil, con un índice kappa ponderado de 0,2867 (IC95%; 0,2730-0,3003). Los pacientes tendieron a subestimar el riesgo real establecido por el médico (tabla 3). La concordancia fue también muy débil en el análisis separado por AP y AE con un índice kappa ponderado de 0,3052 (IC95%; 0,2891-0,3212) en AP y 0,2196 (IC95%; 0,1939-0,2454) en AE. La diferencia entre AP y AE fue significativa (p < 0,001, test bootstrap) mostrando una menor concordancia entre la AE y el riesgo percibido por los pacientes (tablas 4 y 5).

Tabla 3.

Nivel de concordancia entre el RCV establecido por el médico y el percibido por el paciente

RCV percibido por el paciente	RCV establecido por el médico
	Riesgo bajo		Riesgo moderado		Riesgo alto		Riesgo muy alto
	n	%	n	%	n	%	n	%
Riesgo bajo	418	6,39	778	11,90	359	5,49	98	1,50
Riesgo moderado	100	1,53	1186	18,14	1.381	21,12	472	7,22
Riesgo alto	9	0,14	116	1,77	759	11,61	599	9,16
Riesgo muy alto	4	0,06	10	0,15	32	0,49	218	3,33
Simple kappa 0,1705 (IC95%; 0,1554-0,1885)
Kappa ponderado 0,2867 (IC95%; 0,2730-0,3003)

RCV establecido por el médico según los criterios de la ESH/ESC-2007¹¹.

Tabla 4.

Nivel de concordancia entre el RCV establecido por el médico y el percibido por el paciente atendido en asistencia primaria

RCV percibido por el paciente	RCV establecido por el médico
	Riesgo bajo		Riesgo moderado		Riesgo alto		Riesgo muy alto
	n	%	n	%	n	%	n	%
Riesgo bajo	352	7,04	640	12,79	261	5,22	55	1,10
Riesgo moderado	82	1,64	983	19,65	1.087	21,73	301	6,02
Riesgo alto	7	0,14	88	1,76	591	11,81	375	7,50
Riesgo muy alto	2	0,04	4	0,08	21	0,42	154	3,08
Simple kappa 0,1877 (IC95%; 0,1700-0,2054)Kappa ponderado 0,3052 (IC95%; 0,2891-0,3212)

RCV establecido por el médico según los criterios de la ESH/ESC-2007¹¹.

Tabla 5.

Nivel de concordancia entre el RCV establecido por el médico y el percibido por el paciente atendido en asistencia especializada

RCV percibido por el paciente	RCV establecido por el médico
	Riesgo bajo		Riesgo moderado		Riesgo alto		Riesgo muy alto
	n	%	n	%	n	%	n	%
Riesgo bajo	66	4,30	137	8,93	98	6,38	43	2,80
Riesgo moderado	18	1,17	203	13,22	294	19,15	171	11,14
Riesgo alto	2	0,13	28	1,82	168	10,94	224	14,59
Riesgo muy alto	2	0,13	6	0,39	11	0,72	64	4,17
Simple kappa 0,1117 (IC95%; 0,0837-0,1397)
Kappa ponderado 0,2196 (IC95%; 0,1939-0,2454)

RCV establecido por el médico según los criterios de la ESH/ESC-2007¹¹.

Riesgo cardiovascular percibido y establecido con relación al cumplimiento terapéutico

El cumplimiento del tratamiento antihipertensivo según el RCV percibido por el paciente o establecido objetivamente por el médico se muestra en la figura 2. En el diagrama superior se puede apreciar la falta absoluta de relación entre el riesgo que percibe el paciente y el grado de cumplimiento (p = 0,4626). Por el contrario, sí existió relación entre el riesgo establecido por el médico y el grado de cumplimiento (p < 0,0001), aunque en la dirección contraria a lo esperado, pues el mejor cumplimiento se observó en los pacientes de la categoría de riesgo bajo.

Figura 2.

Cumplimiento terapéutico antihipertensivo según el RCV percibido por el paciente o establecido por el médico.

Discusión

El presente estudio muestra que los pacientes hipertensos en tratamiento farmacológico tienen una percepción de su RCV que es menor que la real establecida por el médico en función de la estratificación recomendada por la guía europea ESH/ESC-2007¹⁴. La percepción discordante es aún mayor cuando los pacientes son atendidos en AE. El cumplimiento terapéutico antihipertensivo no se ve afectado por la percepción del RCV que tiene el paciente, aunque sí está relacionada con el RCV establecido por el médico. No obstante, esta relación va en sentido inverso al esperado, es decir, los pacientes con menos riesgo son los más cumplidores.

La muestra de la población hipertensa aquí evaluada presenta una frecuente asociación con otros factores de RCV. El 72% tienen dislipidemia, el 41 DM y el 33% son fumadores. El 82% de los pacientes presentan sobrepeso u obesidad, cifra similar a la descrita en los pacientes del estudio CIFARC llevado a cabo en España en pacientes de alto RCV en el año 2002²². Llama pues la atención que 10 años después no se haya reducido la importante prevalencia de sobrepeso u obesidad. También destaca la alta prevalencia, un 33%, de pacientes fumadores en la muestra evaluada, 3 veces más que en un reciente estudio en nuestro medio de pacientes con alto RCV²³. El control de la PA de los pacientes no diabéticos y sin afectación de la función renal (MDRD ≥ 60 ml/min/1,73m²) del presente estudio se presenta prácticamente en la mitad de los mismos, lo que supone una mejoría respecto al control observado en España en el año 2003⁵ y una cifra similar al control actual en los EE. UU.²⁴. Por otra parte, en los diabéticos y en aquellos con función renal disminuida (MDRD < 60 ml/min/1,73 m²), en la presente serie, el control de la PA es apenas del 11%, 3 veces menos que en pacientes diabéticos de una población de las mismas características²². Un metaanálisis reciente de estudios observacionales efectuados en España en la última década ofrece resultados similares con un escaso control de la PA en el 12% los de pacientes hipertensos de alto riesgo²⁵. Probablemente estos datos tengan que ser revisados pues recientemente se ha cuestionado como rigurosa en exceso una cifra de PA inferior a 130/80 mmHg en pacientes diabéticos¹⁵. Varios son los factores que se han relacionado con el insuficiente control de PA, entre los que cabe destacar un cumplimiento insuficiente, la inercia terapéutica y el uso insuficiente de combinaciones farmacológicas²⁶.

Se apreció un buen cumplimiento del tratamiento antihipertensivo, evaluado mediante el test de Morisky-Green²¹, en el 77,3% de los pacientes, tasa similar a la descrita en España en el ámbito de la AP, que alcanza el 75%²⁷. No obstante, aunque los programas de intervención multifactorial dirigidos a aumentar el cumplimiento terapéutico mejoran el grado de control de la PA, no han evidenciado una disminución de la morbilidad CV²⁸. Probablemente, la mejora del cumplimiento no sea suficiente para mejorar el pronóstico CV y un enfoque más integral de actuación sobre todos los factores de RCV asociados sea primordial. En este sentido, la contribución del paciente a mejorar su estado de salud y la percepción que tiene de su RCV cobran especial relevancia. En el presente estudio, la percepción que tiene el paciente hipertenso de su RCV se aleja notablemente de la que establece el médico basado en los factores de RCV, en la lesión orgánica subclínica y en las enfermedades CV asociadas. Así, mientras el 60% de los pacientes de la población del presente estudio presenta un RCV alto o muy alto, solo el 27% de ellos lo perciben a ese nivel. Esta percepción es además más débil en los pacientes atendidos en AE. Un reciente estudio, efectuado en España en pacientes diabéticos o con síndrome metabólico, también muestra una pobre percepción del RCV de los pacientes en relación con la que establece el médico²⁹. La percepción de salud-enfermedad constituye un factor esencial en la motivación del paciente para adherirse a un tratamiento farmacológico y a una modificación de su estilo de vida³⁰. Varios factores pueden contribuir a esta pobre percepción que tiene el propio paciente de su RCV, entre los que cabría destacar la ineficacia de los programas de salud para el control integral de los factores de RCV, la escasa implicación del personal sanitario por motivos estructurales, la transmisión inadecuada y monótona a los pacientes, y el escaso tiempo dedicado a los mismos. En este sentido, la comunicación empática con el paciente en la que se resalten los aspectos cognitivos y conductuales permitiría una más apropiada aproximación a las perspectivas, creencias y experiencias del paciente³¹. Explicar con un lenguaje inteligible el significado del RCV, descodificando y traduciendo el lenguaje excesivamente técnico utilizado por la mayoría de los profesionales, y la implementación de programas validados y adaptados a las características socioeconómicas de los pacientes podrían constituir un primer paso para mejorar la pobre valoración que tienen los pacientes de su RCV. La concordancia es menor en AE, lo que sugiere que los programas implementados en AP, con apoyos de enfermería, son algo más eficaces que en la AE. Aun así, la falta de control de los factores de RCV en AP es responsable del 30% de las muertes de origen CV³², y esto podría explicarse por la pobre percepción que tienen los pacientes de su auténtico RCV. En este estudio, la percepción que tiene el paciente de su RCV se ha mostrado totalmente independiente del cumplimiento terapéutico, y el que el cumplimiento sea mejor en los pacientes de riesgo bajo y moderado corrobora que los pacientes no son conscientes de la importancia del grado de RCV que realmente presentan.

En conclusión, los pacientes hipertensos en tratamiento farmacológico tienen una percepción de su RCV menor del que realmente ha sido establecido por el médico, según la estratificación recomendada por la guía europea ESH/ESC-2007^14,15. Esta concordancia todavía es menor cuando los pacientes son atendidos en AE. El cumplimiento terapéutico antihipertensivo no se ve afectado por la percepción del RCV que tiene el paciente, lo que traduce la escasa sensibilización de la población por la prevención del riesgo cardiovascular en España.

Responsabilidades éticas

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Financiación

Subvención sin restricciones de Laboratorios Esteve, España.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.