La actinomicosis esofágica es una entidad extremadamente rara, existiendo muy pocos casos publicados en la literatura. La gran mayoría se manifiestan como úlceras o erosiones en la mucosa esofágica mimetizando una neoplasia esofágica1.
Presentamos el caso de una mujer de 76 años con antecedente de cirugía antirreflujo mediante funduplicatura de Nissen en el 2014. Acude a nuestras consultas en septiembre del 2021 por disfagia progresiva para sólidos y líquidos de 15 días de evolución, sin asociar cuadro constitucional. Analíticamente únicamente elevación de proteína C reactiva hasta 50, sin otros hallazgos. Exploración física anodina.
Se solicita una endoscopia digestiva alta y se instaura dieta triturada hasta completar estudio. La paciente acude a Urgencias por intolerancia oral 4 días después. Se realiza la endoscopia digestiva alta que muestra cierta dificultad de paso a nivel del esfínter esofágico inferior. En retroversión se visualizan los puntos de sutura de la funduplicatura previa con leve reacción a cuerpo extraño; se biopsia dicha zona con resultados de inflamación inespecífica. La mucosa esofágica no presentaba ninguna lesión.
La paciente ingresó en planta de hospitalización para estudio. Se realizó un tránsito baritado demostrando una imagen compatible con acalasia-seudoacalasia. Además, se completó el estudio con una TC toracoabdominal que objetivó un engrosamiento circunferencial del tercio medio distal esofágico con presencia de adenopatías sugiriendo malignidad como primera posibilidad. Por este motivo, se realizó una ecoendoscopia en la cual no fue posible acceder a cámara gástrica. Se visualizó un engrosamiento esofágico incluyendo todas las capas, así como la grasa periesofágica y adenopatías sospechosas de malignidad. Se puncionó el engrosamiento con muestras insuficientes. Ante la necesidad de obtención de una muestra histológica, se repitió nuevamente la ecoendoscopia. En esta ocasión, se describe un segmento de 4cm con mucosa normal estenótico con un engrosamiento de 1cm con desflecamiento hipoecoico hacia grasa mediastínica, encontrándose la muscular propia normal. En vecindad, varias adenopatías de aspecto benigno. En esta ocasión, la imagen sugería al ecoendoscopista un engrosamiento de características inflamatorias, benignas. Se realizó una punción del engrosamiento para citología, que fue negativa para malignidad con hallazgo de gránulos de azufre sugestivos de presencia de actinomices.
Ante este diagnóstico, se completó el estudio de inmunosupresión con serologías y anamnesis detallada sin hallazgos. Se inició tratamiento con penicilina G por vía intravenosa durante 3 semanas. Tras dicho periodo la paciente presentó una evolución clínica favorable siendo posible ingerir sólidos, así como normalización de la proteína C reactiva en los análisis. Dado que la sospecha inicial era altamente compatible con malignidad, se repitió una ecoendoscopia tras 3 semanas de tratamiento antibiótico por vía intravenosa. En esta ocasión, fue posible acceder a cámara gástrica con el ecoendoscopio comprobando una disminución del engrosamiento y una disminución del tamaño de las adenopatías. La paciente completó el tratamiento con amoxicilina por vía oral durante 6 meses.
Actinomices es un bacilo grampositivo, facultativo anaerobio. Es un microorganismo comensal de la flora de la cavidad oral y gastrointestinal. Son bacterias de crecimiento lento que pueden producir abscesos purulentos en los tejidos infectados. La afectación esofágica suele ir precedida de una disrupción mucosa, que permite la entrada de la bacteria. Esta disrupción puede ocurrir tras traumatismos mucosos quirúrgicos o endoscópicos incluso años después de los mismos1.
Clínicamente suele presentarse como odinofagia y disfagia. Es ligeramente más frecuente en varones que en mujeres. Su prevalencia es mayor en inmunodeprimidos, pero existen casos descritos en inmunocompetentes2. Endoscópicamente se han descrito casos de esofagitis, úlceras o masa esofágica.
Este constituye un caso especialmente interesante. Se trata del primer caso reportado de actinomicosis esofágica cuya presentación fue un engrosamiento circunferencial esofágico sin lesiones mucosas. Y, por último, era una paciente inmunocompetente, lo que reduce significativamente la sospecha diagnóstica.
El diagnóstico es un reto, ya que la identificación histológica de la bacteria ocurre en un número reducido de pacientes. El examen microscópico es esencial y típicamente muestra necrosis y gránulos de azufre. El tratamiento consiste en administrar penicilina por vía intravenosa durante de 2 a 4 semanas y posteriormente amoxicilina por vía oral durante aproximadamente 6 meses3.
