La diabetes mellitus1 es una enfermedad crónica, compleja, que requiere asistencia médica continua, y estrategias para un tratamiento global de los factores de RCV que confluyen en ella, más allá del control glucémico. Ello implica un manejo multidisciplinar, en dónde el paciente se erige en el eje principal en combinación con el médico experto en el manejo del paciente diabético, bien en atención primaria u hospitalaria, jugando la enfermería un papel primordial.
Se calcula una prevalencia de diabetes1,2 a nivel mundial de 382 millones, y se prevé una prevalencia de 592 millones en el 2035, lo que supone un incremento del 55%. Solo en España afecta a cerca de 3 millones de habitantes; ello exige que diseñemos esquemas claros para el diagnóstico y abordaje de esta enfermedad que supone una auténtica pandemia que solo en España supone un gasto del 8,2% del gasto sanitario total.
El objetivo pues, de este diagrama (fig. 1) es el de ser una propuesta razonable para simplificar el diagnóstico y tratamiento de la DM23–6, en el que resurge un nuevo órgano como diana terapéutica (el riñón), y facilitar así los objetivos de control de la misma, dado el aluvión de propuestas y algoritmos, a la luz de las nuevas evidencias en este campo.
Diagnóstico y manejo actual de la diabetes mellitus tipo 2.
A1c: hemoglobina glucosilada; Ad: adiposo; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina-II; BB: bolo basal; BP: basal plus; C: cetosis; CAA: calcioantagonistas; CMI: criterios mayores de insulinización; DM2: diabetes mellitus tipo 2; E: embarazo; FR: factor de riesgo; Glu: glucosa; H: hígado; HS: hipoglucemia severa; HTA: hipertensión arterial; IDPP4: inhibidores de la enzima dipeptil peptidasa 4; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; Int Met: intolerancia a metformina; iSGLT2: inhibidores del cotransportador 2 de glucosa-sodio; monot: monoterapia; Ms: músculo; NO: no objetivos; PP: pérdida de peso; RCV: riesgo cardiovascular; RRG: reabsorción renal de glucosa; SOG: sobrecarga oral de glucosa; SU: sulfonilureas.
Así pues, pensamos que este diagrama puede ser de mucha utilidad en la práctica clínica habitual en el abordaje del paciente diabético2,7,8, al manejar diagnóstico y tratamiento sobre las bases fisiopatológicas de la diabetes, combinándolo con el de Ismail-Beigi et al. e Inzucchi et al., a la hora de intensificar el tratamiento, y consideramos muy importante hacer corresponsable al paciente en el logro de objetivos, motivándolo con argumentos del buen control metabólico.
Modificación de los estilos de vida (MEV)9:
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Perder peso (objetivo: 10% de reducción).
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Abstención tabáquica.
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Realizar ejercicio reglado y adecuado.
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Reducir el consumo de sal.
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Limitar la ingesta de grasas saturadas (objetivo: <7% del consumo total de calorías).
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Restringir la ingesta de alcohol (objetivo <2 copas de vino al día o equivalente).
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Combatir o manejar adecuadamente el nivel de estrés.
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Considerar siempre el filtrado glomerular.
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Controles cada 3 meses hasta alcanzar objetivos de A1c.
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Usar secretagogos: sulfonilureas (glicazida, glimepirida; evitar glibenclamida) o glinidas, cuando el riesgo de hipoglucemia sea bajo y/o A1c>8,5%, ya que difícilmente van a bajar más del 1% la glicada, con lo que el riesgo de hipoglucemia será menor y, además por encima de esas cifras, la A1c depende más de la glucemia basal, controlada más rápidamente por secretagogos.
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iSGLT2: de reciente aparición, serían de utilidad en la doble o triple terapia en pacientes con sobrepeso u obesidad8.
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Antiagregación: diabéticos de alto riesgo (V≥50 años, M≥60 años)= con 1≥FR asociado o con complicaciones microvasculares.
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HTA: preferible IECA, ARA-II y CAA.
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Dislipemia: estatinas y/o fibratos. Asociar ezetemiba si fuese necesario.
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Educar: involucrando al paciente en el control de su enfermedad.
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Pactar: hacer al paciente corresponsable en el logro de objetivos.
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Motivar: usando argumentos para convencer al paciente de la importancia de un buen control metabólico.
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En cuanto a la intensidad del tratamiento recomendamos seguir el enfoque que proponen Ismail-Beigi et al.10 e Inzucchi et al.11, que se ajunta en la figura 2.
