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Inicio Hipertensión y Riesgo Vascular Actitud del médico frente al paciente fumador en las unidades de hipertensión ...
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Vol. 27. Núm. 6.
Páginas 229-272 (Noviembre - Diciembre 2010)
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Vol. 27. Núm. 6.
Páginas 229-272 (Noviembre - Diciembre 2010)
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DOI: 10.1016/j.hipert.2010.10.001
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Actitud del médico frente al paciente fumador en las unidades de hipertensión o consultas de riesgo cardiovascular
Attitude of the physicians toward patients who smoke in hypertension units or cardiovascular risk consultations
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C. Suáreza, C. Calvob, V. Sanz de Burgoac,??
Autor para correspondencia
veronica.sanz.de.burgoa@pfizer.com

Autor para correspondencia.
a Servicio de Medicina Interna, Hospital La Princesa, Madrid, España
b Unidad de Hipertensión y Lípidos, Hospital Xeral de Galicia, Santiago de Compostela, España
c Departamento Médico Pfizer España, Alcobendas, Madrid, España
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Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (3)
Tabla 1. Características del fumador tratado en las unidades de hipertensión/ riesgo vascular
Tabla 2. Tratamientos/terapias introducidas para dejar de fumar
Tabla 3. Datos socio-sanitarios según el número de cigarrillos por día
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Resumen
Introducción

Aunque se sabe que el tratamiento del tabaquismo es una de las intervenciones más coste-efectivas, este es uno de los factores de riesgo sobre el que menos actúa el especialista en riesgo cardiovascular. Los objetivos de este estudio fueron: a) evaluar la actitud de los médicos de las unidades de hipertensión y de las consultas externas de riesgo cardiovascular frente al consumo de tabaco, y conocer su implicación para proporcionar tratamiento para dejar de fumar, y b) caracterizar a los pacientes fumadores que presentan factores de riesgo cardiovascular.

Material y métodos

Se realizó un estudio epidemiológico, observacional y multicéntrico en 35 unidades de hipertensión/consultas hospitalarias nacionales de riesgo vascular. Los médicos participantes respondieron una entrevista y se revisaron las historias clínicas de los pacientes fumadores que fueron atendidos consecutivamente, al menos en 2 ocasiones durante los últimos 2 años.

Resultados

Los médicos participantes consideran el consumo de tabaco como uno de los factores de riesgo más difíciles de abordar y que su tratamiento es el más coste-efectivo. A pesar de todo, la revisión de las historias clínicas reveló que solo el 10,9% de los pacientes fumadores recibieron tratamiento farmacológico y que el 3,1% fueron derivados a una unidad especializada.

Conclusiones

Es necesario actuar más activamente sobre el consumo de tabaco en las consultas de riesgo vascular, combinando y optimizando el uso de todas las herramientas disponibles, incluyendo el tratamiento farmacológico, para controlar este factor de riesgo.

Palabras clave:
Tabaco
Fumador
Hipertensión
Dejar de fumar
Actitud del médico
Abstract
Introduction

Even though it is known that treating tobacco dependence is one of the most cost-effective interventions, this is one of the risk factor least acted on by the cardiovascular risk specialist. This study has aimed to: a) assess the attitude of the doctors towards smoking in hypertensive units and cardiovascular risk external consulting rooms and to know their involvement in providing smoking cessation treatment and b) to characterize the patients who smoke and who have cardiovascular risk factors.

Material and methods

An epidemiological, observational and multicenter study was performed in 35 hypertension units/vascular risk national consultations. A survey was answered by the participating physicians and the records of patients who smoked and who were observed consecutively at least 2 times over the past 2 years were reviewed.

Results

The results of the physician's survey showed that those doctors who were questioned considered smoking as one of the most difficult risk factors to address and that its treatment is the most cost-effective. Notwithstanding, the review of hospital records revealed that only 10.9% of patients who smoked received drug therapy and 3.1% were referral to a specialized unit.

Conclusions

More active actions are needed regarding smoking in vascular risk consultations, combining and optimizing the use of all available tools, including drug treatment, in order to control this risk factor.

Keywords:
Tobacco
Smoker
Hypertension
Quitting smoking
Physician's attitude
Texto completo
Introducción

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la causa más importante de incapacidad y muerte en los países desarrollados1,2. Múltiples estudios han mostrado una relación directa entre ECV y consumo de tabaco3,4. De hecho, el tabaquismo es uno de los factores de riesgo más frecuentes en pacientes con enfermedad cardiovascular5,6. El estudio Framingham1 mostró que existe un aumento de la mortalidad cardiovascular del 18% en hombres y del 31% en mujeres que consumen más de 10 cigarrillos al día. Este mismo estudio, demostró que el consumo de tabaco aumenta casi dos veces el riesgo de desarrollar ECV, particularmente el riesgo de mortalidad de enfermedad coronaria. Tanto el tabaquismo, como la hipertensión y la hipercolesterolemia son factores de riesgo importantes para ECV cuyo tratamiento es capaz de reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular7,8. El tabaquismo tiene una marcada sinergia con otros factores de riesgo cardiovascular, por lo que su abordaje puede ser muy eficaz para reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares. Así, por ejemplo, existen evidencias que muestran como dejar de fumar en pacientes hipertensos disminuye el riesgo cardiovascular del orden del 35–40%9,10.

Las actuales guías para el manejo del riesgo cardiovascular destacan la importancia de la reducción del riesgo de ECV global en el tratamiento de los pacientes con algún factor de riesgo, mediante el abordaje de todos los factores de riesgo modificables coexistentes, incluyendo el tabaquismo. Mientras que la hipertensión y la hipercolesterolemia normalmente son consideradas por los médicos como cruciales para la prevención del ECV, no es así en el caso del consumo de tabaco, siendo uno de los factores de riesgo menos abordado por el personal sanitario al atender a pacientes con riesgo cardiovascular. A pesar de su disponibilidad para cualquier médico, la prescripción de fármacos para tratar el tabaquismo, es escasa, y tampoco se realiza consejo médico ni derivación a unidades especializadas en todas las situaciones en las que estaría indicado. Existen algunos estudios nacionales que evalúan la actitud de los médicos de atención primaria hacia este factor de riesgo, y la mayor parte de ellos proporcionan muy poca información sobre el manejo del consumo de tabaco7. Teniendo en cuenta estos datos, el presente estudio fue diseñado con dos objetivos principales: a) conocer la actitud de los médicos hospitalarios de las unidades de hipertensión y riesgo cardiovascular frente al consumo de tabaco y su implicación para facilitar tratamiento para dejar de fumar, y b) caracterizar los fumadores con riesgo cardiovascular atendidos en sus consultas.

Pacientes y métodosDiseño del estudio y participantes

Se realizó un estudio epidemiológico, observacional y multicéntrico, hospitalario, en 35 unidades de hipertensión/consultas externas de riesgo vascular de todo el territorio nacional, durante los meses de abril a noviembre de 2008. El estudio fue revisado y aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario La Princesa de Madrid.

El estudio fue realizado en dos fases. En la primera fase, los médicos participantes respondieron a una entrevista para evaluar su percepción y actitud frente a los pacientes fumadores. En la segunda fase, un profesional sanitario asignado por el investigador y que desconociera los objetivos del estudio, recogió datos de al menos 6 historias clínicas de pacientes que cumplieran los siguientes criterios de selección: 1) pacientes con al menos un factor de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, dislipemia y alcoholismo), independientemente de la duración, severidad, o tipo de tratamiento farmacológico; 2) fumadores, independientemente del número de cigarrillos y de su nivel de dependencia a la nicotina; 3) pacientes atendidos consecutivamente, que al menos hubieran tenido 2 visitas en los 2 años anteriores.

Para cada paciente, se obtuvieron retrospectivamente los datos demográficos, clínicos y socio-sanitarios así como las características del consumo de tabaco.

Setenta y tres médicos participaron en la fase 1. En la fase 2, se incluyeron 192 pacientes; no obstante, 4 fueron excluidos por ser no-fumadores y 57 fueron excluidos porque no cumplir el requisito del número mínimo de visitas. Finalmente, en la fase 2, se evaluaron 132 pacientes.

Análisis estadístico

Se realizó análisis descriptivo, incluyendo medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas, y frecuencias absolutas y relativas para los datos cualitativos, así como el cálculo de los intervalos de confianza del 95% para todas las variables. Se estudió el tipo de distribución de las variables cuantitativas y su ajuste a la distribución de Gauss se evaluó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov.

Con el fin de determinar si existen diferencias estadísticamente significativas entre los datos socio-sanitarios y el consumo en el número de cigarrillos, se ha utilizado el test chi-cuadrado de Pearson en variables cualitativas y el test no paramétrico H de Kruskal-Wallis en el caso de variables cuantitativas.

Las pruebas estadísticas bilaterales se realizaron considerando un nivel de significación del 5%. Se utilizó el programa SAS versión 8.2 para todos los análisis estadísticos.

ResultadosActitud de los médicos frente a los pacientes fumadores en las unidades de hipertensión/riesgo vascular

Según los médicos, los factores de riesgo más importantes de enfermedad cardiovascular, a largo plazo, y las actitudes más perjudiciales para los pacientes fueron: el consumo de tabaco (el 77,6% de los médicos escogieron esta como primera opción), seguido del exceso de ingesta de alcohol (el 14,9% de los médicos escogieron esta como primera opción). Además, consideraron que el tratamiento de la hipertensión y del consumo de tabaco son prioritarios y coste-efectivos. No obstante, y aunque consideraban que el tratamiento del tabaquismo es el más coste-efectivo, lo consideraban como uno de los más difíciles de tratar, únicamente superado por la obesidad.

Conscientes del riesgo producido por el tabaco, el 89% de los médicos preguntaron a sus pacientes, en todas las consultas médicas, si fumaban. Además, de ellos, el 90,4% afirmaron que ofrecían consejo de salud a los pacientes como única medida de intervención. Según el médico, las tres barreras principales para dejar de fumar son: adicción y/o dependencia (71,2%), falta de motivación (el paciente no quiere dejar de fumar) (65,8%) y falta de fuerza de voluntad (63,0%).

Características de los pacientes fumadores con otros factores de riesgo cardiovascular

La edad media de los sujetos incluidos en el estudio fue de 54,4±12,7 años, siendo hombres más de la mitad (66,1%). El promedio del Índice de masa corporal (IMC) fue 28,5±4,5kg/m2 y el 69,0% presentaban sobrepeso u obesidad crónica (tabla 1). El consumo medio de tabaco fue de 21,3 cigarrillos/día (±10,7).

Tabla 1.

Características del fumador tratado en las unidades de hipertensión/ riesgo vascular

Sexo   
127 
Hombres, n (%)  84 (66,1) 
Mujeres, n (%)  43 (33,9) 
Edad (años)   
132 
Media (DE)  54,4 (12.7) 
Media IC 95%  (52,2; 56,6) 
Peso (kg)   
130 
Media (DE)  79,9 (15,5) 
Media IC 95%  (77,3; 82,6) 
Altura (cm)   
129 
Media (DE)  167,3 (7,9) 
Media IC 95%  (165,9; 168,7) 
IMC (kg/m2 
129 
Media (DE)  28,5 (4,5) 
Media IC 95%  (27,7; 29,3) 
Clasificación IMC según la OMS   
129 
Bajo peso, n (%)  1 (0,8) 
Peso normal, n (%)  29 (22,5) 
Sobrepeso, n (%)  50 (38,8) 
Obesidad crónica, n (%)  39 (30,2) 
Obesidad premórbida, n (%)  9 (7,0) 
Obesidad mórbida, n (%)  1 (0,8) 

DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza.

De acuerdo a los datos clínicos recogidos en la historia, se ofreció consejo para dejar de fumar al 68% de los pacientes y en el 20,2% se estableció algún tratamiento para dejar de fumar. Sin embargo, es sorprendente que únicamente el 10,9% de los pacientes fueron tratados con tratamiento farmacológico oral para dejar de fumar (Varenicline y Buopropion) y el 3,1% fueron derivados a una unidad especializada (tabla 2).

Tabla 2.

Tratamientos/terapias introducidas para dejar de fumar

  N=129 
Tratamiento/terapia para dejar de fumara, n(%)  26 (20,2) 
Vareniclina  10 (7,8%) 
Bupropion  4 (3,1%) 
Unidad especializada  4 (3,1%) 
Terapias de comportamiento  3 (2,3%) 
Unidad para dejar de fumar  2 (1,6%) 
Apoyo psicológico  1 (0,8%) 
Chicle de nicotina  1 (0,8%) 
Parches de nicotina  1 (0,8%) 
Terapia de grupo  1 (0,8%) 
a

Algunos pacientes seleccionaron 2 tratamientos.

En relación a los factores de riesgo cardiovascular mencionados en la historia clínica, los más destacables fueron la hipertensión (89,4%), dislipemia (64,4%) y diabetes tipo 2 (29,5%) (fig. 1).

Figura 1.

Factores de riesgo cardiovascular mencionados en la historia clínica de los pacientes tratados en unidades de hipertensión/riesgo cardiovascular.

(0,2MB).

Durante los últimos 2 años, el 27,7% de los pacientes fueron hospitalizados, siendo la causa de hospitalización más frecuente la presencia de alteraciones isquémicas de las coronarias (6,2%). Durante los últimos 6 meses, el 21,1% acudieron a urgencias del hospital y la razón principal fue por crisis hipertensiva (diagnosticada en base al informe de urgencias). Los datos socio-sanitarios en relación al número de cigarrillos al día se presentan en la tabla 3. Basado en los ensayos clínicos sobre tabaco se clasificó a los consumidores en tres bloques, aquellos que fumaban menos de 1 paquete diario (<20 cigarrillos por día), aquellos que fumaban 1 paquete diario (20–22 cigarrillos por día) y más de un paquete diario (>22 cigarrillos por día). Como se puede observar, no existen diferencias estadísticamente significativas entre grupos de consumo de tabaco, a excepción del número de veces que el paciente acude a urgencias del hospital, que aumenta con el aumento del consumo de cigarrillos (p<0,05).

Tabla 3.

Datos socio-sanitarios según el número de cigarrillos por día

  <20 cigarrillos (menos de un paquete)  20–22 cigarrillos (un paquete)  ≥23 cigarrillos (más de un paquete)  Valor p 
¿Ha sido hospitalizado en los últimos 2 años?
34  41  41   
No, n (%)  26 (76,5)  30 (73,2)  26 (63,4)  0,2101 
Sí, n (%)  8 (23,5)  11 (26,8)  15 (36,6)   
Número de días de hospital
11  14   
Media (DE)  7,6 (7,7)  9,2 (6,4)  7,1 (6,4)  0,7594 
Media IC 95%  (1,2; 14,0)  (4,9; 13,5)  (3,4; 10,8)   
¿Ha tenido que acudir a Urgencias en los últimos 6 meses?
33  40  41   
No, n (%)  28 (84,8)  33 (82,5)  26 (63,4)  0,0268 
Sí, n (%)  5 (15,2)  7 (17,5)  15 (36,6)   
Número de visitas a Urgencias
13   
Media (DE)  1,0 (0,0)  1,8 (0,8)  1,2 (0,4)  0,9522 
Media IC 95%  ‐  (1,0; 2,6)  (1,0; 1,5)   

DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza.

Discusión

La ECV sigue siendo la causa principal de muerte en países industrializados; a pesar de ello su abordaje sigue siendo muy deficitario. El tabaquismo, seguido de hipertensión, dislipemia y diabetes tipo 2 son los factores de riesgo más frecuentes para estas enfermedades. En este contexto, los cambios en el estilo de vida, son fundamentales para reducir el riesgo de estos pacientes, sin embargo su implementación es muchas veces más difícil que el tratamiento farmacológico. Realizar una dieta adecuada, dejar de fumar y hacer ejercicio regular tienen un gran impacto en el control del riesgo vascular. Existen evidencias sobre que dejar de fumar es la medida más beneficiosa para reducir la mortalidad cardiovascular tras sufrir un acontecimiento coronario11,12 y por ejemplo en pacientes hipertensos, disminuye el riesgo cardiovascular en un 20–40%9,10,13.

Todas las guías sobre riesgo cardiovascular se refieren a la importancia de dejar de fumar y la necesidad de combinar estrategias de tratamiento del comportamiento y farmacológico para mejorar los resultados14–18, sin embargo, ni siquiera el consejo médico rutinario se establece entre las intervenciones que se realizan en todas las consultas. Aunque el especialista del riesgo cardiovascular es consciente de la importancia del control médico para dejar de fumar, este es uno de los factores de riesgo menos afrontado por los especialistas, probablemente por diferentes motivos como es la dificultad de conseguir su control, la falta de entrenamiento en su tratamiento y la ausencia, hasta hace pocos años de terapias farmacológicas de apoyo. En nuestro estudio, mientras que el 89% de los médicos entrevistados manifestaron su interés en este factor de riesgo, la intervención (según los datos de la encuesta) se limita, al menos en el 90,4% de los casos a facilitar consejo médico, que aunque no es poco, si es claramente insuficiente en muchas ocasiones. La revisión de las historias clínicas mostró que solo el 68% de los pacientes recibieron consejo y solo el 10,9% recibieron tratamiento específico para dejar de fumar.

Según los médicos, el tratamiento para dejar de fumar, a pesar de ser coste-efectivo, presenta varias dificultades debido a la gran adicción y/o dependencia y baja motivación para dejar de fumar. Adicionalmente, es importante considerar la falta de preparación de muchos médicos en el tratamiento de las adicciones como el consumo de tabaco. Este hecho, junto con la limitada prescripción de fármacos para dejar de fumar, debido a la falta de subvención pública, puede justificar el por que los médicos basaron el tratamiento de los pacientes únicamente en el consejo médico, que es insuficiente en muchos pacientes7.

Como limitaciones habría que resaltar, en primer lugar el tratarse de una encuesta, con la consiguiente sobre-estimación de cuidados que en ellas se produce. El tamaño muestral, aunque no muy grande, si parece suficiente para dar contestación a los objetivos planteados. Otra limitación a tener en cuenta es el no haber realizado un análisis estratificado, en la valoración de las respuestas de los médicos, en base al riesgo cardiovascular global del paciente; ya que considerando que son los de mayor riesgo los que pueden obtener un mayor beneficio, seria deseable que la intervención hubiera sido más intensa en los pacientes de mayor riesgo.

En conclusión, este estudio muestra la necesidad de actuar más activamente sobre el consumo de tabaco en las unidades de riesgo vascular, combinando y optimizando la utilización de todas las herramientas disponibles, incluyendo el tratamiento farmacológico, para facilitar el dejar de fumar.

Conflicto de intereses

Pfizer España fue el promotor de este estudio. Verónica Sanz de Burgoa trabaja para el Departamento Médico de Pfizer (Pfizer España), los autores restantes no tienen ningún conflicto de intereses. Todos los autores fueron responsables de la idea del estudio, la coordinación y la logística del desarrollo del estudio, el seguimiento del curso del estudio, la revisión del análisis estadístico y la contribución del borrador del artículo.

Agradecimientos

Los autores agradecen a la Dra. Cristina Santos por su ayuda en la redacción de este artículo, a European Biometrics Institute (EBI) por la monitorización del estudio, y a todos los investigadores que participaron en el estudio: Maria Abad Cardiel; Eva Aguilera Hurtado; Macarena Alpañes Buesa; Pedro Aranda Lara; Rosa Argueso Armesto; Juan De Dios Arjona Barrionuevo; Enrique Arjona Laborda; Rossana Isabel Baron Lopez; Inés Beired Val; Manuel Antonio Botana López; Carlos Calvo Gómez; Jesús Cantero Hinojosa; Marta Carrasco De La Fuente; M. Cruz Carreño Hernández; César Cerezo Olmos; Alberto Costo Campoamor; Mónica Domenech Feria-Carot; Concepció Estadella Llobet; Vicente Faus Romero; Gema Fernández Fresnedo; José Antonio García Donaire; Lorena García Riesco; Giulla Gavazzoni; Antonio Gil Paraiso; Carlos Gómez Alamillo; Olga González Albarran; Fernando Gonzalvo Bellver; Agustín Guisado Rasco; Álvaro Hermida Ameijeiras; Tai Mooi Ho Wong; Raul Julve Pardo; José Enrique López Paz; Emilio López-Vidriero Abello; Nieves Martell Claros; Antonio Martínez Amenos; Alberto Martínez Berganza; Francisco Martínez Deben; M. Dolores Martínez Esteban; Manuel Jesús Menduiña Guillen; Juan Morales González; Javier Nieto Iglesias; José Ocaña López; Raquel Ojeda Lopez; Emilio Olivas García; Anna Oliveras Serrano; Ana Peris Domingo; Manuel Pineda Cuenca; Alfonso Pobes Martínez De Salinas; Juana Rives Vicedo; Adolfo Rodríguez Nieto; Pilar Rossique Delmas; Eduardo Rovira Daudi; Juan Vicente Ruisanchez Muñumel; Pedro Celso Ruiz Artacho; Isabel Salinas Veri; Ángel Sanchez Casajus; Juan Francisco Sanchez Muñoz-Torrero; Saturnino Sanz De Castro; Julián Segura De La Morena; Javier Sobrino Martínez; José Antonio Soto Mas; Carmen Suárez Fernández; Ana Maria Suárez Laures; Adolfo Torres La Calle; Susana Vázquez González; José Ignacio Vidal Pardo; Joaquín Vila Planas; Juan Villatoro Ferres; Daniel Zambon Rados.

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