El pioderma gangrenoso es una dermatosis úlcero-necrótica neutrofílica que se manifiesta como un nódulo o pústula estéril que rápidamente progresa a una úlcera purulenta dolorosa con bordes irregulares, serpinginosos, edematosos, violáceos y socavados. Pueden ocurrir en cualquier localización, siendo las piernas donde se presentan las formas más llamativas y frecuentes.
Es la manifestación cutánea asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) más grave, si bien puede asociarse a otras entidades sistémicas como mielodisplasias, gammapatías monoclonales, leucemia y artritis reumatoide. En general, su aparición es más frecuente en colitis ulcerosa (CU) que en enfermedad de Crohn (EC)1. Aunque suele coincidir con la reactivación de la EII de base, no siempre es así.
Presentamos el caso de una paciente con EC y pioderma gangrenoso con respuesta tras tratamiento con ustekinumab:
Mujer de 29 años con EC fistulizante compleja, con colectomía total e ileostomía terminal realizada 8 años antes, y antecedente de pioderma gangrenoso que previamente había respondido a ciclosporina y medidas locales, derivada por lesiones cutáneas muy dolorosas a nivel pretibial en ambos miembros inferiores de 2 meses de evolución, acompañadas de fiebre. En esos momentos, la paciente se encontraba en tratamiento con adalimumab (con pauta intensificada de 80mg/2 semanas) con buen control de la clínica digestiva.
Al ingreso se realizó biopsia de la lesión y cultivo del exudado, donde se desarrolló una Pseudomonas aeruginosa productora de carbapenemasas, sensible a piperacilina-tazobactam y ciprofloxacino. El estudio histológico mostró una epidermis necrótica con formación de abscesos y tejido de granulación con depósitos de fibrina y hemáticos, infiltrado crónico agudizado con predominio de neutrófilos, sin presencia de granulomas, además de ligera espongiosis e infiltrado inflamatorio perivascular mixto en la epidermis adyacente, todo ello compatible con el diagnóstico de pioderma gangrenoso. En estos momentos se inició antibioterapia dirigida, corticoterapia, medidas locales (permanganato, clobetasol y mupirocina), y se programaron sesiones de curas en quirófano de dermatología.
La paciente permaneció ingresada durante 15 días, siendo dada de alta con mejoría parcial de las lesiones. A pesar de ello, cuando es revisada al mes en consulta, se objetivó empeoramiento de las lesiones cutáneas, continuando asintomática desde el punto de vista digestivo. Con objetivo de control del cuadro dermatológico, se decidió suspender adalimumab e iniciar ustekinumab con una primera dosis de 260mg iv, tras lo cual la paciente mejoró de forma muy significativa, sin objetivarse recidiva de la clínica digestiva (fig. 1). Actualmente la paciente se encuentra en terapia de mantenimiento con ustekinumab (90mg/8 semanas), encontrándose asintomática desde el punto de vista digestivo y dermatológico.
El diagnóstico del pioderma gangrenoso se basa en una clínica y hallazgos histológicos compatibles, aunque no específicos, así como el descarte de otras posibilidades diagnósticas. El diagnóstico diferencial es variable en función de la forma de presentación del mismo: ulcerativa, pustulosa, ampollosa o superficial. De todas las entidades que debemos tener en cuenta destaca el síndrome de Sweet, una enfermedad que comparte con el pioderma la característica de ser una dermatosis neutrofílica y que también aparece con frecuencia en la EII. Otras enfermedades con las que establecer el diagnóstico diferencial son las vasculitis, las infecciones bacterianas, las fúngicas (esporotricosis) y las víricas, las enfermedades neoplásicas (como el carcinoma epidermoide cutáneo y las metástasis a este nivel), el lupus eritematoso sistémico, la enfermedad de Behçet, la enfermedad de Crohn cutánea y la necrobiosis lipoidea ulcerada2.
Para su tratamiento, clásicamente se ha dispuesto de inmunosupresores como la ciclosporina, la azatioprina o el micofenolato de mofetilo, y antibióticos como la doxiciclina. El uso de biológicos ha supuesto una revolución en el tratamiento de esta enfermedad, habiéndose utilizado sobre todo infliximab, etanercept, adalimumab y certolizumab3.
Ustekinumab, último biológico aprobado para su uso en la EC, está emergiendo como alternativa válida para el tratamiento de esta enfermedad, si bien se han descrito solo casos aislados de pioderma tratados con este fármaco desde que Guenova et al. lo hicieran por primera vez en 2011, observando que la IL-23 se encontraba sobreexpresada en la biopsia de la lesión en comparación con biopsias de piel sana4.
En el caso de nuestra paciente, su uso ha conseguido la mejoría significativa del cuadro de pioderma gangrenoso, refractario previamente a anti-TNF, además de mantener la remisión desde el punto de vista digestivo, lo cual suscita gran interés debido a un posible desarrollo futuro del fármaco en esta enfermedad.
