Documento de consenso de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud) sobre el tratamiento de la dislipidemia en la diabetes tipo 2 en prevención primaria

Resumen

La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento con estatinas en los pacientes diabéticos en prevención primaria al considerar que la diabetes es un equivalente de riesgo coronario. Las discrepancias entre los diferentes estudios podría deberse a la complejidad de la diabetes tipo 2. No todos los pacientes con diabetes tipo 2 en prevención primaria son iguales. El riesgo cardiovascular del paciente con diabetes tipo 2 depende de diferentes variables, incluyendo la edad, la duración de la diabetes, el grado de control de los diferentes factores de riesgo vascular y de la presencia, o no, de nefropatía u otras lesiones arterioscleróticas subclínicas.

Abstract

Most clinical practice guidelines recommend statin therapy in diabetic patients in primary prevention, considering that diabetes is a coronary risk equivalent. Discrepancies between studies may be due to the complexity of diabetes. Not all patients with type 2 diabetes in primary prevention are similar. In patient with type 2 diabetes cardiovascular risk depends on several variables, including age, duration of diabetes, degree of control of the different vascular risk factors and the presence or not of nephropathy or other subclinical atherosclerotic lesions.

Introducción

La hipercolesterolemia es uno de los factores de riesgo para presentar enfermedad coronaria (EC). El riesgo de EC está relacionado con los niveles de colesterol y es gradual y continuo a partir de niveles bajos de colesterol total (CT), sin que exista un umbral de seguridad.

La hipercolesterolemia se define por consenso cuando el CT ≥ 240 mg/dl (6,5 mmol/l)¹. No obstante, cifras a partir de 200 mg/dl (5,2 mmol/l) ya pueden condicionar intervenciones terapéuticas si coexisten otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Por tanto, es una definición puramente epidemiológica para considerar las intervenciones sobre la hipercolesterolemia.

Dado que la mayoría de la población presenta niveles discretamente elevados de CT no sería adecuado realizar una intervención farmacológica a un grupo tan numeroso. El colesterol transportado por las LDL (c-LDL) predice mejor el riesgo coronario (RC) que el CT y se considera el elemento guía para decidir la intervención farmacológica. Los valores de c-LDL inferiores a 130 mg/dl (3,37 mmol/l) se consideran normales; los valores comprendidos entre 130 y 159 mg/dl (3,37-4,12 mmol/l) definen la hipercolesterolemia límite y las cifras iguales o superiores a 160 mg/dl (4,15 mmol/l) corresponden a la hipercolesterolemia definida.

El colesterol HDL (c-HDL) es un factor de riesgo independiente de EC. Diferentes estudios epidemiológicos han mostrado que una disminución de sus niveles aumenta el riesgo de EC^2,3. En el estudio UKPDS se observó que un aumento de 4 mg/dl de c-HDL se asoció con una disminución del 15% de los episodios cardiovasculares (ECV)⁴. Entre los participantes de 50 a 80 años sin EC previa, el riesgo de EC o muerte por EC disminuyó un 25% con el aumento de 10 mg/dl del c-HDL⁵. Valores de c-HDL inferiores a 40 mg/dl (1,04 mmol/l) en hombres e inferiores a 50 mg/dl (1,29 mmol/l) en mujeres aumentan el RC, mientras que valores superiores a 60 mg/dl (1,56 mmol/l) disminuyen el RC. Sin embargo, en el metaanálisis de Briel et al.⁶ no se observó una disminución del riesgo de EC con el aumento de los niveles de c-HDL. Los resultados de este metaanálisis apoyan la idea de que el objetivo principal en las intervenciones sobre la hiperlipidemia es reducir los niveles de c-LDL.

Actualmente, el papel de los triglicéridos en el desarrollo de la EC es controvertido. La alteración lipídica más frecuente en el diabético se caracteriza por la presencia de unos niveles de triglicéridos elevados, niveles bajos de c-HDL y un c-LDL normal o discretamente elevado, pero las partículas de c-LDL en los diabéticos son más pequeñas y más densas, más susceptibles de oxidación y tienen un gran poder aterogénico.

El RC es la probabilidad de presentar una EC, mortal o no mortal, en un período determinado de tiempo, habitualmente 5 o 10 años. La estimación del RC es útil en la práctica clínica, ya que orienta en la toma de decisiones terapéuticas ante pacientes con hipercolesterolemia moderada y la presencia de otros FRCV asociados. El cálculo del RC se aplica solo en prevención primaria (PP). Se considera que una persona tiene un RC muy alto cuando la probabilidad de presentar una ECV es igual o superior al 15% a los 10 años, según las tablas de Framingham adaptadas a la población española⁷. Estas tablas proponen clasificar los pacientes en 4 grupos de riesgo coronario: bajo < 5%, moderado 5-9,9%, alto 10-14,9% y muy alto ≥ 15%. Para las tablas SCORE, el umbral para iniciar el tratamiento farmacológico se sitúa en el 5%. Estas tablas expresan mortalidad cardiovascular y no disponen de datos para población diabética: consideran a todos los diabéticos como pacientes de muy alto RCV. Existen tablas específicas para los diabéticos (estudio UKPDS) pero no han sido validadas en población española. La función de Framingham calibrada por el grupo REGICOR⁸ ha sido validada en población española (estudio VERIFICA)⁹ y dispone de una tabla para la población con diabetes, por lo que se recomienda la utilización de estas tablas en los pacientes diabéticos. Estas tablas calculan el riesgo coronario.

La mayoría de los ensayos clínicos que muestran la eficacia de las estatinas en PP se han hecho en población anglosajona y del norte de Europa. Diferentes estudios clínicos y epidemiológicos sugieren que el valor predictivo del colesterol para presentar una EC es inferior en la población del área mediterránea. Con cifras similares de colesterol la incidencia de EC es de 3 a 4 veces inferior en la población mediterránea comparada con la de la población del centro y del norte de Europa. Entre los países desarrollados, España presenta una tasa de EC baja¹⁰.

La mayoría de los estudios, con el objetivo de magnificar los resultados, suelen presentarlos como reducción del riesgo relativo (RRR). Sin embargo, las diferencias en las reducciones del riesgo absoluto (RRA) son clínicamente más importantes a la hora de decidir si administramos o no un tratamiento, ya que los beneficios absolutos deben ser lo suficientemente importantes para justificar los costes y riesgos asociados al tratamiento, sobre todo en población de bajo RC¹¹. La magnitud del beneficio del tratamiento farmacológico se calcula mediante la RRA observada y por el número necesario de pacientes a tratar (NNT) para evitar un episodio de ECV, lo cual nos ayuda a optimizar el tratamiento farmacológico.

Los diabéticos presentan un riesgo cardiovascular 2 veces superior a las personas no diabéticas¹² y tienen un peor pronóstico tras sufrir un primer infarto agudo de miocardio (IAM)¹³. Pero no todos los diabéticos presentan el mismo riesgo, de ahí la importancia de individualizar el tratamiento en función del RC. A partir de los datos del estudio de Haffner¹⁴ se consideró a la diabetes como un equivalente de riesgo coronario. Estudios posteriores, Evans et al.¹⁵, Cano et al.¹⁶ y el metaanálisis de Bulugahapitiya¹⁷ llegaron a conclusiones diferentes. El paciente con diabetes presenta mayor riesgo cardiovascular que el paciente sin diabetes, pero el riesgo es inferior (un 44%) al del paciente que previamente ha sufrido un IAM.

En la presente revisión se analizaron 6 ensayos clínicos (ECA), 8 metaanálisis y 3 estudios sobre coste eficacia con el objetivo de valorar la indicación del tratamiento con estatinas en la PP del paciente con diabetes mellitus 2 (DM2).

Prevención primaria con estatinas en la diabetes mellitus 2

Prevención primaria con estatinas en pacientes con diabetes mellitus (tabla 1)

En la mayoría de los estudios realizados en PP la participación de diabéticos ha sido muy reducida, por lo cual se analizarán los ECA y metaanálisis que hayan incluido solo pacientes diabéticos, o un número considerable de diabéticos.

Tabla 1.

Ensayos clínicos en prevención primaria. Tratamiento con estatinas en pacientes con DM tipo 2

	CARDS	ASPEN	ALHAT-LLT	ASCOT-LLA	MEGA
Tipo de estatina	Atorvastatina 10 mg	Atorvastatina 10 mg	Pravastatina 40 mg	Atorvastatina 10 mg	Pravastatina 10-20 mg
(%) de participantes diabéticos en el estudio	100	100	35	24	21
Media de c-LDL (mg/dl) al iniciar el estudio	117	114	145	133	156
Media de c-LDL (mg/dl) al finalizar el estudio	81	84	121	89	128
Variable principal del estudio	Episodios coronarios, revascularización coronaria, ictus	Muerte CV, IAM no mortal, ictus no mortal revascularización, angor inestable	Muerte por cualquier causa	IAM no mortal, enf. coronaria mortal	Primer episodio de enf. coronaria
RRA (%)	3,2	No significativa	0,4	1,1	1,7
NNT	31	-	250	99	59
Disminución mortalidad total (RRR)	0,73 (0,52-1,01)	-	0,99 (0,89-1,11)	0,87 (0,71-1,06)	0,72 (0,51-1,01)

Estudios realizados exclusivamente en pacientes diabéticos

En el estudio CARDS¹⁸ hubo una reducción de la variable principal (RRA 3,2%) en el grupo de intervención comparado con el placebo, con una NNT de 31 personas durante 4 años. No se observaron diferencias significativas en la mortalidad total (HR 0,68 [IC 95%; 0,73-1,01]. Los beneficios en términos absolutos fueron modestos¹⁹. Los diabéticos que participaron en el estudio tenían al menos otro factor de riesgo asociado y un RC estimado de un 15% a los 10 años.

En el estudio ASPEN²⁰, no hubo diferencias significativas en la variable principal entre ambos grupos: 13,7% en el grupo atorvastatina y 15% en el grupo placebo (HR 0,9 [IC 95%; 0,73-1,12]). Según los resultados de este estudio, reducir el c-LDL en diabéticos sin ECV, con cifras de c-LDL < 160 mg/dl (4,24 mmol/l), no disminuiría la morbimortalidad cardiovascular. La diferencia en los resultados respecto al estudio CARDS podrían deberse en parte a que los pacientes en este estudio eran de mayor edad y había más hipertensos y fumadores, lo que nos llevaría a reflexionar sobre la necesidad de realizar una valoración global del RC a la hora de tratar con medicación hipolipidemiante a un paciente con DM2.

Ensayos clínicos en prevención primaria que incluyeron a un subgrupo importante de participantes con diabetes

En el estudio Heart Protection Study (HPS)²¹ la mortalidad por el conjunto de causas se redujo significativamente ([12,9% en el grupo tratado con simvastatina frente a un 14,7% en el grupo placebo], RRA 1,8 con una NNT de 56). La presentación de cualquier episodio vascular principal ocurrió en el 19,8% del grupo asignado a simvastatina y en el 25,2% en el grupo placebo (RRA 5,4; NNT 18).

En junio del año 2003 se publicó el subestudio de diabéticos del HPS²²: un 20,2% en el grupo asignado a la simvastatina y un 25,1% en el grupo placebo presentaron un primer episodio relacionado con la variable principal (RRA 4,9; NNT 20). Un 51% de los diabéticos presentaban enfermedad cardiovascular (33% cardiopatía isquémica y el 18% otra enfermedad de tipo vascular). Los autores no presentan datos de mortalidad desglosados en el subgrupo de diabéticos. Cabe destacar el elevado número de participantes que presentaban complicaciones vasculares al iniciar el estudio, mezclando pacientes en PP con pacientes en prevención secundaria (PS), consideración a tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados del estudio. En realidad, no puede considerarse como un estudio de PP, por lo cual no se incluye en la tabla 1.

En el estudio ALLHAT-LLT²³, la mortalidad por cualquier causa fue similar en ambos grupos: tratamiento con estatinas frente a placebo (RRR 0,99; IC 95%; 0,89-1,11), con una tasas de mortalidad a los 6 años de 14,9% en el grupo de pravastatina frente a 15,3 en el grupo de cuidados habituales (RRA 0,4). En el subgrupo de 3.638 diabéticos, un número importante, no se observó una reducción ni en la mortalidad total (RRR 1,03; 0,86-1,22) ni en la mortalidad por causa coronaria (RRR 0,89; 0,71-1,10).

El estudio ASCOT-LLA²⁴ se interrumpió prematuramente al observar una reducción significativa de la variable principal del estudio, con un seguimiento medio de 3,3 años. Se produjeron 1,9% episodios relacionados con la variable principal en el grupo de atorvastatina y 3,0% en el grupo placebo (RRA 1,1; NNT 99). Los autores expresan los resultados como reducción del riesgo relativo (RRR 36% tras 3,3 años de tratamiento), pero si valoramos los resultados en términos de RRA, necesitaríamos tratar 99 pacientes de alto riesgo durante 3,3 años para evitar un episodio relacionado con la variable principal. Todos los pacientes del estudio pueden considerarse de alto RCV: además de la HTA tenían una media de 3,7 FRCV. La finalización prematura del estudio ha sido motivo de controversia, ya que no había diferencias en la mortalidad en el momento de la interrupción del estudio.

En el estudio MEGA²⁵, la incidencia de enfermedad coronaria fue menor en el grupo tratado con dieta más pravastatina (66 [3,3%] episodios frente a 101 [5,0%]; HR: 0,67, IC 95%; 0,49-0,91; p = 0,01. Mortalidad total: RRA 1,1%; NNT 91. Mortalidad CV: RRA 0,4%; NNT 250. Mortalidad no CV: RRA 0,7%; NNT 143). Cabe destacar que el 69% de los participantes en el estudio MEGA eran mujeres. Las diferencias entre ambos brazos de tratamiento no fueron estadísticamente significativas y no se observó ningún beneficio cuando el valor de c-LDL fue menor de 155 mg/dl. Necesitaríamos tratar a 119 participantes durante 5,3 años para evitar un episodio de enfermedad coronaria.

Prevención primaria con estatinas en pacientes con diabetes mellitus. Revisiones sistemáticas y metaanálisis (tabla 2)

En la revisión realizada por Vijan et al.²⁶, se identificaron 6 estudios en PP y en alguno de los ECA se incluyeron pacientes con ECV previa: AFCAPS/TexCAPS (3,8% con DM), ALHAT-LLT (35% con DM), HHS (2,6% con DM), HPS (29% con DM), PROSPER (12,2% con DM) y ASCOT-LLA (24,5% con DM). Se observó una reducción de las complicaciones cardiovasculares en el grupo de tratamiento hipolipidemiante ([RRR 0,78; IC 95%; 0,67-0,89]; [RRA 0,03; IC 95%; 0,01-0,04] en 4,3 años de tratamiento, con una NNT de 34-35). Los autores comentan que la mayoría de los pacientes, incluyendo aquellos con cifras de c-LDL < 115 mg/dl, y posiblemente con cifras de c-LDL < 100 mg/dl, se podrían beneficiar de la administración de dosis moderadas de hipolipidemiantes.

Tabla 2.

Prevención primaria con estatinas en pacientes con DM tipo 2. Revisiones sistemáticas y metaanálisis

	Vijan et al.	Costa et al.	Thavendira-nathan et al.	CTT Colla-borators	Brughts et al.	Ray et al.	Therapeu-tic Letters	Revisión Cochrane
n° de ensayos clínicos	6 (PP)	12	7	14	10	11	7	11
Disminución de episodios cardiovasculares						No disponible	0,79 (0,72-0,86)	0,70 (0,61-0,79)
RRR	0,78 (0,67-0,89)	0,79 (0,70-0,89)	0,71 (0,6-0,83)	0,78 (0,69-0,87)	0,70 (0,61-0,81)
RRA	0,03 (0,01-0,04)	−0,01 (−0,04-0,00)			1,3
Disminución de mortalidad total
RRR	No disponible	No disponible	0,92 (0,84-1,01)	0,91 (0,82-1,101)	0,88 (0,81-0,96)	0,91 (0,83-1,01	0,99 (0,90-1,08)	0,83 (0,73-0,95)
RRA					0,6

En el metaanálisis realizado por Costa et al.²⁷ se incluyeron estudios en PP y PS: 4 en PP (AFCAPS/TexCAPS, ALHAT-LLT, HHS y ASCOT-LLA), 2 con pacientes en PP y PS (HPS y PROSPER) y 6 en PS (4S, CARE, LIPID, LIPS, Post-CABG y VA-HIT). Se observó una reducción de las episodios coronarios principales ([RRR 0,79; 0,70-0,89; p < 0,0001]; [RRA de EC 0,02; 0,02-0,00; NNT 50]). La diferencia de riesgo absoluto para los episodios coronarios entre los diabéticos tratados o no con estatinas fue de escasa relevancia clínica, un 0,02. El presente metaanálisis nos indica que los pacientes diabéticos podrían beneficiarse del tratamiento con estatinas en función de su RC: los que presentaban un RC alto obtendrían un mayor beneficio.

En el metaanálisis realizado por Thavendiranathan et al.²⁸ se analizaron 7 EC (WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS, ALHAT-LLT, HPS diabetes, PROSPER, ASCOT-LLA y CARDS), con 42.848 participantes. El grupo tratado con estatinas redujo los episodios cardiovasculares (episodios coronarios principales [RRA 1,66; NNT 60]; episodios cerebrovasculares principales [RRA 0,37; NNT 268], IAM no mortal [RRA 1,65; NNT 61], revascularizaciones [RRA 1,08; NNT 93]). En los pacientes sin ECV previa al tratamiento con estatinas se observó una reducción de los episodios coronarios y cerebrovasculares principales y las revascularizaciones, pero no en la EC ni en la mortalidad total.

En el metaanálisis Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators²⁹ se analizó el subgrupo de pacientes diabéticos: un total de 18.686 participantes con diabetes (1.466 con DM1 y 17.220 con DM2) procedentes de 14 ECA; un grupo seguía tratamiento con estatinas y al otro no se le administraban estatinas. Se observaron los siguientes resultados: muerte por cualquier causa (RRA 0,9%, no significativa; NNT 111); muerte por causa coronaria (RRA 0,7%, no significativa; NNT 143); muerte por causa vascular no coronaria (RRA 0,1%, no significativa; NNT 1.000); muerte por causa vascular (RRA 0,8%; NNT 125) y muerte por causa no vascular (RRA 0,0%, no significativa). Episodios coronarios principales (RRA 2,2%; NNT 45); revascularización coronaria (RRA 1,5%; NNT 67); ictus (RRA 1%; NNT 100) y episodios vasculares principales (RRA 3,6; NNT 28). Destacamos que se incluyeron pacientes diabéticos en PP y en PS, hecho a tener en consideración al interpretar los resultados. Los resultados del presente metaanálisis no aportan evidencia para la administración de estatinas a todos los diabéticos en PP.

En el metaanálisis de Brugts et al.³⁰ se incluyeron 10 ECA con un total de 70.388 participantes de los cuales un 23% tenían DM1 o DM2. Se observaron los siguientes resultados (grupo de estatinas frente a grupo control): mortalidad por cualquier causa (RRA 0,6%; NNT 166); episodios coronarios principales (RRA 1,3; NNT 91), episodios vasculares cerebrales principales (RRA 0,4%; NNT 250). Los autores presentan los resultados en forma de RRR con la consiguiente magnificación de los mismos. Si observamos las RRA, los resultados son más modestos, con unas NNT elevadas. Necesitaríamos tratar a 166 personas con estatinas durante 4,1 años para salvar una vida, 99 para evitar un episodio coronario principal y 250 para evitar un episodio vascular cerebral. Un 20% de los participantes habían tenido algún episodio cardiovascular previo.

En el metaanálisis de Ray et al.³¹ se incluyeron 11 ECA con 65.229 participantes, los cuales no debían presentar ECV previa a la inclusión en el estudio. Se observaron los siguientes resultados: muerte por cualquier causa, estatinas frente a placebo/control ([RRR 0,91; IC 95%; 0,83-1,01]; [RRA 0,31; NNT 322]). Relación entre los niveles de lípidos y mortalidad: no se observó una relación significativa entre los niveles basales medios de c-LDL y la mortalidad, ni entre la reducción media de c-LDL y la mortalidad. Estos resultados indican que la utilización de estatinas en PP no reduce la mortalidad total. Incluso en población de alto riesgo la administración de estatinas en PP solo consigue un modesto beneficio.

The Therapeutics Letter³² realizó una revisión en el año 2010. De los 11 ECA incluidos inicialmente, rechazó 4 ECA por el elevado riesgo de presentar sesgos en su análisis. Finalmente analizó 7 ECA con un total de 28.042 pacientes, con los siguientes resultados: mortalidad global ([RRR 0,99; 0,90-1,08]; [RRA 0,06%; NNT 1.666]), episodios coronarios principales ([RRR 0,79; 0,72-0,80]; [RRA 1,34%; NNT 74]).

En la revisión de la Cochrane³³ se analizaron 14 ECA en los que se incluyeron pacientes diabéticos, hipertensos y con microalbuminuria. Si bien se observó una disminución de la mortalidad con la administración de estatinas (mortalidad total RRR 0,83 [0,73-0,95] y de los episodios coronarios RRR 0,70 [0,61-0,79]), el efecto obtenido no justifica el coste y el esfuerzo ni el riesgo de los posibles efectos adversos.

Hay que destacar que los beneficios absolutos fueron bastante pequeños: sería necesario tratar a 1.000 personas durante un año para evitar una muerte.

Los autores destacan las deficiencias observadas en los ECA analizados y recomiendan tener precaución a la hora de prescribir estatinas para la PP en personas con RCV bajo ya que actualmente no disponemos de evidencia sólida.

Las personas con RCV alto (RCV > 20% a los 10 años) podrían beneficiarse del tratamiento con estatinas, aunque se desconocen los efectos a largo plazo.

Estudios de coste eficacia del tratamiento con estatinas en prevención primaria

En el estudio de Timbie et al.³⁴ observaron que los pacientes con DM2 y un RCV alto se beneficiaban del tratamiento con estatinas si alcanzaban el objetivo de control del c-LDL, mientras que en los pacientes con un RCV moderado, las tres cuartas partes de la población, el beneficio obtenido era escaso.

En el estudio de Shah et al.³⁵ la aplicación de la guía NECP-ATP, que no considera la DM2 como un equivalente de RC, sería la que tendría el mejor coste beneficio por episodio evitado.

El objetivo del estudio de Greving et al.³⁶ fue valorar si el tratamiento con estatinas en la PP de la ECV es coste eficaz. El coste por QALY ganado osciló entre los 5.000 € en los pacientes con un RCV del 25% y los 125.000 € en los pacientes con un RCV del 5%. Observaron que en la práctica clínica diaria, a pesar del bajo coste de la estatinas por la presencia de genéricos en el mercado, su administración en PP en pacientes de bajo RCV no es coste eficaz.

Objetivo de c-LDL en el paciente diabético en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular

La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento con estatinas en los pacientes diabéticos en PP, al considerar que la diabetes es un equivalente de riesgo coronario. Asumen que todos los diabéticos tienen un RC muy alto. Esta opinión está basada en los resultados de ECA realizados en pacientes diabéticos con alto RCV (15% en los estudios CARDS y WOSCOPS), donde varios de los participantes ya presentaban alguna ECV al entrar en los estudios. Estos ECA incorporaron pacientes con un amplio rango de riesgo, incluyendo en ocasiones pacientes en PS, pero no estratificaron los resultados según el riesgo basal. En consecuencia, el beneficio relativo del control estricto para los pacientes con un nivel de riesgo específico no pudo ser determinado. Las discrepancias entre los diferentes estudios podría deberse a la complejidad de la diabetes. No todos los pacientes con DM2 en PP son iguales. El RCV del paciente con DM2 depende de diferentes variables, incluyendo la edad, la duración de la diabetes, el grado de control de los diferentes FRCV y de la presencia o no de nefropatía u otras lesiones arterioscleróticas subclínicas. La heterogeneidad del riesgo de desarrollar EC en los pacientes con diabetes se puso de manifiesto en el estudio DIAD³⁷ realizado en población diabética asintomática, con bajo RCV; la tasa de episodios cardiacos observada fue muy baja, un 0,69% al año; sin embargo, en el Strong Heart Study³⁸, que incluyó una población con mayor RCV, las tasas de EC en pacientes diabéticos dependieron en parte de la coexistencia de otros FRCV y solo aquellos diabéticos con varios FRCV asociados tuvieron tasas equivalentes a las de los pacientes no diabéticos con enfermedad coronaria previa.

Actualmente no disponemos de evidencia sólida para aconsejar una cifra objetivo de control para el c-LDL, ni en PP ni en PS. Tampoco disponemos de ECA que comparen la administración de dosis fijas de estatinas, generalmente dosis bajas-moderadas, frente a la titulación de dosis progresivas hasta alcanzar la cifra de c-LDL objetivo de control. En la mayoría de los ECA se utilizó una dosis fija de estatinas sin titulación de la dosis. En los estudios que utilizaron dosis altas se trataba de pacientes que presentaban un síndrome coronario agudo y menos de la mitad de los participantes alcanzaron las cifras objetivo de control del estudio. En los ECA, la intervención clínica realizada fue la administración de estatinas y no los niveles de c-LDL alcanzados, si bien se observó que el grado de reducción del c-LDL se asoció con una disminución del riesgo de ECV. Aunque la asociación entre los niveles de c-LDL y el riesgo de EC es continua, el riesgo aumenta considerablemente al aumentar las cifras de c-LDL, originando una relación curvilínea o logarítmica lineal; la RRR de EC sería igual en cualquier tramo de reducción de la concentración de c-LDL, pero con niveles bajos de c-LDL la RRA del riesgo de EC es cada vez menor y clínicamente poco relevante, cuestionando si es coste eficaz el tratamiento con estatinas en este grupo de pacientes. En estudios previos se observó que las concentraciones de c-LDL superiores a 145 mg/dl (3,75 mmol/l) son un FRCV independiente y que esta asociación es menos relevante con cifras de c-LDL inferiores a 130 mg/dl. En cambio, cuando el RC a los 10 años es ≥ 13%, el tratamiento con estatinas consigue reducir la mortalidad³⁹.

En el estudio PROVE IT-TIMI 22⁴⁰ el subgrupo de pacientes con concentraciones de c-LDL inferiores a 125 mg/dl obtuvo menos beneficios. Debemos tener en consideración que las reducciones intensas del c-LDL se produjeron en pacientes ingresados por un síndrome coronario agudo o por ictus, por lo que debemos ser muy cautos a la hora de extrapolar los resultados de estos ECA a la práctica clínica habitual.

En el estudio PROSPER⁴¹, realizado exclusivamente en mayores de 70 años, las estatinas fueron eficaces en la PS pero no en la PP. Por ello, la decisión de iniciar el tratamiento con estatinas en PP en diabéticos mayores de 75 años debe hacerse de forma individualizada y una vez valorados los riesgos y beneficios. La edad atenúa la relación entre el colesterol y la mortalidad por EC.

En algunos estudios^42,43 se observó que la duración de la diabetes incrementaba la morbimortalidad por ECV. En el estudio de Fox et al. el riesgo de ECV y el riesgo de muerte de causa cardiovascular aumentaron a partir de los 10 años de duración de la diabetes (HR 1,38; IC 95%; 0,99-1,92 y HR 1,86; IC 95%; 1,17-2,93, respectivamente).

Un aspecto controvertido en la PP es si deben fijarse unos objetivos determinados de c-LDL, o si debe pautarse una dosis moderada de estatinas (aquella dosis que logre al menos una reducción del 30-40% del c-LDL), sin fijar un objetivo final de c-LDL. Nuestra posición es que deben fijarse unos objetivos de c-LDL en función del RC.

Recomendamos la valoración del RC mediante las tablas del proyecto REGICOR. La utilidad principal de una tabla de riesgo es seleccionar aquellos pacientes que más pueden beneficiarse de las diferentes intervenciones sanitarias. Es importante tener claro que nunca debe sustituir al juicio clínico.

No deben utilizarse las tablas de riesgo en las siguientes situaciones:

• -

  En prevención secundaria.

• -

  En pacientes mayores de 75 años de edad.

• -

  En pacientes con CT > 320 mg/dl o c-LDL > 240 mg/dl.

• -

  En pacientes con hipercolesterolemia familiar o dislipidemias genéticas.

Recomendaciones para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular en el paciente con diabetes tipo 2 (fig. 1)

• 1.

  Recomendar estilos de vida cardiosaludables (dieta mediterránea, aumentar la actividad física y abandonar el tabaco si es fumador), y motivar al cambio de hábitos cuando estos no se cumplen.

  
  

  Figura 1.

  Objetivo de c-LDL en prevención primaria en función del RC en el paciente con DM2.
• 2.

  Estimar el riesgo coronario a todos los pacientes diabéticos utilizando las tablas específicas del proyecto REGICOR (Framingham calibrada), excepto si la diabetes tiene más de 10 años de evolución o si presenta una enfermedad renal crónica: estas 2 situaciones se consideran de alto RC. En aquellos diabéticos que presentan antecedentes familiares de ECV precoz, obesidad, retinopatía, alteración del índice tobillo/brazo o aumento del grosor de la íntima media carotídea deben reclasificarse a un grupo de riesgo superior: de bajo a intermedio, de intermedio a alto, o de alto a muy alto RC.

• 3.

  Establecer las cifras objetivo de c-LDL en función del RC del paciente:

  • -

    Diabéticos con un RC ≥ 10%: conseguir un c-LDL < 100 mg/dl.

  • -

    Diabéticos con un RC < 10%: conseguir un c-LDL < 130 mg/dl.

• 4.

  Indicar tratamiento con estatinas cuando sea preciso iniciar tratamiento farmacológico para alcanzar los objetivos marcados. Al menos, conseguir una reducción del 30 al 40% del c-LDL.

• 5.

  Titular las estatinas a dosis moderadas-altas hasta conseguir el objetivo marcado, siempre y cuando sea bien tolerada. Si no se alcanzase el objetivo señalado, valorar el tratamiento combinado.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.