Reglas y consejos para desarrollar con éxito un estudio multicéntrico

Resumen

Los estudios multicéntricos desempeñan un papel crucial en la investigación y el avance de la medicina, favoreciendo la aplicación de los nuevos conocimientos a la práctica clínica. Estos estudios se asocian con múltiples beneficios, pero son más complejos que aquellos en los que participa un único centro. Con la filosofía de que la mayoría de las cualidades que se requieren para liderar un estudio multicéntrico dependen de la actitud, y pueden aprenderse, desarrollarse y mejorarse, en el presente manuscrito compartimos con el lector una serie de recomendaciones que consideramos importantes para llevar a cabo con éxito este tipo de estudios. Las reglas y los consejos que se tratarán con detalle son las siguientes: liderar eficazmente el proyecto; definir claramente unos objetivos viables y relevantes; diseñar un protocolo claro y detallado; seleccionar cuidadosamente los centros y los investigadores colaboradores; diseñar minuciosamente el cuaderno de recogida de datos; gestionar, de forma centralizada, eficazmente el proyecto; mantener una comunicación fluida con los investigadores; y, finalmente, diseñar una política de autorías clara y garantizar la adecuada publicación de los resultados del estudio. Esperamos que estas sugerencias animen a los potenciales investigadores a llevar a cabo este tipo de estudios multicéntricos y, al hacerlo, mejoremos entre todos la calidad de la investigación y su aplicación a la práctica clínica.

Abstract

Multicenter studies play a crucial role in medical research and advancement, facilitating the application of new knowledge to clinical practice. These studies are associated with multiple benefits but are more complex than those involving a single center. With the philosophy that most of the qualities required to lead a multicenter study depend on attitude and can be learned, developed, and improved, in this manuscript, we share with the reader a series of recommendations that we consider important for successfully conducting such studies. The tips and tricks that will be discussed in detail are as follows: effectively leading the project; clearly defining viable and relevant objectives; designing a clear and detailed protocol; carefully selecting centers and collaborating investigators; meticulously designing the case report form; centrally managing the project efficiently; maintaining fluent communication with investigators; and, finally, designing a clear authorship policy and ensuring the appropriate publication of the study results. We hope that these suggestions encourage potential researchers to conduct multicenter studies, thereby collectively enhancing the quality of research and its application to clinical practice.

Introducción

Un estudio multicéntrico constituye un esfuerzo colaborativo que involucra a más de un centro de investigación en la inclusión y el seguimiento de los pacientes, emplea un protocolo común y unos procedimientos estandarizados y, finalmente, lleva a cabo un análisis centralizado de los datos^1,2. Los estudios multicéntricos desempeñan un papel crucial en la investigación y el avance del conocimiento en diversos campos del saber en general, y en la medicina muy en particular, favoreciendo su aplicación a la práctica clínica. Su importancia radica en la capacidad que tienen para abordar preguntas complejas y desafiantes que no podrían ser resueltas por estudios unicéntricos.

La investigación multicéntrica puede aplicarse a la mayoría de los diseños de estudios, desde los meramente observacionales hasta los ensayos clínicos aleatorizados. Sin embargo, no todas las preguntas de investigación requieren, para ser contestadas, llevar a cabo un estudio cooperativo. Los estudios multicéntricos, aunque se asocian con indudables ventajas, son evidentemente más complejos y costosos (en términos de tiempo y esfuerzo) que los estudios en los que participa un único centro. Por ello es preciso tener claro cuándo, cómo y por qué debemos llevar a cabo este tipo de estudios.

Ventajas de los estudios multicéntricos

Los estudios multicéntricos tienen numerosas ventajas, como se resume en la tabla 1, y pueden ser necesarios por diversas razones^3-9. El motivo principal suele ser la necesidad de reclutar un número adecuado (más elevado) de participantes en un tiempo razonable (más corto). Este mayor tamaño muestral mejora la precisión estadística y la capacidad para identificar beneficios discretos, relaciones sutiles o efectos raros.

Tabla 1.

Ventajas de los estudios multicéntricos

• Facilitan abordar cuestiones complejas

• Permiten la inclusión de un mayor número de pacientes (y consecuentemente aumentan la potencia estadística)

• Logran incluir más rápidamente a los pacientes

• Permiten una mayor generalización de los resultados

• Facilitan la aplicabilidad a la práctica clínica

• Disminuyen el riesgo de sesgos

• Optimizan la recogida y el análisis de datos

• Fomentan la colaboración entre diversos investigadores

• Promueven el desarrollo de estudios de investigación futuros

• Aumentan el reconocimiento académico

• Facilitan la publicación de sus resultados en revistas científicas

Pero hay también otros motivos para realizar un estudio multicéntrico, como permitir obtener una muestra más generalizable de la población a estudiar. Así, al colaborar múltiples centros de investigación en diferentes localizaciones geográficas, los estudios multicéntricos brindan una representación más amplia y diversa de la población de pacientes a estudio, lo que aumenta la validez externa y la aplicabilidad de los resultados obtenidos y, por tanto, su aplicación más directa a la práctica clínica¹⁰. Otra ventaja potencial de los estudios multicéntricos es que los investigadores en múltiples centros, con protocolos estandarizados, suelen ser menos propensos a diversos sesgos que podrían afectar al estudio, especialmente si su diseño no es ciego; al contrario, los participantes provenientes de un único centro, todos ellos bajo la supervisión de un investigador principal que puede estar «comprometido» con la hipótesis que se pretende demostrar, podrían sufrir un mayor riesgo de sesgo⁹.

Por otra parte, un estudio multicéntrico hace posible que investigadores con intereses similares trabajen juntos frente un problema común. Así, los equipos de investigación colaborativa que involucran a miembros de diversas profesiones o disciplinas incorporan múltiples perspectivas que introducen nuevos conocimientos para mejorar la atención médica¹¹. Al compartirse recursos y experiencia entre los centros, se incrementa la eficiencia en la recogida y el análisis de datos, lo que ahorra tiempo y recursos¹². De este modo, se establecen o consolidan redes de colaboración, lo que puede tener un efecto muy beneficioso de cara a la realización de estudios futuros¹³. Es evidente que la finalización exitosa de un estudio multicéntrico en el pasado es la mejor garantía de un nuevo éxito en la organización del siguiente.

Como consecuencia de los resultados de alta calidad que habitualmente se generan, los autores que llevan a cabo estudios multicéntricos suelen publicar en revistas de mayor prestigio (si bien es cierto que lo que importa no es la relevancia de la revista, sino la del propio estudio), lo que habitualmente conduce a una diseminación más efectiva de los resultados del estudio¹².

En resumen, los estudios multicéntricos son esenciales para abordar cuestiones complejas, obtener resultados más sólidos y aplicables, y contribuir significativamente al avance científico y a la mejora de la atención médica. La estrategia más efectiva para incrementar tanto la cantidad como, sobre todo, la calidad de la investigación es la colaboración entre instituciones y redes de investigadores¹⁴. Resulta innegable que la labor en equipo produce grandes resultados¹⁵. La unión hace la fuerza y, en investigación, esto es especialmente cierto^7,16. Sin embargo, la realización de un estudio multicéntrico presenta relevantes desafíos y dificultades que deben ser abordados de manera efectiva para garantizar el éxito.

Objetivos del presente manuscrito

Hemos visto cómo la realización de estudios multicéntricos, aunque tiene numerosas ventajas, es compleja. Este artículo tiene como objetivo fundamental compartir nuestra experiencia con aquellos investigadores que se plantean el reto de poner en marcha un estudio multicéntrico. De este modo, a continuación revisamos una serie de reglas y consejos que, a nuestro criterio, son imprescindibles para llegar a buen puerto y no naufragar en el intento. La intención del presente artículo no es enumerar sin más una serie de recomendaciones teóricas, sino compartir algunas sugerencias personales basadas en nuestra experiencia y, por tanto, de índole eminentemente práctica.

Liderazgo del investigador principal

Un ensayo multicéntrico debe tener un líder identificable, un investigador principal, que debe ser capaz de dirigir eficazmente a los colaboradores y mantener el rumbo y el proyecto bajo control. Podría pensarse que lo mejor para liderar un estudio multicéntrico es contar con un nutrido grupo de personas, es decir, un amplio comité. Sin embargo, la experiencia demuestra que esta estrategia suele ser poco exitosa⁵. Por el contrario, un liderazgo concreto (de una o de muy pocas personas) y sólido es esencial para dirigir con éxito estudios multicéntricos. Ser un buen líder (de un estudio multicéntrico o de cualquier otra empresa) requiere una combinación de habilidades de gestión, comunicación, organización y empatía. Idealmente, un líder de un estudio multicéntrico debe ser comunicativo, organizado, adaptable, motivador, resolutivo, colaborativo, empático, tomador de decisiones informado, resiliente, aprendiz constante, ético, eficiente en el tiempo y visionario. Además, la honestidad y la integridad son cualidades extremadamente valiosas y respetadas del liderazgo¹⁶. Los líderes tienen (y comunican) una visión clara, y eligen (y articulan) una dirección precisa. Los líderes piensan y hablan sobre soluciones, mientras que los «seguidores» hacen lo propio sobre problemas. Los buenos líderes inspiran, alientan y, solo cuando es necesario, imponen disciplina^16,17.

El investigador principal/coordinador de un estudio multicéntrico no tiene por qué ser un alto cargo de una entidad o sociedad científica. Aunque esto puede representar una ventaja «política», puede también dificultar que dicha persona dedique el tiempo que requiere la correcta coordinación, en el día a día, de un estudio de este tipo⁵. Es evidente que una característica fundamental de un buen investigador principal es la experiencia previa en el área a estudiar y el reconocimiento como experto por el resto del grupo. Pero más importante aún son la perseverancia y la dedicación, dos requisitos esenciales que moldean y canalizan la pasión por la investigación. Como muy acertadamente señalaba Zig Ziglar, «tu actitud, no tu aptitud, determina tu altitud»¹⁶.

La constancia y la disciplina nos permiten mantener un ritmo elevado de trabajo y producción científica durante períodos prolongados, sentando así las bases del éxito a largo plazo en la investigación. Nuestra capacidad de resistencia se pone especialmente a prueba al coordinar un ensayo clínico multicéntrico, donde con frecuencia se incluyen menos pacientes de lo esperado, en más tiempo del estimado inicialmente, y siempre aparecen obstáculos no previstos¹⁸. No debemos permitir que las numerosas barreras burocráticas —que suelen representar un auténtico desafío en nuestro camino como investigadores— nos desalienten. Incluso un estudio observacional y retrospectivo de poca envergadura requiere la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica, y eventualmente la firma de contratos con los centros participantes, entre otros muchos requisitos. En el caso de los ensayos clínicos, las complicaciones logísticas podrían convertir una idea emocionante en una misión aparentemente imposible¹⁶. Sin embargo, no debemos desanimarnos ante los problemas que surjan antes de iniciar el estudio o durante el mismo; la tenacidad y la perseverancia son claves para que nuestro proyecto llegue a buen fin.

Incluso el investigador principal más exitoso ha atravesado momentos de crisis al coordinar un ensayo clínico multicéntrico y se ha cuestionado si el esfuerzo merece la pena. En esos instantes, cuando sientes que estás a punto de rendirte y te planteas abandonar, es precisamente cuando debemos mirar hacia atrás y recordar cuál fue nuestra motivación inicial para comenzar¹⁶.

Finalmente, creemos que la mejor manera de tener éxito en el liderazgo de un estudio multicéntrico es intentar replicar aquellas cualidades que, en caso de que actuáramos como colaboradores (reclutadores) en dicho estudio, nos convencerían para participar en ese y no en otro. No olvidemos que la oferta actual de estudios multicéntricos es elevada y la competencia puede ser grande, y que, lamentablemente, muchos de los estudios multicéntricos que se inician, y en los que se invierte tiempo y energía, no tienen un final exitoso. Sin duda, como colaboradores del estudio, aceptaríamos participar si el coordinador nos ofrece la garantía (generalmente basada en su liderazgo, su reputación y los éxitos previos) de que el estudio será relevante, finalizará con éxito y se materializará en una excelente publicación.

Definición de objetivos claros, viables y relevantes

Los objetivos constituyen una de las partes más importantes de un proyecto de investigación. Son metas que se traza el investigador en relación con los aspectos que desea indagar. Los objetivos actúan como pilares que guían la investigación y dirigen la búsqueda de respuestas a lo largo de todo el camino. Su correcta definición en un estudio multicéntrico desempeña un papel fundamental para lograr que sus resultados sean exitosos y se maximice el impacto de la investigación.

El investigador principal es habitualmente el que formula la pregunta de investigación inicial y el arquitecto del protocolo. A pesar de que pueda parecer que formular preguntas de investigación es un proceso sencillo, en realidad no lo es en absoluto. No es infrecuente encontrarse con proyectos de investigación que están desorientados, que responden a preguntas que no se han planteado de manera adecuada, o que no abordan preguntas que deberían haber sido formuladas desde el principio¹⁹.

Como consideración preliminar, resulta obvio que para establecer con precisión los objetivos de nuestro estudio es esencial tener una comprensión clara de la hipótesis y la pregunta de investigación¹⁹. Los objetivos de nuestro estudio deben ser claros (meridianamente), concretos (a menudo, los principiantes tienden a plantear disquisiciones demasiado amplias), evaluables (medibles), viables (alcanzables) y relevantes (de interés sociosanitario o científico)^10,19-21. Definir objetivos claros en un estudio multicéntrico implica establecer metas específicas y medibles que sean relevantes, alcanzables y con un marco temporal definido. El empleo del formato PICO (Paciente/Intervención/Comparación/Resultado) puede ayudarnos a construir una pregunta de investigación clara y precisa.

En particular, cuando desarrollamos un proyecto de investigación con el fin de optar a su posible financiación, y sobre todo si es de naturaleza multicéntrica, un aspecto debe quedar perfectamente claro y cuidadosamente expresado en la propuesta: su factibilidad¹⁹. Este elemento es fundamental para asegurar la confianza y la calificación máxima por parte de los evaluadores. La factibilidad implica una congruencia entre los objetivos y la metodología del estudio, incluyendo el plan de trabajo, la distribución de tareas, los recursos disponibles y el presupuesto solicitado. Si bien lo ideal es presentar una propuesta que sea tanto innovadora como ambiciosa, también debe ser creíble en términos de contenido y cronograma¹⁹.

Diseño claro y detallado del protocolo

Nuestro proyecto de investigación debe incluir un minucioso plan por escrito que abarque todos los aspectos científicos, éticos y logísticos del estudio que nos disponemos a realizar. Su finalidad es presentar y describir de manera detallada lo que se investigará, la base teórica conceptual, los componentes metodológicos y los recursos humanos, técnicos y económicos necesarios para llevar a cabo la investigación que nos proponemos¹⁹. Este protocolo representa la culminación de todo el trabajo que hemos desarrollado en la fase de planificación de la investigación, convirtiéndose así en una referencia para los investigadores durante la ejecución del estudio²². Además, como se mencionaba en el apartado anterior, debe contener información suficiente para que otros (investigadores o evaluadores) puedan valorar su factibilidad¹⁹.

Elaborar un protocolo de calidad requiere un esfuerzo y una inversión de tiempo considerables, pero merece la pena, pues constituye la principal garantía de que alcanzará sus objetivos de manera exitosa¹⁹. En particular, la sección de metodología debe proporcionar una descripción minuciosa de las acciones previstas: el cómo, el cuándo y el dónde¹⁹. Sin embargo, esta sección no debería limitarse a una simple enumeración de las técnicas que se van a utilizar, sino que más bien se trata de establecer una conexión lógica entre los objetivos formulados y el enfoque metodológico delineado. En este sentido, el propósito fundamental de la sección de metodología en un proyecto de investigación consiste en explicar claramente el diseño del estudio y los procedimientos que los investigadores seguirán para abordar cada uno de los objetivos planteados¹⁹.

Si se desea realizar un estudio en múltiples centros, deberemos hacer un esfuerzo importante para garantizar la uniformidad en todos ellos^23-25. Dado que cualquier diferencia en la interpretación del protocolo puede llevar a un defecto en la homogeneidad final del estudio, este debe ser especialmente claro y detallado en el caso de un estudio multicéntrico, donde por definición participan muy diversos investigadores. De este modo, el diseño preciso e inequívoco del protocolo, así como la estandarización de los procedimientos, es vital porque garantiza la consistencia, la calidad y la fiabilidad de los datos recopilados y los resultados obtenidos²⁶. Dependiendo del tipo de estudio, la preparación de un protocolo detallado puede no ser suficiente, necesitándose en ocasiones un entrenamiento y una capacitación del personal investigador de cada centro^8,11,27-30, lo que reduce la variabilidad y minimiza los sesgos que podrían surgir debido a diferencias en las prácticas locales, disminuyendo la posibilidad de que factores no controlados puedan distorsionar los resultados^11,29,30. La estandarización de procedimientos en un estudio multicéntrico simplifica también la coordinación y la comunicación entre los centros, ya que todos ellos trabajan con la misma metodología. Esto ahorra tiempo y recursos, al evitar malentendidos en la interpretación de los procedimientos.

El estudio, sobre todo cuando se trata de un ensayo clínico, debería darse de alta en una plataforma específica homologada para el registro de estudios clínicos (como por ejemplo ClinicalTrials.gov o EudraCT) antes de la inclusión del primer paciente en el estudio.

En ocasiones puede ser útil plantear inicialmente un estudio preliminar o piloto, antes de lanzarnos a organizar un complejo estudio multicéntrico con todas sus consecuencias. Un estudio piloto puede ayudarnos a elaborar mejor el protocolo final de nuestro ensayo clínico definitivo, por ejemplo, puliendo aspectos de su diseño o estimando con más fiabilidad su tamaño muestral. También nos puede dar una información muy relevante sobre la factibilidad del estudio, el ritmo realista de reclutamiento o la tasa esperable de pérdidas. Además, la realización de un estudio piloto nos servirá para confirmar si el Cuaderno de Recogida de Datos (CRD) u otros procedimientos del estudio funcionan (o no) correctamente. Por otra parte, es indudable que un estudio preliminar nos será muy útil para estimar con más precisión el coste de nuestro estudio final. En otro orden de cosas, disponer de resultados (o incluso publicaciones) de un estudio piloto facilita la obtención de financiación —necesaria para llevar a cabo el estudio completo— en las diversas convocatorias públicas y privadas, ya que demuestra a los evaluadores nuestra experiencia previa en el tema y la factibilidad del proyecto. También es preciso reconocer que, si el tamaño muestral del estudio se puede estimar razonablemente a partir de publicaciones previas y se considera que las barreras logísticas serán limitadas, un estudio piloto puede no contribuir sustancialmente a elaborar el protocolo del estudio multicéntrico definitivo, mientras que probablemente implica un coste no desdeñable en términos de tiempo y de dinero. Finalmente, puede ser conveniente incluir en el protocolo la planificación de un análisis intermedio cuando se alcance un determinado porcentaje del tamaño muestral, para, en caso de obtener un resultado negativo o no concluyente, realizar un análisis de futilidad que podría indicar la conveniencia de finalizar prematuramente el estudio²⁹.

Selección cuidadosa de centros e investigadores

Una de las decisiones más importantes que debe tomar un investigador principal es qué investigadores participarán en su estudio multicéntrico, pues de ello depende que se alcancen los hitos de reclutamiento y se mantengan los estándares de calidad y, por ende, se obtengan resultados que sean válidos y suficientes como para llegar a una conclusión rigurosa. Por tanto, la correcta selección de investigadores en un estudio multicéntrico constituye uno de los factores más importantes para que un proyecto se desarrolle y, sobre todo, finalice con éxito. A continuación, compartimos con el lector una serie de consejos que, en nuestra experiencia, pueden ser útiles a la hora de efectuar esta selección.

• a)

  Realizar una selección amplia y generosa (a la par que sensata) de centros nos parece un aspecto importante. Al considerar la posibilidad de llevar a cabo un estudio multicéntrico, debemos tener en cuenta que en muchas ocasiones la labor de organización puede resultar casi igual de ardua si nos restringimos a un grupo reducido de centros locales (por ejemplo, en nuestra ciudad) en comparación con la opción de expandirlo a nivel nacional, involucrando a múltiples regiones. Aunque no siempre sea así, es frecuente que el esfuerzo adicional de ampliar el horizonte sea recompensado por los beneficios de obtener resultados con mayor celeridad y, sobre todo, por el incremento en la relevancia y el impacto científico de la investigación. Lo verdaderamente difícil es tener una buena idea de investigación. Pensemos «en grande» y no dejemos que el miedo a ampliar el alcance de nuestro estudio le reste posibilidades de éxito. Dicho esto, es importante puntualizar que, obviamente, es fundamental seleccionar cuidadosamente a los colaboradores. Hay quienes sostienen que «el éxito de un proyecto de investigación suele estar inversamente relacionado con el número de personas de las que depende»³⁰. Lo que está claro es que, en la mayoría de los casos, la calidad (de los investigadores) es más importante que su cantidad. Volveremos a este punto al compartir el último de nuestros consejos: seleccionar investigadores comprometidos.

• b)

  Idealmente deberíamos elegir centros con experiencia en investigación, sobre todo relacionada en concreto con el estudio que se propone, y con recursos e infraestructura adecuados para realizarlo. Evidentemente esta exigencia dependerá del tipo de proyecto; no es lo mismo un estudio epidemiológico/observacional sencillo (en el que básicamente lo único que se precisa es contar con pacientes que sufran la patología a estudio) que un ensayo clínico aleatorizado doble ciego (en el que los aspectos organizativos serán relevantes) u otro de naturaleza más básica (donde el correcto procesamiento de las muestras por el personal de laboratorio de cada centro es fundamental). La disponibilidad de un coordinador de estudios en el centro a incluir es esencial en aquellos estudios multicéntricos que tengan una cierta complejidad (por ejemplo, un ensayo clínico con medicamentos). Cuando desconozcamos la potencial capacidad para participar de algunos centros (típicamente, cuando el estudio no requiera solo incluir pacientes en la consulta o revisar historias clínicas, sino que precise una infraestructura más compleja), puede ser útil emplear un cuestionario de viabilidad previo a la selección de los participantes.

• c)

  Debemos tener en consideración la diversidad geográfica y demográfica al seleccionar los centros, para garantizar así la representatividad de la población incluida en el estudio y la posterior generalización de los resultados.

• d)

  Buscar alternativas a los centros fallidos de forma rápida es fundamental, sobre todo en aquellos estudios donde alcanzar el tamaño muestral predefinido sea importante, por ejemplo, en los ensayos clínicos comparativos³¹. No olvidemos que, como media, menos de la mitad de los centros que participan en un estudio multicéntrico logran cumplir sus objetivos de reclutamiento^32,33. La incapacidad de alcanzar el tamaño muestral calculado puede resultar en estudios sesgados y sin potencia estadística suficiente para llegar a una conclusión confiable^31,34,35. Por tanto, cuando surgen problemas (retrasos repetidos en responder a diversas solicitudes, falta de cumplimiento de diferentes tareas) que constituyen claras señales de alerta, debemos intentar solucionarlos lo antes posible. Y si esto no es posible, deberemos identificar centros/investigadores alternativos de forma temprana, pues el proceso administrativo de inclusión de nuevos candidatos lleva, como mínimo, varios meses.

• e)

  Aunque contemos con una CRO (Contract Research Organization, una empresa que provee servicios de gestión de ensayos clínicos), la selección de los investigadores participantes debería ser realizada por el investigador principal. Las CRO suelen basar su selección en la información obtenida a partir de los cuestionarios de viabilidad, incluyendo, por ejemplo, el número de pacientes que el investigador participante estima incluir; sin embargo, esta información no es suficientemente fiable y con frecuencia no concuerda con la realidad (esto es, la tasa de reclutamiento real al final del estudio). Por todo ello, creemos, honestamente, que somos los propios investigadores principales los que mejor conocemos quiénes pueden ser los candidatos más apropiados para participar en cada estudio.

• f)

  Contar con coordinadores nacionales —uno en cada país— en los estudios internacionales puede ser de gran ayuda. Sus funciones fundamentales, además de facilitarnos diferentes aspectos organizativos o logísticos, serían ayudarnos inicialmente en la selección de los investigadores de dicho país y, posteriormente, estimular de forma continua la inclusión de pacientes por estos.

• g)

  Estimular a los investigadores de otros centros para que lideren algún subanálisis derivado del proyecto global puede incentivar la colaboración de estos. Esto es especialmente factible en los proyectos en los que se obtengan múltiples muestras biológicas de los pacientes, lo que permitiría, por ejemplo, realizar diversas técnicas diagnósticas sobre las mismas.

• h)

  Hemos dejado para el final el factor clave, el que consideramos esencial: el compromiso del investigador. Generalmente, lo que importa, más que el centro en sí, es el entusiasmo o la pasión del investigador de dicho centro³⁶. El compromiso es una cualidad muy personal, que solo se demuestra con el ejemplo. Así, el compromiso y el cumplimiento de las expectativas en un estudio previo son el mejor predictor de éxito futuro en otro^9,37,38. La dedicación de tiempo es aquí esencial. De hecho, una de las barreras fundamentales para la correcta participación en un estudio multicéntrico es la falta de disponibilidad/dedicación por parte del investigador³⁹. Por ello, la jerarquía profesional o académica del potencial investigador es poco relevante aquí. Científicos muy reputados (que sin duda podrían añadir prestigio a un estudio) no siempre tienen éxito en empresas colaborativas como las que aquí estamos tratando. Un jefe de servicio puede o no ser un buen candidato a participar en un estudio multicéntrico, todo dependerá del compromiso y de la dedicación de tiempo que pueda y quiera dedicar⁴⁰. Por otro lado, profesionales relativamente poco especializados que trabajan en hospitales comarcales pueden estar muy dispuestos a participar en este tipo de estudios y ser colaboradores muy efectivos. En resumen, debemos escoger a investigadores comprometidos, con la confianza de que cumplirán con los acuerdos iniciales (como, por ejemplo, reclutar la cantidad de pacientes pactada). Es evidente que mantener este tipo de compromiso no siempre es sencillo, ya que depende de múltiples factores, algunos de los cuales están fuera de nuestro control. No obstante, es crucial seleccionar colaboradores que tengan una percepción realista de sus capacidades, ya que, si en última instancia no pueden cumplir con lo convenido, podrían poner en peligro la viabilidad del proyecto. Un ejemplo emblemático es el proceso de inclusión de pacientes en un ensayo clínico. Con frecuencia, se comete el error de intentar participar en múltiples (demasiados) estudios (competitivos) al mismo tiempo y comprometerse con un número de pacientes que no es realista o viable. De hecho, las tasas de inclusión en los ensayos clínicos multicéntricos han disminuido drásticamente en los últimos años³⁹, y una de las principales razones de ello es el aumento exponencial del número de este tipo de estudios en todo el mundo, muchos de los cuales compiten en términos de criterios de inclusión y población de pacientes objetivo⁴¹.

Diseño minucioso del cuaderno de recogida de datos

El uso de un CRD, habitualmente electrónico, en estudios multicéntricos es fundamental debido a sus numerosos beneficios en términos de rapidez, precisión, estandarización, calidad y eficiencia^42,43. El CRD electrónico también facilita la monitorización remota y la detección temprana de posibles errores. Los datos pueden ser así revisados de manera continua, lo que ayuda a identificar incongruencias o desviaciones, permitiendo una rápida intervención y prevención de estas. Por tanto, un desafío adicional al que se enfrenta el investigador principal en las primeras etapas de un estudio multicéntrico es la elaboración de dicho CRD. Aunque pueda no parecerlo, esta fase es de vital importancia y tiene un impacto muy significativo en la calidad de los resultados finales. En otras palabras, un CRD mal diseñado inevitablemente recopilará datos de baja calidad.

La introducción de CRD electrónico ha marcado un hito en el ámbito de la recogida de datos. Es aquí relevante destacar el papel de REDCap (Research Electronic Database Capture, https://www.project-redcap.org/)⁴⁴. Esta plataforma incluye un software informático que posibilita el diseño, el desarrollo y la gestión de CRD electrónicos en estudios de investigación. Esta herramienta se caracteriza por su facilidad de uso tanto para investigadores como para monitores, y ofrece funcionalidades y servicios superiores a la mayoría de los proveedores privados. Además, proporciona las herramientas necesarias para el análisis eficiente de datos, la generación de estadísticas en línea, la monitorización, la captura de datos en dispositivos móviles y diversas funciones adicionales. La plataforma REDCap disminuye significativamente los costes asociados a los CRD tradicionales y, por lo tanto, fomenta el desarrollo de proyectos impulsados por investigadores, al margen de los intereses de la industria privada (es importante resaltar que el uso de este software está limitado exclusivamente a la investigación no comercial)^43,45.

El diseño del CRD puede llevarse a cabo por una CRO, pero estamos convencidos de que lo más eficaz (y eficiente) es que lo desarrolle el propio equipo investigador. Nadie conoce mejor la forma ideal de incluir la información en un CRD que los propios investigadores responsables del estudio. Estos cuentan con el conocimiento detallado de la enfermedad a estudio y, a la vez, valorarán como nadie la claridad y la sencillez que un CRD debe tener.

A la hora de diseñar el CRD, debemos esforzarnos en seleccionar todos los datos relevantes para el estudio, pero únicamente los esenciales⁸. Esta ha de ser la regla cardinal del diseñador del CRD y, aunque pueda parecer drástica, debemos estar preparados para mantenerla, pues a buen seguro tendremos tentaciones de transgredirla (ya sea por iniciativa propia o por solicitudes externas). En este terreno, frecuentemente, cantidad y calidad no son compatibles. Es fundamental evitar preguntas innecesarias o repeticiones. No debemos solicitar datos que puedan derivarse de otros ya incluidos. El lenguaje utilizado debe ser claro y simple, con frases concisas y sin ambigüedades, minimizando el uso de abreviaturas en la medida de lo posible.

Por último, es esencial que el CRD sea revisado por varios miembros del equipo investigador (además del investigador principal) antes de considerarlo definitivo, incluyendo monitores y estadísticos, entre otros. Realizar cambios significativos en el CRD una vez que el estudio está en marcha resulta costoso y arriesgado, lo que justifica la inversión de tiempo inicial en su cuidadoso diseño^43,46.

Gestión eficaz y centralizada del proyecto: la importancia del centro coordinador

Uno de los desafíos principales de cualquier estudio multicéntrico es la coordinación entre los múltiples centros participantes, cada uno con su propia infraestructura, su personal y sus procedimientos. La gestión centralizada en los estudios multicéntricos desempeña un papel fundamental en la coordinación y el éxito de la investigación colaborativa. Mantener una colaboración efectiva y eficiente, estandarizar los diferentes procedimientos y garantizar la consistencia en la recolección y el manejo de datos requiere una planificación y una supervisión cuidadosas; y para esto es fundamental disponer de un centro coordinador bien organizado y de un mecanismo de gobernanza funcional^23,35,47-49.

La gestión de un estudio multicéntrico es más intrincada de lo que se podría suponer, ya que involucra a múltiples partes interesadas (promotores, investigadores, coordinadores de estudios, comités éticos, autoridades sanitarias, departamentos legales, monitores y pacientes, entre otros)⁵⁰. Además, es crucial adherirse a las normas de buenas prácticas clínicas, una serie de requisitos que aseguran la protección de los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos de estudio, así como la confiabilidad de los resultados. En particular, la logística de coordinar la obtención de aprobaciones éticas y reguladoras en múltiples centros suele ser complicada y suele llevar tiempo⁵¹. La sincronización de plazos y la administración de la documentación requerida son aspectos críticos para evitar retrasos. La carga administrativa para los investigadores de los diversos centros debe reducirse al mínimo, y para ello es necesario proporcionar la asistencia necesaria por parte del centro coordinador.

Esta gestión centralizada permite una supervisión más cercana y un control de calidad riguroso en todos los centros participantes. Los procedimientos y protocolos pueden así ser uniformes y seguirse de manera consistente, lo que resulta en datos comparables y confiables. Además, un centro coordinador eficaz facilita la comunicación fluida y bidireccional entre el equipo investigador coordinador y los centros individuales, lo que permite abordar desafíos y resolver problemas de manera rápida y eficiente.

Por lo general, la gestión administrativa de los estudios se encomienda a una CRO, que funciona como un intermediario entre el promotor y las demás partes involucradas en la realización del estudio^47,52,53. Los servicios proporcionados por una CRO varían según la fase en la que se encuentre el estudio. En la etapa inicial, abarca el desarrollo del protocolo de investigación, la adaptación de la documentación a la normativa española, la obtención de las aprobaciones necesarias de los comités éticos de investigación y las autoridades sanitarias, la creación del CRD, la selección de investigadores y la negociación de contratos con los centros. Una vez se obtiene la aprobación y el estudio está en marcha, la CRO brinda servicios de monitorización y, en caso necesario, de farmacovigilancia. En última instancia, la CRO se encarga de la gestión de los datos obtenidos del estudio, la generación de informes y la supervisión y archivo de la documentación⁴³.

Una alternativa atractiva, aunque con un cierto grado de complejidad organizativa, consiste en contar dentro del propio equipo de investigación con personal capacitado para llevar a cabo todas las tareas previamente señaladas, aplicadas a los estudios de investigación independiente que dicho grupo lidere⁴³. La ventaja fundamental de esta opción radica en que este personal, perteneciente al propio grupo, estará familiarizado con la enfermedad a estudio, los procedimientos rutinarios y la idiosincrasia del equipo investigador, lo que debería garantizar una excelente coordinación con dicho equipo. Este enfoque resulta particularmente productivo y rentable cuando el grupo de investigación desarrolla una actividad investigadora constante y sostenida en el tiempo. Según nuestra experiencia, la formación del personal en proyectos previos del grupo tiene un impacto muy positivo en los futuros, incrementando de manera progresiva su eficiencia. Evidentemente, esto implica una inversión inicial en recursos humanos y requiere tener la capacidad de contratar a este personal especializado y de mantenerlo a medio-largo plazo⁴³.

Por último, un aspecto que merece particular atención es la monitorización de la calidad de los datos; esto es especialmente importante en los estudios multicéntricos, donde es muy probable que existan diferencias relevantes entre los diversos centros^26,27. La evaluación y la mejora continua son fundamentales para garantizar la calidad, la eficacia y la validez de los resultados en un estudio multicéntrico. La monitorización de la calidad asegura el cumplimiento normativo en cada fase del estudio. Las visitas de monitorización a los centros permiten evaluar el reclutamiento de pacientes, la calidad de los datos incluidos y la integridad y la validez de los mismos^24-27. Es aconsejable realizar las visitas de monitorización inicial poco después de la inclusión de los primeros pacientes en el centro correspondiente. La detección temprana de posibles problemas permite la implementación de medidas correctoras y su resolución de forma precoz, evitando su perpetuación^27,54,55. No cabe duda de que la flexibilidad y la capacidad de adaptación son herramientas esenciales para superar los obstáculos y concluir con éxito un estudio multicéntrico.

En general, la mejor manera de evaluar la calidad de un centro es mediante una visita presencial, donde el monitor del estudio revisa todos los formularios de consentimiento informado firmados, los documentos oficiales y las aprobaciones éticas, y finalmente compara la información incluida en el CRD con la disponible en la historia clínica con el objetivo de identificar posibles discrepancias⁸. Sin embargo, la monitorización telemática o remota disminuye los costes y mejora la eficiencia del proceso, sobre todo en los estudios multicéntricos. La implementación de diseños híbridos —presenciales y telemáticos— puede ser muy útil, aunando las ventajas de eficiencia y de sencillez (no solo desde la perspectiva del centro coordinador, sino también, muy importante, del investigador de cada centro)³⁹.

Comunicación eficaz y fluida con los investigadores

Muchos de los problemas que se generan en un estudio multicéntrico son consecuencia de una comunicación inadecuada entre el investigador principal y los co-investigadores de los diversos centros. Por ello, la comunicación fluida entre los investigadores desempeña un papel fundamental en el éxito de la investigación colaborativa, muy especialmente cuando, como es frecuente, los diversos centros están geográficamente dispersos⁵⁶. Esta comunicación eficaz y constante es esencial por varias razones⁵⁶. En primer lugar, establece una base sólida para la comprensión de los objetivos, del protocolo y de las expectativas del estudio en todos los centros participantes; esto asegura una implementación uniforme y coherente de los procedimientos, reduciendo la variabilidad en la recopilación de datos y mejorando la comparabilidad de los resultados. En segundo lugar, la comunicación constante permite identificar desafíos y posibles obstáculos a medida que surgen, lo que facilita la resolución temprana de los problemas, minimizando los retrasos. En tercer lugar, la interacción regular con los investigadores promueve un sentido de comunidad y colaboración entre los diferentes centros; además, la retroalimentación y el intercambio de experiencias permiten el aprendizaje compartido y la adaptación conjunta a los cambios en el desarrollo del estudio. En cuarto y último lugar, la comunicación efectiva mantiene a los investigadores informados sobre los hitos alcanzados, los resultados provisionales y los objetivos pendientes. La comunicación es la base de la fidelidad en los estudios de investigación⁵⁶; difícilmente podremos exigir a los participantes en nuestro estudio que actúen de forma rápida y eficaz si no les demostramos nuestro interés y les mantenemos regularmente informados. Todo esto estimula la colaboración, el compromiso y la motivación de los investigadores, que se sienten valorados y en sintonía con los objetivos del proyecto de investigación; de este modo, la comunicación entre los investigadores se convierte en el «pegamento» que une de manera efectiva a los diversos componentes de un estudio multicéntrico exitoso.

Las vías de comunicación con los investigadores son diversas y complementarias, incluyendo fundamentalmente llamadas telefónicas, correos electrónicos y boletines informativos. Además, en ocasiones puede ser conveniente, o incluso necesario, organizar reuniones presenciales⁵⁷; para estas últimas, podríamos aprovechar los eventos científicos en los que coinciden muchos de estos profesionales. Las reuniones remotas —por videoconferencia— pueden ser suficientes en la mayoría de los casos, y además son mucho más cómodas y económicas (sobre todo en estudios multinacionales), si bien es cierto que la eficacia comunicativa de las reuniones presenciales es indiscutible⁵⁴. Además de las reuniones grupales, frecuentemente es necesario realizar otras personales con el investigador de un centro específico, por ejemplo, cuando detectamos algún problema en dicho centro. En las reuniones con los investigadores, ya sean presenciales o remotas, se debe fomentar una comunicación abierta, donde los investigadores puedan hacer preguntas, expresar sus preocupaciones y ofrecer sugerencias. Por ejemplo, un centro especialmente eficaz en el reclutamiento de pacientes podría compartir su experiencia y así facilitar la inclusión por parte de otros investigadores.

Los boletines informativos (newsletters) permiten actualizaciones periódicas (por ejemplo, mensuales) sobre el estado del estudio, los avances, los hitos alcanzados y los próximos pasos; es recomendable que sean breves, concisos, concretos y, además, intuitivos, con un predominio de las figuras y gráficos sobre la información escrita. Estos boletines iconográficos son especialmente útiles para realizar actualizaciones sobre el progreso en el reclutamiento de los pacientes por parte de los centros; compartir públicamente esta información puede tener un efecto incentivador estimulado por una sana competencia. El reconocimiento y agradecimiento público de las contribuciones de los investigadores a medida que avanza el estudio puede ser también estimulante.

Un aspecto esencial de una estrategia de comunicación efectiva es la divulgación de los resultados del estudio y la celebración de los diversos logros⁵⁸. Compartir los resultados con los investigadores de un estudio multicéntrico es de suma importancia, ya que fortalece la transparencia, promueve la colaboración y maximiza el impacto de la investigación. Así, la divulgación de resultados puede llevar a nuevos descubrimientos, enfoques innovadores y avances científicos adicionales, lo que amplifica el valor de la inversión realizada en el estudio multicéntrico inicial. La divulgación también refuerza el prestigio de los centros participantes y la reputación de sus investigadores en concreto. Por todo lo anterior, es fundamental diseñar un buen plan de comunicación para compartir los resultados del estudio tanto dentro de la comunidad científica como con el público en general.

En relación con la difusión de los resultados del estudio en foros científicos, la preparación de resúmenes (abstracts) y su presentación en congresos es fundamental. Ello permite la difusión precoz del estudio, bastante antes de que pueda estar finalizado el artículo completo que eventualmente se publicará en una revista científica, sobre todo cuando se trata de resultados preliminares o análisis intermedios. Aunque esto supone un trabajo adicional para el investigador principal, merece la pena, pues para los investigadores colaboradores esto supone la constatación evidente de que el estudio va por buen camino o que incluso ha llegado a buen término. La preparación y la publicación del artículo completo en una revista científica se tratarán en el siguiente apartado.

Finalmente, la celebración de los logros de un estudio multicéntrico influye muy positivamente en la motivación y la cohesión de los investigadores. Reconocer y conmemorar los hitos alcanzados no solo es gratificante a nivel personal, sino que también tiene un impacto positivo en la calidad y el éxito del proyecto. La celebración de logros reconoce el arduo trabajo, la dedicación y el compromiso de todos los investigadores involucrados en los diferentes centros. Esto crea un ambiente positivo, fomenta un sentido de pertenencia al grupo y fortalece la moral del equipo, lo que a su vez aumenta la motivación y la satisfacción en el trabajo. Cualquiera que tenga una mínima responsabilidad en la dirección o en la coordinación de equipos humanos sabe perfectamente que un equipo motivado tiende a ser más productivo y estar más dispuesto a enfrentar desafíos con determinación.

Política de autorías clara (y generosa) y compromiso de publicación

Los estudios multicéntricos aumentan la complejidad de la determinación de la autoría de las publicaciones resultantes, lo que puede plantear desafíos prácticos y éticos únicos⁵⁹. La autoría en los estudios multicéntricos, por lo tanto, requiere una cuidadosa planificación para cumplir con los estándares éticos, promover una distribución justa del reconocimiento y evitar potenciales conflictos. Por ello, es esencial establecer a priori y con claridad las normas de autoría y publicación, para así garantizar la transparencia, la equidad y la credibilidad en la divulgación de los resultados. Deben quedar bien claros desde el principio los criterios en los que se basará la selección de los autores (por ejemplo, definiendo un número mínimo de pacientes reclutados). Como es natural, dicho orden solo podrá ser concretado al final del estudio, cuando las contribuciones relativas puedan ser evaluadas con precisión⁶⁰. En todo caso, el orden definitivo de autorías debería quedar claramente determinado antes de empezar a redactar el primer borrador del manuscrito^61,62.

Para empezar, debe establecerse claramente el concepto de autoría^61-63. El Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) indica que los autores deben ser contribuyentes activos al estudio, participar en el desarrollo del manuscrito, aprobar el contenido final y aceptar la responsabilidad de su publicación. Dicho esto, nuestra filosofía es intentar dar la máxima representatividad posible, siendo generosos —a la par que justos— con los investigadores, que por otra parte son plenamente merecedores de ello. Intentamos, en la medida de lo posible, incluir el máximo número de autores que hayan tenido una contribución significativa en el estudio y que la revista permita. Cuando el número de autores sea elevado y no sea posible incluir a todos ellos en la primera página del manuscrito, el resto de investigadores (denominados habitualmente collaborators) se deberían incluir en un listado a modo de adenda, vinculado a través de un asterisco situado tras el nombre del grupo de investigación, al final del listado de autores principales. En este caso, es importante confirmar con el editor de la revista en la que se publique el artículo que todos los autores incluidos en este apéndice aparezcan vinculados a la referencia de PubMed del manuscrito, de modo que se identifiquen como coautores al buscar este manuscrito en dicho motor de búsqueda; solo así estos autores dispondrán de una contribución que equivale a ser firmante del artículo a nivel curricular.

Las reglas de embargo y derechos de autor de las revistas suelen impedir la difusión de los resultados antes de la publicación de manuscrito. Por ello, el equipo investigador debe planificar cuidadosamente la mejor estrategia para difundir dichos resultados a través de medios tradicionales (por ejemplo, televisión o periódicos), redes sociales, seminarios web, podcasts o blogs una vez que estos hayan sido publicados¹⁸.

Por último, es fundamental cumplir unos plazos razonables de publicación²⁷. Nuestra función como coordinadores debe ser que el proyecto llegue a buen puerto, y esto implica no solo la finalización exitosa del estudio, sino también la pronta y adecuada publicación de sus resultados. Lamentablemente, esto no siempre se logra. Un análisis de 244 ensayos clínicos aleatorizados financiados por una agencia de investigación puso de manifiesto que únicamente el 57% de los resultados de dichos estudios fueron publicados en los 30 meses posteriores a la finalización del ensayo⁶⁴; además, muchos de estos proyectos financiados nunca llegaron a generar una publicación derivada de sus resultados⁶⁴. A continuación, compartimos con el lector una serie de consejos que, en nuestra experiencia, pueden ser útiles para garantizar la adecuada publicación —y a tiempo— de los resultados de un estudio multicéntrico.

• a)

  En primer lugar, debemos planificar precozmente el cronograma de publicación del artículo (o más frecuentemente los artículos) que puedan derivarse del estudio.

• b)

  Inicialmente, es práctico publicar el protocolo del estudio, incluyendo fundamentalmente los aspectos metodológicos, lo que se asocia con diversos beneficios: suele ser rápido de escribir (ya que gran parte de la información debería estar ya incluida en el protocolo inicial del estudio), facilitará la ulterior publicación del artículo completo (entre otras cosas porque permitirá ahorrar espacio, si fuera necesario, al permitir referenciar diversos aspectos metodológicos) y supone un estímulo para los investigadores (que ven cómo el arduo trabajo que han realizado comienza a dar sus frutos).

• c)

  Podemos comenzar la redacción de la sección de introducción del manuscrito incluso antes de que el estudio haya finalizado y sus resultados hayan sido analizados. Ya hemos visto cómo el apartado de métodos estará prácticamente finalizado tras la publicación del protocolo. La revisión bibliográfica de la literatura debería haberse realizado ya en las etapas iniciales del estudio, por lo que debería ser rápido y sencillo organizar los artículos a incluir mediante un gestor de referencias bibliográfico.

• d)

  Una vez que hayamos escrito el borrador del manuscrito, deberíamos circularlo entre el resto de los investigadores, dando a los coautores un plazo razonable, pero relativamente corto, para revisarlo y hacer sus sugerencias. En nuestra experiencia, si no hemos recibido respuesta de un investigador en un par de semanas, es improbable que lo hagamos ya, por lo que nos parece que ese plazo puede ser sensato.

• e)

  Si el artículo es rechazado por una revista, deberíamos remitirlo a otra lo antes posible, sobreponiéndonos rápidamente a la decepción y evitando así demoras innecesarias. En la mayoría de los casos, el artículo podrá ser reenviado, sin más, a otra revista, pues las críticas «mayores» recibidas por la primera difícilmente podrán ser corregidas, ya que motivaron su rechazo incondicional; solo en caso de que haya comentarios incontrovertibles de los revisores que puedan ser implementados de manera factible y realista, merece la pena incluirlos. Recordemos que no es infrecuente que las sugerencias del revisor de una revista inicial no concuerden en absoluto con las del revisor de una segunda, por lo que probablemente no merece la pena perder tiempo en realizar cambios que pueden ser innecesarios.

• f)

  Finalmente, si el artículo es potencialmente aceptado (típicamente, cuando nos solicitan «cambios mayores»), debemos hacer un esfuerzo por remitir la versión revisada tan pronto como sea posible, idealmente en unas pocas semanas (no meses), a menos que se requieran nuevos análisis de los datos o modificaciones profundas⁶⁵. No debemos caer en la tentación de procrastinar, encarando cuanto antes la habitualmente ardua tarea de dar respuesta a los revisores y conseguir así que el artículo sea finalmente aceptado.

Conclusiones

Los estudios multicéntricos generan datos médicos de calidad y generalizables que pueden modificar la práctica clínica, por lo que se consideran la columna vertebral de la atención médica basada en la evidencia. Estos estudios se asocian, sin duda, con múltiples beneficios, pero para llevarlos a cabo se requiere un liderazgo sólido, una planificación detallada, una coordinación constante y minuciosa, una colaboración multidisciplinar y una estrategia de comunicación efectiva; y, sobre todo, se precisa un fuerte compromiso de todo el equipo investigador. En el presente manuscrito hemos compartido con el lector una serie de recomendaciones que consideramos importantes para llevar a cabo con éxito un estudio multicéntrico, resumidas en la tabla 2. Esperamos que estas sugerencias animen a algunos investigadores a llevar a cabo este tipo de estudios y, al hacerlo, mejoremos entre todos la calidad de la investigación y su aplicación a la práctica clínica. Finalmente, querríamos concluir este artículo agradeciendo sinceramente a todos los investigadores que han colaborado de manera generosa y comprometida en los diversos estudios multicéntricos que hemos tenido el privilegio de coordinar, así como al personal de nuestro equipo investigador local por su destacable competencia y dedicación.

Tabla 2.

Reglas y consejos para desarrollar con éxito un estudio multicéntrico

• Liderar eficazmente el proyecto

• Definir claramente unos objetivos viables y relevantes

• Diseñar un protocolo claro y detallado

• Seleccionar cuidadosamente los centros y los investigadores colaboradores

• Diseñar minuciosamente el cuaderno de recogida de datos

• Gestionar, de forma centralizada, eficazmente el proyecto

• Mantener una comunicación fluida con los investigadores

• Diseñar una política de autorías clara y garantizar la adecuada publicación de los resultados del estudio

Conflicto de intereses

J.P. Gisbert: asesoramiento científico, soporte para investigación o actividades formativas: MSD, Abbvie, Pfizer, Kern Pharma, Biogen, Mylan, Takeda, Janssen, Roche, Sandoz, Celgene/Bristol Myers, Gilead/Galapagos, Lilly, Ferring, Faes Farma, Shire Pharmaceuticals, Dr. Falk Pharma, Tillotts Pharma, Chiesi, Casen Fleet, Gebro Pharma, Otsuka Pharmaceutical, Norgine, Vifor Pharma, Mayoly, Allergan, Diasorin, Gebro Pharma, Richen.

M. Chaparro: asesoramiento científico, soporte para investigación o actividades formativas: MSD, Abbvie, Hospira, Pfizer, Takeda, Janssen, Ferring, Shire Pharmaceuticals, Dr. Falk Pharma, Tillotts Pharma, Lilly.